Instabilidade ântero-inferior traumática do ombro: procedimento de Bankart em atletas não profissionais

Traumatic antero-inferior instability of the shoulder: Bankart's procedure in nonprofessional athletes

Ubiratan Maia Rodrigues Vasconcelos Adriano Barros de Aguiar Leonardi André Luiz Reis Guaracy Carvalho Filho Alceu Gomes Chueire Sobre os autores

Resumos

Foram avaliados vinte e um atletas não profissionais (vinte e um ombros) no período de Fevereiro de 1999 a Março de 2002 com idade media de 26,63 anos portadores de instabilidade antero-inferior traumática. Todos foram submetidos ao tratamento cirúrgico pela tecnica de Bankart com âncoras. O retensionamento capsuloligamentar foi realizado quando o sinal do sulco foi detectado ao exame físico ou durante o ato cirúrgico. Segundo os critérios de Rowe et al.(20), obteve-se quinze resultados excelentes, três bons, dois regulares e um ruim. No pós-operatório, a média da rotações interna, utilizando o nível vertebral como parâmetro foi de T12, rotação externa de 27,19 graus e a abdução media de 166,90 graus, o teste do sulco foi positivo em um (4,76%) paciente e houve recidiva em dois (9,52%). O retorno às atividades esportivas deu-se em 16 atletas (76,19%). Um dos principais fatores relacionados ao abandono e à reabilitação parcial foram o medo de recorrência da dor residual e instabilidade.

Articulação do ombro; Cirurgia; Técnica de Bankart


Between February 1999 and March 2002, twenty-one non-professional nonprofessional athletes (21 shoulders, mean age of 26.63 years) with traumatic antero-inferior instability were evaluated. All of them underwent surgical treatment using the Bankart technique with anchors. The capsuloligament retensioning was performed after the sulcus sign was detected during physical examination or during the surgical act. According to the criteria by Rowe et al(20), fifteen excellent results were obtained, three good, two regular, and one poor result. In the postoperative period, the mean internal rotation, using the vertebral level as a parameter, was T12. The external rotation was 27.19 degrees and the mean abduction was 166.90 degrees; the sulcus test was positive in one patient (4.76%), while recurrence occurred in two patients (9.52%). Sixteen athletes returned to their sports activities (76.19%). The main factors related to the abandonment and partial rehabilitation were the fear of residual pain recurrence, and instability.

Shoulder joint; Surgery; Bankart technique


ARTIGO ORIGINAL

Instabilidade ântero-inferior traumática do ombro: procedimento de Bankart em atletas não profissionais

Ubiratan Maia Rodrigues VasconcelosI; Adriano Barros de Aguiar LeonardiII; André Luiz ReisIII; Guaracy Carvalho FilhoIV; Alceu Gomes ChueireV

IResidente do terceiro ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME

IIEx-residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME

IIIProfessor responsável pelo Serviço de ombro e cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME

IVProfessor Doutor Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME

VProfessor Doutor Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FAMERP/FUNFARME

Endereço para correspondência

RESUMO

Foram avaliados vinte e um atletas não profissionais (vinte e um ombros) no período de Fevereiro de 1999 a Março de 2002 com idade media de 26,63 anos portadores de instabilidade antero-inferior traumática. Todos foram submetidos ao tratamento cirúrgico pela tecnica de Bankart com âncoras. O retensionamento capsuloligamentar foi realizado quando o sinal do sulco foi detectado ao exame físico ou durante o ato cirúrgico.

Segundo os critérios de Rowe et al.(20), obteve-se quinze resultados excelentes, três bons, dois regulares e um ruim. No pós-operatório, a média da rotações interna, utilizando o nível vertebral como parâmetro foi de T12, rotação externa de 27,19 graus e a abdução media de 166,90 graus, o teste do sulco foi positivo em um (4,76%) paciente e houve recidiva em dois (9,52%).

O retorno às atividades esportivas deu-se em 16 atletas (76,19%). Um dos principais fatores relacionados ao abandono e à reabilitação parcial foram o medo de recorrência da dor residual e instabilidade.

Descritores: Articulação do ombro; Cirurgia; Técnica de Bankart.

INTRODUÇÃO

Em virtude do pequeno contato das superfícies articulares entre a glenóide e a cabeça do úmero, a articulação glenoumeral é considerada a mais instável do corpo humano e responde por 45% das luxações do corpo humano, ocorrendo em torno de 1,5 a 2,0 % da população em geral(19).

O esporte, principalmente no hockey sobre o gelo , handebol , rugbi, rodeio e futebol , responde por 7% dos traumas do ombro(9). Quando o atleta cai, instintivamente levanta o braço em abdução e rotação externa, podendo desencadear a lesão. Outros mecanismos são o impacto violento com outro jogador, ou quando o braço é vigorosamente puxado para trás. Exemplos clássicos são o de um esquiador que pode cair com o braço abduzido, ou um caiaquista tendo seu braço puxado para trás por cima da cabeça enquanto faz força na água turbulenta(8,19).

Durante o evento primário, quando o ombro é submetido à abdução, rotação externa e extensão máximas, o manguito rotador torna-se incapaz de manter a cabeça umeral centrada na fossa glenoide não resistindo às forças externas que é então desviada anteriormente à glenóide. Na grande maioria das vezes, permanece inferior ao processo coracóide(19). Lesões capsuloligamentares, quando presentes, dar-se-ão no ponto mais fraco (ponto de fadiga) localizado na cápsula inferior e labrum glenóideo, caracterizando-se, assim, a lesão de Bankart(7,16,24).

Embora haja grande dificuldade em se diferenciar episódios de luxação quanto à recorrência e instabilidade entre traumática e atraumática, especialmente em jovens atletas, fatores a serem considerados são o mecanismo clássico do trauma e a presença de hiperfrouxidão ligamentar generalizada(11). Sabe-se que, a idade e a intensidade do trauma inicial são fatores intimamente relacionados. Segundo McLaughlin e McLellan(12) a chance de recidiva ocorre em torno de 90 % de atletas com menos de 20 anos , 60 % entre 20 e 40 e 10 % acima de 40 anos. Berg e Ellison(3) acrescentam uma terceira categoria na qual, atribui-se aos de microtraumatismos repetitivos como fatores responsáveis a lesões cumulativas nos tecidos moles estabilizadores, gerando as chamadas lesões por overuse e, posteriormente , a instabilidade. É o caso de nadadores, ginastas, arremessadores e outros atletas que sobrecarregam o membro superior.

O chamado ombro de apreensão designa o temor de que o ombro vá luxar-se aos pequenos movimentos forçados ou involuntários. Pode ser mais limitador funcionalmente do que a própria instabilidade(19).

A subluxação, comum em atletas portadores de luxação recidivante, tem como principal manifestação clinica a "Síndrome do braço morto" ou de "impacto secundário", nos quais a abdução e rotação externa levam a subluxação anterior, gerando dor aguda e perda momentânea da função do ombro com queda súbita do mesmo(8).

A principal meta para o tratamento da luxação ou subluxação anteriores no atleta é o retorno às mesmas atividades do período pré-lesional, com confiança, livre de dor, e sem limitação funcional. Embora controverso, a imobilização por três semanas após o evento primário seguida por acompanhamento fisioterápico, incluindo analgesia, ganho de amplitude de movimento e reforço muscular permanece rotina nos principais serviços.

Diferente de indivíduos sedentários, o tratamento conservador da luxação anterior em atletas está relacionado a maus resultados(24). A maioria necessitará de procedimentos cirúrgicos para retomarem suas atividades esportivas(2,24).

Dentre as técnicas cirúrgicas abertas utilizadas, encontram-se os procedimentos de Putti-Platt e Magnusson-Stack que encurtam o músculo subescapular e o transferem lateralmente. Outro é a transferência do coracóide à glenóide anterior descrita por Latarjet(11). Embora o ultimo procedimento ainda seja utilizado com bons resultados em trabalhadores, ambos estão relacionados a resultados incompatíveis com a completa reabilitação a atividades de solicitação direta do ombro, como, por exemplo, esportes de arremesso e natação devido a limitação da rotação externa(6,11,24).

Recentemente, maior atenção tem sido dada a reparos anatômicos, corrigindo, ao mesmo tempo, frouxidão ligamentar e avulsões de ligamentos glenoumerais(11) Dentre eles, o procedimento de Broca-Perthes-Bankart, no qual realiza-se o reparo da lesão de Bankart(1) tem ganho popularidade e tem sido reconhecida como o procedimento cirurgico de escolha(5,11,24). Alguns autores(16,18,21) propõem que, além do reparo capsular, a correção da frouxidão ligamentar também deve ser considerada. Outros(18,22), porém defendem a abordagem mais anatomica possível para a restauração normal da função do ombro. Correntemente, âncoras de sutura têm sido usadas por simplificarem o procedimento. Reparado o defeito e inserções musculares as fibras proprioceptivas mantém-se funcionais e a amplitude de movimento é rapidamente alcançada(14,22). Estudos a longo prazo trazem resultados encorajadores quanto à reabilitação esportiva(15,16) , sendo sua taxa de recorrência em torno de 3 a 5%(5,6,8,11,24).

O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados da reinserção capsulo-labral associada à correção de eventual frouxidão capsular utilizando a tecnica cirúrgica aberta de Bankart, com auxilio de âncoras em atletas não profissionais, analisando resultados funcionais,e reabilitação esportiva comparativa ao período pré-lesional.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de Fevereiro de 1999 a Março de 2002, vinte e um atletas não profissionais (vinte e um ombros) foram submetidos ao tratamento cirúrgico da luxação recidivante no serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto. A idade variou de vinte e um a trinta e seis anos, com media de 26,63 anos. Dezenove pacientes (90,47%) eram do sexo masculino e dois (9,52%) do sexo feminino. O lado dominante foi o direito em dezessete indivíduos (80,95%) e esquerdo em quatro (19,04%). O lado direito foi afetado em quatorze pacientes (66,66%) e o esquerdo em sete (33,33%). O tempo médio entre a primeira luxação e a cirurgia foi de 26,63 meses, variando de três meses a nove anos. O intervalo médio entre os episódios de luxações foi de vinte e nove dias, variando de cento e oitenta a um dia (Tabela 1).

Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica. O pós-operatorio variou de cinco a trinta e nove meses, com media de vinte e dois meses.

Quanto às modalidades esportivas, avaliou-se oito jogadores de futebol (38,09%), quatro peões de rodeio (19,04%), três praticantes de volleyball (14,28%), um jogador de handball (4,76%) , um ciclista (4,76%) , um praticante de salto a distancia (4,76%) e um nadador (4,76%).O numero de atletas no qual o uso do ombro estava diretamente relacionado à modalidade esportiva foi, portanto, de oito indivíduos (38,09%), incluindo as modalidades volleyball , handball e rodeio.

Notou-se que, em doze pacientes (57,14%), a luxação primária ocorreu durante a pratica esportiva e em nove (42,85%) aconteceu devido a traumas diversos, dentre os quais, encontrou-se quatro acidentes de trabalho por queda de altura, três acidentes motociclísticos e dois acidentes ciclísticos .

Todos os pacientes foram atendidos na unidade de pronto atendimento do Hospital de Base de São José do Rio Preto, sendo dezesseis pacientes (76,19%) submetidos à redução incruenta e quatro, quando atendidos, já haviam tido seus ombros reduzidos em ambiente não hospitalar, dentre os quais, um paciente (4,76%) referiu ter conseguido a redução por si próprio em sua casa e três pacientes (14,28%) referiram ter tido seus ombros reduzidos por leigos. Todos foram imobilizados por enfaixamento do membro superior pelo período de três semanas. O período subseqüente de seis semanas em média, variando de uma a oito semanas seguiu-se por fisioterapia, incluindo movimentos pendulares, exercícios para ganho de amplitude de movimento e, por fim, exercícios para ganho de força muscular,sendo acompanhados ambulatorialmente pela equipe médica.

Quanto aos sintomas pré-operatórios, em dez pacientes (47,61%), as queixas eram de instabilidade, descritas como "sensação de falseio", houve predomínio da dor às atividades diárias em três pacientes (14,28%) e em cinco pacientes (23,09%) houve somatória de ambas as queixas (Tabela 2).

Todos os pacientes foram submetidos ao exame físico ortopédico pré-operatório. Em nenhum caso notou-se hiperfrouxidão ligamentar generalizada ou volição à luxação. Durante o exame goniométrico, registrou-se abdução média de 96,34 graus, variando de sessenta a cento e vinte e cinco graus , enquanto a rotação externa média deu-se 22,8 graus , variando de dez a trinta graus e a média de rotação interna de L2 , variando de L1 a T12. O teste do sulco foi positivo em três pacientes (14,28%) e negativo nos demais (Tabela 2).

Para melhor avaliar os resultados, foram utilizados os critérios de Rowe et al.(20), que se basearam na estabilidade, função e amplitude de movimento. A reabilitação ao esporte, bem como fatores relacionados foram analisados separadamente. Considerou-se como resultados excelentes os pacientes sem recidiva da luxação, movimentos normais, sem limitações para o trabalho, grande satisfação subjetiva e confiança no ombro operado. Resultados considerados bons incluíram discreta apreensão, recuperação de, pelo menos, setenta e cinco por cento dos movimentos e discreta limitação ao trabalho. Resultados regulares incluíam subluxação, apreensão, redução da amplitude de movimentos e limitações ao trabalho. A recidiva da luxação associada à apreensão marcou os resultados pobres.

As radiografias feitas no período pré-operatório, oito (38,09%) apresentavam lesão de Hill-Sachs , em seis (28,57%) visibilizou-se a lesão de Bankart, em duas (9,52%) notou-se ambas as lesões e três (14,28%) estavam normais.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Após bloqueio interescalenico seguido de anestesia endotraqueal, o paciente foi colocado em decúbito dorsal na posição de cadeira de praia com apoio para os membros superiores e coxim para a escapula.A seguir, foi feito o antibiótico endovenoso profilático cefazolina na dose de ataque de 1,0 g IV administrado posteriormente a cada oito horas pelo período de quarenta e oito horas pós-operatórias. O paciente foi então submetido a exame físico sob anestesia para que as direções da instabilidade fossem determinadas. Se o componente inferior estivesse presente pelo sinal do sulco positivo, indicou-se o retensionamento capsular.

Após antissepsia e a colocação de campos estéreis, realizou-se uma incisão na margem anterior axila que se estendeu até o coracóide e abertura entre o espaço delto-peitoral (Figura 1).


O tendão conjunto foi afastado medialmente e o músculo subescapular, localizado e desinserido transversalmente 1,5 cm próximo à tuberosidade menor,tendo o cuidado para que a cápsula articular não fosse aberta neste tempo (Figura 2)


A seguir, o músculo foi reparado com fios de algodão e rebatido medialmente. A cápsula foi aberta em "T" até a borda da glenóide. Esta foi cruentizada para colocar as ancoras que fixaram o tendão do subescapular com fio inabsorvível ethbond ® número 2. O numero de ancoras utilizadas dependeu do tamanho da lesão de Bankart encontrada (Figura 3).


O nervo axilar, artéria e veia circunflexa do úmero eram sempre protegidos pelos afastadores. O tendão seccionado foi reparado com fio inabsorvivel ethbond ® numero 5 e a cápsula inspecionada, sendo feita sutura da fenda quando encontrada entre o ligamento superior e médio.

A seguir, prosseguiu-se o fechamento da cápsula.O retalho inferior foi primeiramente fechado e depois rodado o retalho superior no sentido inferior com a posição do membro rotação externa de 10 graus, abdução de 20 graus e flexão de cotovelo em 90 graus. Nos pacientes cujo sinal do sulco estava presente, a o fechamento foi dado com maior tensionamento superior e lateral. O intervalo rotador foi então fechado por fio absorvível vycril® número 0 com pontos separados sem tensão para não prejudicar a rotação externa

O subescapular e espaço delto-peitoral foram suturados utilizando-se o mesmo fio e, posteriormente a pele com pontos subcutâneos contínuos com fio nylon® número 3.0.O paciente foi imobilizado com auxilio de tipóia fixa com coxim abdutor, e após, foram feitas radiografias de controle pós-operatorio ainda no centro cirúrgico (Figura 4)


RESULTADOS

Dos 21 pacientes operados, quinze (71,42 %) foram classificados como excelentes, três (14,28%) bons, dois regulares (9,52%) e um (4,76%) resultado ruim ( Tabela 3).

A apreensão permaneceu em quatro (19,04%) pacientes, dor residual e instabilidade em quatro (19,04%) e três (14,28%) pacientes, respectivamente.A média obtida da rotação interna, utilizando a o nível vertebral atingido quando o paciente encostou o dorso da mão nas costas e externa foi de T12. As médias obtidas para rotação externa e abdução foram de 27,19 e 166,90 graus,respectivamente (Figura 5).


O teste do sulco positivo em um (4,76%) paciente e a recidiva, presente em dois (9,52%). De todos os pacientes operados, apenas um não retornou ao trabalho.O mesmo apresentou perda da amplitude de movimento e apresentava-se com queixas de dor e apreensão. Associou-se este mal resultado ao abandono precoce das atividades fisioterápicas de reabilitação e tentativa frustra de retorno a atividades esportivas.

O retorno a atividades esportivas deu-se em 16 atletas (76,19%). Destes, apenas dez retornam às atividades do período pré - lesional na mesma intensidade. Os seis restantes que referiram ter retornado de maneira parcial ao esporte apontaram o medo de uma nova luxação como causa da não reabilitação por completa. Dos sete pacientes que referiram abandono das atividades físicas, dois (9,52%) relataram dor residual, um (4,76%) dor associada a sensação de instabilidade e quatro (19,04%) devido por medo de novas lesões.

Não se constatou complicações pós-operatórias como necrose de pele, deiscência de sutura e infecção da ferida cirúrgica.

DISCUSSÃO

A luxação glenoumeral traumática é uma lesão freqüente. Esportes de contato e arremesso, populares na américa do norte apresentam maiores taxas desta lesão. Sua gênese está relacionada tanto ao trauma violento gerado durante o esporte, quanto por microtraumas repetitivos (overuse)(4,15,16). Bigliani et al.(5) relataram que a maior parte das lesões davam-se principalmente no Baseball (23,5%), Tênis (22%) e futebol americano (17,64%). Uhorchak et al.(24) encontraram taxas da lesão em 84,12% dos jogadores de futebol americano e em 20% dos praticantes de esporte de contato limitado (incluindo volleyball e handball). No presente estudo notou-se predominância da lesão no futebol (38,09%), certamente por sua grande popularidade no país, seguido pelo Rodeio(19,04%), prática na qual o atleta ao manter um dos ombros abduzido e rodado externamente, é submetido a forças multidirecionais de forte intensidade que podem levar à luxação primária.A terceira maior taxa foi apresentada em praticantes de volleyball (14,28%), devido, talvez à grande energia cinética ao qual submete a articulação glenoumeral.

A instabilidade desenvolvida após a lesão inicial está relacioanda à idade (8,9,19) e pode apresentar-se clinicamente não só por episódios de recorrência, mas também por dor mal caracterizada, muitas vezes confundida com a Síndrome do impacto. Nicoletti et al.(15), notaram que nos pacientes com menos de quarenta anos (44,42%) havia algum grau de instabilidade e salientou a associação de dor e instabilidade em 28,57% dos pacientes e instabilidade de maneira isolada em 47,61%.

A instabilidade traumática anterior tratada de maneira conservadora está relacionada a sucesso limitado e o tratamento cirúrgico é freqüentemente necessário(8,24). Cirurgias que encurtam o musculo subescapular, ou que o transferem lateralmente estão associadas à perda da rotação externa, muitas vezes incompatível com a reabilitação ao esporte(11,23,25). A cirurgia aberta com o reparo de Bankart está relacionada bons resultados e taxas de recorrência de 3 a 5 % na população geral(5,6,8,11,24). Alguns estudos apontam taxas ainda maiores em atletas, certamente pela maior solicitação mecânica a que a capsula e ligamentos são envolvidos(7,11)..Paim et al.(16) relataram que a tecnica Bankart modificada por Matsen apresentou 77% de resultados excelentes, 18% de bons, 5 % de regulares, sem nenhum caso de recidiva. Schott et al.(21) encontraram 100% de retorno ao trabalho e nenhum caso de recidiva em vinte ombros operados(3). Jobe at al.(10), em obtiveram 92% de resultados excelentes e bons, sem nenhum relato de instabilidade pós-operatória em atletas. Bigliani et al.(4) obtiveram 67 % de excelentes resultados, 27 % de bons resultados, e 6% de resultados ruins. Uhorchak et al.(24) estudando atletas encontrou 75% de excelentes e bons resultados, porém com taxa de instabilidade pós-operatória de 22,72% , incluindo luxações e subluxações e a atribui a esportes de colisão e contato. Veado et al.(25), em 1997, encontrou 91,5 % de resultados bons e excelentes , 4,2% de regulares e 4,2% de ruins Nesta casuística, 71,42 % dos ombros operados foram classificados como excelentes, 14,28% bons, 9,52% regulares e 4,76% de resultados pobres. A instabilidade permaneceu em 19,04% dos pacientes e a taxa de retorno ao trabalho foi de 95,26%.

O retorno ao esporte acompanhado ou não dos níveis anteriores de competitividade envolve fatores mais complexos, incluindo a gravidade do trauma, lesões prévias, complicações pós-operatórias, modalidade esportiva, acompanhamento fisioterápico e motivação. Jobe e Kvitne(10) encontraram 100% de retorno ao esporte, mas com reabilitação completa em 72% dos pacientes. Bigliani et al.(4) relatam retorno aos esportes em 92% dos pacientes, porém com apenas 75% de reabilitação plena, retornando aos mesmos níveis de desempenho anteriores, notando maior dificuldade reabilitativa nos praticantes de esportes de arremesso. Veado et al.(25) notaram recuperação inadequada ao esporte devido à apreensão e a atribuiu a falta de exercícios de coordenação muscular e propriocepção. O presente estudo apresentou dados semelhantes. O retorno a atividades esportivas deu-se em 16 atletas (76,19%), dos quais dez apresentaram reabilitação plena. As principais causas responsáveis pelo abandono e o retorno parcial ao esporte foram o medo de uma nova luxação, seguido pela dor e instabilidade. A apreensão mantida em ombros estáveis e indolores traduz aspectos psicológicos a serem trabalhados e certamente estarão presentes nos futuros protocolos de reabilitação esportiva.

CONCLUSÃO

O procedimento de Bankart com âncoras mostrou-se eficaz no tratamento da instabilidade traumática anterior do ombro de atletas não profissionais, podendo ser realizado de maneira isolada , ou associado ao retensionamento capsulo-ligamentar.

  • Endereço para correspondência
    Adriano Barros de A. Leonardi
    Rua Herculano de Freitas, 359
    apto 14 - Bela Vista
    São Paulo/SP - 01308-020
  • Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)

    O arquivo disponível sofreu correções conforme ERRATA publicada no Volume 11 Número 4 da revista.

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    Endereço para correspondência Adriano Barros de A. Leonardi Rua Herculano de Freitas, 359 apto 14 - Bela Vista São Paulo/SP - 01308-020

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      16 Fev 2004
    • Data do Fascículo
      Ago 2003
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