OBJETIVO: En este estudio descriptivo se identificó y analizó los puntos frágiles de la comunicación durante la realización de la prescripción, dispensación y administración de medicamentos en la unidad de clínica médica y farmacia de un hospital universitario. MÉTODOS: Los datos fueron recolectados a través de observaciones directas durante 21 días; revisiones de 294 prescripciones de medicamentos y 40 entrevistas con profesionales. RESULTADOS: El análisis permitió la identificación de prescripciones incompletas, con abreviaturas, y realizadas bajo interrupciones y distracciones. En la dispensación, las requisiciones presentaron fallas en el llenado de los formularios; en la administración de medicamentos los problemas se referían al uso de etiquetas transcritas para la preparación de la medicación y falta de comunicación entre enfermería y paciente. CONCLUSIONES: Los medios de comunicación utilizados deben ser revisados, a fin de que se cree un sistema de medicación seguro para el paciente.
Errores de medicación; Sistemas de medicación en el hospital; Comunicación; Enfermería; Hospitalización; Control de riesgo