Nursing Activities Score no transplante de órgão sólido: coorte retrospectiva

Puntuación de Actividades de Enfermería en el trasplante de órganos sólidos: cohorte retrospectiva

Resumo

Objetivo  Identificar a carga de trabalho de enfermagem mensurada pelo Nursing Activities Score em pacientes submetidos a transplante de órgão sólido em pós-operatório na Unidade de Terapia Intensiva.

Métodos  Coorte retrospectiva, realizada em Unidade de Terapia Intensiva, que mensurou a carga de trabalho vinculada aos cuidados com pacientes maiores de 18 anos que foram submetidos ao transplante de órgão sólido (coração, pulmão, hepático e renal), no período de 2016 a 2022. A carga de trabalho de enfermagem foi mensurada pelo Nursing Activities Score entre as primeiras 24, 48, 72 horas e no momento de alta da Unidade de Terapia Intensiva.

Resultados  Incluíram-se 296 pacientes; 43,2% desses indivíduos realizaram transplante renal, 24,3%, hepático, 16,5%, cardíaco, e 15,8%, pulmonar. Em relação aos valores do Nursing Activities Score, o transplante cardíaco apresentou a maior pontuação, seguido pelos transplantes pulmonar, hepático e renal nas primeiras 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva (110,5%, 106,4%, 93,9% e 93,4%, respectivamente; p=0,003). As variáveis relacionadas ao aumento da carga de trabalho de enfermagem, nas primeiras 24 horas de Unidade de Terapia Intensiva, foram a presença de hemotransfusão, uso de ventilação mecânica e necessidade da droga vasoativa.

Conclusão  O transplante cardíaco possui a demanda mais significativa da equipe de enfermagem, seguido pelo transplante pulmonar, hepático e renal. Os fatores relacionados ao aumento da carga de trabalho de enfermagem nas primeiras 24 horas de pós-operatório na Unidade de Terapia Intensiva foram a presença de hemotransfusão, ventilação mecânica e droga vasoativa.

Descritores
Carga de trabalho; Cuidados pós-operatórios; Unidades de terapia intensiva; Transplante de órgãos; Enfermagem de cuidados críticos

Abstract

Objective  To identify the nursing workload measured by the Nursing Activities Score in patients undergoing solid organ transplantation in the postoperative period in the Intensive Care Unit.

Methods  A retrospective cohort study, carried out in an Intensive Care Unit, which measured the workload linked to the care of patients over 18 years of age who underwent solid organ transplantation (heart, lung, liver and kidney), from 2016 to 2022. Nursing workload was measured by the Nursing Activities Score between the first 24, 48, 72 hours and at the time of discharge from the Intensive Care Unit.

Results  A total of 296 patients were included; 43.2% of these individuals underwent kidney transplantation, 24.3% liver transplantation, 16.5% heart transplantation, and 15.8% lung transplantation. Regarding the Nursing Activities Score values, heart transplantation presented the highest score, followed by lung, liver and kidney transplantation in the first 24 hours in the Intensive Care Unit (110.5%, 106.4%, 93.9% and 93.4%, respectively; p=0.003). Variables related to the increase in nursing workload in the first 24 hours in the Intensive Care Unit were the presence of blood transfusion, use of mechanical ventilation and need for vasoactive drugs.

Conclusion  Heart transplantation has the most significant demand on the nursing team, followed by lung, liver and kidney transplantation. The factors related to the increase in nursing workload in the first 24 hours after surgery in the Intensive Care Unit were the presence of blood transfusion, mechanical ventilation and vasoactive drugs.

Keywords
Workload; Postoperative care; Intensive care units; Organ transplantation; Critical care nursing

Resumen

Objetivo  Identificar la carga de trabajo de enfermería medida por la Puntuación de Actividades de Enfermería durante el postoperatorio de pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Métodos  Cohorte retrospectiva, realizada en una Unidad de Cuidados Intensivos, que midió la carga de trabajo relacionada con la atención a pacientes mayores de 18 años que se sometieron a un trasplante de órgano sólido (corazón, pulmón, hígado y riñón) entre 2016 y 2022. La carga de trabajo de enfermería se midió mediante la Puntuación de Actividades de Enfermería (Nursing Activities Score) durante las primeras 24, 48 y 72 horas y en el momento del alta de la Unidad de Cuidados Intensivos.

Resultados  Se incluyeron 296 pacientes, de los cuales el 43,2 % se sometió a un trasplante renal, el 24,3 % a un trasplante hepático, el 16,5 % a un trasplante cardíaco y el 15,8 % a un trasplante pulmonar. Respecto a los valores de la Puntuación de Actividades de Enfermería, el trasplante cardíaco presentó la puntuación más alta, seguido de los trasplantes pulmonares, hepáticos y renales durante las primeras 24 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos (110,5 %, 106,4 %, 93,9 % y 93,4 %, respectivamente; p = 0,003). Las variables relacionadas con el aumento de la carga de trabajo de enfermería durante las primeras 24 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos fueron la presencia de transfusión de sangre, el uso de ventilación mecánica y la necesidad de fármacos vasoactivos.

Conclusión  El trasplante cardíaco es el que requiere una mayor demanda del equipo de enfermería, seguido del trasplante pulmonar, el hepático y el renal. Los factores relacionados con el aumento de la carga de trabajo de enfermería en las primeras 24 horas del postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos fueron la presencia de transfusión de sangre, ventilación mecánica y fármacos vasoactivos.

Descriptores
Carga de trabajo; Cuidados posoperatorios; Unidades de cuidados intensivos; Trasplante de órganos; Enfermería de cuidados críticos

Introdução

O sistema de transplante do Brasil está entre os mais relevantes no mundo, visto que cerca de 96% dos procedimentos realizados em território nacional são financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS).(¹) Nesse contexto, destacam-se os transplante de órgão sólido como renal, hepático, coração e pulmão, uma vez que requerem a realização de pós-operatório imediato na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).(¹) Em decorrência da complexidade clínica pós-operatória apresentada pelos transplantes, observa-se uma intensificação da carga de trabalho de enfermagem relacionada à manutenção dos cuidados, com o intuito de garantir a qualidade e segurança da assistência prestada.(¹,²)

No Brasil, a organização do processo de doação e transplante é fundamentada pela Lei N° 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, a qual foi atualizada pelo Decreto N° 1.975, de 18 de outubro de 2017. Tal legislação permite a doação de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, com transferência de órgão intervivos ou por meio de um doador falecido para fins de transplante ou tratamento.(³)

No âmbito do estado de São Paulo, o acesso dos candidatos ao transplante é realizado pelo Cadastro Técnico Único (CTU). Trata-se de banco de dados informatizado do Sistema Estadual de Transplantes de São Paulo, que armazena as informações de receptores (potenciais ativos, semiativos, removidos, transplantados e falecidos), notificações de doadores em morte encefálica e coração parado, doadores efetivos de órgãos e tecidos, equipes médicas de transplante, hospitais notificantes e de transplante do Estado, organizações de procura de órgãos, e Comissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes.(¹)

De acordo com o Registro Brasileiro de Transplantes (RBT), em março de 2024, havia 62.347 pacientes que aguardavam por um transplante de órgão sólido, sendo que o estado da federação que mais se destaca em termos de números absolutos de pacientes em espera é São Paulo.(⁴) No geral, os critérios alocação dos órgãos estão relacionados ao tempo de espera no CTU, à gravidade do paciente e à compatibilidade doador-receptor.(¹) Consideram-se órgãos sólidos o coração, o rim, o pulmão, o pâncreas e o fígado.(¹,⁴)

Os custos dos transplante de órgão sólido variam significativamente, a depender do tipo de órgão transplantado, do sistema de saúde e das circunstâncias específicas do transplante.(⁵) No Brasil, em análise global por meio de dados secundários do Sistema de Informações Hospitalares do SUS do Departamento de Informática do SUS sobre transplantes realizados no período entre os anos de 2008 e 2021, contabilizou-se que os custos totais dos transplantes somaram a quantia de R$8.249.630.828,74.(⁵) Assim, é evidente a relevância dos transplante de órgão sólido como uma política pública essencial no Brasil, de forma a assegurar o acesso equitativo a procedimentos de alta complexidade por meio do SUS.(⁵)

Segundo o RBT, o transplante renal é o procedimento de maior volume em termos absolutos no Brasil.(⁴) Entre 1997 e março de 2024, foram realizados mais de 94.149 transplantes renais no país, com uma sobrevida em um ano de 97% para pacientes que receberam órgão de doadores vivos.(⁴) A principal indicação para o transplante é a doença renal crônica (DRC), uma patologia irreversível e progressiva dos rins classificada em cinco estágios pela Kidney Disease: Improving Global Outcomes, de acordo com a presença de albuminúria ou pela taxa de filtração glomerular.(⁶)

Embora a maioria dos transplantes renais ocorra em pacientes classificados em estágio 5 da DRC, a indicação também pode ocorrer precocemente para indivíduos classificados em estágios menos avançados, antes da necessidade de diálise.(⁴,⁶) O Censo Brasileiro de Diálise de 2023 estimou uma prevalência de 771 indivíduos em diálise por milhão da população, com uma taxa de mortalidade em torno de 16,2%.(⁶) Cabe destacar que o transplante renal não apenas se apresenta como a melhor opção terapêutica para pacientes com doença renal terminal, mas também é reconhecido como uma modalidade de terapia de substituição renal (TSR), assim como a diálise.(⁶)

A segunda modalidade de transplante mais realizada no Brasil é o hepático. Dados do RBT revelam uma totalidade de 32.025 procedimentos realizados nos últimos 25 anos. Esse transplante conta com uma sobrevida 75% em um ano para pacientes que receberam órgão de doadores vivos.(⁴) O transplante hepático, atualmente, é considerado o padrão-ouro para pacientes com doença hepática irreversível.(⁷)Ressalta-se que, para este público, o posicionamento no CTU está intimamente associado ao escore Model for End-stage Liver Disease (MELD).(⁷) Este se associa à gravidade e prognóstico, e em seu cálculo, utilizam-se os valores séricos da creatinina, bilirrubina e tempo de protrombina em sua razão internacional normatizada.(⁷)

Já o terceiro transplante mais comumente realizado no país é o de coração. O RBT revelou que, desde o final do século XIX, mais de 5.931 procedimentos foram realizados, com uma sobrevida de 73% em até um ano.(⁴) De acordo com a mais recente diretriz brasileira de transplante cardíaco, a indicação para o transplante de coração é a insuficiência cardíaca avançada e refratária, que não responde aos tratamentos prévios, visto que, no Brasil, sua incidência é de 240.000 novos casos por ano, além de deter alta morbimortalidade a nível mundial.(⁸) As características das pessoas que aguardam por um transplante cardíaco incluem, entre outros fatores, a gravidade do quadro clínico, evidenciada pelo uso de drogas vasoativas (DVAs), ventilação mecânica (VM) e dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM).(⁸,⁹) Esses fatores impactam diretamente a sobrevida e os cuidados pós-operatórios.(⁸,⁹)

Por fim, o transplante de órgão sólido menos prevalente no Brasil é o de pulmão, e conta com apenas 1.438 procedimentos realizados nos últimos 25 anos, podendo ser unilateral ou bilateral, uma vez que esse último conta com uma sobrevida de 68% em um ano.(⁴) Este panorama restrito se relaciona à existência de apenas quatro estados, que dispõem de infraestrutura e equipes para realização desse tipo de transplante, além de um baixo aproveitamento dos órgãos por doadores.(⁴,¹⁰,¹¹) O transplante pulmonar está indicado para patologia crônica como a doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose pulmonar idiopática e fibrose cística.(¹⁰,¹¹) Outro aspecto particular desse transplante é a necessidade da retaguarda de recursos materiais e humanos específicos em relação à oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).(¹⁰,¹¹)

As taxas de transplante de pâncreas (0,5 pmp) sofreram uma redução de 17% em 2023, ficando 29% abaixo da meta estabelecida para o período.(⁴) Esse declínio está associado ao estreitamento progressivo das indicações para o procedimento. Além disso, os avanços no tratamento do diabetes têm impulsionado a busca por alternativas mais eficazes, contribuindo para a racionalização do transplante como estratégia terapêutica.

Desse modo, todos os transplantes supracitados requerem cuidados específicos e direcionados no período pós-operatório, visto que são considerados como cirurgias de grande porte, e o risco de complicações clínicas é existente; portanto, destinam-se à UTI.(¹²) Nesse sentido, a segurança do paciente dentro do ambiente hospitalar vem sendo uma tendência de preocupação mundial nas últimas décadas, procurando esclarecer as principais causas de eventos adversos dentro do ambiente hospitalar, e carga de trabalho de enfermagem se destaca neste contexto.(¹³)

O instrumento mundialmente usado para quantificar a carga de trabalho de enfermagem em UTI é o Nursing Activities Score (NAS).(¹⁴)O NAS é composto por 23 itens que cerceiam as atividades de enfermagem mais prevalentes em uma UTI, e serve como base para dimensionar os profissionais de enfermagem de acordo com a carga de trabalho mensurada.(¹⁴) Contudo, são escassas as evidências que relacionem a carga de trabalho de enfermagem por meio do NAS aplicado ao contexto do cuidado a pacientes em pós-operatório de transplante de órgão sólido em UTI.

Dessa maneira, a manutenção de uma equipe de enfermagem qualificada para o cuidado de pacientes no pós-operatório de transplantes de órgãos é fundamental para garantir a segurança e qualidade da assistência prestada. No entanto, o provimento de pessoal nas UTIs segue legislações e normativas que nem sempre refletem plenamente a complexidade dos pacientes transplantados e a demanda assistencial necessária para essa etapa do cuidado.

Diante desse cenário, torna-se essencial mensurar a carga de trabalho de enfermagem nesse contexto, tanto de forma geral quanto de maneira específica, para cada tipo de transplante de órgão sólido. Assim, este estudo tem como objetivo identificar a carga de trabalho de enfermagem mensurada pelo NAS em pacientes submetidos a transplante de órgão sólido em pós-operatório na UTI.

Métodos

Trata-se de coorte retrospectiva, realizada em Unidade de Terapia Intensiva adulto (UTIA) de hospital privado de grande porte da capital de São Paulo credenciado como centro transplantador pelo Ministério da Saúde.

A amostra deste estudo foi composta por todos os prontuários de pacientes acima de 18 anos submetidos ao transplante cardíaco, pulmonar, hepático e renal, internados em pós-operatório na UTIA no período de 2016 a 2022. No período analisado, a instituição realizou 1.334 transplantes, sendo 141 transplantes de coração, 113 transplantes de pulmão, 596 transplantes de fígado e 484 transplantes renais. Os demais tipos de transplante de órgão sólido não foram incluídos por não realizarem pós-operatório imediato em UTI, estando, assim, indisponíveis para análise neste estudo.

O cálculo do tamanho amostral foi realizado com base nesta população de 1.334 transplantes, considerando-se uma margem de erro de 5% e um Intervalo de Confiança de 95%. Utilizou-se uma abordagem conservadora para máxima variabilidade (p = 0,5), aplicando-se a fórmula para cálculo amostral em populações finitas. O valor de Z, correspondente ao nível de confiança de 95%, foi de 1,96. A partir desses parâmetros, o tamanho amostral estimado foi de 299 indivíduos, suficiente para garantir a precisão na avaliação do NAS no transplante.

Foram excluídos pacientes com internação menor que 24 horas na UTIA, retransplantes e que não aceitaram participar da pesquisa através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Assim, após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da referida instituição, foram solicitados ao Serviço de Arquivo Médico e Estatístico os números de prontuários de pacientes submetidos a transplante cardíaco, pulmonar, hepático e renal que estiveram internados na UTIA, assim como seu contato telefônico. Em seguida, os pesquisadores entraram em contato por meio telefônico, a fim de apresentar e convidar os pacientes (ou seu responsável legal para os casos de pacientes falecidos ou impossibilitados de responderem) a participar da pesquisa. Neste contato, foi apresentado o objetivo da pesquisa, além de ser explanado que esta envolvia apenas a coleta de dados de seus prontuários, visto que não seria necessário nenhum tratamento ou gasto. Após o aceite telefônico do paciente em participar da pesquisa, foi enviado por e-mail ou para o próprio contato telefônico o convite eletrônico da pesquisa junto com o TCLE via Google Forms^®.

Ressalta-se que os pacientes que faleceram também foram incluídos na amostra, uma vez que foi solicitada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa a dispensa do TCLE para este grupo, considerando o possível constrangimento que o contato da equipe de pesquisa poderia causar aos familiares. Com a autorização do paciente ou responsável legal, prosseguiu-se para a coleta de dados no prontuário eletrônico do paciente. É importante salientar que nenhum prontuário foi excluído após sua inclusão, uma vez que todos os analisados apresentavam as variáveis necessárias registradas para a execução desta pesquisa. Ao final desse processo, foram disponibilizados 315 prontuários, dos quais apenas 19 pacientes recusaram a participação na pesquisa.

Os dados foram coletados por meio de um formulário elaborado pelos pesquisadores, estruturado em três partes: informações relacionadas às variáveis demográficas (sexo e idade), clínicas (antecedentes clínicos, tipo de transplante realizado, tempo de UTI e hospitalização, necessidade de DVA, VM e seu tempo de uso, TSR e seu tempo de uso, balão intra-aórtico (BIA), ECMO, Índice de Comorbidade de Charlson, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3, e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), mensurados na admissão da UTI) e sobre a carga de trabalho de enfermagem através do NAS. Todos os dados coletados foram inseridos na plataforma Research Electronic Data Capture (REDCap^®),(¹⁵) com o objetivo de assegurar seu armazenamento adequado e posterior extração de forma anonimizada.

Para verificação da carga de trabalho de enfermagem, foi utilizado o NAS.(¹⁴) Este instrumento é composto por itens relacionados à assistência de enfermagem, entre os quais estão: monitorização e controles; investigações laboratoriais; medicação, exceto DVA; procedimentos de higiene; cuidados com drenos; mobilização e posicionamento; suporte e cuidados aos pacientes e familiares; tarefas administrativas e gerenciais; suporte respiratório; cuidado com vias aéreas artificiais; tratamento para melhora da função pulmonar, medicação vasoativa; reposição de grandes perdas de fluídos; monitorização do átrio esquerdo; reanimação cardiorrespiratória; técnicas de substituição renal; medida quantitativa de débito urinário; medida da pressão intracraniana; tratamento da acidose/alcalose metabólica; nutrição parenteral total; alimentação enteral; intervenções específicas na UTI; e intervenções específicas fora da UTI.(¹⁴)

A pontuação final do NAS é calculada pela somatória dos itens pontuados nas 24 horas, sendo que o valor máximo é de 176,8%.(¹⁴) Dessa forma, valores acima de 100% refletem que a demanda de atividades para com o paciente exige mais do que um profissional para a realização dos cuidados necessários.(¹⁴)Além disso, um ponto do NAS equivale a 14,4 minutos da assistência prestada por um profissional de enfermagem.(¹⁴) Ressalta-se que, na referida instituição, a realização do NAS é de responsabilidade do enfermeiro do período noturno, efetuada a cada 24 horas. Os pesquisadores obtiveram os valores de NAS diretamente do prontuário eletrônico dos pacientes incluídos no estudo. Salienta-se que os momentos selecionados para as análises do NAS foram as primeiras 24, 48 e 72 horas, além da alta da UTI, e tais dados são preenchidos de forma rotineira na instituição. O NAS foi avaliado nos três dias iniciais de internação na UTIA, por se caracterizar como período crítico de estabilização do paciente no pós-operatório imediato de transplante e na alta, por ser o momento de melhor condição clínica do paciente durante sua estadia na UTIA.

Para a realização das análises, os dados foram inicialmente extraídos da plataforma REDCap^® pelo pesquisador principal e exportados para o programa Microsoft Excel 2007^®. Esse procedimento teve como objetivo verificar possíveis incoerências no formato dos dados. Após essa conferência, não foram identificadas inconsistências ou necessidade de tratamento adicional, o que assegurou a integridade dos registros. Dessa forma, a planilha foi importada diretamente para o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 26, onde foram conduzidas as análises estatísticas.

A análise descritiva foi realizada para todas as variáveis do estudo visando à caracterização da amostra. As variáveis qualitativas estão descritas por meio de frequências absolutas e relativas (%). Para as variáveis quantitativas, primeiramente foi analisado o tipo de distribuição pelo teste de Shapiro-Wilk e, dependendo da distribuição observada, quando considerada normal, foram calculados a média e o desvio padrão. A análise univariada das variáveis de interesse, no que diz respeito às variáveis qualitativas, foi determinada pelo teste qui-quadrado. Em relação às variáveis quantitativas, foi utilizado o teste ANOVA, devido à normalidade da distribuição.

Para construir o modelo de regressão linear dos fatores associados à carga de trabalho de enfermagem mensurada pelo NAS nas primeiras 24 horas de UTI, a respeito de todos os transplantes (cardíaco, pulmonar, hepático e renal), inicialmente, realizou-se análise bivariada para examinar a relação entre o NAS das primeiras 24 horas de UTI e as variáveis demográficas e clínicas. Para os dados qualitativos, utilizou-se o teste t de Student, e para os dados quantitativos, empregou-se o teste de correlação de Pearson. As variáveis que apresentaram p<0,200 em ambas as análises foram selecionadas para compor o modelo de regressão linear logística. Os valores de p<0,05 foram considerados significativos para todas as análises realizadas.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição referida, seguindo os preceitos das Resoluções nº 466/12 e nº 580/18 do Conselho Nacional de Saúde, com aprovação sob Parecer nº 6.076.337 (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética: 67954223.4.0000.0071).

Resultados

Foram incluídos 296 pacientes, uma vez que nenhum foi submetido à retransplante. Desses, 128 (43,2%) realizaram transplante renal, 72 (24,3%), hepático, 49 (16,5%), cardíaco, e 47 (15,8%), pulmonar. A tabela 1 apresenta o perfil demográfico e clínico dos pacientes submetidos a transplante de órgão sólido. Observa-se predominância do sexo masculino (66,2%), com média de idade de 50,4 anos (desvio padrão de 14,9 anos) e destaque para a presença de hipertensão arterial sistêmica, que atinge 35,1% dos pacientes. O Índice de Comorbidade de Charlson mostra-se elevado para o grupo que realizou transplante renal, enquanto SAPS 3 e SOFA são mais altos nos pacientes do transplante pulmonar. O tempo de permanência na UTI destaca-se no grupo do transplante cardíaco; contudo, o tempo de hospitalização é maior para os transplantes pulmonares. Observa-se uma alta taxa de uso de DVA em todos os tipos de transplantes, especialmente nos cardíacos (100,0%). A utilização de VM e sua necessidade por mais dias são notórias nos grupos dos transplantes cardíaco e pulmonar. A TSR revela-se mais necessária em pacientes do transplante cardíaco, particularmente na modalidade contínua, embora a dependência em dias dessa terapia tenha sido maior no transplante pulmonar. O uso de ECMO foi significativo para os pacientes com transplantes cardíaco e pulmonar, e a necessidade de BIA predominou no grupo do transplante cardíaco. Quanto à necessidade de transfusão, nota-se uma taxa relevante em pacientes com transplante cardíaco. Por fim, a incidência de óbito foi maior no transplante cardíaco e menor no hepático.

Tabela 1
Perfil demográfico e clínico dos pacientes submetidos a transplante de órgão sólido

Variáveis	Total (n=296) n(%)	Transplante cardíaco (n=49) n(%)	Transplante hepático (n=72) n(%)	Transplante pulmonar (n=47) n(%)	Transplante renal (n=128) n(%)	p-value
Sexo
Masculino	196(66,2)	33(67,3)	48(66,4)	25(53,2)	90(70,3)	0,207a
Idade (anos)
Média±DP	50,4±14,9	47,5±12,9	53,7±15,1	43,8±15,4	52,1±14,6	0,001b
Comorbidades
HAS	104(35,1)	10(20,4)	23(31,9)	10(21,3)	61(47,7)	<0,001a
DM	57(19,3)	9(18,4)	18(25,0)	6(12,8)	24(18,8)	0,416a
DRC	33(11,1)	6(12,2)	3(4,2)	1(2,1)	23(18,0)	0,004a
DPOC	28(9,5)	2(4,1)	4(5,6)	12(25,5)	10(7,8)	0,003a
Charlson Média±DP	1,6±1,4	1,2±1,1	1,8±1,5	0,8±1,2	1,9±1,3	<0,001b
SAPS 3 Média±DP	32,6±11,3	34,9±13,3	33,0±10,1	36,1±11,6	30,3±10,6	0,008b
SOFA
Média±DP	6,6±3,5	6,7±4,1	6,3±4,1	7,2±3,1	6,5±3,1	0,660b
Tempo de UTI (dias)
Média±DP	7,3±8,7	15,9±13,2	4,8±3,2	13,2±9,6	3,2±3,0	<0,001b
Tempo de internação (dias)
Média±DP	34,2±47,5	53,8±59,0	26,0±32,0	57,7±75,6	22,8±27,1	<0,001b
DVA	248(83,8)	49(100,0)	57(79,2)	43(91,5)	99(77,3)	<0,001ª
VM	167(56,4)	44(89,8)	39(54,2)	43(91,5)	41(32,0)	<0,001ª
Tempo de VM (dias)
Média±DP	6,0±9,8	10,0±12,3	2,2±1,9	9,6±12,5	1,8±2,1	<0,001b
TSR	83(28,0)	20(40,8)	10(13,9)	11(23,4)	42(32,8)	0,005ª
TSRC	39(13,2)	17(34,7)	8(11,1)	10(21,3)	4(3,1)	<0,001ª
TSRI	49(16,6)	4(8,2)	2(2,8)	3(6,4)	40(31,3)	<0,001ª
Tempo de TSR (dias) Média±DP	10,0±7,3	10,7±15,0	6,3±5,9	13,5±18,1	4,3±3,6	0,026b
ECMO	25(8,4)	10(20,4)	1(1,4)	11(23,4)	3(2,3)	<0,001ª
BIA	14(4,7)	7(14,3)	2(2,8)	1(2,1)	4(3,1)	0,017ª
Transfusão	154(52,0)	41(83,7)	38(52,8)	33(70,2)	42(32,8)	<0,001ª
Hemácias	144(48,6)	39(79,6)	34(47,2)	31(66,0)	40(31,3)	<0,001ª
Plaquetas	47(15,6)	11(22,4)	16(22,2)	10(21,3)	10(7,8)	0,012ª
Óbito	25(8,4)	11(22,4)	2(2,8)	8(17,0)	4(3,1)	<0,001ª

• DP - desvio padrão; HAS - hipertensão arterial sistêmica; DM - Diabetes Mellitus; DRC - doença renal crônica; DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica; SAPS - Simplified Acute Physiology Score; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment Score; UTI - Unidade de Terapia Intensiva; DVA - droga vasoativa; VM - ventilação mecânica; TSR - terapia de substituição renal; TSRC - terapia de substituição renal contínua; TSRI - terapia de substituição renal intermitente; ECMO - oxigenação por membrana extracorpórea; BIA - balão intra-aórtico; a - teste qui-quadrado; b - teste ANOVA

Na figura 1, apresenta-se a evolução do NAS das primeiras 24, 48 e 72 horas e da alta da UTI de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido. Observa-se que o NAS das primeiras 24 horas de UTI é superior para os pacientes que realizaram transplante cardíaco (110,5%), seguido do transplante pulmonar (106,4%), hepático (93,9%) e renal (93,4%), com p=0,003. Da mesma forma, o NAS das primeiras 48 horas de UTI também é maior para os pacientes de transplante cardíaco (109,5%), seguido do transplante pulmonar (104,4%), hepático (92,6%) e renal (93,5%), com p=0,008. Em relação ao NAS das primeiras 72 horas de UTI, verifica-se que os pacientes com transplante pulmonar apresentam a maior carga de trabalho (110,9%), seguido do transplante cardíaco (105,7%), hepático (97,2%) e renal (87,3%), com p=0,001. Por fim, no NAS da alta da UTI, os pacientes que realizaram transplante cardíaco detêm maior valor (87,5%), seguido do transplante pulmonar (80,4%), hepático (81,6%) e renal (74,5%), com p=0,093.

Figura 1
Evolução do Nursing Activities Score das primeiras 24, 72, 96 horas e alta da Unidade de Terapia Intensiva de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido

Na tabela 2, observa-se análise bivariada entre a relação do NAS das primeiras 24 horas de UTI e as variáveis demográficas e clínicos de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido. Evidenciou-se diferença entre o NAS, com a presença de VM (104,9±33,2 versus 90,0±32,3, com p<0,001) e DVA (101,1±32,5 versus 84,3±32,4, com p=0,001), e a realização de transfusão (105,9±32,1 versus 90,3±32,2, com p<0,001).

Tabela 2
Análise bivariada entre a relação do Nursing Activities Score das primeiras 24 horas de Unidade de Terapia Intensiva e as variáveis demográficas e clínicas qualitativas de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido

Variáveis	NAS das primeiras 24 horas de UTI			p-value
	n	Média	DP
Sexo				0,629ª
Masculino	196	99,1	33,2
Feminino	100	97,1	32,9
VM				<0,001ª
Sim	167	104,9	32,2
Não	129	90,0	32,3
DVA				0,001ª
Sim	248	101,1	32,5
Não	48	84,3	32,4
BIA				0,597ª
Sim	14	103,0	29,2
Não	282	98,2	33,3
ECMO				0,111ª
Sim	25	108,5	32,4
Não	271	97,5	33,0
TSR				0,555ª
Sim	83	96,3	32,8
Não	213	99,0	33,2
Transfusão				<0,001ª
Sim	154	105,9	32,1
Não	142	90,3	32,2

• NAS - Nursing Activities Score; UTI - Unidade de Terapia Intensiva; DP - desvio padrão; VM - ventilação mecânica; DVA - droga vasoativa; BIA - balão intra-aórtico; ECMO - oxigenação por membrana extracorpórea; TSR - terapia de substituição renal; a - teste t de Student

A relação entre a correlação entre o NAS das primeiras 24 horas de UTI e as variáveis demográficas e clínicas quantitativas de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido está na tabela 3. Não foi encontrada nenhuma relação significativa entre as variáveis e o NAS das primeiras 24 horas de UTI.

Tabela 3
Correlação entre o Nursing Activities Score das primeiras 24 horas de Unidade de Terapia Intensiva e as variáveis demográficas e clínicas quantitativas de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido

Variáveis	NAS das primeiras 24 horas de UTI
	r*	p-value
Idade	0,003	0,961ª
Charlson	-0,047	0,416ª
SAPS 3	0,069	0,238ª
SOFA	-0,006	0,934ª

• NAS - Nursing Activities Score; UTI - Unidade de Terapia Intensiva; SAPS - Simplified Acute Physiology Score; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment Score; * - coeficiente de correlação de Pearson; a - teste de correlação de Pearson

Na tabela 4, está o modelo de regressão linear referente aos fatores relacionados à carga de trabalho de enfermagem mensurado pelo NAS nas primeiras 24 horas de UTI de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido. As variáveis consideradas significantes foram a presença de transfusão (OR:2,86; IC95%:3,1-19,55; p=0,005), VM (OR:2,50; IC95%:2,18-18,24; p=0,013 e DVA (OR:1,58; IC95%: 2,08-19,35; p=0,014).

Tabela 4
Modelo de regressão linear referente aos fatores relacionados à carga de trabalho de enfermagem mensurado pelo Nursing Activities Score durante as primeiras 24 horas de Unidade de Terapia Intensiva de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido

Variável	OR	IC95%	p-value
Transfusão	2,86	3,16-19,55	0,005
VM	2,50	2,18-18,24	0,013
ECMO	2,07	1,22-5,16	0,836
DVA	1,58	2,08-19,35	0,014

• OR - Odds Ratio; IC - Intervalo de Confiança; VM - ventilação mecânica; DVA - droga vasoativa; BIA - balão intra-aórtico; ECMO - oxigenação por membrana extracorpórea

Discussão

A carga de trabalho de enfermagem no transplante de órgãos é um fator crítico que influencia os resultados relacionados ao procedimento. A complexidade e a intensidade do cuidado necessário para pacientes transplantados demandam recursos significativos da equipe de enfermagem, o que pode impactar a segurança do paciente, a recuperação e os resultados gerais de saúde.(¹⁴)

O pós-operatório de pacientes submetidos a transplante de órgão sólido envolve o manejo de diversos fatores que exigem intervenções em diferentes níveis de complexidade.(⁹-¹²) A enfermagem é crucial neste contexto, tendo em vista que esse profissional é responsável por prover um conjunto de cuidados que refletem diretamente no sucesso do transplante.(¹⁶)

O estudo verificou que a carga de trabalho de enfermagem mensurada pelo NAS em pacientes submetidos a transplante de órgão sólido é significativa. Na literatura, não foram encontrados estudos que abordem a carga de enfermagem de forma geral, considerando todos os órgãos sólidos de forma global durante a fase de recuperação em UTI. Contudo, estudos que retratam a carga de trabalho de enfermagem em pós-operatório geral em terapia intensiva apresentam escores de NAS inferiores ao verificado na presente pesquisa.(¹⁷,¹⁸)

Quando é avaliada a carga de trabalho de enfermagem de acordo com o tipo de transplante, é possível observar diferenças entre os valores de NAS pelos tipos de transplantes realizados. A maior carga de trabalho de enfermagem foi observada no transplante cardíaco, seguido pelos transplantes pulmonar, hepático e, por último, renal. Esse panorama sugere que os transplantes cardíaco e pulmonar, cujos valores de NAS excederam 100% nas primeiras 24 horas de terapia intensiva, demandam um nível mais intenso de cuidados de enfermagem.

Estudo de coorte prospectivo, envolvendo 187 pacientes em uma UTI cirúrgica no Brasil, relatou um NAS médio de 82,4% nas primeiras 24 horas e 58,1% em 72 horas após a admissão. Fatores como tempo de internação na UTI e complicações pós-operatórias aumentaram significativamente a carga de trabalho.¹⁸ Entre essas complicações relatadas, destaca-se a presença de injúria renal aguda, arritmia e estado de choque. A necessidade de circulação extracorpórea no período intraoperatório representou um potencial adicional para complicações ao período pós-operatório, influenciando as médias do NAS obtidos.(¹⁹)

Estudo comparativo na Sérvia envolvendo 808 pacientes submetidos à cirurgia coronária, valvar ou combinada descobriu que o NAS mais alto foi em pacientes com cirurgia combinada, com um NAS mediano de 224,5 (178-334,5) no primeiro dia pós-operatório, diminuindo para 81 (74-85) no quarto dia.(²⁰)

Outro ponto que intensifica a pontuação do NAS é a necessidade de DACM como BIA, ECMO e ventrículos artificiais.(²¹) Em estudo sobre NAS e ECMO, foi identificado que a presença desses dispositivos requer a realização de diversos cuidados de alta complexidade, o que impacta o incremento da carga de trabalho.(²¹) Assim, os pacientes em pós-operatório de transplante cardíaco e pulmonar tendem a apresentar NAS superiores aos demais transplantes de órgãos, em função da presença de complicações clínicas, utilização de suporte invasivo e avançado.(¹⁹)A complicação mais frequente foi o baixo débito cardíaco relacionado ao sangramento e tamponamento cardíaco.(¹⁹) Esse panorama também corrobora os resultados encontrados no estudo, visto que, para estabilização clínica nesse cenário, há a necessidade de infusão de DVA por instabilidade hemodinâmica decorrente de alterações cardiovasculares e nas situações de sangramento, com necessidade de administração de hemocomponentes.

Vale enfatizar que, ao longo das primeiras 72 horas, os valores de NAS no transplante cardíaco reduziram gradativamente. Essa tendência também é verificada em outros estudos, que evidenciam uma queda do NAS ao longo da internação. Neste estudo, as primeiras 24 do pós-operatório apresentaram 31 pontos acima em relação às 72 primeiras horas de UTI.(²²) Contudo, no transplante pulmonar nas primeiras 72 horas, ocorre uma elevação discreta do NAS. Ainda não há estudos que corroborem este achado; entretanto, elenca-se a ocorrência da extubação neste período, o que implica maior monitorização, a fim de se evitar complicações como a reintubação.(²²)

Os transplantes hepáticos e renais apresentaram cargas de trabalho de enfermagem inferiores, quando comparados aos transplantes cardíacos e pulmonares.(²²,²³) Mesmo com este panorama, não é coerente afirmar que os cuidados prestados neste cenário são de menor complexidade.(²²,²³)

Estudo de coorte retrospectivo envolvendo 286 pacientes de transplante de fígado evidenciou que a carga de trabalho de enfermagem, medida pelo NAS, estava significativamente associada à gravidade do paciente, conforme indicado pelo MELD e Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV, o que corrobora os achados da presente pesquisa.(²³) O estudo relatou um NAS médio de 94,9% nas primeiras 24 horas, com diminuição gradual ao longo do tempo. O NAS mais alto foi associado a um maior tempo de permanência mais na UTI e maiores taxas de mortalidade.

No transplante renal, foi identificado o menor valor de NAS em relação aos demais transplantes. Adicionalmente, ocorreu uma redução gradativa do NAS ao longo dos dias de internação na UTI.(²⁴) Estudo sobre a demanda de cuidados em pacientes com transplante renal identificou valores de NAS nos primeiros dias de terapia intensiva semelhante ao encontrado na pesquisa.(²⁵) De acordo com os itens do NAS, as principais atividades relacionadas ao cuidados do paciente no pós-operatório imediato de transplante renal são a investigação laboratorial, a administração de medicamentos, os cuidados com drenos, a medida de débito urinário, e a monitorização e controle da irrigação vesical contínua.(²⁴) Outro ponto significativo nesses pacientes é a presença expressiva na utilização de hemodiálise tanto na modalidade contínua quanto na intermitente, sendo mais usual a última opção.(²⁴)

Na literatura, observa-se uma escassez de evidências que abordem a relação entre os fatores gerais relacionados à carga de trabalho enfermagem em pós-operatório de transplante de órgão sólido.(¹⁹,²⁵) Todavia, estudo que abordou a carga de trabalho de enfermagem no transplante hepático encontrou uma associação entre o NAS e o MELD e APACHE IV, o que demonstra que a gravidade clínica intensifica os cuidados de enfermagem para esses pacientes.(²⁵) Esse achado corrobora os resultados do estudo, que também identificou elementos que aumentam a gravidade clínica associados à carga de trabalho de enfermagem.(²⁵)

Em relação à significativa necessidade de transfusão verificada no estudo e seu impacto na carga de trabalho de enfermagem, destacam-se as ações voltadas para a segurança no processo de administração de hemocomponentes.(²⁶) Essas ações incluem a identificação adequada dos pacientes, a conferência das informações dos hemocomponentes a serem transfundidos, a monitorização contínua durante a infusão, a identificação e manejo de possíveis reações adversas, e a realização de coletas periódicas de hemoglobina e hematócrito.(²⁶) Nesse contexto, a transfusão é apontada como um dos fatores que mais elevam a carga de trabalho de enfermagem em UTI, sendo especialmente relevante durante a transição do paciente da UTI para a enfermaria.(²⁷) Além disso, em entrevistas com enfermeiros, o processo de hemotransfusão foi destacado como uma das atividades que mais contribuem para o aumento da carga de trabalho de enfermagem.(²⁸)

Outro ponto de destaque voltado à carga de trabalho de enfermagem nesse cenário é a presença da VM. Em recente estudo brasileiro, foi verificada correlação moderada entre o NAS e o tempo de permanência em VM.(²⁹) Já estudo italiano que comparou a carga de trabalho da enfermagem na presença da ventilação não invasiva e invasiva demonstrou que a VM requer um conjunto de cuidados e monitorizações por parte da enfermagem que reflete na intensificação dos valores do NAS.(³⁰) O gerenciamento da qualidade da VM implica diversas ações como análise e adequação de parâmetros ventilatórios, principalmente em situações de assincronias, medidas contínuas preventivas para a pneumonia associada à VM, manejo da sedação e controle de agitação, e entre outros cuidados se destacam neste cenário, culminando na intensificação da carga de trabalho de enfermagem por pontuarem, principalmente, nos itens 9, 10 e 11 do NAS.(³¹)

Por fim, a utilização de DVA também se associou ao aumento da carga de trabalho de enfermagem, especialmente devido à instabilidade hemodinâmica observada nas primeiras 24 horas de pós-operatório na UTI. Esse cenário reflete as intervenções de enfermagem voltadas para o controle hemodinâmico do paciente, com foco na estabilização da pressão arterial por meio do manejo das infusões de DVA em bombas de infusão contínua (BIC), conforme metas estabelecidas pela equipe médica.(³²,³³) A manipulação segura das BIC exige habilidades específicas relacionadas à programação das doses, volumes, tempos de infusão, bem como à preparação das soluções, troca de equipos e escolha adequada das vias do cateter para infusão dos medicamentos.(³⁴-³⁶) Destaca-se que essas práticas têm impacto direto na carga de trabalho de enfermagem, sendo pontuadas no NAS por meio de um item específico para infusão de DVA.(¹⁴)

Assim, verifica-se neste estudo que os valores de NAS são significativos no pós-operatório de transplante de órgão sólido. No contexto do pós-operatório de transplante de órgãos em ambiente de cuidados críticos, o NAS pôde subsidiar o dimensionamento da equipe de enfermagem, ao identificar a complexidade e intensidade dos cuidados que esses pacientes demandam a depender do tipo de transplante, considerando aspectos como monitoramento intensivo, administração de medicamentos, cuidados com sondas e drenos, e suporte a condições críticas. Dessa forma, é possível alocar recursos humanos de forma mais precisa, a fim de se evitar a sobrecarga dos profissionais e promover um atendimento seguro e de qualidade, essencial para a recuperação dos pacientes transplantados.

A pesquisa possui algumas limitações, uma vez que se trata de estudo observacional com fonte de dados secundários. Contudo, foi controlado através da seleção e disponibilidade das variáveis em registro de prontuário do paciente para concretização das análises. O estudo também não considerou potenciais mudanças que podem ocorrer no processo de cuidado ao longo dos seis anos de seguimento. Neste período, podem ter ocorrido mudanças nos fatores de exposição ou nos padrões de cuidados de saúde, afetando potencialmente os resultados. Outro ponto de limitação é que a amostra foi obtida em um único centro privado, o que dificulta a generalização dos achados para outras realidades, especialmente as de caráter público. Desse modo, é recomendada a realização de estudos adicionais que incluam mais de um centro transplantador, de realidades pública e privada, para mesclar diferentes contextos assistenciais, de forma a aumentar a representatividade dos cuidados de enfermagem destinados aos pacientes submetidos a transplante de órgão sólido.

Conclusão

Evidencia-se que a carga de trabalho de enfermagem mensurada pelo NAS é significativa em pacientes submetidos a transplante de órgão sólido, sendo mais elevada no transplante cardíaco, seguido dos transplantes pulmonar, hepático e renal. Esse padrão se mantém ao longo dos três primeiros dias de internação na UTI até a alta da unidade. Além disso, fatores como a necessidade de transfusão, uso de VM e DVA estão associados ao aumento da carga de trabalho de enfermagem nas primeiras 24 horas do pós-operatório em terapia intensiva.

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  Os dados da pesquisa estão disponíveis no artigo.

Editado por

• Editora Associada:
  Bartira de Aguiar Roza (https://orcid.org/0000-0002-6445-6846) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  02 Ago 2024
• Aceito
  19 Nov 2025