Mobilização e alta precoce em pacientes com infarto agudo do miocárdio: revisão de literatura

Resumos

OBJECTIVE: This study was a literature review with the purpose of analyzing articles comparing early and late mobilization and those comparing early and late discharge for patients with acute myocardial infarction. METHODS: The literature review was performed using the Lilacs and Medline databases (1966-2007), and the length of the resting period, the hospitalization and possible complications were analyzed. RESULTS: We selected 18 articles; 11 of them compared early and late mobilization and 7 compared early and late discharge. The length of the resting period in the early mobilization group varied from 2 to 10 days and 5 to 28 days for the longest resting period. The early discharge group stayed in the hospital from 3 to 14 days and the late discharge group stayed in the hospital from 5 to 21 days. CONCLUSION: The studies show that there is no evidence of complications related to short periods of bed rest and hospitalization.

Myocardial infarction; Early ambulation; Patient discharge

ARTIGOS DE REVISÃO

Mobilização e alta precoce em pacientes com infarto agudo do miocárdio - revisão de literatura^*

Movilización y alta precoz en pacientes con infarto agudo del miocardio. Revisión de lieratura

Juliana de Lima Lopes^I; Juliana Turca dos Santos^II; Sheila Cristina de Lima^III; Alba Lúcia Bottura Leite de Barros^IV

^IPós-graduanda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil; Enfermeira assistencial do Instituto do Coração. São Paulo (SP), Brasil

^IIEspecialista em Enfermagem em Cardiologia., Enfermeira assistencial do Instituto do Coração - São Paulo (SP), Brasil

^IIIEspecialista em Enfermagem em Cardiologia, Enfermeira assistencial do Instituto do Coração - São Paulo (SP), Brasil

^IVProfessora Titular da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

Autor Correspondente

RESUMO

OBJETIVO: Analisar os artigos que comparavam a mobilização precoce com a tardia, bem como aqueles que comparavam a alta precoce com a tardia em pacientes com infarto agudo do miocárdio.

MÉTODOS: A revisão bibliográfica foi realizado nas Bases de Dados Lilacs e Medline, e foram analisados o tempo de repouso e de hospitalização e as complicações observadas nos estudos.

RESULTADOS: Foram selecionados 18 artigos, divulgados entre 1996 e 2007, sendo que 11 comparavam a mobilização precoce com a tardia e 7 a alta precoce com a tardia. O período de repouso no leito para mobilização precoce variou de 2 a 10 dias e de 5 a 28 dias para mobilização tardia. Com relação ao tempo de hospitalização observou-se que o período de alta precoce variou de 3 a 14 dias e de 5 a 21 dias para alta tardia.

CONCLUSÃO: Os estudos mostram que não há evidências de maiores complicações relacionadas a curtos períodos de repouso e de hospitalização.

Descritores: Infarto do miocárdio; Ambulação precoce; Alta do paciente

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar los artículos que comparaban la movilización precoz con la tardía, así como aquellos que comparaban el alta precoz con la tardía en pacientes con infarto agudo del miocardio.

MÉTODOS: La revisión bibliográfica fue realizada en las Bases de Datos Lilacs y Medline, y fueron analizados el tiempo de reposo y de hospitalización y las complicaciones observadas en los estudios.

RESULTADOS: Fueron seleccionados 18 artículos, difundidos entre 1996 y 2007, de los cuales 11 comparaban la movilización precoz con la tardía y 7 el alta precoz con la tardía. El período de reposo en la cama para la movilización precoz varió de 2 a 10 días y de 5 a 28 días para la movilización tardía. Con relación al tiempo de hospitalización se observó que el período de alta precoz varió de 3 a 14 días y de 5 a 21 días para el alta tardía.

CONCLUSIÓN: Los estudios muestran que no hay evidencias de mayores complicaciones relacionadas a los cortos períodos de reposo y de hospitalización.

Descriptores: Infarto del miocardio; Deambulación precoz; Alta del paciente

INTRODUÇÃO

As doenças do aparelho cardiovascular são as principais causas de hospitalização e de óbito no Brasil, sendo a síndrome coronária aguda (angina instável e infarto agudo do miocárdio), a grande responsável por esta mortalidade^(1-2).

O infarto agudo do miocárdio é definido como morte celular miocárdica devido a uma isquemia prolongada, resultando numa oclusão total ou parcial da artéria coronária⁽³⁾. Um dos cuidados fundamentais para não agravar esta isquemia é reduzir as demandas corpóreas e o consumo de oxigênio e, por esta razão, um dos tratamentos prescritos é o repouso no leito.

Nas décadas de 40 e 50 do século XX, o paciente com infarto agudo do miocárdio deveria ser cuidado na cama, com repouso contínuo de seis a oito semanas, para firmar a cicatrização da parede ventricular. Este período prolongado de repouso era devido à crença que a atividade física aumentaria o risco de complicações⁽⁴⁾. Contudo, os pacientes que estavam sendo tratados com longos períodos de repouso começaram a apresentar outras complicações associadas como atrofia muscular, constipação, retenção urinária, úlcera de decúbito, tromboflebites, embolia pulmonar, pneumonia, atelectasia, hipotensão postural e depressão⁽⁵⁾.

Desde então, novos estudos foram realizados e começou a se observar que a reabilitação na fase aguda do infarto, além de poder reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado, pode também reduzir a permanência hospitalar^(6-8). Com nossa experiência profissional em Unidade Coronária, percebemos que não existe um consenso, nem protocolos relacionados ao tempo de repouso, bem como de hospitalização dos pacientes com infarto agudo do miocárdio e, na literatura, poucos são os estudos que abordam este tema.

Desta forma, sabendo dos benefícios da mobilização e da alta precoce e por não existirem protocolos definidos sobre este assunto, consideramos necessário investigar, na literatura, artigos que descrevam as complicações relacionadas ao tempo de repouso e de hospitalização, para que consigamos definir e indicar, após quantos dias de hospitalização, estes pacientes podem ser mobilizados e ter alta hospitalar.

OBJETIVO

Analisar os estudos publicados que comparavam a mobilização precoce com a tardia, bem como aqueles que comparavam a alta precoce com a tardia em pacientes com infarto agudo do miocárdio, identificando o tempo de repouso e de hospitalização e as complicações encontradas nestes grupos.

MÉTODOS

A pesquisa foi um levantamento bibliográfico, com duas perguntas norteadoras: "Quais são as complicações encontradas nos pacientes com infarto agudo do miocárdio que tiveram a mobilização precoce em relação à tardia?" e "Quais são as complicações encontradas nos pacientes com infarto agudo do miocárdio que tiveram a alta precoce em relação à tardia?".

A pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando as Bases de Dados LILACS e MEDLINE. Os descritores utilizados foram: restrição física (restraint, physical/ restricción física ), repouso na cama (bed rest/ reposo en cama), mobilização precoce (early ambulation/ ambulación precoz) e alta do paciente (patient discharge/ alta del paciente) e todos foram cruzados com o descritor infarto do miocárdio (myocardial infarction/ infarto del miocardio).

Foram procurados textos eletronicamente e algumas referências dos artigos selecionados. A seleção dos artigos divulgados entre 1966 e 2007 foi baseada nos títulos e resumos utilizando os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais; escritos na língua inglesa, espanhola e portuguesa; acessados na íntegra e que continham dados comparativos entre a mobilização precoce e a tardia, e/ou alta precoce com a tardia após infarto agudo do miocárdio. Foram excluídos artigos que avaliavam os pacientes após algum tipo de intervenção cirúrgica.

Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento contendo os seguintes itens: identificação do artigo (título, periódico e autores); ano de publicação; instituição onde foi realizado o estudo (universidade, hospital público, hospital privado); a língua em que foi escrito o artigo (português, inglês, espanhol); tipo de publicação (pesquisa transversal, relato de caso, caso-controle, ensaio clínico); tamanho da amostra; o tempo utilizado para mobilização precoce e tardia e para a alta precoce e tardia e as complicações encontradas nestes grupos.

Após a coleta de dados foi realizada uma análise comparativa entre os estudos, investigando as complicações e a mortalidade do grupo da mobilização precoce com a tardia e do grupo da alta precoce com a tardia.

RESULTADOS

Foram encontrados 748 resumos de artigos utilizando os 5 descritores supracitados (Medline: 736; Lilacs: 12). Após a leitura destes resumos, foram identificados 65 artigos potencialmente relevantes para a pesquisa. Foram lidos criteriosamente em sua íntegra. Seguindo os critérios de inclusão estabelecidos, 18 foram incluídos no estudo. Foi encontrado, também, um estudo de revisão sistemática com meta-análise que comparava a mobilização precoce com a tardia dos pacientes com infarto agudo do miocárdio sem complicações, sendo utilizado na discussão dos resultados. Todos os artigos selecionados estavam escritos na língua inglesa; 12 eram ensaios clínicos randomizados, sendo um deles multicêntrico e seis estudos prospectivos observacionais.

Com relação à instituição onde foram realizados, 7 (38,9%) estudos foram em hospitais universitários, 4 (22,2%) em hospitais privados e 7 (38,9%) em universidades.

Quanto ao ano de publicação, observou-se que a maioria dos artigos foi publicada nas décadas de 70 e 80 e somente dois estudos eram recentes, um publicado em 2003 e o outro em 2007, ambos comparavam a alta precoce com a tardia. Em muitos artigos faltavam dados pessoais como idade e sexo, não sendo possível realizar associações com as complicações relacionadas à mobilização precoce e alta.

Mobilização precoce e tardia

Dos 18 artigos selecionados, 11 compararam a mobilização precoce, com a mobilização tardia^{(6, 9-18)}, incluindo um total de 2233 pacientes. Destes pacientes, 1059 tiveram mobilização precoce e 1174 mobilização tardia.

O período de repouso no leito para o grupo da mobilização precoce variou entre 2 e 10 dias (média de 4,3 dias) e com relação ao grupo que teve repouso no leito mais prolongado, o número de dias variou entre 5 e 28 dias (média de 13 dias), como mostra o Quadro 1.

As complicações que foram descritas em maior número de estudos (6 artigos) foram reinfarto e arritmias e as principais complicações geradas foram arritmias em 14% dos pacientes, dispnéia em 10,5% e angina em 10,4% dos pacientes. Podemos observar, no Quadro 2, que o número de complicações entre os dois grupos, durante a internação, foram similares.

A mortalidade foi relatada em 9 artigos^{(6, 9-12, 15-18)} e três destes comparavam a mortalidade após a alta^(11,15,17). Dos pacientes investigados, 8,2% tiveram óbito, sendo 41,8% do grupo da mobilização precoce e 58,2% do grupo da mobilização tardia. Porém não havia evidência que as mortes estavam relacionadas ao tempo de mobilização.

Em três artigos que continham informações sobre o retorno ao trabalho^(6,10,16), foi mostrado que os pacientes que tiveram mobilização precoce retornaram mais precocemente as suas atividades (média de 12 semanas) em relação aos que tiveram a mobilização tardia (média de 15 e semanas).

Dos artigos analisados, cinco^{(6,10,12,15,18)} compararam a mobilização com a alta hospitalar, mostrando que a média de internação do grupo da mobilização precoce foi de 16,2 dias e do grupo da mobilização tardia foi de 20,9 dias.

Alta precoce e tardia

Dos 18 artigos selecionados, 7 estavam relacionados com a alta precoce e tardia^(19-25), incluindo um total de 2090 pacientes, sendo que destes pacientes, 1379 tiveram alta precoce e 711 tiveram alta tardia.

O período de alta precoce variou entre 3 e 14 dias (média de 8 dias) e com relação ao grupo que teve alta tardia, entre 5 e 21 dias (média de 11,5 dias), como mostra o Quadro 3.

As principais complicações relatadas nestes estudos foram readmissão de 13,7% dos pacientes; revascularização em 6,3% dos pacientes; reinfarto, em 4,5% e angina em 3,6% dos pacientes. O Quadro 4 mostra que as complicações encontradas no grupo da alta precoce e no da tardia são similares.

Com relação à mortalidade, 4,1% dos pacientes foram a óbito, sendo 45,3% do grupo da alta precoce e 54,7% do grupo da alta tardia.

Um artigo com informações sobre o retorno ao trabalho dos pacientes após alta⁽²⁰⁾, mostra que os pacientes do grupo da alta precoce retornaram mais precocemente às suas atividades profissionais (média de 12,4 semanas) em relação ao grupo da alta tardia (média de 13,8 semanas).

DISCUSSÃO

A grande maioria dos artigos selecionados sobre o assunto era antigo, e todos publicados em inglês, evidenciando a necessidade de novos estudos, incluindo os nacionais.

Uma das limitações encontradas foi a heterogeneidade dos métodos utilizados nos estudos e dos tempos estabelecidos para mobilização e alta precoce e tardia, tornando difícil a comparação dos dados entre os artigos. Outra limitação encontrada foi a falta de informações como idade e sexo o que não permitiu associar estes dados ao estudo.

Com relação à mobilização precoce e tardia, podemos presumir que um menor tempo de repouso parece ser tão seguro quanto a longos períodos, causando nenhuma ou poucas complicações. Esta mesma conclusão também foi obtida na revisão sistemática, publicada em 2003, que comparava a mobilização precoce com a tardia de pacientes com infarto agudo do miocárdio sem complicações⁽²⁶⁾.

Os resultados apontaram que, além de parecer segura, a mobilização precoce, pode também diminuir o tempo de hospitalização e, após a alta, estes pacientes sentem-se aptos a retornarem ao trabalho mais precocemente, se comparados com o grupo de mobilização tardia. Segundo Fletcher et al.⁽⁷⁾, o exercício melhora a auto-confiança, diminuindo a ansiedade sobre as atividades físicas diárias, o que incentiva o paciente a voltar ao seu cotidiano.

Ao comparar nosso estudo com a revisão sistemática⁽²⁶⁾, observamos que dos 15 artigos utilizados nesta revisão, 12 deles também constavam em nosso estudo, além de identificarmos e incluirmos outros dois artigos^(11,18), o que evidencia que abrangemos a maioria dos estudos disponíveis na literatura. Vale ressaltar que, mesmo o autor indicando a necessidade de novos estudos acerca do tema, nenhum outro trabalho foi encontrado após a sua publicação.

Em relação aos estudos que comparavam a alta precoce com a tardia, podemos presumir que os pacientes poderiam ter o tempo de hospitalização diminuído, uma vez que as complicações e a mortalidade dos dois grupos são similares. Podemos observar que a hospitalização para os pacientes com infarto agudo do miocárdio vem diminuindo ao longo das décadas. Atualmente, com os avanços da terapia de reperfusão, os pacientes com infarto agudo do miocárdio, considerados de baixo risco, podem ter alta precoce com três a quatro dias de internação^(27-28), beneficiando não só os pacientes, como também as instituições hospitalares, com a diminuição dos seus custos⁽²⁸⁾.

CONCLUSÃO

Os estudos mostram que não há evidências de complicações devido a curtos períodos de repouso e de alta precoce. Presumimos que o paciente poderia ser mobilizado precocemente (2 a 10 dias), assim como, diminuir os dias de hospitalização (3 a 14 dias), contribuindo para a qualidade da assistência e diminuição dos custos hospitalares.

Contudo, como os estudos analisados são antigos e, devido ao aperfeiçoamento, ao longo das décadas, das terapias de reperfusão, novos estudos que comparem a mobilização e a alta precoce com a tardia, precisam ser realizados para determinamos, com segurança, após quantos dias do infarto agudo do miocárdio o paciente poderá ser mobilizado, e ter alta precocemente sem complicações.

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Term Paper of the Cardiology Nursing Specialzation Course - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Jul 2008
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Aceito
  01 Mar 2008
• Recebido
  18 Maio 2007