OBJETIVO: Analizar los errores de medicación notificados en un hospital universitario pediátrico en el Municipio de Sao Paulo. MÉTODOS: Estudio descriptivo retrospectivo en el cual fueron analizadas 120 ocurrencias de errores de medicación registradas en 115 notificaciones espontáneas, entre enero del 2007 y diciembre del 2008. RESULTADOS: El índice de errores fue de 1,15 por 1.000 pacientes-dia; el 27,5% de las notificaciones involucraron pacientes en el grupo etáreo escolar. La Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico (UCIP) fue el sector con el mayor número de notificaciones. Predominó el tipo de error relacionado a la velocidad de infusión errada (25%). La dimensión factor humano en la categoría desempeño deficiente (54%) fue la causa más frecuente para la ocurrencia del error. CONCLUSIÓN: El índice de errores de medicación fue de 1,15 por 1.000 pacientes-dia, con predominio en el grupo etáreo escolar (27,5%) y en la UCI Pediátrica (35%). Frente a estos resultados, deben ser incorporadas medidas de mejora en la institución seleccionada, estén ellas relacionadas a la revisión del proceso de trabajo o a la capacitación del equipo.
Errores de medicación; Pediatría; Enfermería; Notificación
