Serviço de referência às hepatites virais: processo de trabalho e gestão clínica

Servicio de referencia para hepatitis virales: proceso de trabajo y gestión clínica

Resumo

Objetivo  Analisar o processo de trabalho realizado em um serviço de referência às hepatites virais na perspectiva da gestão da clínica.

Métodos  Pesquisa qualitativa de natureza exploratório-descritiva foi realizada em um Centro de Testagem e Aconselhamento e Serviço de Assistência Especializada (CTA/SAE) de referência regional com equipe multiprofissional. Foram convidados a participar na pesquisa os profissionais de nível superior com seis meses de atuação no serviço (no mínimo). A coleta de dados foi realizada usando a técnica de grupo focal, sendo conduzida a partir de um roteiro semiestruturado. As falas foram transcritas e submetidas a uma análise temática; o corpus foi organizado com base nas sete diretrizes de gestão da clínica que orientaram a discussão dos achados, junto com o referencial do processo de trabalho.

Resultados  Observa-se avanços na organização do cuidado e na adesão ao princípio da integralidade, com atendimento multiprofissional e protocolos clínicos. Porém, persistem fragilidades na articulação em rede, ausência de planos terapêuticos compartilhados e lacunas na avaliação da qualidade. A corresponsabilização dos pacientes/usuários é incentivada, mas limitada pela fragmentação do cuidado e pelo baixo apoio governamental. A educação permanente é isolada e a comunicação com a comunidade é incipiente, comprometendo a transparência e o enfrentamento das hepatites virais em contextos de alta vulnerabilidade.

Conclusão  Os resultados mostraram organização assistencial, mas é necessário investir em planejamento interdisciplinar, integração em rede e avaliação contínua do trabalho, exigindo fortalecimento da gestão clínica, coordenação pela Atenção Primária à Saúde e apoio institucional de coordenação regional.

Descritores
Hepatite viral humana; Sistemas de saúde; Processo de trabalho em saúde; Serviços de saúde; Pesquisa sobre serviços de saúde

Abstract

Objective  To analyze the workflow performed in a viral hepatitis referral service from the perspective of clinical management.

Methods  This qualitative, exploratory-descriptive research was conducted at a regional referral Testing and Counseling Center and Specialized Care Service (TCC) with a multidisciplinary team. Professionals with a higher education degree and at least six months of experience in the service were invited to participate in the research. Data collection was carried out using the focus group technique and conducted following a semi-structured script. The phonetic transcripts were analyzed thematically; the corpus was organized around the seven clinical management guidelines that guided the discussion of the findings, along with the workflow framework.

Results  Advances were observed in the organization of care and adherence to the principle of integrality, with multidisciplinary care and clinical protocols. However, weaknesses in network articulation, lack of shared therapeutic plans, and gaps in quality assessment persist. Patient co-responsibility is encouraged but limited by fragmented care and low government support. Permanent education is isolated, and communication with the community is incipient, compromising the transparency and fighting against viral hepatitis in highly vulnerable contexts.

Conclusion  Our results showed a good healthcare organization, but investing in interdisciplinary planning, network integration, and continuous work evaluation is necessary, requiring strengthened clinical management, coordination by the Primary Health Care, and institutional support from regional coordination.

Keywords
Human viral hepatitis; Health systems; Health work process; Health services; Health services research

Resumen

Objetivo  Analizar el proceso de trabajo realizado en un servicio de referencia para hepatitis virales desde la perspectiva de la gestión clínica.

Métodos  Se realizó una investigación cualitativa de naturaleza exploratoria-descriptiva en un Centro de Pruebas y Asesoramiento y Servicio de Atención Especializada (CTA/SAE, por sus siglas en portugués) de referencia regional con un equipo multidisciplinario. Se invitó a participar en la investigación a profesionales con formación superior y al menos seis meses de experiencia en su trabajo. La recopilación de datos se realizó utilizando la técnica de grupo focal, a partir de un guion semiestructurado. Las declaraciones fueron transcriptas y sometidas a un análisis temático; el corpus se organizó en base a las siete directrices de gestión clínica que orientaron la discusión de los hallazgos, junto con el marco referencial del proceso de trabajo.

Resultados  Se observan avances en la organización de la atención y en la adhesión al principio de integralidad, con atención multiprofesional y protocolos clínicos. Sin embargo, persisten debilidades en la articulación en red, una ausencia de planes terapéuticos compartidos y lagunas en la evaluación de calidad. Se fomenta la corresponsabilidad de los pacientes/usuarios, pero está limitada por la fragmentación de la atención y el escaso apoyo gubernamental. La educación permanente es aislada y la comunicación con la comunidad es incipiente, lo que compromete la transparencia y la lucha contra las hepatitis virales en contextos de alta vulnerabilidad.

Conclusión  Los resultados mostraron una organización asistencial, pero es necesario invertir en planificación interdisciplinaria, integración en red y evaluación continua del trabajo, lo que exige el fortalecimiento de la gestión clínica, la coordinación por parte de la Atención Primaria de Salud y el apoyo institucional de la coordinación regional.

Descriptores
Hepatitis viral humana; Sistemas de salud; Proceso de trabajo en salud; Servicios de salud, Investigación en servicios de salud

Introdução

As Hepatites Virais (HVs) são um grave problema global, com infecções silenciosas que dificultam o diagnóstico precoce e favorecem complicações tais como cirrose e câncer hepático.(¹) Foi estimado que 254 milhões de pessoas vivam com hepatite B crônica e 50 milhões com hepatite C crônica em 2022. Elas causaram cerca de 1,3 milhão de mortes, sendo a segunda principal causa de morte por doenças transmissíveis. Isso levou a Agenda 2030 da Organização das Nações a propor eliminá-las como ameaça à saúde pública, ampliando o acesso a testagem, diagnóstico e tratamento.(²,³)No Brasil, esse compromisso foi formalizado com o lançamento do Plano de Eliminação da Hepatite C em consonância com as ações do Sistema Único de Saúde (SUS) através do Programa Nacional de Controle e Prevenção das Hepatites Virais (PNHV).(⁴)

Os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e os Serviços de Atenção Especializada (SAE) são os principais pontos da rede pública para atenção às HV, além dos avanços na descentralização da testagem rápida e do tratamento pelos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS).(⁵)Porém, persistem algumas fragilidades na integração dos serviços, coordenação do cuidado e gestão dos processos de trabalho, comprometendo a efetividade das ações e os resultados em saúde.(⁶)

Portanto, é fundamental compreender a organização do trabalho desenvolvido nos serviços de referência, especialmente na articulação entre as dimensões clínicas e organizacionais da APS.(⁷)Nesse contexto, a gestão da clínica é um potente referencial teórico-metodológico ao integrar práticas de micro e macrogestão, favorecer a construção compartilhada de planos terapêuticos, ampliar a autonomia profissional e qualificar a resolutividade.(⁸)Esta abordagem contribui para superar a fragmentação entre as dimensões assistenciais e administrativas, sendo crucial no cuidado às pessoas com HV.(⁹)

A gestão clínica articula cinco tecnologias de microgestão (diretrizes clínicas, gestão da condição de saúde, gestão de caso, auditoria clínica e organização da lista de espera por risco) para qualificar o cuidado e promover acesso equitativo.(⁸)Ao priorizar também a gestão de fins (não só de meios), a gestão clínica orienta a atenção na Rede de Atenção à Saúde (RAS) pela integralidade, centrada nas necessidades dos usuários e na corresponsabilidade entre profissionais, gestores e usuários.(⁸,⁹)

Dada a importância dos serviços de referência para cumprir as metas de eliminação das HV, é essencial compreender a organização dos processos de trabalho nessas unidades. Este estudo foi justificado pela necessidade de qualificar o cuidado, especialmente no acompanhamento terapêutico.(⁶,¹⁰,¹¹)Assim, a pesquisa foi orientada pela seguinte questão: Como é organizado o processo de trabalho dos profissionais de saúde na atenção às pessoas com HV em um serviço de referência na perspectiva da gestão da clínica? Portanto, o objetivo do presente estudo foi analisar o processo de trabalho em um serviço de referência às pessoas com hepatites virais na perspectiva da gestão da clínica.

Métodos

Pesquisa qualitativa do tipo exploratória-descritiva foi conduzida segundo os critérios do checklist Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) da Equator Network.(¹²)

O estudo foi realizado em um CTA/SAE de referência regional para dez municípios, situado em uma região de saúde no Estado de Mato Grosso, Brasil. O referido serviço de saúde conta com equipe multiprofissional composta por dez profissionais (sete de nível superior): assistente social, enfermeira, farmacêutica, farmacêutica analista clínica, nutricionista, psicólogo clínico e médico infectologista. O serviço é uma referência regional no cuidado integral às pessoas com HV, sendo responsável pelo acompanhamento clínico e tratamento desses usuários no âmbito da RAS.

Foram convidados a participar no estudo todos profissionais de nível superior com ≥6 meses de atuação no serviço, sendo excluídos aqueles afastados no período da coleta de dados. Um dos profissionais não atendeu ao critério de tempo mínimo de atuação, e outro estava afastado por licença (total: 5 participantes).

Os dados foram coletados usando a técnica de Grupo Focal (GF), tendo sido realizado nas salas do serviço de saúde no primeiro semestre de 2024.(¹³) A abordagem aos participantes foi conduzida pelo pesquisador responsável, enviando e-mails com as credenciais da Instituição de Ensino Superior (IES) e da equipe de pesquisa, bem como os objetivos do estudo e a proposta a ser desenvolvida com base nos resultados. Os profissionais convidados foram considerados informantes-chave, pois eles ocupavam posições estratégicas no serviço e suas atribuições envolviam dimensões organizacionais e gerenciais relevantes à segurança do acesso e cuidado integral, em consonância com o escopo da pesquisa.

A data para realizar o GF foi definida por consenso entre os participantes para maximizar sua adesão. A sessão teve a presença de um moderador (pesquisador com expertise em conduzir GF) e um observador secundário, responsável pela operação dos gravadores, controle do tempo e registro da síntese de cada etapa do diálogo em um diário de campo. O moderador era um profissional de saúde, com doutorado, vinculado à Instituição de Ensino Superior (IES) e o observador era um graduando na área da saúde.

Inicialmente, foi aplicado um roteiro semiestruturado, composto por duas partes, elaborado pelos pesquisadores. A primeira parte destinava-se a caracterizar o perfil socioeconômico e profissional dos participantes; a segunda abordava as dimensões analíticas relacionadas ao seguinte: processo de trabalho da equipe multiprofissional, integralidade, qualidade e segurança do cuidado, compartilhamento de poder e corresponsabilização entre gestores, profissionais e usuários, bem como articulação ensino-serviço, práticas educativas voltadas à população, à integração entre níveis de atenção e à transparência e responsabilidade na defesa dos interesses coletivos.

O roteiro foi submetido à validação de face e conteúdo por três especialistas na área temática que indicaram a clareza e a pertinência do instrumento. Quanto ao questionário de caracterização do perfil socioeconômico e profissional, ele foi considerado adequado ao objetivo proposto; o instrumento analítico, que contemplou as dimensões da gestão da clínica, foi julgado relevante e consistente, assegurando sua aplicabilidade na pesquisa.

A sessão do GF (duração: ~1h) foi audiogravada e complementada por anotações em diário de campo, que foram depois integradas ao conjunto de dados empíricos.

As falas presentes no material foram integralmente transcritas com a necessária correção gramatical para melhor compreender o conteúdo. Os dados foram interpretados usando análise temática, visando identificar, analisar e descrever padrões (temas) nas informações. Essa técnica permite organizar e detalhar aprofundadamente o conjunto de dados, proporcionando uma ferramenta útil e flexível para a pesquisa; por sua natureza teórica, ela possibilita construir um relato rico, detalhado e complexo.(¹⁴) Nesse contexto, o corpus da análise foi segmentado em sete categorias; estas diretrizes orientaram a gestão da clínica(⁸) e a discussão do material foi realizada a partir do referencial do processo de trabalho(¹⁵) e da gestão da clínica.(⁸)

Os trâmites legais estabelecidos pela Resolução 466, diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, foram cumpridos rigorosamente. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição proponente (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 01481918.0.0000.5393) (Parecer: 3.075.378).

Resultados

A amostra foi composta por 5 participantes: assistente social, enfermeira, farmacêutica, nutricionista e médico infectologista. A maioria (80,0%) era mulher casada na faixa etária de 40-50 anos, cinco (100%) tinham vínculo estatutário, 3 (60,0%) atuavam há mais de 5 anos no CTA/SAE e 5 (100%) tinham pós-graduação na área da saúde, incluindo especialização, mestrado ou doutorado. O quadro 1 mostra a organização dos resultados subdivididos em categorias e subcategorias representando as diretrizes da gestão da clínica.

Quadro 1
Categorias e subcategorias com os principais recortes delineando o processo de trabalho dos profissionais de saúde em um serviço especializado, no contexto da gestão da clínica, voltada à atenção de pessoas com hepatites virais em um serviço de referência

Categoria 1. Orientação às necessidades de saúde e à integralidade do cuidado
Subcategoria: Organização do cuidado pautada no princípio da integralidade.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “São realizados todos os encaminhamentos para a equipe: solicitação de exames, agendamento de consultas para avaliação clínica e avaliação multiprofissional. Realizamos um acompanhamento multiprofissional!” “Em relação ao acompanhamento, temos toda disponibilidade e acesso aos exames necessários, todos via SUS. Exames de média e alta complexidade oferecemos aqui: o principal é carga viral, além dos demais exames. O acompanhamento é bem completo e amplo. Não temos dificuldade quanto aos exames e à oferta de tratamento.” “Encaminho o paciente diretamente ao profissional, conforme a necessidade dele.” “Depois que a medicação passou a ser retirada aqui, passamos a ter uma maior proximidade com esses pacientes. Agora, todos pacientes, inclusive os da rede privada, têm acesso aos serviços da equipe multiprofissional.”
Subcategoria: Identificação e acolhimento das necessidades de saúde.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Tentamos trazer, nas anotações do prontuário, uma percepção para a equipe sobre o contexto social do paciente. Fazemos essas descrições para que, quando o próximo profissional ler, ele tenha uma ‘foto’ da situação e possa encaminhá-lo conforme a especificidade das necessidades daquele paciente.” “Fazemos a análise conforme as demandas que identificamos com esse paciente. Realizamos todo o encaminhamento, cuidando das questões éticas e de sigilo, tanto para a rede socioassistencial quanto para a própria unidade de saúde para possibilitar uma visita mais próxima.”
Categoria 2. Qualidade e segurança no cuidado em saúde
Subcategoria: Segurança na produção do cuidado usando material científico.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Para captar os pacientes, normalmente seguimos o protocolo do Ministério da Saúde. Essa busca segue critérios considerando principalmente a oferta do exame conforme o perfil de risco de cada paciente.” “Temos protocolos de prevenção, atendimento e encaminhamento.”
Subcategoria: Redução de riscos através da comunicação e continuidade do cuidado.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “A garantia da retomada ou consulta de avaliação posterior, eu considero uma grande segurança para o paciente.” “A informação ao paciente também é uma medida de segurança, e disponibilizamos a ele um canal. Fazemos isso não só para os pacientes novos, mas para todos!” “Quando a gente acolhe, recebe e repassa informações reais, sem preconceito; o paciente se sente mais seguro no ambiente onde está.”
Subcategoria: Insegurança ao compartilhar informações na rede.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Não usamos o prontuário E-SUS.” “Os prontuários são arcaicos, e isso precisa ser avaliado. Estamos em uma época digital; por que o Ministério da Saúde não nos oferece um prontuário eletrônico?”
Subcategoria: Carência na avaliação da qualidade.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Fecho o relatório de notificações; quantos casos novos há? Mas a análise da qualidade do serviço interno, não!” “Temos como medir o sucesso do tratamento. Contamos com a carga viral anual e semestral que evidencia se está indetectável ou não. Porém, a questão é o seguinte: evidenciar, sentar e discutir! Como podemos fazer para melhorar ainda mais?”
Categoria 3. Articulação e valorização dos diferentes saberes e práticas para enfrentar os problemas de saúde
Subcategoria: Falta de articulação formal no planejamento do cuidado.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Não há aqui dentro a elaboração de planos de cuidados em conjunto no atendimento a essas pessoas; para hepatites, não!” “80% dos pacientes com hepatite têm realizado só o monitoramento. Eles vêm para a consulta, trazem os exames, e nós monitoramos.” “Não temos um momento específico para discutir. Não há uma reunião em que estudamos os casos. Porém, dependendo da demanda para subsidiar o meu trabalho, aciono as minhas colegas para discutir.”
Categoria 4. Compartilhamento de poder e corresponsabilidade entre gestores, profissionais de saúde e cidadãos na produção da atenção em saúde
Subcategoria: Corresponsabilização do paciente no processo de cuidar.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Para todos pacientes, sempre enfatizo que orientamos com base em evidências técnicas, e explico o que irá acontecer. Porém, a decisão e a vontade de tomar a medicação partem do paciente.” “Esclareço ao paciente que ele é responsável pelas informações recebidas. Caso ele precise de ajuda ou deseje alguém com quem conversar, disponibilizamos toda equipe multiprofissional para oferecer esse apoio.” “Os pacientes decidem se vão tomar ou não a medicação, se irão fazer o tratamento ou abandoná-lo. Eu fico desesperada tentando convencê-los.” “Faço um trabalho intenso de busca dos pacientes que abandonaram o tratamento. É por meio da informação que eu tento sensibilizá-los de que eles podem evoluir.”
Subcategoria: Fragilidades para articulação na rede de atenção.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Eu observo que muitos profissionais têm insegurança no manejo das hepatites: ‘Ah, é hepatite? Transfere para o CTA/SAE.’ ‘Ah, não é hepatite, e agora?’, ‘Não, manda para o CTA/SAE.’” “O paciente é um usuário da Atenção Básica antes do diagnóstico de hepatite. Porém, por ser portador de hepatite, eles transferem o cuidado para o CTA e esquecem de assisti-lo de forma integral.” “É contraditório sermos o serviço responsável pela sensibilização e, ao mesmo tempo, sermos o lugar que os pacientes não desejam frequentar. Tudo é isolado dentro do CTA. Não há articulação com outras unidades do município.” “Qual é a maior dificuldade que temos? Somos uma população socioeconômica e culturalmente muito vulnerável. Não temos apoio no município nem na região. Não há uma entidade que busque e acompanhe o paciente para verificar se ele está em tratamento ou realizando exames.” “Não é exame; não é remédio: o problema é socioeconômico e cultural! É a falta de acompanhamento da unidade básica de saúde ao paciente. Não temos apoio. Somos uma ilha perdida na cidade.”
Subcategoria: Déficit no engajamento governamental.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Somos um serviço de aspecto regional. Porém, essa regionalização não existe! Não há uma responsabilidade dos municípios da região.” “Em suma, a estruturação do serviço existe e é baseada em protocolos. O problema é a ausência de geração de indicadores de resultados. Temos os boletins epidemiológicos, mas falta engajamento, presença e orientação do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado, como nas ações de capacitação em grupo.” “Temos números? Temos! Temos indicadores, resultados? Não! Eles não são gerados porque também falta engajamento do Estado. Para alguém do Estado vir, porque há uma responsabilidade do Estado, é muito difícil! Eu não vejo isso acontecer.” “Temos uma visão micro. A visão macro depende de orientação, principalmente da Secretaria de Saúde do Estado, que é ausente!” “Não temos qualquer orientação do nosso Estado. Desenvolvemos e seguimos publicações e protocolos do Ministério da Saúde, sempre buscando aprimoramento. Porém, não recebemos supervisão.”
Categoria 5. Educação de pessoas e da organização
Subcategoria: Iniciativas individuais para educação permanente no serviço de saúde.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Pela nutrição, o município nunca ofertou nada. Faço cursos de atualização por conta própria para poder orientar o paciente.” “Quanto à parte farmacêutica, o Ministério divulga os webinars, que são reuniões online. Eles abordam principalmente as notas técnicas para atualização do tratamento, que mudam constantemente devido à disponibilidade nos estoques de medicação.” “Do ponto de vista do serviço social, não há nada que esteja regulamentado. Não é possível encontrar uma orientação técnica; não se consegue acessar qualquer informação específica sobre hepatites. O que eu tenho, são informativos que pesquisei por conta própria; foi uma iniciativa individual.”
Subcategoria: Capacitação técnica e educativa na produção em saúde.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Frente às hepatites, estamos começando a ofertar capacitações internas.” “Realizamos capacitações na região, que estão estimulando e vinculando os profissionais a essas patologias, principalmente em função da meta de eliminação até 2030.” “Temos priorizado muito a orientação e o repasse de informações às pessoas em situação de vulnerabilidade. Buscamos reduzir o impacto no serviço e empoderar esses indivíduos quanto aos cuidados que ofertamos.”
Categoria 6. Orientação sobre os resultados que agreguem valor à saúde e à vida
Subcategoria: Ausência de análise de efetividade da atenção.
Principal extrato das falas dos informantes-chave: “Temos relatórios mensais; cada profissional é responsável por elaborar o seu. Há relatórios da produtividade de coletas, triagem de pacientes, atendimentos médicos, procedimentos realizados, todos fechados ao final de cada mês. Essa é uma forma de referenciar a produção para a gestão superior, tal como a Secretaria de Saúde, servindo como avaliação interna. Quanto à qualidade do serviço, não redigimos nada.”
Categoria 7. Transparência e responsabilidade com os interesses coletivos
Subcategoria: Fragilidades na comunicação com a comunidade.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “A enfermeira faz a comunicação com a mídia nas datas nacionais de conscientização. Eu percebo que não há uma preocupação da gestão, inclusive em nível estadual, em fortalecer a comunicação com material informativo, no sentido de ser um diálogo com a comunidade.” “Há transparência, mas a comunicação com a mídia e outras formas de divulgação ainda é pouca. Em relação aos dados e entrevistas, a equipe do CTA está alinhada, o que garante uma certa segurança em relação ao que acontece aqui.” “Em relação a informação, a divulgação, principalmente do que são as hepatites, suas formas de tratamento e prevenção, é como o doutor citou: somos uma ilha. Creio que outros setores devem contribuir.” “A divulgação deve partir de outros setores, não do próprio CTA/SAE”
Subcategoria: Limitação na transparência a dados estatísticos.
Principais extratos das falas dos informantes-chave: “Quanto à transparência dos resultados, são gerados números: o boletim epidemiológico.”

Discussão

A atenção às HVs no serviço de referência analisado evidencia esforços da equipe para ofertar um cuidado alinhado aos princípios da gestão clínica. Porém, persistem limitações na organização do processo de trabalho. Elas exigem reflexão crítica e o fortalecimento da prática interprofissional, especialmente através da educação permanente em saúde.(⁴)Foram observados avanços na orientação às necessidades dos usuários e na integralidade do cuidado com práticas de acolhimento, escuta ativa e encaminhamentos considerando as singularidades dos indivíduos. Esse enfoque amplia a lógica assistencial, valorizando o vínculo, a escuta qualificada e a construção compartilhada do cuidado como base de um sistema de saúde mais humanizado e responsivo. Ao mesmo tempo, é pressuposta a articulação entre diferentes setores e políticas públicas para enfrentar determinantes sociais e produzir respostas integrais às demandas da população.(⁸,¹⁶,¹⁷)

No serviço de referência, a organização dos fluxos assistenciais com encaminhamentos para exames, consultas e acompanhamento multiprofissional (inclusive de usuários da rede privada) mostra a valorização da integralidade como diretriz do cuidado, embora ainda centrada em serviços clínicos especializados. Nesse contexto, é importante fomentar o matriciamento, na perspectiva do apoio técnico e pedagógico, para compartilhar saberes entre equipes, fortalecer a corresponsabilidade pelo cuidado e qualificar práticas clínicas nos diferentes pontos da rede.(¹⁸)

A presença de equipe multiprofissional foi destacada como uma estratégia importante para qualificar a atenção às HV. Porém, persiste o desafio da articulação efetiva com outros pontos da Rede de Atenção à Saúde, que é fundamental para assegurar continuidade e integralidade do cuidado. Foram observadas boas práticas em segurança assistencial, tais como uso de protocolos clínicos, escuta qualificada e informação segura ao paciente. Porém, a ausência de prontuário eletrônico, a falta de análise sistemática da qualidade e a escassez de discussões clínicas estruturadas limitam a gestão da qualidade, contribuindo para a fragmentação do cuidado. A atuação conjunta e complementar de distintas categorias profissionais favorece o trabalho colaborativo, a tomada de decisões compartilhada e a produção de planos terapêuticos singulares, potencializando a resolutividade e a efetividade das ações no território.(¹⁰,¹⁵,¹⁹)

Para fortalecer a segurança do cuidado, é essencial investir na informatização dos serviços, na integração dos dados entre os pontos da rede e na consolidação de uma cultura institucional voltada à avaliação contínua. A fragilidade na comunicação compromete a integralidade do cuidado, gerando insegurança clínica e institucional.(²⁰)O acesso a informações sociais nos prontuários, disponíveis em diferentes pontos da rede, favorece a articulação com a rede socioassistencial, ampliando a sensibilidade às vulnerabilidades que extrapolam o modelo biomédico, além de assegurar aspectos operacionais.(²¹,²²) Essa prática contribui para ações mais integradas, centradas nos usuários e ancoradas na realidade do território.

Para avançar no matriciamento e corresponsabilidade no cuidado, deve haver uma construção coletiva de planos terapêuticos e estratégias de acompanhamento nos espaços regulares de diálogo, com planejamento compartilhado entre equipes e informatização dos serviços em contextos de cuidado regional. Para integrar os dados entre os pontos da rede, é essencial consolidar um modelo colaborativo, horizontal e resolutivo de cuidado em rede.(¹⁰,¹¹,¹⁵,¹⁷,²²)

Nas HVs, é essencial o cuidado territorializado e centrado nas necessidades dos usuários, especialmente em populações vulneráveis e historicamente invisibilizadas. Essa abordagem fortalece vínculos e amplia o acesso, favorecendo o diagnóstico precoce, a adesão terapêutica e o seguimento.(²³)Porém, a desarticulação entre serviços compromete a qualidade e a segurança do cuidado, gerando falhas na comunicação, duplicidade de condutas e descontinuidade no acompanhamento, com risco de eventos adversos e perda do vínculo com o sistema de saúde.(⁶,⁹,²⁴)

Quando há fluxo de informação eficazes, protocolos compartilhados e registros acessíveis entre os pontos da rede, as decisões clínicas tornam-se mais seguras e alinhadas às necessidades dos usuários. Este aspecto é crucial no cuidado às HVs, que requer monitoramento contínuo e adesão prolongada ao tratamento.(²⁰) A falta de comunicação entre os vários níveis de atenção compromete a continuidade da terapêutica, favorecendo o abandono do seguimento e agravando o quadro clínico.(¹¹,²³)Apesar da abertura ao diálogo entre profissionais, foram observadas lacunas na articulação interprofissional, com ausência de reuniões clínicas e construção compartilhada dos planos terapêuticos, prevalecendo práticas fragmentadas e centradas em especialidades.

A permanência de um modelo de trabalho centrado na ação instrumental e na fragmentação por especialidades impede a consolidação do trabalho interprofissional como um dispositivo estratégico para produzir o cuidado e enfrentar os determinantes sociais. Ao não reconhecer os sujeitos como coautores do processo terapêutico e não estruturar práticas comunicativas e colaborativas, os serviços reduzem seu potencial de integralidade, perpetuando assimetrias de poder e respostas clínicas desarticuladas frente à complexidade do território.(¹⁹)

A ausência de planos terapêuticos compartilhados e espaços regulares para discussão clínica compromete a construção coletiva do cuidado e enfraquece a interdisciplinaridade.(²⁵)Valorizar os diferentes saberes, técnicos, populares e de usuários, requer reestruturação organizacional, promovendo assim trabalho em equipe, corresponsabilidade e práticas colaborativas.(²⁶)A falta de articulação formal limita a potência das equipes interdisciplinares, fragilizando a integralidade do cuidado, especialmente nas HVs, cujo enfrentamento requer estratégias integradas e sensíveis em contextos de alta vulnerabilidade social e baixa adesão terapêutica.(⁶,¹⁸,²⁷)

A corresponsabilização dos pacientes é uma prática recorrente no cuidado às HVs, especialmente diante da necessidade de adesão a tratamentos de longo prazo. As equipes buscam fortalecer o protagonismo dos usuários através de escuta qualificada, reconhecimento da autonomia, oferta de informações claras e suporte multiprofissional para engajá-los no processo de cuidado. O vínculo entre profissionais e usuários é central para adesão terapêutica, pois relações pautadas na confiança e no diálogo favorecem as decisões compartilhadas e um maior comprometimento com o tratamento.(²⁸,²⁹) Nesse contexto, os enfermeiros têm um papel estratégico no SUS, atuando na gestão do cuidado e na coordenação da rede de atenção.(³⁰)

Os resultados evidenciaram fragilidades estruturais no compartilhamento de responsabilidades entre os vários níveis da rede de atenção, em que a APS frequentemente transfere atribuições ao CTA/SAE, sobrecarregando os serviços especializados e comprometendo a continuidade do cuidado. A falta de políticas regionais integradas e o baixo engajamento das entidades estaduais e municipais revelam uma governança fragmentada e assimétrica.

Neste cenário, a intersetorialidade é uma condição indispensável no contexto do cuidado para enfrentar determinantes estruturais e produzir respostas que promovem corresponsabilidade e planejamento conjunto para a integralidade do cuidado.(¹⁰,²²) A escassa articulação entre a APS e os serviços de referência, aliada à ausência de fluxos formais e instrumentos (tais como o Prontuário Terapêutico Singular), enfraquece a coordenação do cuidado. A inexistência de mecanismos institucionais de cogestão e corresponsabilidade entre as entidades federadas e os pontos da rede compromete a eficiência do SUS e aprofunda desigualdades regionais. Sem o fortalecimento da corresponsabilidade da APS nas pactuações regionais, ela tende a perder protagonismo, tornando-se um elo frágil no fluxo assistencial.(³¹,³²)

O descompasso entre o desenho normativo e a prática resulta em falhas na governança em saúde, marcadas pela distribuição assimétrica de responsabilidades e ausência de apoio efetivo das entidades estaduais ao planejamento regional integrado. A baixa capacidade de supervisão técnica, apoio institucional, inclusive interfederativo, reforça um modelo ainda compartimentalizado e reativo, em que a corresponsabilidade é parcial, coexistindo com o isolamento dos serviços de referência e a sobrecarga dos especializados.(⁴,⁶,¹⁰,³²) Este cenário compromete a continuidade do cuidado e fragiliza a articulação entre os níveis de atenção.

Recompor a centralidade da APS como coordenadora do cuidado requer protocolos regionais pactuados, instâncias de governança e cogestão entre municípios e o Escritório Regional de Saúde, com apoio matricial contínuo às equipes, especialmente nas áreas vulneráveis. Tais ações são essenciais para consolidar uma gestão clínica integrada, com vínculos institucionais e cuidado integral. Porém, a ausência de uma política estruturada de educação permanente (com diretrizes e espaços formativos) compromete a descentralização e a qualificação do cuidado às HVs. Institucionalizar a gestão do conhecimento é uma estratégia para sustentar essas mudanças.

Para contribuir efetivamente para eliminar as HVs e fortalecer a gestão clínica, é necessário conceber a educação permanente como um processo contínuo, crítico e reflexivo, capaz de desenvolver competências clínicas, gerenciais e interprofissionais.(³³,³⁴)No cenário analisado, a educação permanente pode impulsionar a requalificação da APS como coordenadora do cuidado, fortalecendo sua capacidade técnica e política. É necessário promover uma transformação cultural e organizacional que reposicione a APS como protagonista na gestão do cuidado, articulando práticas colaborativas e integradas em toda rede além de transmitir conhecimento.(³¹)

Os resultados indicam ênfase na produção de dados operacionais, tais como números de coletas e atendimentos, sem que esses registros sejam acompanhados de análise crítica ou indicadores de efetividade. A ausência de desfechos clínicos e sociais limita a capacidade do serviço de avaliar o impacto de suas ações, comprometendo o planejamento baseado em valor e enfraquecendo o potencial da educação permanente orientada pelo trabalho reflexivo. Incorporar métricas centradas nos usuários e na qualidade dos resultados à rotina gerencial é essencial para qualificar o cuidado e alinhar a gestão aos objetivos realmente importantes para a saúde e a vida dos pacientes.(³⁵,³⁶)

Apesar de algumas iniciativas pontuais, a comunicação com a comunidade sobre as HVs permanece restrita a campanhas específicas, com pouca produção de material educativo e uma limitada articulação com estratégias de engajamento social. A responsabilidade pela divulgação recai isoladamente sobre o CTA/SAE, enfraquecendo o diálogo com a sociedade e comprometendo a transparência institucional. A prestação de contas continua centrada em dados quantitativos, sem conexão com ações de participação social ou escuta coletiva. Essa fragilidade evidencia a necessidade de fortalecer a visibilidade pública e o controle social, que são pilares ético-políticos fundamentais da gestão clínica.(¹⁰,³⁰)

Neste sentido, é necessário fortalecer o diálogo com a comunidade promovendo ações contínuas e culturalmente sensíveis para ampliar o protagonismo da APS, superando a abordagem pontual centrada em campanhas. O vínculo diário com os usuários favorece uma comunicação mais acessível e eficaz; isso é um instrumento para participação social e transparência institucional que qualifica o cuidado e amplia o alcance das ações de prevenção e promoção da saúde.(³³)

Porém, é importante refletir sobre como a lógica restrita da análise de cobertura do sistema de saúde ignora as profundas assimetrias sociais e territoriais, resultando em respostas desiguais e insuficientes frente às necessidades concretas da população. É então fundamental reconhecer que as desigualdades estruturais moldam diferentes ritmos, possibilidades de acesso e significados atribuídos ao cuidado, exigindo outras abordagens para enfrentar as desigualdades presentes nos territórios.(¹⁷,³⁷)

É importante reconhecer as limitações inerentes a esta investigação. Sua realização em um único serviço de referência regional restringe a generalização dos achados para outros contextos organizacionais e territoriais com características distintas. Além disso, a amostra compreendeu a equipe que atua diretamente no cuidado; ela foi capaz de aprofundar a análise mesmo sendo limitada. Apesar das limitações, os achados são contribuições relevantes e aplicáveis tanto para os serviços de referência como para os gestores regionais, dando ainda subsídios consistentes para aprimorar as políticas públicas voltadas ao enfrentamento das HVs no contexto do SUS.

Conclusão

O serviço de referência Centro de Testagem e Aconselhamento e Serviço de Assistência Especializada alcança importantes diretrizes da gestão clínica que confirmam a integralidade do cuidado, desde o respeito a adesão a protocolos assistenciais até o compromisso ético com a informação aos usuários. Desafios estruturais e institucionais requerem melhoria em (1) adoção de prontuário eletrônico e informatização, (2) institucionalização de espaços regulares para discutir casos e planos de cuidado multiprofissional, (3) fortalecimento da educação permanente como eixo organizador da qualificação profissional, (4) criação de indicadores qualitativos para orientar a gestão baseada em resultados clínicos e experiências dos usuários e (5) desenvolvimento de estratégias de comunicação e participação social para ampliar a transparência e a legitimidade do serviço. Recomendamos (1) reestruturar o processo de trabalho focando em práticas que promovem a integralidade, a coordenação do cuidado e a corresponsabilidade entre os diferentes atores da rede; (2) institucionalizar espaços regulares para discussão clínica; (3) fortalecer a Atenção Primária à Saúde como ordenadora do cuidado; (4) adotar sistemas informatizados de prontuário para continuidade assistencial; (5) ampliar as ações de educação permanente interprofissional com apoio matricial; (6) expandir os mecanismos de avaliação da efetividade do cuidado; (7) qualificar a comunicação com a comunidade; (8) promover maior engajamento das gestões municipal e estadual na governança regional e (9) alinhar as ações às metas de eliminação das Hepatites Virais e aos interesses coletivos em saúde. Quanto às políticas públicas, é urgente (1) nortear a governança regional pela linha de cuidado em perspectiva pactuada de responsabilização solidária entre os entes federativos com maior presença do Estado na supervisão, financiamento e apoio técnico; (2) efetivar a integração entre níveis de atenção, aliada à promoção de práticas de gestão participativa e corresponsável e (3) consolidar a gestão da clínica em uma perspectiva ampliada como eixo estruturante da atenção às Hepatites Virais. Considerando as articulações indispensáveis para efetivar um cuidado universal, integral e equânime, é necessário (1) aprofundar a produção de conhecimento, (2) desenvolver estudos sobre o tempo e a dinâmica do matriciamento, as estratégias de intersetorialidade e as práticas interprofissionais envolvidas no enfrentamento das Hepatites Virais, (3) subsidiar políticas e intervenções (4) cumprir as metas estabelecidas na Agenda 2030 e (5) fortalecer respostas sistêmicas mais articuladas, resolutivas e centradas nas necessidades reais dos territórios.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Ministério da Saúde/Departamento de HIV/AIDS, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis pelo financiamento da pesquisa – Processo 405761/2024-4 da Chamada 34/2024.

Referências

• ¹ World Health Organization (WHO). Global hepatitis report 2024: action for access in low- and middle-income countries. Geneva: WHO; 2024 [cited 2025 Jun 12]. Available from: https://iris.who.int/handle/10665/376409
  » https://iris.who.int/handle/10665/376409
• ² World Health Organization (WHO). Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. Resolution adopted by the General Assembly on 25 September, 2015. Geneva: WHO; 2015 [cited 2025 Jun 22]. Available from: https://sustainabledevelopment.un.org/content/documents/21252030%20Agenda%20for%20Sustainable%20Development%20web.pdf
  » https://sustainabledevelopment.un.org/content/documents/21252030%20Agenda%20for%20Sustainable%20Development%20web.pdf
• ³ World Health Organization (WHO). Global health sector strategies on, respectively, HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections for the period 2022-2030. Geneva: WHO; 2022. [cited 2025 Jun 23]. Available from: https://iris.who.int/handle/10665/360348
  » https://iris.who.int/handle/10665/360348
• ⁴ Gleriano JS, Chaves LD, Pantoja VJ, Caminada S. 20 Years of the National Program for the Prevention and Control of Viral Hepatitis: Historical Process and Contributions to Management. Adm Pública Gestão Soc. 2023;15(3):1-8.
• ⁵ Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para organização do CTA no âmbito da prevenção combinada e nas redes de atenção à saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017 [citado 2025 Jun 18]. Disponível em: https://apsredes.org/wp-content/uploads/2021/01/diretrizes_para_organizacao_do_cta.pdf
  » https://apsredes.org/wp-content/uploads/2021/01/diretrizes_para_organizacao_do_cta.pdf
• ⁶ Gleriano JS, Chaves LDP. Aspects that weaken access of people with viral hepatitis to healthcare services. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2023;27:e20220334.
• ⁷ Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde. Características tecnológicas do processo de trabalho em saúde na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec; 1994.
• ⁸ Padilha RQ, Gomes R, Lima VV, Soeiro E, Oliveira JM, Schiesar LMC, et al. Principles of clinical management: connecting management healthcare and education in health. Ciênc Saúde Colet. 2018; 23(12):4249-57.
• ⁹ Mendes EV. Organização Pan-Americana da Saúde. Organização Mundial da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. As redes de atenção à saúde. Brasília (DF): Organização Pan-Americana da Saúde; 2011 [citado 2025 Jun 26]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_de_atencao_saude.pdf
  » https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/redes_de_atencao_saude.pdf
• ¹⁰ Gleriano JS, Chaves LD, Krein C, Henriques SH. Contributions of the evaluation to the management of sus in the coaching of viral hepatitis. Cuid Enferm. 2022;16(2):176-87.
• ¹¹ Gleriano JS, Chaves LD, Ferreira JBB. Repercussions of the Covid-19 pandemic on referral services for viral hepatitis care. Physis. 2022;32(4):e320404.
• ¹² Souza VR, Marziale MH, Silva GT, Nascimento PL. Translation and validation into Brazilian Portuguese and assessment of the COREQ checklist. Acta Paul Enferm. 2021;34:eAPE02631.
• ¹³ Trad LA. Focal groups: concepts, procedures and reflections based on practical experiences of research works in the health área. Physis 2009;19(3):777-96.
• ¹⁴ Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3(2):77-101.
• ¹⁵ Mendes-Gonçalves, RB. Tecnologia e organização social das práticas de saúde. Características tecnológicas do processo de trabalho em saúde na rede estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec; 1994.
• ¹⁶ Lopes DD, Rodrigues FD, Barros ND. Beyond disease: Integrality and health care. Psicol Pesq. 2012;6(1):68-73.
• ¹⁷ Wallace J, Richmond J, Howell J, Hajarizadeh B, Power J, Treloar C. Exploring the public health and social implications of future curative hepatitis b interventions. Viruses. 2022;14(11):2542
• ¹⁸ Santos T, Oliveira J, Azevedo R, Penido C. O caráter técnico-pedagógico do apoio matricial: uma revisão bibliográfica exploratória. Physis. 2021;31(3):e310316.
• ¹⁹ Chaves LD, Almeida EC, Pantoja VJ, Gleriano JS. Gestão do cuidado e trabalho interprofissional: reflexões estratégicas alinhadas ao programa brasil saudável. Enferm Foco. 2025;16(Supl 1):e-202519SUPL1.
• ²⁰ Santos RC, Bispo LD, Ferreira LL, Souza JJ, Jesus LS, Teixeira VS, et al. Reference and counter-reference in Unified Health System: challenges for integrality. Rev Atencão Saúde. 2021;19(69):51-65.
• ²¹ Inêz NP, Barbosa LM, Camasmie PM, Alves AF, Caixeta DE, Santos AS. Reference and counter-reference in Unified Health System: challenges for integrality. Mosaico: Rev Mult Humanid. 2025;16(1):163-76.
• ²² Cecílio LC. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Pinheiros R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 8a ed. Rio de Janeiro: UERJ/ABRASCO; 2009
• ²³ Gleriano JS, Krein C, Chaves LD. Aspects that facilitate access to care for viral hepatitis: An evaluative research. Sao Paulo Med J. 2024;142(4):e2023078.
• ²⁴ Gleriano JS, Krein C, Ludwig MG, Rodrigues WK, Barbosa VO, Almeida EC, et al. Primary health care nurses in the elimination of viral hepatitis. Enferm Foco. 2024;15(Supl 2):89-96.
• ²⁵ Japiassu H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago; 1976.
• ²⁶ Januário TG, Varela LD, Oliveira KN, Faustino RS, Pinto AG. Listening and valuing clients: conceptions and practices in the care management in the family health strategy. Cien Saude Colet. 2023;28(8):2283-90.
• ²⁷ Burke RM, Rickman HM, Pinto C, Ehrenkranz P, Choko A, Ford N. Reasons for disengagement from antiretroviral care in the era of "Treat All" in low- or middle-income countries: a systematic review. J Int AIDS Soc. 2024;27(3):e26230.
• ²⁸ Redulla R, Dudley-Brown S. Adherence and completion in hepatitis C management: a systematic review. Gastroenterol Nurs. 2013;36(1):53-8.
• ²⁹ Côco LT, Silva GF, Romeiro FG, Cerqueira AT. Factors associated with hepatitis C treatment adherence: an integrative review. Cien Saude Colet. 2022;27(04):1359-76.
• ³⁰ Gleriano JS, Krein C, Henriques SH, Chaves LD. Elimination of viral hepatitis: what can brazilian nursing contribute? Enferm Foco. 2024;15(Supl 2):S198-203.
• ³¹ Almeida PF, Medina MG, Fausto MCR, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM. Coordination of care and Primary Health Care in the Unified Health System. Saúde Debate. 2018;42(1):244-60.
• ³² Tofani LF, Furtado LA, Andreazza R, Guimarães CF, Feliciano DG, Bragagnolo LM. Chaos, organization and creativity: integrative review on Health Care Networks. Cien Saude Colet. 2021;25(10):4769-82.
• ³³ Ogata MN, Silva JA, Peduzzi M, Costa MV, Fortuna CM, Feliciano AB. Interfaces between permanent education and interprofessional education in health. Rev Esc Enferm USP. 2021;55:e03733.
• ³⁴ Medeiros RH. A notion of the matricial practice to be rescued for the collaborative encounter between health teams and services in the SUS. Physis. 2015;25(4):1165-84.
• ³⁵ Menditto E, Cahir C, Malo S, Aguilar-Palacio I, Almada M, Costa E, et al. Persistence as a robust indicator of medication adherence-related quality and performance. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):4872.
• ³⁶ Organisation for Economic Co-Operation and Development (OECD). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. Paris: OECD; 2023 [cited 2025 Jun 12]. Available from: https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en
  » https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en
• ³⁷ Gleriano, JS, Krein C, Chaves LD. Gestão em saúde e hepatites virais no Brasil: políticas e objetivos do desenvolvimento sustentável em perspectiva integrada. Revista E&S. 2025; 6:e2025023.

• Disponibilidade dos dados:
  Os dados da pesquisa estão disponíveis no artigo.

Editado por

• Editor associado:
  Alexandre Pazetto Balsanelli Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Disponibilidade de dados

Os dados da pesquisa estão disponíveis no artigo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  08 Ago 2025
• Aceito
  03 Nov 2025