Correlación entre métodos de monitoreo de limpieza y desinfección de superficies en unidades ambulatorias

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Analizar la correlación entre cultivo microbiológico, prueba de ATP por bioluminiscencia e inspección visual en el monitoreo de la eficiencia de la limpieza y desinfección de superficies en una unidad ambulatoria y determinar el valor de referencia de ATP-bioluminiscencia que indique que la superficie está limpia con relación a la evaluación microbiológica. Métodos Estudio exploratorio, longitudinal y correlacional. Se realizaron 720 evaluaciones en cinco superficies antes y después de la limpieza y desinfección. En los resultados, se realizaron análisis de dos proporciones: la correlación de Spearman y la curva ROC. Resultados Hubo proporciones semejantes (p≥0,05) entre los índices de reprobación solo entre ATP-bioluminiscencia y recuento de colonias aerobias (RCA) cuando se sumaron las evaluaciones de todas las superficies antes y después de la limpieza y desinfección. Hubo una correlación significativa entre los métodos de cuantificación de ATP y el recuento microbiano en el mostrador de la recepción y la camilla. El análisis ROC indicó que la cuantificación de ATP presentó un resultado significativo en la comparación con el RCA (p=0,044). Conclusión Hubo una correlación significativa, aunque discreta, entre los métodos de cuantificación de ATP y recuento microbiano en dos superficies. Se sugiere que las superficies que presentan valores ≤49 unidades relativas de luz están limpias. Introdução A definição de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) veio atender a necessidade de avaliação de infecções em ambientes não-hospitalares, tendo em vista que, cada dia mais, os pacientes recebem cuidados em vários estabelecimentos que extrapolam o ambiente hospitalar. No entanto, esta iniciativa não foi capaz de retirar o protagonismo que as instituições hospitalares possuem na literatura, uma vez que a maioria das investigações com IRAS se dá em hospitais.1 Para guiar boas práticas, tal situação torna escassa de evidências a assistência em Unidades Básicas de Saúde (UBS), clínicas ambulatoriais e unidades de pronto atendimento. Esta assertiva mostra-se ainda mais verdadeira quando consideramos limpeza e desinfecção de superfícies.2 Muitos microrganismos estão presentes em superfícies altamente tocadas próximas ao paciente, como balcão, mesa, maca, dentre outras.3 , 4 Apesar dessas superfícies não serem consideradas críticas, pois estabelecem contato direto somente com pele íntegra do paciente e não com mucosas, contribuem para a infecção cruzada.5 Aproximadamente, de 30% a 60% das superfícies próximas a pacientes colonizados/infectados com Clostridium difficile, Enterococos, resistentes à vancomicina (ERV), ou Staphylococcus aureus, resistentes à meticilina (SARM), também encontram-se contaminadas com esses organismos.6 - 8 Além disso, estudos apontam que a contaminação das superfícies ambientais elevam em 120% a possibilidade de pacientes suscetíveis que venham a ocupar o mesmo quarto, posteriormente, sejam também colonizados/infectados com esses microrganismos.6 - 8 Os agentes patogênicos podem sobreviver em superfícies ambientais por dias, semanas e até meses.9 No entanto, a limpeza e a desinfecção reduzem o nível e a frequência de contaminação e risco de IRAS substancialmente se realizadas de forma correta.9 Apesar disso, as práticas rotineiras de limpeza e desinfecção são, muitas vezes, realizadas de forma inadequada.10 Nesta perspectiva, cada vez mais métodos para avaliar a limpeza e a desinfecção estão sendo considerados como parte integrante dos programas de prevenção e controle de infecções.2 Dentre estes, os mais conhecidos e utilizados são: inspeção visual, avaliação microbiológica e adenosina trifosfato (ATP) por bioluninescência.2 , 10 - 13 A inspeção visual é o método de avaliação mais utilizado e, muitas vezes, o único. Esse método, apesar de avaliar o aspecto estético e ter menor custo, não avalia o risco microbiológico e, por isso, não fornece feedback quantitativo sobre a eficácia da desinfecção no processo de limpeza e desinfecção.12 O ATP por bioluminescência fornece feedback imediato para a equipe de saúde e é de fácil utilização. Contudo, as desvantagens são: o método possui baixa sensibilidade e especificidade, é relativamente caro e a sua tecnologia está em constante alteração, fazendo com que o ponto de corte para determinar a limpeza e a desinfecção das superfícies seja diferente dependendo da tecnologia empregada, o que dificulta a comparação entre os estudos.14 O método de avaliação de cultura microbiológica é considerado “padrão ouro” para a detecção de microrganismos, porém, é um método que não fornece feedback imediato, já que são necessárias de 24 a 48 horas para que os microrganismos cresçam, além disso, requer maiores recursos financeiros e laboratório disponível.15 Cada método de monitoramento possui seus pontos positivos e negativos. Logo, o uso combinado destes é preferível ao uso isolado.13 - 17 Dessa forma, é fundamental correlacionar os métodos de monitoramento disponíveis, sobretudo em ambiente ambulatorial onde existe escassez de estudos, fornecendo, assim, evidências para a realização de boas práticas de prevenção e controle de IRAS. Para isso, tem-se, como principal objetivo, avaliar a correlação entre cultura microbiológica, teste de ATP por bioluminescência e inspeção visual na monitorização da eficiência da limpeza e da desinfecção de superfícies de uma unidade ambulatorial. Adicionalmente, estabeleceu-se, como objetivo secundário, determinar um valor de corte de ATP-bioluminescência que seja capaz de indicar se a superfície está limpa. Métodos Desenho, local e período do estudo O estudo é analítico e comparativo, de coleta prospectiva, realizado nos meses de julho, setembro e dezembro de 2015, em uma clínica ambulatorial pública que oferece serviços de especialidades médicas, cirurgias ambulatoriais e tratamentos de lesões crônicas para uma população de mais de 100.000 habitantes no interior do estado do Mato Grosso do Sul, no Brasil. Protocolo padrão da instituição A limpeza e a desinfecção das superfícies pesquisadas eram realizadas pela equipe de enfermagem e de higienização. O balcão da recepção era de responsabilidade da equipe de higienização e as demais superfícies, da equipe de enfermagem. Na maca do paciente da sala de curativos, a limpeza e a desinfecção eram realizadas ao final do procedimento de cada paciente e a das demais superfícies, ao final de cada período (matutino e vespertino). O produto utilizado era constituído de 12,4% de Glucoprotamina e 15% de Cloreto de Alquil Dimetil Benzil Amônio (Ecolab Deutschland GmbH, Düsseldorf, Germany).18 Este produto possui função detergente e desinfetante, portanto, realiza limpeza e desinfecção em apenas uma etapa. Protocolo do estudo Para compor a amostra do estudo, foram selecionadas cinco superfícies de ambientes com maior frequência de toque e que estivessem mais próximas de pacientes e profissionais, conforme o respaldo da literatura.18 Assim, por meio de amostragem intencional não probabilística, foram selecionadas superfícies da sala de curativos (carrinho de curativo e maca), recepção (balcão) e sala de cirurgias ambulatoriais (mesa de suporte/auxiliar e mesa cirúrgica). As superfícies foram selecionadas por observação sistemática e por indicação das enfermeiras que prestavam atendimento aos pacientes da unidade. Não havia equipamento eletrônico em todas as salas, apenas na de cirurgias ambulatoriais, os quais apresentavam menor frequência de uso do que as demais superfícies selecionadas. Foram coletadas, duas vezes por semana, 10 amostras das cinco superfícies, sendo cinco antes e cinco após o processo de limpeza e desinfecção. Os métodos de monitoramento utilizados para avaliar a limpeza e a desinfecção das superfícies foram: inspeção visual, ATP por bioluminescência e contagem de colônias aeróbias (CCA). As superfícies foram amostradas apenas pela pesquisadora imediatamente antes e 10 minutos após a conclusão da sessão de limpeza e desinfecção da manhã ou da tarde, dependendo da superfície que seria utilizada no período. Esse procedimento permitiu que as superfícies secassem completamente para evitar a possibilidade de que o contato entre sanitizantes e reagentes pudesse alterar as leituras de URL e CCA.19 Conceitos e parâmetros adotados Na inspeção visual, considerou-se uma superfície suja quanto possuía a presença de, pelo menos, um destes itens: poeira, líquido, dejetos (matéria orgânica ou não), manchas de tinta e cola.19 O ATP por bioluminescência foi utilizado para mensurar a matéria orgânica com auxílio de um luminômetro portátil (NGi 3M™ Clean-Trace™, St Paul, MN) e de um swab (3M™ Clean-Trace™ ATP Superfície). A coleta foi realizada de acordo com as recomendações do fabricante, segundo as quais um swab pré-umedecido deve ser esfregado em uma área de 100 cm 2 , primeiramente, cobrindo a área com um padrão de ida e volta e, posteriormente, com um padrão de ida e volta sobreposto, mas perpendicular, realizado a partir de um movimento de torção para que todo o swab seja exposto à superfície. As amostras foram analisadas imediatamente após a coleta. O ATP presente foi quantificado como URL. As superfícies foram classificadas como limpas quando a leitura foi menor do que 250 RLU.15 , 20 - 21 Para o monitoramento dos microrganismos aeróbios totais, foram utilizadas placas de contato com 24 cm2do tipo Rodac Plate ® ( Biocen do Brasil), as quais eram compostas de ágar triptona de soja e neutralizantes. Realizou-se o pressionamento das placas durante 10 segundos em local adjacente à coleta de ATP por bioluminescência sobre as superfícies avaliadas, posteriormente, as mesmas foram inseridas na incubadora à temperatura de 37°C durante 24-48 horas.22 A leitura das placas foi efetuada com o auxílio de um contador de colônias digital (Logen LS6000; Texas Instruments Inc., Dallas, TX). Foram consideradas superfícies limpas aquelas com menos de 2,5ufc/cm2de colônias, isto é <60 unidades formadoras de colônias (UFC) para uma placa de 24 cm2.18 Análise estatística Os dados foram analisados pelos seguintes testes estatísticos: teste para duas proporções para comparar a frequência de ocorrência de superfícies reprovadas entre os métodos de monitoramento (inspeção visual, ATP e CCA); correlação de Spearman para observar possíveis correlações entre a quantificação de variáveis contínuas (ATP e contagem microbiana em cada superfície antes e após a limpeza e a desinfecção); e curva ROC com o objetivo de verificar se o teste de ATP por bioluminescência é efetivo para determinar a qualidade da limpeza e da desinfecção de uma superfície em relação ao padrão ouro de avaliação microbiológica. Todos os testes estatísticos foram aplicados com nível de significância de 5% ou (P<0,05) e os softwares utilizados foram Minitab 17 (Minitab Inc.) e MedCalc 16.8 (MedCalc®). Procedimentos éticos O estudo atendeu todos os preceitos éticos nacionais e internacionais e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (Parecer nº 1006802/2015). Resultados Do total de 720 amostras coletas por três métodos de monitoramento, inspeção visual, ATP por bioluminescência e CCA, metade foi avaliada antes e metade, após a limpeza e a desinfecção. Cada uma das cinco superfícies foi amostrada 48 vezes por cada método de monitoramento, totalizando 240 avaliações por método. Das 120 avaliações realizadas antes da limpeza e da desinfecção, 54,1%, 49,1% e 45% foram consideradas sujas pelos métodos de inspeção visual, CCA e ATP por bioluminescência, respectivamente, contra 45,8%, 12,5% e 16,6% após a limpeza e a desinfecção ( Tabela 1 ). Tabela 1 Tipo de superfície e método de monitoramento antes e depois da limpeza e da desinfecção Momento / superfícies Visual ATP (URL/cm2) CCA (UFC/cm2) p-value† Superfície apresentando sujidade visível n(%) Mediana (Variação) Acima do ponto de corte (<250 URL/cm2) n(%) Mediana (variação) Acima do ponto de corte (<2,5ufc/cm) n(%) ATP vs visual ATP vs CCA CCA vs visual Antes da limpeza e da desinfecção Balcão da recepção - 273(71;1365) 12(50) 56(7;300) 11(45,8) <0,001 1,000 <0,001 Carrinho de curativos 24(100) 126,5(53;533) 8(33,3) 40(4;300) 8(33,3) <0,001 1,000 <0,001 Maca 9(37,5) 322(59;3809) 16(66,6) 68(3;257) 15(62,5) 0,082 1,000 0,148 Mesa cirúrgica 9(37,5) 413(50;9597) 14(58,3) 27(2;300) 8(33,3) 0,248 0,147 1,000 Mesa de suporte 24(100) 223(23;1989) 9(37,5) 59,5(0;173) 12(50) <0,001 0,561 <0,001 Todas 66(54,1) 250(23;9597) 59(49,1) 47(0;300) 54(45) 0,518 0,605 0,197 Após a limpeza e a desinfecção Balcão da recepção - 128(16;792) 6(25) 17(2;153) 5(20,8) 0,022 1,000 0,050 Carrinho de curativos 24(100) 45(13;338) 1(4,2) 9,5(0;94) 3(12,5) <0,001 0,609 <0,001 Maca 4(16,6) 76,5(22;2083) 4(16,6) 6(0;176) 3(12,5) 1,000 1,000 Mesa cirúrgica 4(16,6) 90(11;1415) 4(16,6) 3(0;178) 5(20,8) 1,000 1,000 1,000 Mesa de suporte 24(100) 44(11;91) 0(0,0) 3(0;172) 4(16,6) - 0,109 <0,001 Todas 56(45,8) 59(11;2083) 15(12,5) 9,5(0;178) 20(16,6) <0,001 0,465 <0,001 † Teste para duas proporções a p<0,05; O valor de p<0,05 indica uma diferença estatisticamente significativa Na análise de duas proporções, o valor de p<0,05 indica diferença estatisticamente significativa, ou seja, quando esse valor é maior, há semelhança entre as taxas de reprovação entre os métodos de monitoramento analisados. Quando as taxas do aglomerado de todas as superfícies sujas ( Tabela 1 ) foram comparadas, observou-se que a frequência de ocorrência foi semelhante (p>0,05) entre ATP e inspeção visual (p=0,518), ATP e CCA (p=0,605), inspeção visual e CCA (p=0,197) antes da limpeza e da desinfecção das superfícies. Após a limpeza e a desinfecção, esse resultado ocorreu apenas na comparação de ATP e CCA (p=0,465). Para a análise antes da limpeza e da desinfecção das superfícies, seis casos pontuais de proporções significativamente diferentes foram observados (p<0,05): três casos para a comparação ATP versus visual e três casos para a comparação CCA versus visual. Na comparação entre ATP e visual, o balcão da recepção apresentou maior percentual de sujidade no método ATP (50%), enquanto o carrinho de curativos e a mesa de suporte apresentaram maiores percentuais de superfícies sujas por meio da inspeção visual (ambos 100%). Para a comparação CCA versus visual, o comportamento dos dados foi semelhante, ou seja, o balcão de recepção apresentou maior percentual de sujidade no método de contagem microbiana (45,8%), ao passo que o carrinho de curativos e a mesa de suporte apresentaram maiores índices de sujidade na inspeção visual ( Tabela 1 ). Quatro casos pontuais de proporções significativamente diferentes foram observados após a limpeza e a desinfecção: dois casos para a comparação ATP versus visual e dois casos para CCA versus visual. Na comparação ATP versus visual, o balcão da recepção apresentou maiores índices de reprovação no método ATP (25%), ao passo que para o carrinho de curativos, o percentual de reprovação foi superior na inspeção visual (100%). Ambos os casos (carrinho de curativos e mesa de suporte), na comparação CCA versus visual, apontaram para um maior percentual de reprovação para o método de inspeção visual (100% nos dois casos) ( Tabela 1 ). O coeficiente de Spearman realizado para cada superfície de forma individual indica a presença de correlação significativa entre os métodos de quantificação de ATP e CCA para o balcão da recepção (rho=0,598; p=0,002) e para a maca (rho=0,422; p=0,040) ( Tabela 2 ). Tabela 2 Avaliações de cada superfície antes e após a limpeza e a desinfecção pelos métodos de monitoramento ATP por bioluminescência e contagem microbiana Superfícies Coeficiente de Spearman p-value Balcão da recepção 0,598 0,002 Carrinho de curativos 0,141 0,512 Maca 0,422 0,040 Mesa cirúrgica 0,149 0,487 Mesa de suporte 0,051 0,811 A análise da correlação entre a quantificação do ATP e a contagem microbiana para o balcão da recepção e a maca indicou correlação discreta, linear e positiva ( Figura 1 ), ou seja, quanto maior a quantificação do ATP, maior será a contagem microbiana nessas superfícies. Figura 1 Correlação entre a quantificação do ATP e a contagem microbiana para o balcão da recepção e a maca A avaliação do método de quantificação ATP por bioluminescência em relação à contagem microbiana revelou os seguintes resultados: sensibilidade de 53,3%; especificidade de 66,7%; valor preditivo positivo de 61,54%; e valor preditivo negativo de 58,81%. Adotando-se a referência de CCA <2,5 UFC/cm2 para a definição de superfície limpa – método de referência –, a análise ROC indica que superfícies que apresentem ATP abaixo de 49 URL ( Figura 2 ) podem ser consideradas aprovadas, sendo este o ponto de maior especificidade e sensibilidade. Figura 2 Curva ROC do método de quantificação de ATP por bioluminescência em relação ao padrão ouro de contagem microbiana Discussão Os achados evidenciaram que, de forma geral, não houve proporções semelhantes de reprovação das superfícies entre inspeção visual e ATP-bioluminescência (p<0,001) ou inspeção visual e CCA (p<0,001) após a limpeza e a desinfecção ( Tabela 1 ). Esses achados podem ter sido influenciados pelo estado de conservação das superfícies analisadas. Todas as superfícies que foram consideradas sujas, tanto antes como após a limpeza e a desinfecção pela inspeção visual, apresentavam arranhaduras e descascamento da pintura. Sendo assim, mesmo quando realizada a técnica correta, seria necessária a troca ou a restauração dessas superfícies para uma possível aprovação posterior. Um estudo realizado na Escócia corrobora os nossos achados: a inspeção visual não se correlacionou com níveis de ATP ou microbiológico quando utilizados para a monitorização da limpeza e da desinfecção de superfícies.23 Por outro lado, um estudo realizado na Suécia apontou correlação positiva, embora fraca, entre inspeção visual e ATP.22 A inspeção visual ainda é o método mais comum para avaliar a eficiência da limpeza e da desinfecção de superfícies clínicas altamente tocadas. No entanto, os achados desse estudo comprovam que a inspeção visual por si só não é suficiente para garantir a qualidade do processo, sendo necessário documentar o nível de limpeza e de desinfecção por métodos quantitativos.22 Apesar de apresentar limitações, a inspeção visual ainda possui importante papel na avaliação da estética da unidade, podendo identificar deterioração das superfícies e dos equipamentos, os quais, possivelmente, atuam como reservatórios de microrganismos.16 Quanto à proporção de superfícies consideradas sujas quando avaliadas por ATP bioluminescência e CCA, os percentuais foram próximos. Apesar de discreta, houve correlação significativa entre os métodos de quantificação ATP e contagem microbiana para o balcão da recepção (rho=0,598; p=0,002) e para a maca (rho=0,422; p=0,040). A quantificação de ATP por bioluminescência apresentou resultado significativo na comparação com CCA “padrão ouro” (p=0,044) e sensibilidade alta. Para essa análise, sugere-se que superfícies que apresentem ATP igual ou abaixo de 49 URL podem ser consideradas aprovadas. Entretanto, ressalta-se que esse nível de corte representa apenas um indicativo para as superfícies analisadas nesse estudo, pois diversas outras superfícies necessitam ser avaliadas por maior período de tempo a partir do protocolo de limpeza utilizado. A dificuldade de padronização do ponto de corte para ATP por bioluminescência dificulta a realização de comparação e sugestões. Neste sentido, os estudos mostram resultados variados. Uma investigação em uma Unidade Básica de Saúde encontrou correlação significativa somente em uma superfície (maca do paciente) dentre as cinco analisadas.24 Os autores pontuam que a quantificação do ATP é o método mais apropriado para se utilizar como parâmetro quando a contagem microbiana é considerada o “padrão ouro” de análise das superfícies (p<0,001, sensibilidade de 67%), sugerindo 48 URL como ponto de corte para que as superfícies possam ser consideradas reprovadas.24 Por outro lado, uma investigação similar em cinco superfícies de uma Unidade de Pronto Atendimento, no Brasil, não demostrou correlação o momento antes e o momento após a limpeza e a desinfecção em nenhuma superfície avaliada por meio dos métodos de monitoramento de ATP-bioluminescência e CCA,18 sendo o melhor ponto de corte 79 URL. Esse valor é inferior ao valor de corte ideal estimado por um estudo feito em Taiwan (55,7 URL).15 Assim, com base nos dados analisados, os pontos de corte da curva ROC em todos os estudos estão em níveis inferiores de 250 URL. Portanto, indicam uma tendência do uso de valores menores, como 100 URL em uma superfície de 100cm2. Alguns aspectos podem ser apontados para que ocorra variação entre a correlação ATP e a CCA. Um deles é que, quando uma superfície possui baixa contaminação microbiana, é mais passível de erro, já que o ATP é a fonte básica de energia para todas as células vegetais, animais e microbianas e, consequentemente, a sua presença em superfícies ambientais fornece uma estimativa da presença de matéria orgânica, incluindo a contaminação microbiológica.13 Uma superfície pode conter matéria orgânica em abundância, mas não necessariamente uma alta densidade microbiana ou vice-versa. Além disso, as medidas de ATP flutuantes também podem ser causadas pela presença de produtos químicos como desinfetantes, sendo necessária a secagem correta para posterior avaliação.9 Apesar disso, a falta de correlação com patógenos específicos não pode ser considerada como falha para utilização do método de ATP por bioluminescência, já que um nível elevado de URL demonstra um alerta para que a limpeza e a desinfecção de superfícies sejam melhoradas.16 Os resultados do estudo permitiram inferir que é necessária a combinação de métodos de monitoramento para ambientes ambulatoriais, pois ofereceu a oportunidade de mitigar os pontos negativos de cada um, sendo que o feedback objetivo sobre a limpeza e a desinfecção da superfície é de suma importância para a educação continuada da equipe de saúde nas práticas recomendadas de limpeza diária.10 O monitoramento regular e sistematizado ao longo do tempo criaria um banco de dados que permitiria a identificação de valores discrepantes. Esse monitoramento também ajuda a identificar tendências da limpeza e da desinfecção ao longo do tempo, indicando falha no processo ou mesmo risco de um surto.23 Vale ressaltar que, atualmente, a maioria dos contatos entre profissionais de saúde e pacientes acontece em ambiente ambulatorial.25 Muitos surtos de infecções foram associados a esses ambientes25 , 26 portanto, são necessárias a limpeza e a desinfecção adequadas das superfícies e dos objetos próximos ao paciente, pois o ambiente de atendimento ambulatorial fornece o mesmo risco de infecção que um hospitalar.27 Diversas configurações dos cuidados de saúde enfrentam desafios únicos que exigem programas de controle de infecção individualizados. Enfim, importantes reflexões foram apontadas nesse estudo, tais como: a necessidade de implementar mais de um método de monitoramento de limpeza e desinfecção de superfícies em serviços de saúde e os dados semelhantes entre as taxas de aprovação de superfícies após a limpeza e a desinfecção quando avaliadas pelos métodos de ATP-bioluminescência e CCA. Isso indica que esses métodos são eficazes para monitorar a limpeza e a desinfecção de superfícies de serviços de saúde ambulatoriais e trazem subsídios para novas discussões sobre o ponto de corte de URL. Esses aspectos são fundamentais para que as equipes de enfermagem e higienização realizem o seu trabalho de forma mais qualificada. As limitações deste estudo dizem respeito à análise da limpeza e da desinfecção de superfícies de apenas uma instituição e em período limitado. Além disso, embora as superfícies amostradas por swab (ATP - bioluminescência) e placas RODAC® antes e depois da limpeza e da desinfecção fossem adjacentes, é possível que diferentes níveis de sujidade possam ter ocorrido em diferentes áreas da mesma superfície. Ademais, o tipo de luminômetro, o método microbiológico utilizado, a subjetividade dos avaliadores, o protocolo de limpeza e desinfecção e o produto saneante utilizado no serviço podem divergir de outros estudos, dificultando a comparação dos dados. Conclusão O método de inspeção visual não apresentou proporções semelhantes ao aglomerado de superfícies reprovadas em relação a outros métodos de monitoramento após a limpeza e a desinfecção. Por outro lado, quando analisadas de forma associada, só ocorreram proporções semelhantes de superfícies sujas entre ATP-bioluminescência e CCA antes e após a limpeza e a desinfecção. Embora discreta, houve correlação significativa entre os métodos de quantificação de ATP e contagem microbiana para duas superfícies. A análise ROC indicou que a quantificação do ATP apresentou resultado significativo na comparação com a CCA. Sugere-se que superfícies que apresentem ATP igual ou abaixo de 49 RLU podem ser consideradas aprovadas no serviço ambulatorial estudado. Agradecimentos Á Fundação de Apoio ao Desenvolvimento de Ensino, Ciência e Tecnologia do MS (FUNDECT). Protocolo: 26434.386.4552.26042013, contrato 04/2013. Referências 1 1. Valle AR, Andrade D, Sousa ÁF, Carvalho PR. Prevenção e controle das infecções no domicílio: desafios e implicações para enfermagem. Acta Paul Enferm. 2016;29(2):239–44 Valle AR Andrade D Sousa ÁF Carvalho PR Prevenção e controle das infecções no domicílio: desafios e implicações para enfermagem Acta Paul Enferm 2016 29 2 239 244 2 2. Santos-Junior AG, Ferreira AM, Frota OP, Rigotti MA, Barcelos LD, Lopes de Sousa AF, et al. 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Alvaro Francisco Lopes de Sousa. https://orcid.org/0000-0003-2710-2122 E-mail: [e-mail] Conflicts of interest: Originated from the doctoral thesis “ Limpeza e desinfecção de superfícies em uma clínica de cuidados especializados: impacto de um programa de intervenções ”, by Mara Cristina Ribeiro Furlan, advised by Prof. Adriano Menis Ferreira and presented to the Graduate Program in Health and Development in the Center-West Region of the Federal University of Mato Grosso do Sul in June 2018 as a prerequisite to obtain a PhD title. Collaborations Furlan MCR, Ferreira AM, Rigotti MA, Guerra OG, Frota OP, Sousa AFL, and Andrade D contributed to the study conception, data analysis and interpretation, writing of the manuscript, critical review of its intellectual content, and final approval of the version to be published. Abstract Objectives To evaluate the correlation among microbiological culture, ATP bioluminescence assay, and visual inspection in monitoring the effectiveness of surface cleaning and disinfection in an outpatient facility and determine the ATP bioluminescence cutoff capable of indicating a clean surface regarding microbiological evaluation. Methods Exploratory, cross-sectional, and correlation study consisting of 720 evaluations in five surfaces before and after cleaning and disinfection. The results were used to run two-proportions tests, calculate Spearman’s correlation, and plot the receiver operating characteristic curve. Results Similar proportions (p≥0.05) occurred for non-approval rates between ATP-bioluminescence and aerobic colony count only when the evaluations of all the surfaces before and after cleaning and disinfection were put together. There was a significant correlation between the ATP quantification and microbial count methods for the reception desk and the stretcher. Receiver operating characteristic analysis indicated that ATP quantification showed a significant result in comparison with aerobic colony count (p=0.044). Conclusion There was a discrete correlation between the ATP quantification and microbial count methods for two surfaces. It is suggested that surfaces showing values ≤49 relative light units are clean. Adenosine triphosphate Monitoring Housekeeping Disinfection, Ambulatory care Introduction The definition of healthcare-associated infections (HAIs) has come up to meet the need to evaluate infections in non-hospital settings, given that patients receiving care in several facilities that go beyond the hospital setting are an increasingly more common reality. However, this initiative has not eliminated the protagonism that hospital settings have in the literature, because most studies on HAIs are carried out in hospitals.(1) As a consequence, evidence to guide care in basic health units (BHUs), outpatient facilities, and emergency care units on good practices is scarce. This statement is even more accurate when cleaning and disinfection of surfaces are considered.(2) Many microorganisms are present on surfaces that are highly touched and close to patients, such as desks, tables, and stretchers.(3,4)Although these surfaces are not considered critical, because they get in touch with patients’ intact skin and not mucosas, they contribute to cross infection.(5)From 30% to 60% of the surfaces close to patients colonized or infected by Clostridium difficile, vancomycin-resistant enterococci, or methicillin-resistant Staphylococcus aureus are also contaminated with these microorganisms.(6-8)In addition, studies point out that contamination of environmental surfaces increases by 120% the possibility of susceptible patients occupying a contaminated room to be colonized or infected by these microorganisms.(6-8) Pathogenic agents can survive in environmental surfaces for days, weeks, and even months.(9)Nevertheless, cleaning and disinfection reduce the level and frequency of contamination and the risk of HAIs considerably if the practices are carried out correctly.(9)Despite this positive outcome, routine cleaning and disinfection practices are usually performed incorrectly.(10)Taking into account this perspective, an increasingly higher number of methods for evaluating cleaning and disinfection are being considered as part of infection prevention and control programs.(2)Among these methods, visual inspection, microbiological evaluation, and ATP bioluminescence assay are the most commonly known and used.(2,10-13) Visual inspection is the most commonly used evaluation method, and quite often the only one. Despite assessing the esthetic aspect and having a low cost, this method does not evaluate the microbiological risk and consequently does not provide quantitative feedback on the effectiveness of sanitization in the cleaning and disinfection process.(12) The ATP bioluminescence assay gives healthcare teams immediate feedback and is easy to use. However, its disadvantages are low sensitivity and specificity, relatively high cost, and constant technological changes, which makes the cutoff value to determine surface cleaning and disinfection different depending on the technology applied and hinders comparisons among studies.(14) The microbiological culture evaluation method is considered the gold standard to detect microorganisms, but it does not provide immediate feedback, given that it takes from 24 to 48 hours for microorganisms to grow. Additionally, it requires greater financial resources and an available laboratory.(15) Each monitoring method has positive and negative points. Therefore, their combined application is preferable to their use in isolation.(13-17)Consequently, it is fundamental to correlate the available monitoring methods, especially in outpatient settings, for which studies are scarce, to obtain evidence to implement good practices for prevention and control of HAIs. The main objective of the present study was to evaluate the correlation among microbiological culture, ATP bioluminescence assay, and visual inspection in monitoring the effectiveness of surface cleaning and disinfection in an outpatient facility. The secondary objective was to determine an ATP bioluminescence cutoff value that can indicate whether a surface is clean. Methods Study design, setting, and period The present study is analytical, comparative, and had a prospective collection. It was carried out in July, September, and December 2015 in an outpatient clinic that offers services of medical specialties, outpatient surgeries, and treatment for chronic injuries to a population of over 100,000 people in the interior of the state of Mato Grosso do Sul, Brazil. Institution standard protocol The cleaning and disinfection of the examined surfaces were executed by nursing and cleaning teams. The reception desk was assigned to the latter and the other surfaces to the former. The cleaning and disinfection of the stretcher at the dressing room were carried out at the end of the procedures applied to each patient, and the other surfaces were hygienized at the end of each shift (morning and afternoon). The product used to clean the surfaces was made up of 12.4% glucoprotamin and 15% alkyl-dimethyl-benzyl-ammonium chloride (Ecolab Deutschland GmbH, Düsseldorf, Germany).(18)This product has detergent and disinfectant functions, and therefore cleans and disinfects in a single step. Study protocol Five environmental surfaces with a higher frequency of touch and that were closer to patients and professionals were selected for the sample, according to the directions of the literature.(18)By using purposive non-probability sampling, surfaces at the dressing room (dressing trolley and stretcher), reception (reception desk), and outpatient surgery room (support table and operating table) were chosen. The surfaces were selected based on systematic observation and indication of the nurses that provide care to patients at the facility. Only the outpatient surgery room had electronic equipment, and it showed a lower frequency of use than the other chosen surfaces. Ten samples were collected from the five examined surfaces, five before and five after the cleaning and disinfection process, twice a week. The monitoring methods used to assess the cleaning and disinfection of the surfaces were visual inspection, ATP bioluminescence assay, and aerobic colony count (ACC). The surfaces were sampled exclusively by a researcher immediately before and ten minutes after completion of the morning and afternoon cleaning and disinfection session, depending on the surface that was going to be used in the period. This procedure allowed the surfaces to dry up and consequently prevented the contact between sanitizing products and reagents from influencing relative light units (RLUs) and ACC values.(19) Adopted concepts and parameters In the visual inspection method, a surface was considered dirty when it showed the presence of at least one of the following items: dust, liquids, detritus (organic matter or not), ink stains, and glue.(19) The ATP bioluminescence assay was applied to measure the quantity of organic matter by using a portable luminometer (NGi 3M™ Clean-Trace™, St. Paul, MN) and a swab (3M™ Clean-Trace™ ATP Surface). Collection was carried out in line with the directions of the manufacturer, according to which a pre-dampened swab must be scrubbed in an area of 100 cm 2 , first covering the area with a back and forth template, and then with an overlaid back and forth template, perpendicular to the first one, executing a twist movement so the entire swab is exposed to the surface. The samples were analyzed immediately after collection. The amount of ATP in the samples was quantified as RLUs. The surfaces were classified as clean when the reading in the equipment was lower than 250 RLUs.(15,20-21) To monitor total aerobic microorganisms, Rodac plates®(Biocen do Brasil) with a contact area of 24 cm2and made up of tryptone soy agar and neutralizing agents were used. The plates were pressed for ten seconds at a place adjacent to that where samples for ATP bioluminescence analysis were obtained on the examined surfaces. Subsequently, the plates were inserted in an incubator at 37 °C and kept there for a period between 24 and 48 hours.(22) Plate count was carried out using a digital colony counter (Logen LS6000; Texas Instruments Inc., Dallas, TX). Surfaces were considered clean if they had a count lower than 2.5 CFU/cm2, that is, less than 60 colony-forming units in a 24 cm2plate.(18) Statistical analysis Data were analyzed using the following statistical tests: two-proportions test, to compare the frequency of non-approved surfaces among the monitoring methods (visual inspection, ATP bioluminescence, and ACC); Spearman’s correlation, to detect possible correlations among the quantifications of continuous variables (ATP bioluminescence and microbial count on each surface, before and after cleaning and disinfection); and the receiver operating characteristic (ROC) curve, to verify whether the ATP bioluminescence assay is effective to determine the quality of surface cleaning and disinfection in comparison with the microbiological evaluation gold standard. All the statistical tests were applied with a 5% level of significance or p<0.05 and the software used to run the analyses were Minitab 17 (Minitab Inc.) and MedCalc 16.8 (MedCalc®). Ethical procedures The present study met all national and international ethical principles and was approved by the Human Research Ethics Committee of the Federal University of Mato Grosso do Sul as per report 1006802/2015. Results Of all 720 samples collected using the three monitoring methods (visual inspection, ATP bioluminescence, and ACC), half was collected before and half after cleaning and disinfection. Each of the five surfaces was sampled 48 times in each monitoring method, totaling 240 evaluations per method. Among the 120 evaluations performed before cleaning and disinfection, 54.1%, 49.1%, and 45% were considered dirty according to visual inspection, ACC, and ATP bioluminescence, respectively, versus 45.8%, 12.5%, and 16.6% after cleaning and disinfection ( Table 1 ). Table 1 Surface type and monitoring method for samples collected before and after cleaning and disinfection. Time/surface Visual ATP (RLUs/cm2) ACC (CFU/cm2) p value † Surface presenting visible dirt n(%) Median (variation) Above the cutoff (<250 RLUs/cm2) n(%) Median (variation) Above the cutoff (<2.5 CFU/cm2) n(%) ATP vs visual ATP vs ACC ACC vs visual Before cleaning and disinfection Reception desk - 273(71;1,365) 12(50) 56(7;300) 11(45.8) <0.001 1.000 <0.001 Dressing trolley 24(100) 126.5(53;533) 8(33.3) 40(4;300) 8(33.3) <0.001 1.000 <0.001 Stretcher 9(37.5) 322(59;3,809) 16(66.6) 68(3;257) 15(62.5) 0.082 1.000 0.148 Operating table 9(37.5) 413(50;9,597) 14(58.3) 27(2;300) 8(33.3) 0.248 0.147 1.000 Support table 24(100) 223(23;1,989) 9(37.5) 59.5(0;173) 12(50) <0.001 0.561 <0.001 All 66(54.1) 250(23;9,597) 59(49.1) 47(0;300) 54(45) 0.518 0.605 0.197 After cleaning and disinfection Reception desk - 128(16;792) 6(25) 17(2;153) 5(20.8) 0.022 1.000 0.050 Dressing trolley 24(100) 45(13;338) 1(4.2) 9.5(0;94) 3(12.5) <0.001 0.609 <0.001 Stretcher 4(16.6) 76.5(22;2,083) 4(16.6) 6(0;176) 3(12.5) 1.000 1.000 Operating table 4(16.6) 90(11;1,415) 4(16.6) 3(0;178) 5(20.8) 1.000 1.000 1.000 Support table 24(100) 44(11;91) 0(0.0) 3(0;172) 4(16.6) - 0.109 <0.001 All 56(45.8) 59(11;2,083) 15(12.5) 9.5(0;178) 20(16.6) <0.001 0.465 <0.001 † Two-proportions test with p<0.05; the value p<0.05 indicates a statistically significant difference In the two-proportions test, the value p<0.05 indicates a statistically significant difference, that is, when p is higher than 0.05, there is similarity among the non-approval rates of the examined monitoring methods. When the rates of the cluster of all the dirty surfaces ( Table 1 ) were compared, the frequency of occurrence was similar (p>0.05) between ATP and visual inspection (p=0.518), ATP and ACC (p=0.605), and visual inspection and ACC (p=0.197) before cleaning and disinfection of the surfaces. After cleaning and disinfection, the similarity was observed only in the comparison between the results of ATP and ACC (p=0.465). For analysis of surfaces before cleaning and disinfection, six specific cases of significantly different proportions were observed (p<0.05): three for the comparison between ATP and visual inspection and three for the comparison between ACC and visual inspection. In the comparison between ATP and visual inspection, the reception desk showed a higher level of dirt in the ATP bioluminescence method (50%), whereas the dressing trolley and the support table had the highest percentages of dirt according to visual inspection (100% for both objects). The comparison between ACC and visual inspection showed comparable results. The reception desk showed a higher percentage of dirt in the microbial count method (45.8%), whereas the dressing trolley and the support table had higher levels of dirt in the visual inspection ( Table 1 ). Four specific cases of significantly different proportions were observed after cleaning and disinfection: two for the comparison between ATP and visual inspection and two for the comparison between ACC and visual inspection. For the first pair of monitoring methods, the reception desk showed a higher non-approval rate according to the ATP bioluminescence method (25%), whereas for the trolley the percentage of non-approval was higher in the visual inspection. For the second pair of monitoring methods, both cases (dressing trolley and support table) showed a higher percentage of non-approval in the visual inspection method (100% in both cases) ( Table 1 ). The Spearman’s coefficient calculated for each surface individually indicated the presence of a significant correlation between the quantification provided by the ATP and ACC methods for the reception desk (rho=0.598; p=0.002) and the stretcher (rho=0.422; p=0.040) ( Table 2 ). Table 2 Evaluations of each surface before and after cleaning and disinfection according to the ATP-bioluminescence and microbial count monitoring methods Surfaces Spearman’s coefficient p value Reception desk 0.598 0.002 Dressing trolley 0.141 0.512 Stretcher 0.422 0.040 Operating table 0.149 0.487 Support table 0.051 0.811 Analysis of the correlation between ATP quantification and ACC for the reception desk and the stretcher revealed a discrete, linear, and positive correlation ( Figure 1 ), that is, the higher the ATP quantification, the higher the microbial count in these surfaces. Figure 1 Correlation between ATP quantification and microbial count for reception desk and stretcher The evaluation of the ATP quantification method using bioluminescence in comparison with microbial count showed the following results: sensitivity of 53.3%; specificity of 66.7%; positive predictive value of 61.54%; and negative predictive value of 58.81%. Adopting the ACC reference of <2.5 CFU/cm2as the definition of a clean surface (reference method), ROC analysis indicates that surfaces with ATP results lower than 49 RLUs ( Figure 2 ) can be considered approved, this being the point of highest specificity and sensitivity. Figure 2 ROC curve of the ATP bioluminescence quantification method compared with the gold standard, represented by microbial count Discussion The findings showed that, in general, there were no similar proportions of non-approval of the surfaces between visual inspection and ATP bioluminescence (p<0.001) or visual inspection and ACC (p<0.001) after cleaning and disinfection ( Table 1 ). These results may have been influenced by the state of conservation of the examined surfaces. All the surfaces that were considered dirty according to visual inspection, both before and after cleaning and disinfection, had grooves and peeling of the paint. Consequently, even if the cleaning and disinfection procedure is executed correctly, it would be necessary to change or repair these surfaces for possible approval in the future. A study carried out in Scotland corroborates the findings of the present study: visual inspection did not show a correlation either with ATP or microbiological count when used to monitor cleaning and disinfection of surfaces.(23)However, an investigation conducted in Sweden showed a positive correlation, although marginal, between visual inspection and ATP.(22) Visual inspection remains the most common method to evaluate the effectiveness of cleaning and disinfection of highly touched clinical surfaces. Nevertheless, the findings of the present study prove that visual inspection itself is not enough to guarantee the quality of the process and that it is necessary to record the level of cleaning and disinfection using quantitative methods.(22) Despite its limitations, visual inspection still plays an important role in the esthetic evaluation of the facility and may identify deteriorated areas of surfaces and equipment, which are possibly microorganism reservoirs.(16) Regarding the proportion of surfaces considered dirty when assessed using ATP bioluminescence and ACC, the percentages were similar. There was a significant correlation, although discrete, between the ATP quantification and microbial count methods for the reception desk (rho=0.598; p=0.002) and the stretcher (rho=0.422; p=0.040). Quantification of ATP using bioluminescence showed a significant result when compared with the ACC gold standard (p=0.044) and high sensitivity. In this type of analysis, it is suggested that surfaces with an ATP level equal to or lower than 49 RLUs can be considered approved. However, it is important to emphasize that this cutoff is only a guiding reference for the surfaces examined in the present study, and that several other surfaces need to be evaluated for a longer period according to the cleaning protocol applied. The difficulty to standardize the ATP bioluminescence cutoff hinders comparisons and suggestions. Studies show different results in this regard. An investigation carried out in a basic health unit found a significant correlation for only one surface, the patient stretcher, among five analyzed objects.(24)The authors stressed that ATP quantification is the most suitable method to be used as a parameter when microbial count is considered the gold standard of surface analysis (p<0.001, sensibility of 67%), suggesting 48 RLUs as a cutoff for surfaces to be considered non-approved.(24) A similar examination of five surfaces at a Brazilian emergency care unit did not show a correlation between the level of dirt before and after cleaning and disinfection in any surface evaluated using the ATP bioluminescence and ACC methods,(18)with the best cutoff equal to 79 RLUs. This value is lower than the ideal cutoff estimated in a study carried out in Taiwan, equal to 55.7 RLUs.(15) Therefore, based on the analyzed data, the cutoffs of the ROC curve in all the examined studies are lower than 250 RLUs and indicate a tendency toward using lower values, such as 100 RLUs for a 100 cm 2 surface. Some aspects may be pointed out to explain the variation in the correlation between ATP bioluminescence and ACC. One of them is that, when a surface has low microbial contamination, the evaluation is more susceptible to errors, given that ATP is the basic source of energy for every vegetal, animal, and microbial cell and, consequently, its presence in environmental surfaces gives an estimate of the quantity of organic matter, including microbial contamination.(13)A surface can contain organic matter in abundance, but this does not necessarily imply a high microbial density, and vice versa. Additionally, varying ATP measurements can be explained by the presence of products such as disinfectants, which requires a correct drying process so surfaces can be evaluated later.(9)Despite this fact, the lack of correlation with specific pathogens cannot be considered a flaw of the ATP bioluminescence method, given that a high RLU value is a warning to improve cleaning and disinfection.(16) The results of the present study allow to infer that it is necessary to combine monitoring methods in outpatient settings, because it provided an opportunity to mitigate the negative points of each type of procedure. Objective feedback about cleaning and disinfection of surfaces is fundamental for the continuing education of healthcare teams regarding the recommended practices of daily cleansing.(10)Regular and systematized monitoring over time can be used to create a data bank that would allow to identify discrepant values. This type of monitoring also helps determine trends in cleaning and disinfection over time, indicating flaws in the process or even the risk of an outbreak.(23) It is worth emphasizing that, at present, most of the contact between healthcare professionals and patients occur in outpatient settings.(25)Many infection outbreaks were associated with these settings(25,26)and, consequently, proper cleaning and disinfection of surfaces and objects close to patients are necessary, because outpatient settings offer the same risk of infection as hospitals.(27)Several healthcare settings face unique challenges that demand individualized infection control programs. Important reflections were formulated in the present study, such as the need to implement more than one monitoring method for surface cleaning and disinfection in health services and the similarity in surface approval rates after cleaning and disinfection when evaluated using the ATP bioluminescence and ACC methods. This result indicates that these methods are effective in monitoring cleaning and disinfection of surfaces in outpatient healthcare services and gives resources for new discussions about the RLU cutoff. These aspects are fundamental for nursing and cleaning teams to do their work with higher qualification. The main limitations of the present study are the facts that analysis was limited to cleaning and disinfection of surfaces at only one institution and covered a restricted period. In addition, although the surfaces sampled using a swab (in the ATP bioluminescence method) and Rodac®plates before and after cleaning and disinfection were adjacent, it is possible that different levels of dirt may have occurred in different close areas of the same surface. Last, the luminometer type, the microbiological method applied, the subjectivity of the evaluators, the cleaning and disinfection protocol, and the disinfectant product used at the facility may differ from those in other studies, compromising the quality of data comparison. Conclusion The visual inspection method did not show proportions similar to the cluster of non-approved surfaces when compared with other monitoring methods after cleaning and disinfection. However, when proportions are analyzed in combination, similar proportions of dirty surfaces were found only for ATP bioluminescence and ACC before and after cleaning and disinfection. There was a significant, although discrete, correlation between the ATP quantification and microbial count methods for two surfaces. Receiver operating characteristic analysis indicated that ATP quantification showed a significant result in the comparison with ACC. It is suggested that surfaces with ATP levels equal to or lower than 40 RLUs be considered approved in the studied outpatient setting. Acknowledgments The authors would like to express their gratitude to the Mato Grosso do Sul Foundation for the Development of Teaching, Science and Technology (FUNDECT, as per its acronym in Portuguese). Protocol number: 26434.386.4552.26042013, contract number 04/2013.