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Subconjunto CIPE® para amamentação: validação de definições operacionais, diagnósticos, resultados e intervenções

Subconjunto CIPE® para lactancia: validación de definiciones operativas, diagnósticos, resultados e intervenciones

Resumo

Objetivo

Descrever a construção e validação de conteúdo de definições operacionais e de enunciados de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem contidos no Subconjunto da CIPE® para assistência à mulher, à criança e à família em processo de amamentação.

Métodos

Estudo metodológico realizado em duas etapas: construção de definições operacionais, diagnósticos e intervenções de enfermagem para assistência no processo de amamentação; validação com 37 juízes, selecionados por amostragem em bola de neve e por meio de busca na plataforma Lattes, que avaliaram 58 definições operacionais, 8 diagnósticos/resultados e 29 intervenções de enfermagem. Na análise dos dados utilizou-se o Índice de Concordância.

Resultados

Apenas quatro enunciados de diagnósticos de enfermagem e cinco intervenções do subconjunto em questão estão contidos na última versão da CIPE®. Das 58 definições operacionais, 54 foram validadas (93,1%), sendo 39 com Índice de Concordância ≥0,8 (67,2%); e 15 (25,8%) com Índice de Concordância entre ≥0,70 e <0,80.

Conclusão

Foram validadas 54 definições operacionais, 6 diagnósticos/resultados de enfermagem e 29 intervenções de enfermagem para compor o Subconjunto Terminológico da CIPE® para assistência ao processo de amamentação.

Aleitamento materno; Terminologia padronizada em enfermagem; Estudos de validação; Diagnósticos de enfermagem; Teorias de enfermagem

Resumen

Objetivo

Describir la construcción y validación de contenido de definiciones operativas y de enunciados de diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería contenidos en el Subconjunto de la CIPE® para la atención a la mujer, a las infancias y a la familia en proceso de lactancia.

Métodos

Estudio metodológico realizado en dos etapas: construcción de definiciones operativas, diagnósticos e intervenciones de enfermería para la atención en el proceso de lactancia; validación por 37 jueces seleccionados por muestreo de bola de nieve y mediante búsqueda en la plataforma Lattes, que evaluaron 58 definiciones operativas, 8 diagnósticos/resultados y 29 intervenciones de enfermería. En el análisis de datos se utilizó el Índice de Concordancia.

Resultados

Solo cuatro enunciados de diagnósticos de enfermería y cinco intervenciones del subconjunto en cuestión están incluidos en la última versión de la CIPE®. De las 58 definiciones operativas, 54 fueron validadas (93,1 %), de las cuales 39 tuvieron Índice de Concordancia ≥0,8 (67,2 %); y 15 (25,8 %) Índice de Concordancia entre ≥0,70 y <0,80.

Conclusión

Fueron validadas 54 definiciones operativas, 6 diagnósticos/resultados de enfermería y 29 intervenciones de enfermería para componer el Subconjunto Terminológico de la CIPE® para atención en el proceso de lactancia.

Lactancia materna; Terminología normalizada de enfermeira; Estudio de validación; Diagnóstico de enfermería

Abstract

Objective

To describe the construction and content validity of operational definitions and statements of nursing diagnoses, outcomes and interventions contained in an ICNP® subset for woman, child and family care in the breastfeeding process.

Methods

This is a methodological study carried out in two stages: construction of operational definitions, diagnoses and nursing interventions for assistance in the breastfeeding process; validity with 37 judges, selected by snowball sampling and through a search on the Plataforma Lattes, who assessed 58 operational definitions, 8 nursing diagnoses/outcomes and 29 nursing interventions. The Concordance Index was used for data analysis.

Results

Only four statements of nursing diagnoses and five interventions of the subset in question are contained in the latest version of ICNP®. Of the 58 operational definitions, 54 were validated (93.1%), 39 with a Concordance Index ≥0.8 (67.2%) and 15 (25.8%) with a Concordance Index between ≥0.70 and <0.80.

Conclusion

A total of 54 operational definitions, 6 nursing diagnoses/outcomes and 29 nursing interventions were validated to compose an ICNP® terminology subset for assistance in the breastfeeding process.

Breastfeeding; Standardized nursing terminology; Validation studies; Nursing diagnosis

Introdução

Inegáveis evidências científicas atestam o potencial do Aleitamento Materno (AM) para salvar vidas e promover o desenvolvimento socioeconômico de um país. As infecções respiratórias, gastrointestinais e o número de hospitalizações são reduzidos em crianças amamentadas desde a primeira hora de vida. Para além disso, o leite materno é comprovadamente benéfico para o desenvolvimento cognitivo das crianças, refletindo maiores níveis de escolaridade na vida adulta. Ainda assim, menos da metade dos recém-nascidos tem recebido leite materno na primeira hora de vida (42%) e permanecido em amamentação exclusiva (41%) até os 6 meses; um cenário muito distante da meta global para 2030, que é atingir ao menos 70% nesses indicadores. Por essa razão, muitos investimentos têm sido aplicados em políticas globais voltadas para o aumento das taxas e incentivo da amamentação.(11. United Nations Children’s Fund (UNICEF). World Health Organization (WHO). Global Breastfeeding Collective. Nova York: UNICEF, Geneva: WHO; 2021 [cited 2020 Dec 4]. Available from: https://www.globalbreastfeedingcollective.org/about-collective
https://www.globalbreastfeedingcollectiv...
,22. United Nations Children’s Fund (UNICEF). World Health Organization (WHO). Global breastfeeding scorecard, 2018: Enabling women to breastfeed through better policies and programmes. Nova York: UNICEF, Geneva: WHO; 2018 [cited 2020 Dec 4]. Available from: https://apps.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/global-bf-scorecard-2018/en/index.html
https://apps.who.int/nutrition/publicati...
)

O cuidado de enfermagem está presente nas ações de prevenção, promoção e incentivo a amamentação exclusiva, acompanhando mães e filhos durante o pré-natal, puerpério e puericultura, e assim, interfere positivamente para aumento dos indicadores de saúde.(33. Mesquita AL, Souza VA, Santos TN, Santos OP. O papel da enfermagem na orientação das mães sobre aleitamento materno. Rev Divulg Científica Sena Aires. 2016;5(2):158–70.) Para isso, os elementos descritos pelas Classificações de Enfermagem, e a utilização destas é apontada como uma forma de dar visibilidade à disciplina como ciência que estuda o cuidado humano.(44. Monteiro DR, Pedroso ML, Lucena AF, Almeida MA, Motta MG. Studies on content validation in interface with the nursing classification systems: literature review. J Nurs UFPE On Line. 2013;7(5):1508–15. Review)

Nos últimos anos, a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) se destacou na produção de Subconjuntos Terminológicos (ST) para diversas prioridades de saúde, substancialmente por meio de teses e dissertações vinculadas aos Programas de Pós-Graduação stricto sensu.(55. Clares JW, Guedes MV, Freitas MC. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem em Dissertações e Teses Brasileiras. Rev Eletr Enferm. 2020;22:e56262.,66. Querido DL, Christoffel MM, Nóbrega MM, Almeida VS, Andrade M, Esteves AP. Terminological subsets of the International Classification for Nursing Practice: an integrative literature review. Rev Esc Enferm USP. 2019;53:e03522. Review.)

Os ST’s são compostos de uma seleção de diagnósticos de enfermagem (DE), resultados de enfermagem (RE) e intervenções de enfermagem (IE) projetados para facilitar o uso direto da CIPE® na prescrição e documentação de cuidados de enfermagem. Essa ferramenta pode ser utilizada por pesquisadores e gestores da área da saúde para analisar e comparar dados de enfermagem em todo o mundo, fornecendo as melhores práticas e reduzindo lacunas entre a teoria e a prática.(77. Cho I, Kim J, Chae JS, Jung M, Kim YH. Development of ICNP‐based inpatient falls prevention catalogue. Int Nurs Rev. 2020;67(2):239-48.)

Esse aparato é de grande auxílio ao trabalho do enfermeiro, otimizando o tempo para operacionalização do PE, entretanto não isenta o seu raciocínio clínico. Para indicar um DE a um paciente sob seus cuidados, o enfermeiro necessita elencar os sinais e sintomas apresentados por ele e verificar se os indicadores clínicos do diagnóstico estão presentes.(88. Correia MD, Duran EC. Conceptual and operational definitions of the components of the nursing diagnosis Acute Pain (00132). Rev Lat Am Enfermagem. 2017;25:e2973.) Esse movimento é amparado pelas definições operacionais (DO) para DE que estabelecem uma ligação entre a observação e a investigação científica, ao descrever o que será mensurado e de que forma será avaliado um indicador empírico. Sendo assim, os estudos para construção e validação de DO são componentes vitais nas pesquisas pertinentes aos diagnósticos de enfermagem.(99. Carneiro CS, Lopes CT, Lopes JL, Santos VB, Bachion MM, Barros AL. Conceptual and operational definitions of the defining characteristics and related factors of the diagnosis ineffective health management in people with heart failure. Int J Nurs Knowl. 2017;28(2):76-87.)

Sabe-se que a validação por especialistas é essencial para dar robustez aos subconjuntos recém-criados, sendo exigida sua realização para proficiência de todos os elementos neles contidos. A validação facilita a generalização dos resultados e sua aplicação em diferentes cenários, contudo, trata de um percurso complexo e moroso. Isso justifica o fracionamento dos estudos para construção de subconjuntos, que muitas vezes, podem demorar anos para a conclusão.(66. Querido DL, Christoffel MM, Nóbrega MM, Almeida VS, Andrade M, Esteves AP. Terminological subsets of the International Classification for Nursing Practice: an integrative literature review. Rev Esc Enferm USP. 2019;53:e03522. Review.,1010. Nobrega MM, Cubas MR, Medeiros AC, Carvalho MW. Reflections on the validation of CIPE® terminology subsets. In: Cubas MR, Nóbrega MM. Atenção primária à saúde: diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015. p. 25–36.)

De acordo com o método para desenvolvimento de ST’s CIPE®, a escolha de um modelo teórico para estruturá-los é obrigatória. Dessa forma, a Teoria Interativa de Amamentação foi o arcabouço para a construção do subconjunto em questão, e para o estudo atual.

Com o olhar voltado para a complexidade do fenômeno da amamentação, a Teoria Interativa de Amamentação define que “amamentação é um processo de interação dinâmica no qual mãe e filho interagem entre si e com o ambiente, para alcançar os benefícios do leite humano, oferecido direto da mama para a criança, sendo uma experiência única a cada evento”.(1111. Primo CC, Brandão MA. Interactive Theory of Breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm. 2017;70(6):1191–8.) Essa teoria de médio alcance é composta por onze conceitos que se inter-relacionam: interação dinâmica mãe-filho; condições biológicas da mulher; condições biológicas da criança; percepção da mulher; percepção da criança, imagem corporal da mulher; espaço para amamentar; papel de mãe; sistemas organizacionais de proteção promoção e apoio a amamentação; autoridade familiar e social; tomada de decisão da mulher.(1111. Primo CC, Brandão MA. Interactive Theory of Breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm. 2017;70(6):1191–8.)

A relevância desse estudo está no seu potencial em aprofundar a compreensão dos fenômenos de Enfermagem presentes em mulheres e seus filhos durante o processo de amamentação. Dessarte, essa pesquisa contribuirá para tornar a prática de Enfermagem mais segura, acurada e individualizada, em face aos indicadores clínicos observáveis durante a amamentação, que aqui amplamente discutidos, caracterizam cada fenômeno e podem auxiliar enfermeiros no planejamento e condução de sua assistência.

Frente ao exposto, o objetivo desse estudo foi descrever a construção e validação de conteúdo de definições operacionais e de enunciados de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem contidos no Subconjunto da CIPE® para assistência à mulher, à criança e à família em processo de amamentação.

Métodos

Trata-se de um estudo metodológico, executado em duas etapas: construção e validação das definições operacionais. O estudo foi realizado de março a novembro de 2020. Utilizou-se como base os diagnósticos/resultados que compõe o Subconjunto Terminológico da CIPE® para assistência à mulher e à criança em processo de amamentação.(1212. Resende FZ, Almeida MV, Leite FM, Brandão MA, Cubas MR, Araújo JL, et al. Terminological subset of the International Classification for Nursing practice (ICNP®) for breastfeeding support: content validation study. Acta Paul Enferm. 2019;32(1):35–45.) Esse subconjunto possui 50 diagnósticos/resultados de enfermagem e 350 intervenções, estruturados em 8 conceitos da Teoria Interativa de Amamentação.

A Teoria Interativa de Amamentação foi aplicada como referencial teórico em virtude de sua propriedade de descrever, explicar e predizer os eventos que antecedem e se manifestam do processo de amamentação, em conformidade com termos utilizados em uma linguagem padronizada de enfermagem, ampliando as pontes entre teoria e referentes empíricos.

O subconjunto em sua primeira versão(1313. Primo CC, Resende FZ, Garcia TR, Duran EC, Brandão MA. ICNP® terminology subset for care of women and children experiencing breastfeeding. Rev Gaúcha Enferm. 2018;39:e20170010.) continha diagnósticos e intervenções para os 11 conceitos dessa teoria, entretanto, após o processo de validação de conteúdo desses enunciados,(1212. Resende FZ, Almeida MV, Leite FM, Brandão MA, Cubas MR, Araújo JL, et al. Terminological subset of the International Classification for Nursing practice (ICNP®) for breastfeeding support: content validation study. Acta Paul Enferm. 2019;32(1):35–45.) três conceitos não foram contemplados com enunciados válidos, a saber: Percepção da criança sobre a amamentação; Imagem corporal da mulher; e Autoridade familiar e social.

Considerando que esses conceitos são relevantes para a abordagem de cuidado de enfermagem durante a amamentação, utilizou-se a ISO 18.104:2014 e a CIPE® 2019 para desenvolver novos enunciados que correspondessem a esses conceitos, permitindo sua verificação na prática clínica de enfermagem.

As intervenções de enfermagem elaboradas na primeira versão do subconjunto, respectivas aos diagnósticos não validados somaram 29, e foram incluídas no instrumento de validação do presente estudo, visto que, não foram enviadas aos especialistas no estudo anterior.(1212. Resende FZ, Almeida MV, Leite FM, Brandão MA, Cubas MR, Araújo JL, et al. Terminological subset of the International Classification for Nursing practice (ICNP®) for breastfeeding support: content validation study. Acta Paul Enferm. 2019;32(1):35–45.)

No primeiro momento, foram elaboradas as definições operacionais com base nas cinco etapas do referencial metodológico de Waltz, Strickland e Lenz:(1414. Waltz CF, Strickland OL, Lenz ER. Measurement in nursing and health research. 5a ed. New York: Springer publishing company; 2017. 632 p.) desenvolvimento de uma definição preliminar, revisão da literatura, desenvolvimento ou identificação de exemplares, mapeamento do significado do conceito e afirmação da definição operacional. Para operacionalização das definições, ou seja, a progressão do abstrato para o concreto, foram realizadas ainda três etapas desse referencial: identificação de indicadores observáveis; desenvolvimento de meios para a medição dos indicadores; e avaliação da adequação da definição operacional, que se deu por meio da validação de conteúdo.

As definições preliminares limitam os aspectos importantes para inclusão em uma formulação posterior, e foram elaboradas com base nas definições contidas na CIPE® 2019. Para os termos que não possuíam definição na CIPE®, estas foram construídas a partir de conhecimentos prévios dos autores, advindos de observações clínicas e leitura em literatura específica. Em seguida, foi realizada uma revisão narrativa da literatura para cada diagnóstico/resultado de enfermagem do subconjunto. A literatura foi consultada sem restrição temporal, nas bases de dados CINAHL e BDENF, por meio de descritores ou palavras-chave que compõe a grafia dos enunciados de diagnósticos/resultados do subconjunto.(1414. Waltz CF, Strickland OL, Lenz ER. Measurement in nursing and health research. 5a ed. New York: Springer publishing company; 2017. 632 p.)

A partir das revisões, foram identificados os atributos críticos do conceito, que expressam seu significado e ajudam a diferenciá-lo de outros. Para o mapeamento do significado, esses atributos foram listados em tabelas individuais para cada enunciado, com linhas denominadas de A-Z de acordo com sua prioridade, ou seja, a ordem que deveriam aparecer na definição. Após isso, foi elaborada a afirmação da definição teórica, a partir da união dos termos do mapeamento. Finalizada a definição teórica, partiu-se para a operacionalização.(1414. Waltz CF, Strickland OL, Lenz ER. Measurement in nursing and health research. 5a ed. New York: Springer publishing company; 2017. 632 p.)

A etapa de validação de conteúdo foi executada em 55 dias e ocorreu de forma virtual. Diante da dissensão acerca dos requisitos para identificação e formação do grupo de experts para estudos de validação(1515. Lopes MV, Silva VM, Araujo TL. Validação de diagnósticos de enfermagem: desafios e alternativas. Rev Bras Enferm. 2013;66(5):649–55.) e da limitação em encontrar pesquisadores com expertise em amamentação e CIPE® concomitantemente, adotou-se como critérios de inclusão dois grupos: 1. possuir experiência docente ou assistencial na área de saúde da mulher, saúde da criança ou amamentação; 2. possuir experiência docente ou assistencial na área de diagnósticos, resultados e intervenções da CIPE®. Para ser incluído no estudo, profissional deveria pertencer a pelo menos um dos grupos.

Calculou-se o tamanho da amostra mínima por meio de fórmula estatística, considerando: Z (nível de confiança) igual a 95%; p (proporção de concordância dos esperada dos juízes) igual a 85% e; e (diferença aceitável em relação do que se espera) igual a 15%.(1515. Lopes MV, Silva VM, Araujo TL. Validação de diagnósticos de enfermagem: desafios e alternativas. Rev Bras Enferm. 2013;66(5):649–55.) Feito isso, chegou-se ao número mínimo de 22 avaliadores.

Para seleção dos enfermeiros juízes foram utilizadas duas estratégias: 1) amostragem em rede (ou bola de neve) iniciada a partir dos docentes do curso de Enfermagem de uma universidade pública; 2) busca na Plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Para busca nessa plataforma, selecionou-se a busca por assunto, utilizando a combinação das palavras-chave “CIPE” AND “Mulher”. Também foi aplicado os filtros de nacionalidade brasileira e estrangeira.

Após a identificação de 144 enfermeiros elegíveis, foi enviada carta-convite por e-mail, contendo apresentação da pesquisa, seus objetivos, aos pesquisadores responsáveis, e o prazo para devolução da resposta. Ao final do texto, ao acessar o link disponível, o participante era encaminhado à página do questionário de validação.

Para coleta de dados, elaborou-se um questionário eletrônico hospedado no Google Forms®, uma plataforma gratuita da internet que permite a construção e disponibilização de formulários. O questionário continha o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, caracterização profissional e a lista de 58 definições operacionais, 8 novos diagnósticos e 29 intervenções. Para cada definição, o participante poderia expressar sua opinião por meio de duas opções: “CONCORDO” e “NÃO CONCORDO”. Também havia um espaço para descrever sugestões individualmente. Realizou-se um teste-piloto do questionário, enviando-o previamente para três pesquisadores colaboradores. Com isso, foram realizadas modificações quanto à redução dos textos explicativos, para otimizar o tempo de resposta pelos avaliadores. Dos participantes convidados, 37 aceitaram o convite e responderam ao questionário e todos foram incluídos.

Para análise dos resultados, foi utilizada a porcentagem de concordância entre os juízes para cada item. Consideraram-se totalmente aplicáveis à prática clínica os DE/RE/IE com Índice de Concordância (IC) ≥0,80. Ainda, os DE/RE com IC entre ≥0,70 e <0,80 foram considerados “potencialmente aplicáveis” à prática e não foram eliminados, supondo-se que “poderão ser ou não” identificados. Os enunciados que obtiveram IVC <0,60 foram desconsiderados.(1616. Alexandre NM, Coluci MZ. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Cien Saude Colet. 2011;16(7):3061–8. Review.)

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Regional do Cariri, mediante submissão à Plataforma Brasil, obtendo aprovação sob parecer nº 3.941.027/2020 (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 29688220.4.0000.5055). Foram seguidos os preceitos da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) que versa sobre orientações para procedimentos em pesquisas com qualquer etapa em ambiente virtual (ofício circular nº 2/2021/CONEP/SECNS/MS), objetivando preservar a proteção, segurança e os direitos dos participantes da pesquisa.

Resultados

A apresentação dos resultados compreendeu exposição dos enunciados do ST contidos na CIPE® no quadro 1; breve caracterização profissional dos juízes de forma descritiva; os novos os DE/RE e IE que passarão a compor o ST CIPE® para amamentação na tabela 1; e a síntese de DO validadas na tabela 2.

Quadro 1
Verificação dos enunciados do Subconjunto para Amamentação na CIPE®

Tabela 1
Síntese dos DE/RE e IE estruturados de acordo com os conceitos da Teoria Interativa de Amamentação e respectivo Índice de Concordância (IC)

Tabela 2
Síntese das definições operacionais estruturadas de acordo com os conceitos da Teoria Interativa de Amamentação e respectivo Índice de Concordância (IC)

Caracterização dos juízes

Os participantes possuíam média de idade de 39 anos, eram predominantemente mulheres (86,4%), residentes principalmente na região Nordeste (56,7%) e Sudeste (29,7). Quanto à titulação máxima, a maioria possuía mestrado (40,5%) e doutorado (32,4%), seguida do título de especialista (16,2%), graduação (8,1%) e pós-doutorado (2,7%). Esses profissionais atuam principalmente na docência (70,2%), e os tempos de atuação variaram entre 01-10 anos (37,8%); 11-20 anos (35,1%); 21-30 anos (21,6%) e 31-40 anos (5,4%). A maioria possuía experiência na assistência, docência ou supervisão de estágios voltados ao processo de amamentação ou saúde da mulher/criança (83,7%); enquanto 75,6% estavam inseridos em grupos ou projetos de pesquisa envolvendo a CIPE®, considerando que o questionário permitia a resposta concomitante em mais de uma área.

Validação dos DE, RE, IE e DO

Dos 8 novos DE/RE elaborados para esse estudo, 6 (75,0%) foram validados. Os dois DE não validados são respectivos ao conceito de “Percepção da criança sobre a amamentação”, e seus julgamentos: alterada (IC= 67,5%); e melhorada (IC=64,8%). Quanto às IE, 100% alcançaram IC ≥0,8, sendo apresentadas no quadro 1. Das 58 DO, 54 foram validadas (93,1%), sendo 39 com IC ≥0,8 (67,2%); e 15 (25,8%) com IC entre ≥0,70 e <0,80 (Tabela 1). Destaca-se que apenas os fenômenos que obtiveram validade estão apresentados nas tabelas a seguir apresentadas.

Discussão

Acredita-se que as evidências contidas nas definições operacionais de diagnósticos de enfermagem, aliadas aos modelos teóricos próprios da profissão, sejam pilares da superação do modelo médico-centrado, tendo em vista que os indicadores clínicos observáveis que definem um julgamento do enfermeiro sobre as respostas humanas face a um problema, limitam os fenômenos que concernem à atuação de enfermagem.

A elaboração de definições operacionais para diagnósticos de enfermagem é um trabalho que requer cuidado, atenção e rigor, haja vista a responsabilidade de comunicar um conceito que é utilizado para o raciocínio clínico e tem impacto na vida de pessoas. As definições operacionais elaboradas nesse estudo são permeadas por conceitos advindos da Teoria Interativa de Amamentação, ou seja, representam fenômenos explicados pela teoria a partir de termos da CIPE®.

Isto posto, o conceito central da teoria, “interação dinâmica mãe-filho”, que determina o sucesso da amamentação, derivou DO que discorrem sobre como a mulher, seu filho e os sistemas interpessoais e sociais se relacionam para assim, resultar no ato de amamentar.(1111. Primo CC, Brandão MA. Interactive Theory of Breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm. 2017;70(6):1191–8.) Dentre eles, as DO validadas para os DE “amamentação, eficaz”; “amamentação, melhorada”; e “amamentação exclusiva, melhorada”. Nesse caso, a interação pode ser percebida pelo enfermeiro por meio das reações entre a mãe e a criança, como a posição e pega corretos, a comunicação verbal e não verbal, e a efetividade da mamada.

Já as condições biológicas da mulher e da criança incluem atributos anatômicos e fisiológicos que influenciam funções biológicas necessárias à amamentação, logo, a anatomia das mamas, a lactação, e o sistema estomatognático da criança estão incluídos.(1111. Primo CC, Brandão MA. Interactive Theory of Breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm. 2017;70(6):1191–8.)

A partir dessa acepção, sabe-se que as “condições biológicas da mulher” antecedem os desfechos de sucesso e insucesso da amamentação exclusiva, em razão de que a modificação ou redução do tecido mamário, a exemplo do que ocorre após uma mamoplastia, são associadas à interferências no processo de amamentação.(1717. Camargo JF, Modenesi TS, Brandão MA, Cabral IE, Pontes MB, Primo CC. Breastfeeding experience of women after mammoplasty. Rev Esc Enferm USP. 2018;52:e03350.) A partir das definições validadas para esse conceito, os enfermeiros podem identificar necessidades biológicas que estão alteradas na mulher e são passíveis de intervenções de enfermagem, como dor, fissuras mamilares, e o ingurgitamento mamário. Alguns indicadores clínicos para a presença do diagnóstico de dor são, a presença de trauma, infecção ou inflamação local. Para confirmar o diagnóstico de fissura mamilar, pode-se observar na mulher uma rachadura ou ulceração alongada por meio da qual se observa a derme. Já para diagnosticar o ingurgitamento mamário, deve-se observar o acúmulo excessivo de leite nas mamas, por meio da tumefação e dor relatada pela lactente.

No conceito de “condições biológicas da criança”, validou-se as DO para DE que abordam a sucção da criança, o reflexo de sucção, seu peso, e a sonolência. A literatura aponta que os recém-nascidos prematuros apresentam riscos de atrasos na sucção e alimentação(1818. Zimmerman E. Pacifier and bottle nipples: the targets for poor breastfeeding outcomes. J Pediatr (Rio J). 2018;94(6):571–3.) e o enfermeiro pode identificar essa condição por meio da observação da falta de coordenação entre sucção, deglutição e respiração da criança no momento da amamentação, planejando intervenções para o alcance da amamentação exclusiva.

A “percepção da mulher sobre amamentação” é uma construção de conhecimento e habilidade em amamentar que a mulher adquire ao longo da vida, advindos de experiências próprias com amamentação, ou familiares e sociais; e por percepções as quais esteve exposta, como o meio social ou veículos de informação.(1111. Primo CC, Brandão MA. Interactive Theory of Breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm. 2017;70(6):1191–8.) Pode-se verificar essas afirmações nas DO validadas para os diagnósticos de capacidade para amamentação (eficaz/prejudicada/melhorada), que podem ser elencados na presença dos indicadores de aptidão da mulher para ofertar o leite materno diretamente da mama para suprir as necessidades da criança, ou alterações desse padrão.

Ainda foi validada a DO para o DE “conhecimento sobre amamentação, diminuído”, representado pelo comportamento da mulher que apresenta informações insuficientes para lidar com a prática de amamentação. A falta de conhecimento das mulheres sobre os benefícios e técnicas para amamentação influenciam negativamente nos resultados de nutrição e saúde infantil, tal como no desenvolvimento cognitivo.(1919. Mapesa J, Meme J, Muthamia O. Effect of community-based nutrition on infant nutrition and associated health practices in Narok, Kenya. Afr Health Sci. 2020;20(2):724-34.)

A principal limitação dos estudos de validação de conteúdo tangencia a dificuldade em formar o grupo de juízes, uma vez que, não há consenso sobre o perfil necessário, e a adesão aos instrumento de validação remota é um desafio, devido ao volume de atribuições dos juízes com doutorado.(2020. Diniz CM, Lopes MV, Nunes MM, Menezes AP, Silva VM, Leal LP. A Content Analysis of Clinical Indicators and Etiological Factors of Ineffective Infant Feeding Patterns. J Pediatr Nurs. 2020;52:e70-6.,2121. Cubas MR, Nóbrega MM. Atenção Primária à Saúde: diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.) O perfil dos juízes de nível intermediário nesse estudo confirma esse achado.

Muito embora o doutorado ser o mais alto título de graduação, a avaliação dos indicadores clínicos depende do quanto o juiz considera aquele item relevante ou adequado para o diagnóstico de enfermagem, com base nas suas habilidades práticas, experiência clínica e científica sobre o assunto e intuição, que é construída com o tempo de prática.(2020. Diniz CM, Lopes MV, Nunes MM, Menezes AP, Silva VM, Leal LP. A Content Analysis of Clinical Indicators and Etiological Factors of Ineffective Infant Feeding Patterns. J Pediatr Nurs. 2020;52:e70-6.)

Apesar desse resultado, esperava-se que algumas definições para diagnósticos relevantes e que poderiam medir conceitos da Teoria Interativa de Amamentação na prática obtivessem a validação como totalmente aplicáveis à prática clínica, como por exemplo “amamentação exclusiva, eficaz”; e “amamentação exclusiva, prejudicada”, que diferem das definições para representar a amamentação eficaz, e produzem resultados diferentes na prática. Dentre os 25 comentários de sugestões dos juízes, destacaram-se a reescrita conforme definição do Ministério da Saúde para AM.

É necessário ponderar que as teorias de enfermagem são construções de autores, e assim, são permeadas por suas visões de mundo, tempo e cultura onde foram produzidas.(2222. Brandão MA, Barros AL, Primo CC, Bispo GS, Lopes RO. Nursing theories in the conceptual expansion of good practices in nursing. Rev Bras Enferm. 2019;72(2):577-81.) Dito isso, reitera-se que a Teoria Interativa de Amamentação distingue o fenômeno da amamentação de aleitamento, que se refere a todas as formas de aleitar uma criança. Nesse caso, amamentar envolve a oferta do leite diretamente do peito para a criança.(2323. Primo CC. Teoria de médio alcance da amamentação: tecnologia para o cuidado [tese]. Rio Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2015.)

Semelhante caso ocorreu com o conceito de “Percepção da criança sobre a amamentação”, onde apenas o enunciado “Percepção, positiva da criança sobre a amamentação” obteve êxito na validação do DE e na respectiva definição. Os enunciados com os julgamentos “alterada/melhorada” não foram validados totalmente (enunciado e definição), impossibilitando a documentação pelo enfermeiro a partir da mudança de resposta da criança.

Os juízes fizeram 17 comentários sobre as definições elaboradas, e predominantemente afirmaram não haver a possibilidade de mensurar a percepção da criança. Outras avaliações sugeriram que a percepção é apenas da mãe; ou que o recém-nascido não possui a percepção desenvolvida, impossibilitando essas definições e diagnósticos.

Na Teoria Interativa de Amamentação a “Percepção da criança sobre a amamentação” consiste nas sensações percebidas pelo recém-nascido durante a amamentação que permitem sua interação com a mãe e com o ambiente para alcance da sua eficácia.(1111. Primo CC, Brandão MA. Interactive Theory of Breastfeeding: creation and application of a middle-range theory. Rev Bras Enferm. 2017;70(6):1191–8.) Relacionado a isso, há evidências científicas que descrevem o instinto espontâneo do neonato de se fixar oralmente ao mamilo da mãe para a sobrevivência evolutiva. O fenômeno denominado de “imprinting” é iniciado pela percepção da criança quando reconhece sua mãe por meio da memória tátil oral, e assim, desenvolve a dimensão emocional. Esse conhecimento possui desfechos clínicos no reconhecimento dos mecanismos de pega adequada e apoio da escolha de amamentar da mãe.(2424. Mobbs EJ, Mobbs GA, Mobbs AE. Imprinting, latchment and displacement: a mini review of early instinctual behaviour in newborn infants influencing breastfeeding success. Acta Paediatr. 2016;105(1):24-30. Review.)

O DE “Desempenho de papel de mãe, prejudicado” também não obteve DO validada. Nas sugestões tecidas pelos juízes, foi indicado sumariamente que a definição poderia reduzir o papel de mãe ao ato de amamentar. De fato, ao refletir de forma abrangente sobre as transformações na vida da mulher quando passa a assumir a condição de mãe(2525. Giordani RC, Piccoli D, Bezerra I, Almeida CC. Maternity and breastfeeding: identity, body and gender. Cien Saude Colet. 2018;23:2731-9.) concorda-se que a presença do termo amamentação no título do diagnóstico pode delimitar o espectro da amamentação e evitar dubiedade. Assim, essa sugestão foi incorporada.

Há um contrassenso profissional quanto ao cuidado em saúde focado à esfera biológica, em especial aquele relacionado à saúde da mulher.(2626. Amorim TV, Souza ÍE, Salimena AM, Padoin SM, Melo RC. Operationality of concepts in Heideggerian phenomenological investigation: epistemological reflection on Nursing. Rev Bras Enferm. 2019;72(1):304-8.) Nesse percurso, considera-se que os enfermeiros precisam ir além das definições estáticas e limitadas, se apropriando mais dos conceitos e teorias próprios da Enfermagem, para buscar cada vez mais sua solidificação como ciência.

Superado isso, a maioria das definições operacionais do subconjunto obtiveram validação e podem ser aplicadas na prática clínica. Endossa-se a importância em construir definições operacionais e descrever esse estudo, uma vez que isso pode contribuir para evitar equívocos de interpretação na avaliação dos pacientes.(2727. Souza Neto VL, Costa RT, Santos WN, Fernandes SF, Lima DM, Silva RA. Validation of the definitions of nursing diagnoses for individuals with Aids. Rev Bras Enferm. 2020;73(4):e20180915.)

Como limitação do estudo, os autores apontam a heterogeneidade de perspectivas de atuação dos juízes, decorrente da estratégia de recrutamento, que se deteve à área acadêmica, o que pode ter limitado o alcance dos achados no aspecto da prática assistencial.

Conclusão

Este estudo possibilitou o desenvolvimento de 54 definições operacionais, 6 diagnósticos e 29 intervenções de enfermagem, que passarão a compor o Subconjunto Terminológico da CIPE® para assistência à mulher, criança e família em processo de amamentação. Os diagnósticos, definições e intervenções de enfermagem do subconjunto são considerados aplicáveis à prática clínica de enfermagem com foco na amamentação durante o pré-natal, puerpério, banco de leite humano e puericultura. Em razão de sua plasticidade, o subconjunto alia praticidade, evidências científicas e compreende uma tecnologia que pode ser incorporada aos serviços de saúde em todos os níveis de atenção, somando às competências e habilidades práticas do enfermeiro para o avanço da Enfermagem. As definições operacionais alinhadas aos conceitos da Teoria Interativa de Amamentação viabilizam a descrição e predição dos aspectos que antecedem e influenciam na amamentação, ademais podem vir a ser instrumento de ensino, prática e pesquisa no campo da saúde da mulher, da criança e das famílias.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio (bolsa de mestrado a Albuquerque TR) da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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Editado por

Editor Associado (Avaliação pelos pares): Marcia Barbieri (https://orcid.org/0000-0002-4662-1983) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    06 Fev 2023
  • Data do Fascículo
    2023

Histórico

  • Recebido
    03 Jun 2021
  • Aceito
    13 Jun 2022
Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo R. Napoleão de Barros, 754, 04024-002 São Paulo - SP/Brasil, Tel./Fax: (55 11) 5576 4430 - São Paulo - SP - Brazil
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