Tumor de células gigantes: evolução histórica do seu diagnóstico e tratamento junto ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

ARTIGO DE REVISÃO

Tumor de células gigantes – evolução histórica do seu diagnóstico e tratamento junto ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP^*

Olavo Pires de Camargo^I; Alberto Tesconi Croci^II; Cláudia Regina Gomes Cardin Mendes de Oliveira^III; André Mathias Baptista^IV; Marcelo Tadeu Caiero^V; Marcelo Abrantes Giannotti^VI

^IProfessor Livre-Docente e Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do IOTHCFMUSP

^IIProfessor Livre-Docente e Sub-chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do IOTHCFMUSP

^IIIChefe do Serviço de Anatomia Patológica do IOTHCFMUSP

^IVMédico Assistente do Pronto-Socorro e do Grupo de Oncologia Ortopédica do IOTHCFMUSP

^VMédico Assistente do Pronto-Socorro e do Grupo de Oncologia Ortopédica do IOTHCFMUSP

^VIMédico Assistente do Serviço de Anatomia Patológica do IOTHCFMUSP

O tumor de células gigantes (TGC) é uma neoplasia óssea benigna agressiva de comportamento biológico incerto, constituído histologicamente por células gigantes multinucleadas dispersas pelo tecido tumoral, cujo núcleo apresenta as mesmas características das células ovóides e fusiformes que formam o seu estroma.

A graduação anatomopatológica é dada pelo seu estroma e não pelas células gigantes, que podem estar presentes também em outras lesões tumorais e pseudotumorais como o tumor marrom do hiperparatireoidismo, o cisto ósseo aneurismático, o condroblastoma epifisário, o osteoblastoma e o fibroma não osteogênico.

Os aspectos radiográficos clássicos do TGC o definem como uma lesão epifisiometafisária, lítica, insuflativa, excêntrica, com afinamento ou erosão da cortical, em adulto jovem na faixa dos 20 aos 35 anos de idade, localizado mais freqüentemente no fêmur distal e na tíbia proximal, podendo ocorrer em outras patologias, destacando-se pela sua gravidade o osteossarcoma telangectásico e o fibrohistiocitoma ósseo maligno. Dentre as lesões benignas, notadamente o cisto ósseo aneurismático e o condroblastoma epifisário fazem o diagnóstico diferencial com o TGC. Com menor freqüência, pode estar localizado no úmero proximal, rádio distal, fêmur proximal, coluna dorsal e sacro.

Clinicamente, seu comportamento é agressivo (estadiamento B3 de ENNEKING), com crescimento rápido, às vezes em semanas, apesar de oligossintomático, levando ao afinamento e ruptura da cortical óssea, com invasão das partes moles adjacentes, sem entretanto invadir e ulcerar a pele e o tecido celular subcutâneo. A princípio pode ser confundido como uma lesão intrínseca do joelho, principalmente se a radiografia não for atualizada e bem feita, já que alterações nítidas podem ser notadas com intervalo de 10-15 dias. A nossa própria experiência mostra que, em alguns casos encaminhados de locais longínquos e que não foram tratados cirurgicamente, houve após certo período de crescimento rápido uma parada de evolução, com formação de traves ósseas no seu interior, além de áreas de necrose, mas nunca ulceração.

Dos 389 casos tratados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, no período de 1950 a 1998, só tivemos dois casos que ocorreram abaixo dos 15 anos de idade, com a epífise ainda aberta (TGC estritamente metafisário). Em apenas um paciente houve acometimento de mais de um osso (rádio distal e fíbula proximal) e apenas dois casos foram classificados histologicamente como grau III, ou seja, TGC malignos, que acabaram falecendo por metástase pulmonar um ano após o diagnóstico. Em dois casos ocorreu metástase pulmonar com características histológicas benignas, que tiveram boa evolução clínica, após ressecção da lesão pulmonar, atualmente com mais de 15 anos de seguimento.

As neoplasias ósseas são relativamente raras, correspondendo a 2% das neoplasias em geral. Os TGC constituem 8% dos tumores ósseos primários. É freqüente entre os povos asiáticos como na China, onde a incidência corresponde a 20% dos tumores ósseos.

Histologicamente, sabe-se que foi descrito primeiramente por COOPER em 1818 ⁽⁸⁾, sendo considerado uma "exostose medular fúngica". Em 1845, LEBERT ⁽¹⁹⁾ descreveu um grupo de tumores ósseos com células gigantes multinucleadas que apresentam tendência a recidivar, mas que foram curados com a amputação.

PAGET, em 1854 ⁽²⁸⁾, denomina esta lesão como um sarcoma mielóide e faz seu primeiro esboço macroscópico. Em 1860, NELATON ⁽²⁷⁾ estuda 46 casos, considerando-os como lesões benignas, sendo entretanto todos os casos amputados. MORRIS em 1876 ⁽²⁵⁾, KRAUSE (1889) ⁽¹⁸⁾ e VOLKMANN (1899) ⁽³⁵⁾ descrevem os primeiros casos tratados com curetagem local, que tiveram boa evolução clínica e funcional.

Foi entretanto BLOODGOOD, em 1912 ⁽¹⁾, que emprega o nome TGC, estabelece suas características clínicas e descreve os resultados de 52 pacientes submetidos à curetagem com o uso de um adjuvante local (ácido carbólico), colocando enxerto ósseo de ilíaco para preencher a cavidade. Foi o primeiro a usar a cauterização química e a considerar o TGC como um tumor benigno agressivo, evitando assim a amputação.

JAFFE et al., em 1940 ⁽¹⁶⁾, estabelecem o TGC como uma entidade clínica e patológica, separando esta lesão das ali então consideradas como variantes: fibroma não osteogênico, condroblastoma epifisário e o osteoblastoma. Seu amplo espectro de comportamento clínico é baseado no grau de atipia de células de seu estroma: Grau I – sem atipia celular, Grau II – com algum grau de atipia e Grau III – grande atipia celular, sendo considerado francamente maligno.

DAHLIN et al. (1970) ⁽⁹⁾ publicam trabalho clássico na Clinica Mayo com 60% de recidiva local em pacientes com TGC submetidos a curetagem e enxertia, recomendando uma ressecção mais agressiva para seu controle local, como a artrodese tipo "Putti-Juvara" nos casos de tumor ao nível do joelho.

GOLDENBERG, em 1970 ⁽¹⁴⁾, refere 55% de recidiva local em 218 casos de TGC e McCARTHY, em 1980 ⁽²⁴⁾, descreve em 45% de recidiva em 52 pacientes, contra HUTTER et al., em 1940 ⁽¹⁵⁾, com 66% em 72 casos. Todos estes trabalhos passam a indicar uma ressecção segmentar para o TGC, seguida de artrodese.

Ao analisarmos a casuística dos TGC tratados no IOT de 1950 até 1972, iremos observar que a conduta seguiu a tendência dos maiores centros oncológicos da época, sendo que a princípio os casos foram amputados e até submetidos a radioterapia. Posteriormente, em 1960, os casos foram submetidos a curetagem e enxerto ósseo, havendo também um alto índice de recidiva local (48%). A partir de 1964, a conduta passou a ser então mais agressiva, com ressecção segmentar e artrodese tipo "Putti-Juvara" para os tumores do joelho e endoprótese de acrílico para os casos de fêmur e úmero proximais.

Em 1972, o Professor FLÁVIO PIRES DE CAMARGO, baseado na experiência pessoal de WILTSE et al., de 1957 ⁽³⁷⁾, passa a empregar pioneiramente o metilmetacrilato associado à cauterização da cavidade como adjuvantes locais no tratamento do TGC, obtendo 9% de recidiva local nos seus primeiros casos e preservando assim a mobilidade articular. Este trabalho veio a ser publicado com casuística de 135 casos em 1987 ⁽³⁾ e foi tema da Tese de Livre-Docência do Professor Olavo Pires de Camargo ⁽⁴⁾. Além do cimento, colocava-se na época um módulo de polietileno baseado na radiografia da lesão. Em 1984, PERSSON et al. apresentam na Suécia a mesma experiência com 12% de recidiva local, também com seguimento mínimo de dois anos ⁽²⁹⁾. Seguiram-se outros autores, dentre os quais destaca-se WILLERT, em 1987, com igual sucesso ⁽³⁶⁾.

PERSSON foi o primeiro a publicar no Clinical Orthopedics, em 1976, seus resultados iniciais, tendo inclusive incitado o Professor Flávio que publicasse no mesmo número seus resultados, mas este preferiu aguardar por um seguimento mais longo, antes de fazê-lo. Deste modo, todos os méritos recaíram sobre PERSSON como idealizador deste método. Já WILLERT (1987) ⁽³⁶⁾ preconizava a retirada do cimento dois anos após a cirurgia, por achar que o mesmo pudesse causar problemas futuros à articulação envolvida.

Em 1973, no Memorial de Nova Iorque, MARCOVE et al. ⁽²³⁾ empregam o nitrogênio líquido como adjuvante para controle local do TGC, conseguindo 5% apenas de recidiva local, mas tendo como complicação um alto índice de fratura patológica (25%) conseqüente a este procedimento.

Na Clinica Mayo, em Rochester, ROCK (1980) ⁽³²⁾ emprega o fenol associado ao cimento como adjuvante, alcançando resultados semelhantes quanto à recidiva da neoplasia, com poucas complicações.

Apesar destes bons resultados, alguns centros oncológicos ainda viam com reservas uma conduta mais conservadora para o TGC, principalmente nos EUA, onde predominava a ressecção ampla e artrodese, principalmente por ENNEKING (1983), que era na época a maior autoridade em oncologia ortopédica ⁽¹²⁾.

Ainda existia o receio de transformação maligna do TGC pelos trabalhos de HUTTER et al. (1940) ⁽¹⁵⁾ e ELLIS (1949) ⁽¹¹⁾. Hoje se sabe que o TGC ou é primeiramente maligno, o que é raro (4%), ou se transforma devido à radioterapia (COMPERE, 1953 ⁽⁶⁾).

Alguns trabalhos experimentais, como o realizado por LINDER (1977) ⁽²⁰⁾, comprovam o efeito local do metilmetacrilato, que atinge 72ºC na sua fase de polimerização, suficiente para destruir as células neoplásicas junto à parede interna da cavidade, já que a temperatura de desnaturação protéica é de 42ºC. MALLAWER et al., em 1987 ⁽²¹⁾, realizam trabalho experimental em coelhos empregando o nitrogênio líquido e o metilmetacrilato, mostrando a superioridade do grau de necrose do nitrogênio. Em 1999, realizamos trabalho semelhante comparando o cimento acrílico, o nitrogênio líquido, o fenol e a eletrocauterização em coelhos, obtendo resultados semelhantes com todos estes adjuvantes quanto ao grau de necrose obtido.

Após a visita de ENNEKING ao nosso país em 1984, tivemos oportunidade de mostrar o trabalho pioneiro do Professor Flávio, sendo então convidados a participar do encontro da MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) realizado em Orlando em 1987, onde apresentamos os resultados com 12 anos de seguimento, juntamente com PERSSON, WILLERT e CONRAD. Naquela mesa redonda, este procedimento passou a ser consenso nos centros americanos, europeus e asiáticos.

No Instituto Rizzoli, em Bolonha, em 1990 foram avaliados 776 casos de TGC operados, comparando-se o uso de adjuvante contra apenas curetagem e enxerto ósseo. Participamos com 56 casos como únicos representantes da América Latina. Este estudo multicêntrico veio sedimentar de vez o emprego de dois ou mais adjuvantes locais para controle do TGC, já que houve uma diferença de 45% do não adjuvante contra 17% com o uso destes ⁽⁵⁾.

Em trabalho experimental (1986) realizado em nosso Laboratório de Biomecânica, foi comparado o polietileno e o cimento com relação à resistência do material, sendo constatada uma melhor resistência do cimento isolado. Passamos então, a partir desta data, a empregar somente o metilmetacrilato para o revestimento da cavidade, o que tornou este método mais simples e passível de ser realizado em vários centros, sem a necessidade da confecção do polietileno sob medida para cada caso.

Na nossa experiência, achamos que a técnica cirúrgica com ampla abertura da cavidade, permitindo uma curetagem criteriosa, inclusive com broca elétrica, seguida de uma exaustiva revisão local, é fundamental para um bom resultado final, não importando o tipo de adjuvante utilizado. O metilmetacrilato, além de agir como adjuvante, preenche completamente a cavidade tumoral, sem deixar espaço morto, o que certamente é mais um fator para se evitar recidiva. Sua estabilidade mecânica, demonstrada para poucos casos de fratura patológica e sem complicações após mais de 25 anos de seguimento, permite o seu emprego sem maiores receios. Nos casos em que o TGC atinge a região meta-diafisária temos empregado hastes intramedulares tipo "Ender" junto ao cimento, ou mesmo placas tipo AO fixadas sobre o cimento (é possível se fazer perfurações e colocar parafusos no cimento), proporcionando uma maior resistência mecânica neste local de transição, evitando-se assim uma fratura patológica.

Em 1999, fizemos uma reavaliação dos casos de TGC operados com ressecção, cauterização e colocação de metilmetacrilato visando observar a persistência dos bons resultados funcionais obtidos nos primeiros 15 anos (1972-1985), já com 25 anos de seguimento. Também a ocorrência de osteoartrose foi pesquisada nestes pacientes. Ficou demonstrado que a incidência de osteoartrose do joelho foi baixa (12%), sendo que os pacientes mostraram-se oligossintomáticos, com manutenção da mobilidade articular, sendo mais um diagnóstico radiográfico do que clínico.

Apesar desses bons resultados, o tratamento do TGC está ainda longe do ideal. Nem todos os casos são elegíveis para ressecção por curetagem seguida de cimento. De acordo com o estadiamento radiográfico estabelecido por ENNEKING e CAMPANACCI em 1987, os casos dividem-se em três graus: Grau I – Tumor com bordas bem delimitadas, e corticais íntegras, Grau II – Cortical expandida com bordas bem delimitadas e Grau III – Bordas não delimitadas com invasão de partes moles. Apenas alguns casos classificados como Grau II podem ainda ser operados por este método. Na nossa casuística, são justamente estes casos que apresentam pior resultado funcional pela falta de arcabouço ósseo e comprometimento do osso subcondral.

Assim, nos TGC grau III, onde há destruição excêntrica das paredes do tumor, com comprometimento da cartilagem articular, optamos pela ressecção ampla da lesão (distal do fêmur, proximal da tíbia, proximal do úmero e proximal do fêmur) e substituição por endoprótese, a qual mantém a mobilidade articular, mesmo sendo indivíduos jovens com neoplasia benigna. Somos contrários à indicação de artrodese nesses casos, mesmo sabendo que estes pacientes são candidatos a revisão da endoprótese em 10 a 15 anos. Nos casos do rádio distal, realizamos a ressecção ampla e substituição por fíbula livre na maioria dos casos, sem artrodese da articulação radiocárpica como primeira opção.

O desafio atual no tratamento do TGC reside nos casos localizados na coluna dorsal e no sacro, onde o uso de adjuvante local quase nunca é conseguido. Temos oportunidade de acompanhar estes pacientes juntamente com o Grupo de Coluna do IOT, e as opções cirúrgicas são restritas. A radioterapia é sempre um risco, pois além de ter resposta duvidosa nos TGC, por ser uma neoplasia benigna com poucas atipias celulares, a literatura mostra que no passado foram justamente esses casos que desenvolveram uma degeneração sarcomatosa (HUTTER et al. ⁽¹⁵⁾ e ELLIS ⁽¹¹⁾).

Nos TGC sacrais, o problema persiste, ainda que na nossa experiência tenhamos empregado também a curetagem mais cimentação, sem cauterização, com bons resultados usando via posterior ou anterior, com ampla exposição da cavidade e visualização direta do plexo sacral, que é preservado. Preferimos esta conduta à sacrectomia, que caso seja bilateral à nível de S2 ou mais proximal, irá piorar muito a qualidade de vida destes pacientes por incontinência dos esfíncteres vesical e anal, e anestesia da região perineal.

O estado atual do diagnóstico e tratamento do TGC mantém-se nos últimos dois anos sem grandes alterações no que tange a conduta cirúrgica, a não ser o surgimento de novos adjuvantes locais com menor morbidade como a água oxigenada (H2O2).

Nas outras áreas da oncologia, trabalhos como os de RADIG et al. ⁽³⁰⁾ e DE SOUZA et al. ⁽¹⁰⁾ têm dado grande ênfase ao estudo de genes relacionados à regulação do ciclo celular, os chamados oncogenes. Dentre eles, os mais estudados são o P53, o c-myc e o mdm2, além da pesquisa da proteína Ki-67. Deste modo, a estabilidade genética, tema bastante abordado em neoplasias do trato gastrointestinal, também vem sendo estudada nos TGC através da avaliação dos micro-satélites, como no trabalho de SCHEINER et al. ⁽³³⁾. Os estudos citogenéticos realizados por BRIDGE et al. ⁽²⁾ mostram alterações cromossômicas características dos TGC, principalmente relacionadas às regiões teloméricas. Porém, devido ao pequeno número de casos estudados, não há consenso sobre suas relações com o prognóstico.

As técnicas de histo e citomorfometria (avaliação da ploidia e quantificação de células dentro do ciclo celular) são bastante empregadas na avaliação prognóstica dos TGC, com resultados conflitantes nos diversos artigos (FORNASIER et al. ⁽¹³⁾ e MURATA et al. ⁽²⁶⁾). Um outro assunto bastante estudado nesta área é o papel das metaloproteinases (MMP2 e MMP9) na capacidade e no grau de invasibilidade dos tumores, com alguns trabalhos relacionando-as à agressividade e à recidiva local (RAO et al. ⁽³¹⁾ e SCHOEDEL et al. ⁽³⁴⁾). As interleucinas moduladoras também vêm sendo estudadas.

Uma nova técnica de estudo é a capacidade de angiogênese tumoral. KABAN ⁽¹⁷⁾ relata um caso mostrando a boa evolução de um TGC com terapia antiangiogênica através de interferon alfa-2 , estimulando os estudos de quantificação de vasos sangüíneos, bem como a presença de receptores específicos.

O tumor de células gigantes constitui-se assim, pelo exposto, em um tema apaixonante pelos seus desafios quanto ao seu diagnóstico, que deve ser precoce. A conduta cirúrgica deve ser muito bem planejada e individualizada, devido ao caráter imprevisível da neoplasia quanto ao seu prognóstico local. Certamente os estudos citogenéticos abrirão novos caminhos e tornarão o TGC mais previsível quanto ao seu comportamento biológico num futuro próximo. Desta forma, algumas perspectivas mais longínquas da terapia genética farão com que todas as técnicas e táticas cirúrgicas atuais constituam apenas história da medicina.

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Trabalho recebido em 04/01/2000. Aprovado em 12/06/2001

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Trabalho realizado no Grupo de Oncologia Ortopédica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2001