Impacto da injúria renal aguda na carga de trabalho intensivo da enfermagem

Impacto de la insuficiencia renal aguda en la carga de trabajo intensivo de profesionales de enfermería

Resumo

Objetivo  Analisar a relação entre a carga de trabalho de enfermagem e a injúria renal aguda em pacientes críticos.

Métodos  Estudo prospectivo de coorte, realizado em Unidade de Terapia Intensiva, com seguimento de 141 pacientes. Foram coletadas as características clínicas e demográficas. Utilizaram-se o Simplified Acute Physiology Score III e o Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment. A carga de trabalho da enfermagem foi quantificada pelo Nursing Activities Score. A injúria renal aguda foi identificada pelo Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Os testes qui-quadrado e exato de Fisher foram utilizados para verificar associações entre as variáveis, considerando como significativos valores de p <0,001.

Resultados  A injúria renal aguda foi identificada em 41,85% dos pacientes. Para pacientes com comprometimento renal mais grave (estágios 2 e 3), resultou em maiores pontuações na carga de trabalho da enfermagem: 100 (93 – 106) pontos) e 99 (93 – 104) pontos, respectivamente (p<0,001). De forma equivalente, os escores prognósticos se mostraram mais elevados nos pacientes com maior gravidade da função renal (estágios 2 e 3), utilizando o Simplified Acute Physiology Score III [55 ± 15 vs 43 ± 17; p < 0,001] e o Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment [4,3 ± 2,46 vs 1,83 ± 2,3, p < 0,001].

Conclusão  Pacientes críticos com injúria renal aguda têm quadro clínico de maior gravidade expresso pelo Simplified Acute Physiology Score III e Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment, demandando maior carga de trabalho expressa pela maior pontuação do Nursing Activities Score.

Descritores:
Injúria renal aguda; Carga de trabalho; Unidades de terapia intensiva; Cuidados críticos; Enfermagem de cuidados criticos

Abstract

Objective  To analyze the relationship between nursing workload and acute kidney injury in critically ill patients.

Methods  This is a prospective cohort study conducted in an Intensive Care Unit, with follow-up of 141 patients. Clinical and demographic characteristics were collected. The Simplified Acute Physiology Score III and the Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment were used. Nursing workload was quantified by the Nursing Activities Score. Acute kidney injury was identified by the Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Chi-square and Fisher’s exact tests were used to verify associations among variables, considering p-values <0.001 as significant.

Results  Acute kidney injury was identified in 41.85% of patients. For patients with more severe renal impairment (stages 2 and 3), it resulted in higher nursing workload scores: 100 (93–106) points) and 99 (93–104) points, respectively (p<0.001). Similarly, prognostic scores were higher in patients with more severe renal function (stages 2 and 3), using the Simplified Acute Physiology Score III [55 ± 15 vs 43 ± 17; p<0.001] and the Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment [4.3 ± 2.46 vs 1.83 ± 2.3, p<0.001].

Conclusion  Critically ill patients with acute kidney injury have a more severe clinical picture expressed by the Simplified Acute Physiology Score III and the Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment, demanding a greater workload expressed by the higher score on the Nursing Activities Score.

Keywords:
Acute kidney injury; Workload; Intensive care units; Critical care; Critical care nursing

Resumen

Objetivo  Analizar la relación entre la carga de trabajo de profesionales de enfermería y la insuficiencia renal aguda en pacientes críticos.

Métodos  Estudio prospectivo de cohorte, realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos, con seguimiento de 141 pacientes. Se recopilaron las características clínicas y demográficas. Se utilizó el Simplified Acute Physiology Score III y el Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment. La carga de trabajo de los profesionales de enfermería fue cuantificada mediante el Nursing Activities Score. La insuficiencia renal aguda fue identificada mediante el Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Se utilizaron las pruebas ji cuadrado y exacto de Fisher para verificar las relaciones entre las variables, donde se consideraron como significativos los valores de p <0,001.

Resultados  Se identificó insuficiencia renal aguda en el 41,85 % de los pacientes. En pacientes con afectación renal más grave (nivel 2 y 3), se obtuvieron puntajes mayores en la carga de trabajo de profesionales de enfermería: 100 (93 – 106) puntos y 99 (93 – 104) puntos, respectivamente (p<0,001). De forma equivalente, los puntajes pronósticos demostraron ser más altos en pacientes con mayor gravedad de la función renal (nivel 2 y 3), mediante la utilización del Simplified Acute Physiology Score III [55 ± 15 vs 43 ± 17; p < 0,001] y el Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment [4,3 ± 2,46 vs 1,83 ± 2,3, p < 0,001].

Conclusión  Los pacientes críticos con insuficiencia renal aguda presentan un cuadro clínico de mayor gravedad demostrado por el Simplified Acute Physiology Score III y el Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment, lo cual demanda una mayor carga de trabajo demostrada mediante un puntaje más alto del Nursing Activities Score.

Descriptores:
Lesión renal aguda; Carga de trabajo; Unidades de cuidados intensivos; Cuidados criticos; Enfermería de cuidados críticos

Introdução

A injúria renal aguda (IRA) ocorre em 10% a 15% dos pacientes hospitalizados e em mais de 50% dos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).(¹) Essa síndrome não incide apenas sobre as taxas de mortalidade, mas também resulta na utilização substancial de recursos de saúde, como também em custos elevados de tratamento, o que não pode ser negligenciado a longo prazo, haja vista o risco de repercutir no prognóstico.(²,³)

A IRA é uma síndrome clínica heterogênea com múltiplas causas, patogênese e desfechos.(⁴) O comprometimento renal de pacientes críticos, além de frequentemente desencadear desfechos adversos, como doença renal crônica e mortalidade, também se relaciona com um pior quadro clínico durante internação, o que eleva o risco não apenas de complicações relacionadas à função renal, mas também cardiovasculares, distúrbios hidroeletrolíticos, necessidade de intervenções terapêuticas invasivas, inclusive do prolongamento da hospitalização.(⁵)

O aumento da complexidade e gravidade dos pacientes está potencialmente relacionado ao incremento na carga de trabalho da equipe de enfermagem.(⁶) O Nursing Activities Score (NAS) é uma ferramenta utilizada para quantificar essa carga de trabalho, considerando as diversas atividades realizadas pelos enfermeiros para atender às necessidades dos pacientes.(⁷)

Portanto, há uma necessidade crucial de previsão oportuna e precisa do risco de IRA em pacientes de UTI e da carga de trabalho que desencadeia para a equipe multiprofissional.(⁸) Sendo assim, um dimensionamento adequado da equipe de enfermagem está entre as condições necessárias para evitar a sobrecarga de trabalho e possibilitar um cuidado de qualidade.(⁹)Nesse contexto, o NAS tem sido utilizado como um indicador que, ao considerar a complexidade e a intensidade dos cuidados, possibilita quantificar a carga de trabalho da enfermagem na UTI.(⁹)

Essa potencial correlação entre IRA e aumento do NAS destaca a importância de estratégias eficazes de gerenciamento de recursos e suporte à equipe de enfermagem para assegurar a qualidade do atendimento. A sobrecarga de trabalho pode impactar negativamente a saúde dos profissionais e a segurança dos pacientes, sendo crucial o desenvolvimento de políticas que promovam um ambiente de trabalho sustentável e seguro.(¹⁰) No cenário brasileiro, ainda são escassos estudos que mostrem uma correlação do aumento da carga de trabalho da enfermagem com o desenvolvimento de IRA nos pacientes críticos. Então, será que, no contexto de cuidados intensivos, o paciente com IRA contribui para o aumento da carga de trabalho da enfermagem?

Neste contexto, este estudo teve como objetivo analisar a relação entre a carga de trabalho de enfermagem e a injúria renal aguda em pacientes críticos.

Métodos

Trata-se de estudo prospectivo de coorte, que seguiu as recomendações do STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE). A pesquisa foi conduzida em UTI de hospital público de ensino de Brasília, DF, composta por 19 leitos, incluindo especialidade geral (dez leitos) e coronariana (nove leitos), durante o período de dezembro de 2022 a junho de 2023.

Foram avaliados 509 pacientes, com perfil clínico e cirúrgico, admitidos na UTI no período do estudo, e 141 foram acompanhados por até 20 dias. Os critérios de inclusão abrangeram pacientes com idade igual ou superior a 18 anos e que permaneceram internados na UTI por um tempo mínimo de 48 horas.

Os critérios de exclusão foram tempo de internação menor de 48 horas na UTI, taxa de filtração de glomerular < 30 ml/min/1,73 m², histórico de transplante renal prévio, óbito antes de 48 horas e idade inferior a 18 anos.

O cálculo do tamanho amostral considerou o poder de 80% e o nível de significância de 5%, conforme a seguinte fórmula:(¹¹)

$N=2\frac{{[z_{\alpha }2\sqrt{\bar{p}\bar{q}}+z_{\beta }\sqrt{p_1{q}_1+p_2{q}_2}]}^2(1+(n-1\left)\rho \right)}{n{(p_1-p_2)}^2}$

Em que: p1 corresponde à proporção de indivíduos que teve recuperação completa da disfunção renal no primeiro nível da variável categórica; p2 é a proporção de indivíduos que tiveram recuperação completa da disfunção renal no segundo nível da variável categórica; q₁= 1 - p₁;q₂ = 1 - p₂; $\bar{p}$ = (p₁ + p₂) / 2; $\bar{q}$ = 1 - $\bar{p}$; ρ é a correlação intraclasse; n é o número de medidas no mesmo indivíduo; zα é o percentil da distribuição normal correspondente ao nível de significância; e zβ é o percentil da distribuição normal correspondente ao poder do teste.

O instrumento elaborado pelos pesquisadores para registrar os dados dos pacientes incluiu informações relevantes para a caracterização clínica e demográfica como: motivo de internação na UTI (clínico ou cirúrgico); sexo (masculino e feminino); idade; etnia (sem informação, branca, preta, indígena e amarela); Índice de Massa Corporal (IMC); comorbidades (diabetes, hipertensão arterial, doenças respiratórias, câncer, alcoolismo, cardiopatias, doença renal crônica, hepatopatias); tempo de internação; necessidade de ventilação mecânica, de transfusão sanguínea e de terapia renal substitutiva; uso de medicações durante a internação na UTI (drogas vasoativas, antibióticos, diuréticos); pós-operatório de cirurgia cardíaca; desfecho na UTI (óbito, alta para clínica, segue em UTI, alta para casa, alta para outra unidade hospitalar).

Outros parâmetros incorporados ao instrumento compreenderam pH arterial (7,35 a 7,45), bicarbonato (22 mEq/l a 26 mEq/l), lactato (< 18,9 mg/dl), hematócrito (35,0% a 47,0%), hemoglobina (11,7 g/dl a 15,7 g/dl), função renal (creatinina (0,50 mg/dl a 0,90 mg/dl), ureia (17 mg/dl a 49 mg/dl) e potássio (3,5 mEq/l a 5,1 mEq/l)), além de variáveis hemodinâmicas, como pressão arterial média (PAM) (60 mmHg a 100 mmHg), frequência cardíaca (FC) (60 bpm a 100 bpm) e temperatura axilar (TAX) (35,5°C a 37,3°C). Os valores de referência dos parâmetros laboratoriais e hemodinâmicos seguiram os adotados pela própria unidade.

A gravidade dos pacientes foi avaliada através dos escores Simplified Acute Physiology Score III (SAPS III)(¹²)e Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA),(¹³)e a carga de trabalho da enfermagem foi quantificada pelo NAS.(⁹)

O SAPS III prediz a mortalidade hospitalar admissional na UTI por meio da avaliação de 20 critérios como: idade; comorbidade; dias de hospitalização antes da admissão; localização intra-hospitalar antes da admissão; uso de drogas vasoativas antes da admissão; internação foi planejada; razões para admissão; local da cirurgia; infecção aguda na admissão; escala de Glasgow; temperatura corporal; frequência cardíaca; pressão sistólica; bilirrubina total; creatinina; leucócitos; pH; plaquetas e oxigenação.(¹²)

O SOFA é um escore que avalia a disfunção orgânica através de seis sistemas orgânicos, como respiratório, cardiovascular, hepático, de coagulação, renal e neurológico, podendo inferir na morbidade de grupos heterogêneos dos indivíduos internados na terapia intensiva.(¹³)

A carga de trabalho da equipe de enfermagem foi avaliada pelo NAS, que quantifica o tempo da assistência em 24 horas; esta ferramenta considera o suporte ventilatório, cardiovascular, renal, neurológico, metabólico, atividades básicas e intervenções realizadas, sendo que cada item tem uma pontuação que varia de 1,2 a 32 pontos, que serão somados, podendo chegar ao máximo de 176,8 pontos.(⁹)Pontuações superiores a 100% indicam a necessidade de mais do que um profissional de enfermagem para prestar assistência à beira leito ao paciente.(¹⁴)Para obtenção do resultado do NAS, foi calculada a média das medidas diárias de cada paciente até alta/óbito do paciente, limitada a 20 dias.

Para avaliação da função renal, foi adotado o critério creatinina da classificação Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para identificação da gravidade da IRA nos seguintes estágios: estágio 1 – creatinina sérica ≥ a 0,3 mg/dl; estágio 2 – aumento de 2,0 a 2,9 vezes no nível de creatinina sérica em relação ao valor basal; estágio 3 – um aumento de 3 vezes no nível de creatinina sérica a partir do valor basal, com creatinina ≥ 4 mg/dl.(¹⁵)O critério débito urinário não foi utilizado por falta de um registro sistemático e preciso. Para definição da creatinina basal, adotaram-se as seguintes estratégias: (1) menor valor dos sete primeiros dias de internação na UTI (2); creatinina de admissão hospitalar; (3) creatinina de admissão na UTI; (4) menor valor de creatinina no período de sete a 365 dias antes da internação hospitalar.(¹⁶,¹⁷)

A doença renal aguda foi identificada quando o aumento de creatinina se sustentou por um período igual ou superior a sete dias até 90 dias após a exposição a um evento inicial de IRA.(¹⁶) Para avaliação da recuperação da função renal, adotou-se o cálculo da razão da creatinina sérica (sCr) em relação à sCr basal, sendo, então, classificada em: (1) recuperação total da função renal: creatinina retorna ao valor da sCr basal; (2) não recuperou: sCr mantém-se em valor acima de 1,5 vezes em relação ao basal.(¹⁶)

Os dados coletados neste estudo foram organizados em planilha do software Excel^® 2019, desenvolvido pela Microsoft^® para o sistema operacional Windows. A análise desses dados foi conduzida utilizando o ambiente de programação R, versão 4.3.2. A análise estatística realizada baseou-se em medidas descritivas e testes de hipóteses. As medidas descritivas, tais como média, mediana, desvio padrão, intervalo interquartil, frequência absoluta e percentual, foram utilizadas para descrever as características das variáveis e fornecer informações resumidas sobre os dados coletados. Os testes qui-quadrado e exato de Fisher foram utilizados para determinar associações significativas entre as variáveis.

A avaliação do missing data para identificação de possíveis vieses foi realizada por meio dos testes Mann-Whitney, qui-quadrado e exato de Fisher. Análises de sensibilidade foram realizadas para explorar o impacto de valores ausentes ou imputados de (1) sCr basal, (2) peso corporal e (3) sCr diária em nosso modelo. Análises de sensibilidade adicionais foram realizadas para avaliar como as definições alternativas de sCr da linha de base afetaram nosso modelo. Consideramos as seguintes definições alternativas: (1) menor valor dos sete primeiros dias de internação na UTI (2); creatinina de admissão hospitalar; (3) creatinina de admissão na UTI; (4) menor valor de creatinina no período de sete a 365 dias antes da internação hospitalar.(¹⁶,¹⁷)

O teste de Shapiro-Wilk indicou que os dados não apresentavam distribuição paramétrica. Portanto, os testes de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e Mann-Whitney com correção de Bonferroni foram aplicados para comparar as medianas de duas amostras independentes, três ou mais amostras independentes e realizar múltiplas comparações, respectivamente, em situações onde os pressupostos da distribuição normal e da homogeneidade de variâncias não foram atendidos.

De acordo com a Resolução n^o 466/2012 este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Brasília (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 61486022.0.0000.8093) com Parecer nº 3.327.399.

Resultados

Dos 509 pacientes selecionados, 141, por atenderem aos critérios de inclusão, foram incluídos nesta análise. Destacamos que 368 foram excluídos, sendo 155 por tempo de internação inferior a 48 horas na UTI; 64 pacientes apresentaram taxa de filtração glomerular < 30 ml/min/1,73 m²; sete indivíduos apresentaram histórico de transplante renal prévio; dois evoluíram a óbito antes de 48 horas de acompanhamento; um informou idade inferior a 18 anos; e 139 pacientes se recusaram a participar da pesquisa a partir do consentimento informado pelo representante legal. Entre os 141 pacientes avaliados, prevaleceram o sexo feminino (51,77%), a media da idade foi de 58 (± 15) anos e a etnia preta (66,67%). Evidenciou-se que os pacientes clínicos tiveram maior tempo médio de internação [28 ± 63 dias vs 15 ± 31 dias, p <0,001], necessitaram de mais suporte de ventilação mecânica [7.802 ± 7.255 minutos vs 4.269 ± 5.576 minutos, p = 0,048] e exigiram mais uso de drogas vasoativas [58,33% vs 40,58 %, p = 0,035], antibióticos [65,22% vs 65,28%, p = 0,994] e diuréticos [33,33% vs 15,94%, p = 0,017], além de apresentarem menor valor médio de lactato [16 ± 10mg/dl vs 28 ± 17 mg/dl, p < 0,001], em comparação com os pacientes cirúrgicos (Tabela 1). A IRA esteve presente em 41,84% dos pacientes acompanhados, com predomínio de maior gravidade, identificados pela classificação KDIGO 2 e 3, tanto nos pacientes clínicos (34,72%) quanto nos cirúrgicos (27,53%). Constatou-se, ainda, maior gravidade dos pacientes clínicos, quando comparados aos cirúrgicos, através dos escores SAPS [50 ± 17 vs 45 ± 16, p = 0,166] e SOFA [2,84 ± 2,32 vs 2,80 ± 2,32, p = 0,749], embora sem estatística significativa. A mortalidade foi significativamente maior entre os pacientes clínicos [12,50% vs 1,45%, p = 0,018] em relação aos cirúrgicos (Tabela 1).

Tabela 1
Caracterização da história atual dos pacientes clínicos e cirúrgicos hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva

Variáveis	Total (n = 141) n(%)	Motivo da internação		p-value
		Cirúrgico (n = 69) n(%)	Clínico (n = 72) n(%)
Sexo				0,561**
Feminino	73(51,77)	34(49,28)	39(54,17)
Masculino	68(48,23)	35(50,72)	33(45,83)
Etnia				0,458***
Amarela	3(2,13)	2(2,90)	1(1,39)
Branca	21(14,89)	10(14,49)	11(15,28)
Indígena	1(0,71)	0(0,00)	1(1,39)
Preta	94(66,67)	44(63,77)	50(69,45)
Sem informação	22(15,60)	13(18,84)	9(12,50)
Desfecho na UTI				<0,001***
Alta para casa	37(26,24)	16(23,19)	21(29,17)
Alta para clínica	60(42,55)	42(60,87)	18(25,00)
Alta para outra unidade hospitalar	10(7,09)	3(4,35)	7(9,72)
Óbito	10(7,09)	1(1,45)	9(12,50)
Segue em UTI	24(17,02)	7(10,14)	17(23,61)
Comorbidades
Diabetes	53(37,59)	24(34,78)	29(40,28)	0,501**
Hipertensão	90(63,83)	46(66,67)	44(61,11)	0,493**
Doença respiratória	26(18,44)	9(13,04)	17(23,61)	0,106**
Câncer	20(14,18)	14(20,29)	6(8,33)	0,042**
Alcoolismo	13(9,22)	6(8,70)	7(9,72)	0,833**
Cardiopatias	73(51,77)	35(50,72)	38(52,78)	0,807**
Uso de drogas vasoativas	70(49,65)	28(40,58)	42(58,33)	0,035**
Uso de antibióticos	92(65,25)	45(65,22)	47(65,28)	0,994**
Uso de diuréticos	35(24,82)	11(15,94)	24(33,33)	0,017**
Pós-operatório de cirurgia cardíaca	5(3,55)	5(7,25)	0(0,00)	0,026***
IRA	59(41,84)	29(42,03)	30(41,67)	0,965**
KDIGO
1	15(10,64)	10(14,49)	5(6,94)	0,472**
2	24(17,02)	10(14,49)	14(19,44)
3	20(14,18)	9(13,04)	11(15,28)
Óbito	10(7,09)	1(1,45)	9(12,50)	0,018***
	Média ± DP	Média ± DP	Média ± DP
Idade (anos)	58 ±15	59± 14	57±16	0,759*
Tempo de internação (dias)	21 ±49	15 ± 31	28±63	<0,001*
Tempo de ventilação mecânica (minutos)	6.177 ±6.712	4.269 ±5.576	7.802±7.255	0,048*
pH arterial	7,37±0,18	7,34±0,24	7,41±0,05	0,003*
Bicarbonato (mEq/L)	22,8 ±4,6	21,3± 3,6	24,2±5,1	0,110*
Lactato (mg/dL)	23 ±15	28 ±17	16 ±10	<0,001*
SAPS III	48 ±17	45±16	50 ±17	0,166*
SOFA	2,83±2,65	2,80±2,32	2,84 ±2,82	0,749*
NAS	90 ±17	90 ±21	90 ±14	0,689*

• DP – desvio padrão; % - porcentagem; UTI – Unidade de Terapia Intensiva; IRA – injúria renal aguda; KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes; SAPS III – Simplifield Acute Physiology Score III; SOFA – Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment; NAS – Nursing Activities Score; ^*teste de soma de postos de Wilcoxon-Mann-Whitney; ^**teste qui-quadrado de independência; ^***teste exato de Fisher

O uso de drogas vasoativas (p < 0,001), antibióticos (p < 0,001) e diuréticos (p = 0,011), transfusão sanguínea (p < 0,001) e terapia renal substitutiva durante internação na UTI (p < 0,001) contribuiu para a maior gravidade da IRA, expresso pela classificação KDIGO 2 e 3. A elevação da creatinina (p = 0,038), ureia (p < 0,001), potássio (p = 0,002) e a redução da hemoglobina (p < 0,001) e hematócrito (p < 0,001) caracterizaram o padrão bioquímico dos pacientes com IRA grave (KDIGO 2 e 3). Pacientes com IRA grave (KDIGO 2 e 3) também evoluíram com elevação dos escores SAPS 3 [55 ± 15 vs 43 ±17; p < 0,001], SOFA [4,30 ± 2,46 vs 1,83 ± 2,30, p < 0,001] e NAS [98 ± 10 vs 86 ± 19, p < 0,001], diferentemente dos pacientes sem IRA ou com IRA de menor gravidade (KDIGO 1) (Tabela 2).

Tabela 2
Caracterização demográfica e clínica dos pacientes avaliados de acordo com o estágio da classificação Kidney Disease: Improving Global Outcomes

Características	KDIGO		p-value
	0-1, N = 97 n(%)	2-3, N = 44 n(%)
Sexo			0,517**
Feminino	52(54)	21(48)
Masculino	45(46)	23(52)
Etnia			0,972***
Amarela	2(2,1)	1(2,3)
Branca	15(15)	6(14)
Indígena	1(1,0)	0(0)
Preta	63(65,1)	31(70,3)
Sem informação	16(16)	6(14)
Estado civil			0,515***
Casado	27(28)	16(36)
Divorciado	3(3,1)	1(2,3)
Sem informação	41(42)	13(30)
Solteiro	21(22)	13(30)
Viúvo	5(5,2)	1(2,3)
Terapia renal substitutiva
Antes da internação na UTI	0(0)	5(11)	0,003***
Durante internação na UTI	0(0)	7(16)	<0,001***
Comorbidades
Diabetes	41(42)	12(27)	0,089**
Hipertensão	66(68)	24(55)	0,122**
Doença respiratória	13(13)	13(30)	0,022**
Câncer	12(12)	8(18)	0,360**
Alcoolismo	8(8,2)	5(11)	0,544***
Cardiopatias	52(54)	21(48)	0,517**
Doença renal crônica	7(7,2)	9(20)	0,041***
Hepatopatias	9(9,3)	6(14)	0,556***
Usou drogas vasoativas	36(37)	34(77)	<0,001**
Catecolaminas	30(31)	32(73)	<0,001**
Vasodilatadores	7(7,2)	10(23)	0,009**
Hormônio antidiurético	1(1,0)	12(27)	<0,001***
Usou antibiótico	54(56)	38(86)	<0,001**
Usou diuréticos	18(19)	17(39)	0,011**
Diurético de alça	14(14)	15(34)	0,007**
Ventilação mecânica	26(27)	26(59)	<0,001**
Transfusão sanguínea	10(10)	18(41)	<0,001**
Pressão arterial média (mmHg)			0,025***
70-100	64(69)	21(49)
<70	0(0)	1(2,3)
>100	29(31)	21(49)
Doença renal aguda	1(6,7)	11(25)	0,160***
Recuperação da função renal	9(60)	24(55)	0,713**
Óbito	5(5,2)	5(11)	0,286***
	Média ± DP	Média ± DP
Idade (anos)	59±15	55±15	0,162*
IMC (kg/m2)	25,8±5,0	25,5±5,8	0,583*
Tempo de internação	15±31	35±76	<0,001*
Fração de ejeção	55±13	42±16	0,003*
Creatinina de admissão na UTI	1,00±0,45	2,08±2,23	<0,001*
Temperatura axilar (°C)	36,38±0,67	36,58±0,88	0,002*
Frequência cardíaca (bpm)	90±15	100±14	<0,001*
Creatinina (mg/dL)	1,00±0,41	1,56±1,20	0,038*
Ureia (mg/dL)	39±20	60±31	<0,001*
Potássio (mEq/L)	4,71±3,45	4,33±1,85	0,002*
Hemoglobina (g/dl)	11,60±2,45	9,69±1,97	<0,001*
Hematócrito (%)	34±7	29±6	<0,001*
SAPS 3	43±17	55±15	<0,001*
SOFA	1,83±2,30	4,30±2,46	<0,001*
NAS	86±19	98±10	<0,001*

• DP – desvio padrão; % - porcentagem; UTI – Unidade de Terapia Intensiva; SAPS III – Simplifield Acute Physiology Score III; SOFA – Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment; NAS – Nursing Activities Score; ¹teste de soma de postos de Wilcoxon-Mann-Whitney; ²teste qui-quadrado de independência; ³teste exato de Fisher.

A tabela 3 demonstra a associação entre o NAS e a IRA de acordo com a classificação KDIGO. Constatou-se que pacientes identificados com KDIGO 2 [100 (93 – 106) pontos) e 3 [99 (93 – 104) pontos] exigiram maior carga de trabalho de enfermagem (p<0,001), quando comparados àqueles sem IRA.

Tabela 3
Associação do Nursing Activities Score e os estágios de comprometimento renal de acordo com classificação KDIGO

n = 141	NAS			KDIGO**
	Mediana [AIQ]	Média (DP)	p-value	0	1	2
Sem IRA	90 [75, 95]	86 (19)	<0,001*
Estágio 1	96 [89 - 101]	90 (15)		0,146
Estágio 2	100 [93 - 106]	99 (9)		<0,001	0,114
Estágio 3	99 [93 - 104]	97 (12)		0,004	0,166	0,866

• n – frequência absoluta; DP – desvio padrão; AIQ – amplitude interquartil; NAS – Nursing Activities Score; KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes; *teste de Kruskal-Wallis; **teste de Wilcoxon-Mann-Whitney-Mann-Whitney corrigido por Bonferroni

Discussão

Este estudo constatou que pacientes críticos com IRA demandaram maior carga de trabalho da enfermagem, expressos pela maior pontuação do NAS quando comparados aos pacientes sem IRA (p<0,001), sobretudo àqueles com IRA de maior gravidade (KDIGO 2 e 3).

A carga de trabalho de enfermagem apontada pelo NAS nos pacientes com IRA grave (KDIGO 2 e 3) apresentou média de 98 pontos (23,52 horas de assistência), enquanto que, em pacientes críticos sem IRA ou com IRA de menor gravidade (KDIGO 1), 86 pontos (21,04 horas de assistência), divergente de outros estudos que identificaram 11(¹⁸)e 13(¹⁹) horas de assistência, possivelmente devido a diferentes demandas de trabalho nas UTIs. Estudo brasileiro destaca, entre atividades que demandam maior carga de trabalho de enfermagem, a monitorização, investigações laboratoriais, administração de medicamentos, procedimentos de higiene, mobilização e posicionamento, tarefas administrativas e gerenciais.(¹⁹)

Em nosso estudo, foi possível constatar que quase metade dos pacientes críticos apresentou IRA, impactando maior gravidade, evidenciada por maiores médias nos escores SAPS 3 e SOFA. A gravidade do quadro clínico dos pacientes críticos se associa a maior demanda assistencial da enfermagem, em virtude da complexidade das suas condições, caracterizada pela maior necessidade de suporte ventilatório mecânico, drogas vasoativas, uso de diuréticos, as quais podem impactar diretamente a qualidade da assistência prestada, resultando, inclusive, em maior incidência de IRA na UTI.(¹⁹,²⁰)

A necessidade de terapias farmacológicas, além de contribuir para maiores pontuações no NAS, é um fator que predispõe à disfunção do sistema renal, como constatado na presente evidência científica, visto que o uso de drogas vasoativas reduz o fluxo sanguíneo renal devido à vasoconstrição,(²¹)os efeitos nefrotóxicos nos túbulos renais desencadeados pelos antibióticos,(²²) o desequilíbrio eletrolítico e a desidratação provocada pelos diuréticos, que podem desencadear redução da perfusão renal.(²³)Nesse contexto, a gestão desses medicamentos demanda da equipe de enfermagem uma vigilância constante e uma abordagem que vise otimizar o tratamento e minimizar os riscos para o paciente.

Constatou-se ainda que os pacientes com IRA necessitaram de tempo de internação na UTI maior do que aqueles sem IRA, o que pode se associar a maior instabilidade hemodinâmica, insuficiência orgânica e necessidade de ventilação mecânica, o que contribui com a disfunção renal(²⁴,²⁵) e predispõe a piores prognósticos.(²⁶)A ventilação mecânica per si está associada a altas pressões intratorácicas, resultante da interação ventilador-pulmão, podendo reduzir o débito cardíaco e predispor à perfusão renal inadequada, anormalidades nas trocas gasosas determinantes da hipoxemia, hipercapnia e acidose sistêmica que, por sua vez, podem influenciar a resistência vascular renal, alterando as pressões de perfusão renal, culminando em IRA.(²⁷)Entende-se que o tempo de internação na UTI, a partir de cinco dias, incrementa o risco para desenvolvimento de IRA.(²⁸)

Esses fatores geram uma elevada carga de cuidados pela equipe de enfermagem, haja vista que, embora vitais para a estabilização e recuperação do paciente, também aumentam a complexidade do cuidado, visando mitigar os danos renais e melhorar o prognóstico.(²⁹)

A maioria dos pacientes do nosso estudo foi identificada sem injúria renal e com menor comprometimento renal (KDIGO 1), possivelmente devido às intervenções médicas, aliadas às terapias farmacológicas e aos cuidados de enfermagem, o que parece contribuir para recuperação da função renal, embora este estudo não tenha evidenciado significância estatística.(¹⁰)A recuperação da função renal é fundamental para minimizar os piores desfechos. Em estudo recente, com mais de 47.000 pacientes, a recuperação da função renal em quatro dias após a IRA foi associada a um menor risco de doença renal crônica, quando comparada com períodos de recuperação mais longos.(³⁰)

Constatou-se ainda que valores de hemoglobina e hematócrito estão diminuídos nos pacientes com IRA (KDIGO 2 e 3), quando comparados com pacientes sem IRA ou com menor comprometimento renal (KDIGO 1), principalmente devido à redução de perfusão renal, semelhante ao evidenciado por Wong et al. em estudo de coorte realizado em Cingapura com 940 participantes.(²³) A redução de hemoglobina e hematócrito é um preditor de risco para IRA, e pode demandar a necessidade de transfusão sanguínea. Entretanto, a elevação da hemoglobina pode ser prejudicial aos rins, porque aumentar os níveis de hemoglobina pode levar à supercompensação renal, elevando a pressão de filtração glomerular e a vasoconstrição, o que pode resultar em lesão glomerular.(³¹) Assim, esta instabilidade hemodinâmica, aliada à necessidade de transfusão sanguínea, tem implicações diretas na carga de trabalho para o enfermeiro, devido à necessidade de monitorização eficiente do paciente e administração segura de sangue e hemoderivados para evitar sinais de reação adversa durante o processo transfusional.(³²)

Não obstante, os pacientes clínicos apresentaram maior gravidade em relação aos cirúrgicos, convergindo com outras evidências científicas,(²⁰,³³,³⁴)o que pode estar relacionado a condições crônicas complexas e debilitantes que comprometem significativamente suas funções fisiológicas e os tornam mais vulneráveis a complicações graves,(³⁴) bem como à IRA de maior gravidade (KDIGO 2 e 3), considerando que a gravidade desses pacientes na UTI muitas vezes reflete não somente sua condição atual, mas também a interação complexa de suas condições preexistentes, impactando uma maior carga de trabalho para a enfermagem.

Todavia, mesmo com nossos resultados evidenciando maior gravidade dos pacientes clínicos, não houve diferença significativa entre a carga de trabalho em comparação com os pacientes cirúrgicos, o que possivelmente pode estar relacionado a um aumento da demanda da equipe de enfermagem em tarefas assistenciais diretas e responsabilidades organizacionais e administrativas(³³) no pós-operatório imediato, que implica pontuações mais elevadas do NAS. Já os pacientes clínicos enfrentam problemas graves e, muitas vezes crônicos, que envolvem múltiplos sistemas, exigindo intervenções complexas e uma maior demanda de tempo por parte dos profissionais.(³⁴)

Este estudo trouxe à luz algumas limitações que merecem ser destacadas. Primeiramente, é importante ressaltar que se trata de estudo unicêntrico. Adicionalmente, é crucial mencionar que, devido à imprecisão dos dados disponíveis na unidade de pesquisa, não foi possível empregar o critério de débito urinário para identificar e classificar a IRA conforme preconizado pela classificação KDIGO. Outro aspecto relevante a ser considerado é o potencial risco de viés de aferição associado à coleta de dados a partir de prontuários físicos e eletrônicos.

Os dados deste estudo contribuem para a compreensão da relação entre o aumento da carga de trabalho da enfermagem, identificados pelo NAS, e a ocorrência de IRA em pacientes críticos. Ao constatar essa relação, este estudo evidencia aspecto crucial da assistência em saúde, destacando a importância do dimensionamento adequado e gerenciamento eficaz da carga de trabalho da enfermagem para a prevenção de complicações renais em pacientes na UTI.

Conclusão

Entre os pacientes críticos predominantemente do sexo feminino de perfil clínico, quase metade desenvolveu IRA, o que impactou maior gravidade clínica expressa pelos SAPS III e SOFA e maior carga de trabalho, evidenciada pela pontuação elevada do NAS.

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Editado por

• Editora Associada:
  Bartira de Aguiar Roza (https://orcid.org/0000-0002-6445-6846) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (EPE-UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Nov 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  24 Maio 2024
• Aceito
  10 Abr 2025