Coinfecção tuberculose/HIV: perfil sociodemográfico e saúde de usuários de um centro especializado

Coinfección tuberculosis/VIH: perfil sociodemográfico y salud de usuarios de un centro especializado

Resumo

Objetivo

Descrever algumas características sociodemográficas e de saúde de pessoas que apresentaram a coinfecção tuberculose e vírus da imunodeficiência humana notificada em um centro especializado do município de São Paulo.

Métodos

Estudo descritivo de casos de coinfecção tuberculose/HIV notificados em um Centro de Referência e Treinamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do município de São Paulo, entre 2007 e 2016. A fonte de informações foi o Sistema de Notificação e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose - TBWEB.

Resultados

Foram notificados 745 casos de coinfecção, 76,6% eram do sexo masculino, 67,8% encontravam-se na faixa etária de 30 a 49 anos e 62,6% possuíam oito anos ou mais de escolaridade. Em relação ao desfecho do tratamento da tuberculose, 46,3% dos casos evoluíram para cura e 13,3% foram a óbito. Ao comparar os períodos de notificação de 2007-2011 e 2012-2016, pôde-se observar que ocorreu uma redução percentual de 43,0% no número de casos notificados e 76,6% na frequência de evolução para óbito.

Conclusão

O conhecimento da situação epidemiológica da coinfecção tuberculose/HIV possibilita fornecer subsídios para repensar as atividades do cuidado em saúde e para o aprimoramento de políticas públicas.

Tuberculose; Síndrome da imunodeficiência adquirida; Enfermagem em saúde comunitária; Doenças crônicas; Serviços de saúde

Resumen

Objetivo

Describir algunas características sociodemográficas y de salud de personas que presentaron la coinfección tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana notificada en un centro especializado del municipio de São Paulo.

Métodos

Estudio descriptivo de casos de coinfección tuberculosis/VIH notificados en un Centro de Referencia y Capacitación de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA del municipio de São Paulo, entre 2007 y 2016. La fuente de información fue el Sistema de Notificación y Seguimiento de Casos de Tuberculosis (TBWEB).

Resultados

Se notificaron 745 casos de coinfección, el 76,6 % del sexo masculino, el 67,8 % del grupo de edad de 30 a 49 años y el 62,6 % con ocho o más años de escolaridad. Con relación al resultado del tratamiento de la tuberculosis, el 46,3 % de los casos se recuperó y el 13,9 % falleció. Al comparar los períodos de notificación 2007-2011 y 2012-2016, puede observarse que se redujo un 43,0 % la cantidad de casos notificados y un 76,6 % la frecuencia de muerte.

Conclusión

El conocimiento sobre la situación epidemiológica de la coinfección tuberculosis/VIH permite proporcionar subsidios para repensar las actividades de cuidado de la salud y para la mejora de políticas públicas.

Tuberculosis; Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; Enfermería em salud comunitaria; Enfermedad crónica; Servicios de salud

Abstract

Objective

To describe some sociodemographic features and health of individuals who present tuberculosis, and HIV co-infection of a specialized center located in the municipality of Sao Paulo.

Methods

This was a descriptive study of tuberculosis/HIV co-infection reported in a referral and training center of sexual transmissible diseases and AIDS in the municipality of Sao Paulo, conducted between 2007 and 2016. The source of information was a notification system and follow-up of tuberculosis cases.

Results

We notified 745 cases of co-infection, 76.6% were men, 67.8% were aged between 30 to 49 years, and 62.6% had 8 years or more of formal education. In relation to end of treatment of tuberculosis, 46.3% of cases evolved cure and 13.3% were death. The comparison of periods of notification from 2007-2011 and 2012-2016 can be observed by the occurrence of percentage reduction of 43.0% in the number of reported cases, and 76.6% in frequency of evolution of death.

Conclusion

The knowledge of the epidemiological situation of tuberculosis/HIV co-infection enables the provision of subsides to rethink the activities of health care and to enhance public policies.

Tuberculosis; Acquired immunodeficiency syndrome; Community health nursing; Chronic disease; Health services

Introdução

A ocorrência da tuberculose (TB) ativa em pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) representa um desafio e impacta a sua mortalidade. As pessoas infectadas pelo HIV apresentam 26 vezes mais chance de desenvolver TB ativa quando comparadas à população geral.(¹) Além disso, é frequente a descoberta da infecção em ocasião do diagnóstico de TB.(²) Portanto, o HIV representa um problema de saúde pública e tem contribuído para o aumento de casos de TB, refletindo-se nas taxas de cura, abandono e mortalidade.(³-⁴)

A TB ocupa a nona causa de morte em todo o mundo, acometendo principalmente pessoas que vivem com HIV e aids (PVHA). Em 2017 estimou-se no mundo a ocorrência de 6.708.123 notificações de TB, e, destas, 6,9% apresentaram coinfecção pelo HIV.(⁵) Observou-se em 2015 que o Brasil ocupava a 20^a posição de países prioritários para a abordagem da TB e a 19^a posição no que se refere à coinfecção TB/HIV.(⁶)

No Brasil, a taxa de coinfecção TB/HIV calculada para o ano de 2016 foi de 9,7%, variando conforme região do país, de 7,9% na região Nordeste a 17,3% na região Sul.(⁷) Observou-se que no país, em 2016, 73,2% dos casos novos de TB realizaram testagem para o HIV, tendo a região Sul apresentado melhor desempenho (acima de 80%), seguida da Sudeste (78,7%), Centro-Oeste (67,1%), Norte (66,8%) e Nordeste (62,1%). Embora haja a recomendação para que todos os casos diagnosticados por TB sejam testados para o HIV, visto que o diagnóstico do HIV possibilita a introdução precoce da terapia antirretroviral (TARV), há importante diferença entre as regiões do país.(⁸)

Dada a estreita relação entre TB e HIV, ressalta-se que as duas enfermidades devem ser abordadas de forma integrada pelos programas de controle, de forma que estes propiciem a construção de uma proposta articulada e de acordo com as particularidades das pessoas que apresentam a coinfecção.(⁹) Há possibilidade de obtenção de resultados favoráveis de controle de ambas com a busca de casos, de forma a agilizar o diagnóstico precoce e garantir a adesão ao tratamento.(¹⁰)

O tratamento de pessoas que apresentam a coinfecção TB/HIV é mais complexo, pois exige a adesão a dois esquemas terapêuticos: o da TB deve ser realizado em um período de no mínimo 6 meses, enquanto o do HIV é ininterrupto. Desta forma, a quantidade elevada de medicamentos a serem ingeridos diariamente e a maior probabilidade de ocorrência de eventos adversos representam um desafio para a adesão ao tratamento.(¹¹)

Um estudo transversal realizado em um hospital público no Ceará com pessoas que apresentavam a coinfecção TB/HIV evidenciou a adesão ao tratamento comprometida em parcela significativa dos entrevistados, o que impacta de forma negativa a condição de saúde destas pessoas. O seguimento correto do tratamento tanto da TB quanto do HIV é fundamental para garantir que se tenha uma boa qualidade de vida e prolongamento da vida, com diminuição das taxas de abandono do tratamento e de mortalidade.(¹¹)

Assim, para o controle da coinfecção TB/HIV é necessário que as ações sejam articuladas de modo a oferecerem a testagem do HIV para todas as pessoas com diagnóstico de TB, o tratamento da TB ativa e da infecção latente, bem como iniciar oportunamente a TARV.(¹²,¹³) Considerando a relevância da temática, esta pesquisa apresentou a seguinte questão norteadora: “qual é o perfil de pessoas que apresentaram a coinfecção TB/HIV considerando um período de 10 anos?”

Frente à situação apresentada, o estudo teve como objetivo descrever algumas características sociodemográficas e de saúde de pessoas que apresentaram a coinfecção TB/HIV notificadas em um Centro de Referência e Treinamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do município de São Paulo.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo dos usuários que apresentaram coinfecção TB/HIV atendidos em um centro especializado do município de São Paulo. A população do estudo foi composta de todos os casos com diagnóstico de TB e HIV, com idade igual ou superior a 18 anos, que apresentavam diagnóstico de TB e HIV em um período de 10 anos (janeiro de 2007 a dezembro de 2016). Foram excluídos os casos que realizaram transferência do acompanhamento para outro serviço e os registros duplicados no sistema, ou seja, aqueles que apresentaram os mesmos dados de identificação e data de diagnóstico.

Em março de 2018 foram coletados dados referentes ao perfil sociodemográfico e de saúde de pessoas com a coinfecção TB/HIV no Sistema de Notificação e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose ‒ TBWEB, da Divisão de Epidemiologia do referido serviço de saúde.

As variáveis do estudo foram: sexo, faixa etária, raça/cor, escolaridade, ano de notificação da TB, tipo de caso, encerramento do tratamento da TB, forma clínica, classificação, evolução, óbito e período de notificação (2007/2011 e 2012/2016).

As informações foram armazenadas em planilha eletrônica do software Microsoft Excel® e analisadas por meio do software SPSS (Statistical Package for the Social Ciência, versão 19). Foram utilizadas ferramentas da estatística descritiva (frequência absoluta e relativa) e analítica (X² de Person, nível de significância de 5%).

O projeto de pesquisa foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa de uma universidade pública e pelo serviço de saúde onde ocorreu a coleta de dados (pareceres número 2.408.003 e 2.476.518).

Resultados

Durante o período do estudo (2007 a 2016), foram notificados 745 casos de coinfecção TB/HIV. Deste total, 76,6% eram do sexo masculino, com predomínio da faixa etária de 30 a 49 anos (67,8%), cor branca (60,8%) e escolaridade de oito a 11 anos de estudo (46,0%) (Tabela 1).

Tabela 1
Distribuição dos casos notificados por tuberculose e HIV segundo algumas características sociodemográficas. Centro de Referência de DST/Aids

Variáveis	n(%)	p-value
Sexo		0,323
Masculino	571(76,6)
Feminino	174(23,4)
Faixa etária		0,823
≤ 19 anos	12(1,6)
20 a 29 anos	99(13,3)
30 a 39 anos	262(35,2)
40 a 49 anos	243(32,6)
50 a 59 anos	107(14,4)
60 a 69 anos	19(2,5)
70 a 79 anos	3(0,4)
Raça/cor		0,739
Branco	453(60,8)
Pardo	170(22,8)
Preto	95(12,8)
Ignorado e em branco	16(2,1)
Amarelo	9(1,2)
Indígena	2(0,3)
Escolaridade (anos)		0,541
0 a 3	46(6,2)
4 a 7	195(26,2)
8 a 11	343(46,0)
12 ou mais	124(16,6)
Ignorado	37(5,0)
Total	745(100,0)

Fonte:

A tabela 2 apresenta informações dos casos que apresentaram a coinfecção TB/HIV de 2007 a 2016. Em relação ao tipo de caso, a maioria era caso novo (63,3%), destaca-se que em todo o período apenas 11 (1,5%) dos casos foram retratamento após falência/resistência. Dos 745 casos notificados no período, 46,3% apresentaram encerramento por cura, 22,8% por abandono e 13,3% evoluíram para óbito. No que diz respeito à classificação, notou-se a forma pulmonar exclusiva em 46,0% dos casos e 25,0% apresentaram a forma mista (pulmonar e extrapulmonar).

Tabela 2
Casos de pessoas que vivem com HIV segundo o tipo de caso de tuberculose, encerramento e forma clínica. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids

Variáveis	n(%)	p-value
Tipo de caso		0,572
Novo	474(63,6)
Recidiva	131(17,6)
Retratamento/Abandono	129(17,3)
Retratamento após falência/resistência	11(1,5)
Encerramento		p<0,01
Cura	345(46,3)
Abandono	170(22,8)
Mudança de diagnóstico	108(14,5)
Óbito	99(13,3)
Falência/Resistência	12(1,6)
Transferência	8(1,1)
Em branco	3(0,4)
Forma clínica		0,169
Pulmonar	529(71,0)
Ganglionar periférica	56(7,5)
Múltiplos órgãos	49(6,6)
Meníngea	41(5,5)
Pleural	33(4,4)
Outras formas	37(4,9)
Classificação		0,179
Pulmonar	343(46,0)
Pulmonar + extrapulmonar	186(25,0)
Extrapulmonar	167(22,4)
Disseminada	49(6,6)
Total	745(100,0)

Fonte:

A tabela 3 apresenta o número de casos notificados com coinfecção TB/HIV e a evolução para óbito segundo os períodos de notificação. A maioria dos casos com coinfecção TB/HIV foram notificados entre os anos de 2007 e 2011, sendo que neste período foram notificados 476 casos, enquanto no período subsequente (2012/2016) observaram-se 269 casos notificados, ou seja, ocorreu uma redução percentual de 43,0%. A evolução para óbito dos casos notificados também foi maior de 2007 a 2011: 63,9%, com redução no período subsequente para 36,1%. A redução percentual da frequência de óbitos entre esses dois períodos foi de 76,6%.

Tabela 3
Casos de coinfecção TB/HIV segundo evolução para óbito e período de notificação. Centro de Referência e Treinamento DST/Aids

Período de notificação	Óbito Sim (n=99) n(%)	Total n(%)	p-value
2007 a 2011	75(75,8)	476(63,9)	0,042
2012 a 2016	24(24,2)	269(36,1)
Total	99(100,0)	745(100,0)

Fonte:

Discussão

A análise das características sociodemográficas e de saúde de pessoas com coinfecção TB/HIV notificadas no Sistema de Acompanhamento dos Casos de Tuberculose mostrou que há diferenças em termos percentuais de algumas variáveis.

A maioria dos casos notificados foi do sexo masculino, faixa etária de 30 a 49 anos e com oito anos ou mais de escolaridade. Destaca-se que no período analisado ocorreu uma importante redução do número de casos de coinfecção TB/HIV notificados, acompanhada da redução da frequência de evolução de óbitos ao longo do período observado.

O predomínio de casos em pessoas do sexo masculino (76,6%) corroborou achados na literatura.(¹⁰-¹⁹)Uma possível causa para o predomínio do sexo masculino refere-se ao aumento da notificação dos casos de aids entre este grupo e a baixa detecção e notificação da aids entre mulheres adultas no período de 2006 a 2017, exceto entre as mulheres idosas.(²⁰)Uma Revisão Sistemática (RS) realizada em países de baixa renda revelou que outra possível razão é que os homens possuem uma prevalência mais alta de TB, pois retardam a procura por atendimento, permanecendo mais tempo infectados em relação às mulheres, o que se reflete no diagnóstico e tratamento oportuno.(²¹)

No presente estudo foi encontrado predomínio de casos na faixa etária de 30 a 49 anos. Ainda que variável na literatura nacional(¹⁴,¹⁵,¹⁷,¹⁹,²²,²³) e internacional,(²⁴,²⁵) ressalta-se que essa faixa etária abrange a fase em que as pessoas se encontram economicamente ativas, fato que pode impactar diretamente a renda familiar e a economia do país. No entanto, justamente no Brasil, onde as taxas de desemprego têm sido altas, é possível verificar o impacto sobre as pessoas que acabam por desenvolver a TB e HIV. Um estudo transversal realizado no estado do Ceará sobre a adesão aos antirretrovirais revelou elevado índice de desemprego entre os coinfectados, que, concomitantemente, eram também os indivíduos que apresentaram baixa adesão aos antirretrovirais em comparação aos que se encontravam empregados.(¹¹) Um estudo realizado em Portugal com o objetivo de identificar os fatores sociodemográficos relacionados à incidência de TB, revelou que, além do HIV, o desemprego foi um agravante para a incidência da TB, confirmando que a TB é uma doença socialmente determinada.(²⁶)

A variável raça-cor que se encontrou com maior frequência neste estudo foi branca, o que corrobora outras investigações.(¹²,²⁷)Por outro lado, pesquisas apontam o contrário, evidenciando predomínio da raça/cor preta e parda.(¹⁰,¹³,¹⁴,¹⁹,²⁸,²⁹) Um estudo realizado em São Paulo nos anos de 2006 a 2013, que buscou analisar o perfil epidemiológico dos casos novos de TB, revelou maior incidência de TB em indivíduos indígenas e pretos.(²³) Pesquisa realizada com pessoas coinfectadas diagnosticadas entre janeiro de 2008 e julho de 2016 em um serviço de saúde do município do Rio de Janeiro revelou maior atraso da assistência à saúde às pessoas de raça/cor negra ou parda, tanto em relação à busca pelo atendimento quando pela sua demora.(³⁰)Todavia, como a infecção atinge indivíduos independentemente da raça-cor e de várias etnias, essa pode ser uma análise subjetiva.

No presente estudo foi encontrada elevada frequência de pessoas que apresentaram a coinfecção TB/HIV que possuíam oito anos de estudo ou mais, diferentemente da literatura nacional, que apontou menor escolaridade dos indivíduos coinfectados, muitos deles analfabetos ou que tinham cursado apenas o ensino fundamental.(¹⁰,¹²,¹³,¹⁷,¹⁹,²⁸,²⁹) Um estudo de caráter observacional realizado na China mostrou que 56% dos coinfectados possuíam apenas o nível primário e, dessa forma, menos percepção da própria saúde.(³¹)No entanto, esse resultado pode ser decorrente das características da população atendida nesse serviço de referência.

A literatura nacional e internacional revelam que as pessoas com coinfecção TB/HIV apresentam maior risco de evoluírem para óbito quando comparadas àquelas que têm apenas TB.(³,²²)A coinfecção TB/HIV torna a pessoa mais suscetível ao estado avançado da aids, o que aumenta o risco de morte, e é ainda uma das principais causas de morte entre os adultos internados em todo o mundo, de acordo com RS realizada com estudos de 42 países.(³²) Esses dados reforçam a relevância do tema nos esforços das políticas públicas para diminuir a coinfecção TB/HIV.

Segundo dados do Ministério da Saúde,(²⁹) foram identificados 6.501 casos novos de coinfecção em 2016 no Brasil, e, destes, 78,4% apresentavam a forma clínica pulmonar. No mesmo ano, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), dos 5,4 milhões de casos novos de TB pulmonar no mundo, 57% tiveram confirmação bacteriológica.(⁵) Os achados nacionais(¹²,¹⁴,¹⁵,¹⁹,²⁸) mostraram que a forma clínica pulmonar é a mais prevalente nos casos de coinfecção. Alguns estudos(¹⁰,²⁸) também demonstraram o aumento da forma clínica extrapulmonar. No entanto, é sabido que o diagnóstico de TB em PVHA pode ser dificultado devido à maior chance de exames falso-negativos, acrescida da possibilidade da ocorrência de formas extrapulmonares e/ou imagem pulmonar atípica em exame radiológico.(¹⁵) Uma RS mostrou uma outra questão, a de existirem poucos estudos sobre a relação do HIV com a TB extrapulmonar, sendo necessários mais estudos que possam enriquecer a discussão.(³³)

Da mesma forma, observa-se que o diagnóstico precoce da TB e o tratamento oportuno das pessoas coinfectadas associados às melhores condições de vida e ações intersetoriais podem ter um impacto no controle da TB.(³⁴) Um estudo nacional que analisou os casos novos de TB nos anos de 1991 a 2010 na cidade de Olinda ‒ PE revelou que os exames de baciloscopia de escarro e o teste de esfregaço foram subutilizados, e que, juntamente com a falta de informação sobre o resultado do teste anti-HIV, impedem o conhecimento da real situação da coinfecção TB/HIV.(²⁸) No âmbito internacional, achados de um estudo realizado na Nigéria revelou um alto índice de incidência de TB nos indivíduos que eram soropositivos e que iriam iniciar a TARV, mostrando a necessidade de realização precoce do teste de TB nos indivíduos com HIV para melhor manejo do tratamento.(³⁵)

A letalidade elevada neste grupo específico pode estar relacionada ao diagnóstico tardio, à baixa adesão ao tratamento e ao desenvolvimento de resistência ao tratamento.(¹¹)Observou-se queda da mortalidade ao longo do período analisado. Para explicar essa redução é importante considerar que várias ações foram organizadas e implementadas ao longo do tempo, tais como as voltadas para a investigação das duas enfermidades. Portanto, o diagnóstico precoce e início imediato do tratamento da TB é fundamental, pois o óbito em casos de coinfecção TB/HIV ocorre principalmente nos primeiros dois meses do tratamento da TB, razão pela qual o diagnóstico deve ser realizado o mais precocemente possível, assim como é indispensável a testagem para HIV na totalidade dos casos diagnosticados com TB.(¹⁰,¹³)

A adesão ao tratamento dessas duas enfermidades deve ser permeada pelo estabelecimento de vínculo entre usuário e profissional de saúde, por um ambiente acolhedor e favorável à construção de possibilidades que minimizem o sofrimento. Portanto, lidar com pessoas coinfectadas pela TB/HIV impõe que os profissionais repensem as práticas em saúde de modo ampliado e humanizado, valorizando a escuta dos significados e as percepções destas pessoas frente à situação de saúde e tratamentos a serem seguidos e, desta forma, prestando assistência de qualidade voltada para as demandas e necessidades de saúde.(⁴)

Este estudo apresenta algumas limitações, tais como o uso de dados secundários, que envolve a questão do não preenchimento de algumas variáveis que constam na ficha de notificação compulsória, e a coleta de dados ter sido feita apenas no TB ‒ WEB, o que impossibilitou o acesso a outras informações relevantes, como, por exemplo, o ano de notificação do HIV e uso de TARV. Além disso, a investigação foi realizada em apenas um centro de referência DST/Aids, fato que revela uma realidade local e não pode ser generalizada.

Conclusão

Esse estudo permitiu conhecer a situação epidemiológica de pessoas com a coinfecção TB/HIV notificadas em um centro especializado por um período de dez anos. Os resultados mostraram diferenças percentuais de algumas variáveis e que dada à estreita relação entre ambas as doenças, podem contribuir para a organização das ações de cuidado de pessoas vivendo com HIV, assim como a implementação de políticas públicas que envolvem o controle tanto da TB quando do HIV.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia (CNPq; Bolsa de Iniciação Científica para Shyrlaine Honda Bastos).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Out 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  8 Mar 2019
• Aceito
  18 Dez 2020