Fissuras lábio-palatinas: série de casos clínicos incomuns

Resumos

Cleft lip and/or palate (CL/P) represent the most common congenital anomalies of the face, corresponding to approximately 65% of all malformations of the craniofacial region. AIM: to describe unusual clinical cases of non-syndromic CL/P (CL/PNS), diagnosed in a reference service in Minas Gerais, Brazil, and correlate these alterations with possible risk factors. MATERIALS AND METHODS: we carried out a retrospective study, between the years of 1992 and the 1st half of 2009, from medical records. RESULTS: Among the 778 cases of CL/PNS diagnosed in the period of 17 years, 5 (0.64%) were unusual CL/PNS, and all patients were male. It was found that among the 5 patients, 2 had incomplete right cleft lip with incomplete cleft palate, 2 were affected by left incomplete cleft lip and incomplete cleft palate, and 1 had a cleft lip and palate associated with complete right cleft palate. Risk factors such as consanguinity, maternal smoking and alcohol consumption, medication usage during pregnancy, history of abortion and/or stillbirths and maternal diseases were not associated with unusual CL/PNS. CONCLUSIONS: This study described 5 unusual cases of CL/PNS in a Brazilian population; no associations with the risk factors analyzed were seen. It also confirmed the unusualness of the prevalence of such alterations.

congenital abnormalities; cleft lip; cleft palate

ORIGINAL ARTICLE

Fissuras lábio-palatinas: série de casos clínicos incomuns

Lívia Máris Ribeiro Paranaíba^I; Roseli Teixeira de Miranda^II; Daniella Reis Barbosa Martelli^III; Paulo Rogério Ferreti Bonan^IV; Hudson de Almeida^V; Julian Miranda Orsi Júnior^VI; Hercílio Martelli Júnior^VII

^IMestrado em Estomatologia pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, Doutoranda em Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp

^IIDoutora em Diagnóstico Bucal pela Universidade de São Paulo - USP, Professora de Estomatologia da Universidade de Alfenas

^IIIMestre em Ciências da Saúde - Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes, Professora de Semiologia da Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes

^IVDoutor em Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, Professor Adjunto da Universidade Estadual de Montes Claros - Unimontes

^VResidente em Cirurgia Plástica, Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Alfenas

^VIMestre em Saúde pela Universidade de Alfenas, Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Alfenas

^VIIDoutor, Professor Titular

RESUMO

Fissuras do lábio e/ou palato (FL/P) representam as anomalias congênitas mais comuns da face, correspondendo a aproximadamente 65% de todas as malformações da região craniofacial.

OBJETIVO: Descrever casos clínicos incomuns de FL/P não-sindrômicas (FL/PNS), diagnosticadas em um Serviço de referência em Minas Gerais, Brasil, e correlacionar tais alterações com possíveis fatores de risco.

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Realizou-se estudo retrospectivo, entre os anos de 1992 e 1º semestre de 2009, a partir dos prontuários clínicos.

RESULTADOS: Entre 778 casos de FL/PNS diagnosticadas no período de 17 anos, 5 (0,64%) foram de FL/PNS incomuns, sendo todos os pacientes do gênero masculino. Verificou-se que, dos 5 pacientes, 2 apresentaram fissura labial direita incompleta associada à fissura palatina incompleta; 2 eram afetados por fissura labial esquerda incompleta e fissura palatina incompleta e 1 com fissura lábio-palatina esquerda completa e fissura palatina direita completa. Fatores de risco como consanguinidade, tabagismo e etilismo materno, uso de medicamento na gestação, histórico de aborto e/ou natimorto e doenças maternas não foram associados às FL/ PNS incomuns

CONCLUSÕES: Este estudo descreveu 5 casos raros de FL/PNS em uma população brasileira, não apresentando correlação com os fatores de risco analisados. Confirmou-se ainda a raridade na prevalência de tais alterações.

Palavras-chave: anormalidades congênitas, fenda labial, fissura palatina.

INTRODUÇÃO

Fissuras do lábio e/ou palato (FL/P) (OMIM 119530) representam as anomalias congênitas mais comuns da face, correspondendo a aproximadamente 65% de todas as malformações da região craniofacial¹. A incidência das FL/P é de aproximadamente 1 em cada 500-2.000 nativivos, variando de acordo com a localização geográfica, raça e condição socioeconômica da população estudada^2,3. No Brasil, os estudos quanto à incidência de FL/P são reduzidos e variam consideravelmente. De acordo com os levantamentos epidemiológicos brasileiros, a incidência de FL/P varia de 0,19 a 1,54 para cada 1.000 nascimentos^4-6. Não se sabe se esta diferença epidemiológica é real ou associada a diferenças metodológicas⁶.

As FL/P ocorrem em aproximadamente 70% dos indivíduos na forma não-sindrômica (FL/PNS), ou seja, sem associação com outras malformações e sem alterações comportamentais e/ou cognitivas. Os demais 30% estão associados a desordens mendelianas (autossômica dominante, autossômica recessiva ou ligada ao X), cromossômicas, teratogênicas ou condições esporádicas que incluem múltiplos defeitos congênitos^7,8. Mesmo representando um defeito congênito comum, a etiopatogenia das FL/PNS ainda permanece incerta⁹. Isto é, em grande parte, reflexo da complexidade e diversidade dos mecanismos moleculares envolvidos durante a embriogênese com a participação de múltiplos genes e da influência de fatores ambientais^10,11.

É aceito que as FL/PNS possuem etiologia multifatorial, com participação genética e ambiental. Entre os fatores de risco ambientais para FL/P destacam-se: dieta e suplementação vitamínica materna, alcoolismo, tabagismo, uso de drogas anticonvulsivantes durante o primeiro trimestre de gestação e idade materna^9,11. Quanto à contribuição genética para as FL/PNS, até o momento, embora inúmeros genes tenham sido investigados, poucos foram claramente associados às FL/PNS, tais como o PVRL¹ (Poliovirus receptor related-1)¹², TGF-b3 (Transforming growth factor beta 3)¹³, MSX1 (Msh homeobox 1)¹⁴, TBX22 (T-box 22)¹⁵, FGFs (Fibroblast growth factor)¹⁶, PTCH (Patched)¹⁷, e IRF⁶ (Interferon regulatory factor 6)⁷.

Clinicamente, as FL/P são classificadas tendo como base anatômica o forame incisivo, em 4 grupos: fissuras pré-forame incisivo ou, simplesmente, fissuras labiais (FL), fissuras pós-forame incisivo ou fissuras palatinas (FP), fissuras trans-forame incisivo ou fissuras lábio-palatinas (FLP) e fissuras raras da face¹⁸. O limitado conhecimento da etiologia das FL/P dificulta até mesmo as descrições e distinções das variadas formas de apresentação dessas malformações.

Assim, o objetivo deste estudo, em decorrência da escassez de investigações nacionais, foi descrever e analisar as características clínicas de formas incomuns e raras de FL/PNS em um Serviço de referência para deformidades craniofaciais.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Realizou-se um estudo retrospectivo, no período compreendido entre o 1º semestre de 1992 e o 1º semestre de 2009, em um Serviço de referência para deformidades craniofaciais no estado de Minas Gerais, Brasil. Foram avaliados os prontuários clínicos dos pacientes assistidos durante este intervalo de tempo. A distribuição das fissuras é observada na Tabela 1. Verifica-se que dos 778 casos de FL/PNS, somente 5 (0,64%) foram de fissuras incomuns, que apresentavam acometimento anatômico distinto das classificações usuais, ou seja, (1) FL: incluem fissuras préforame completas ou incompletas, unilaterais e bilaterais; (2) FLP: incluem fissuras transforame unilaterais, bilaterais e fissuras pré e pós-forame; (3) FP: incluem todas as fissuras pós-forame completas ou incompletas e (4) Outras: encontram-se as fissuras raras da face18. Foram excluídos desta investigação científica, pacientes com FL/P sindrômicas ou aqueles que apresentaram outras associações incomuns adicionais às fissuras.

Dos prontuários clínicos, além da classificação das FL/PNS, foram coletadas ainda as seguintes informações: idade, gênero, histórico de consanguinidade, tabagismo e etilismo materno, uso de medicamentos e na gestação, uso de ácido fólico no período pré-gestacional e no primeiro trimestre de gestação, histórico de aborto e/ou natimorto, doenças maternas e histórico familiar de FL/P. Todos os 5 pacientes com as FL/P incomuns foram avaliados clinicamente por dois profissionais treinados no referido Serviço. Este estudo foi realizado de acordo com os preceitos determinados pela resolução 196/88 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, além de ser aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade.

RESULTADOS

De acordo com a Tabela 1, dos 778 casos de FL/PNS, observados entre o 1º semestre de 1992 até o final do 1º semestre de 2009, somente 5 (0,64%) pacientes apresentaram FL/P incomuns. Verifica-se nesta Tabela que todos os 5 pacientes foram do gênero masculino e, a média de idade durante a primeira consulta ao Serviço foi de 1 ano (variando entre 2 meses a 2 anos e 2 meses). Quanto à cor de pele, 3 pacientes foram feodermas e 2 leucodermas. Considerando o tipo de fissura, 2 pacientes apresentaram fissura labial direita incompleta associada à fissura palatina incompleta (Figura 1), 2 acometidos por fissura labial esquerda incompleta mais fissura palatina incompleta (Figura 2) e 1, por fissura lábio palatina esquerda completa mais fissura palatina direita completa.

A média de idade materna e paterna durante a gestação desses casos de FL/PNS incomuns foi de 26 anos para ambos, excluindo as informações clínicas de 1 paciente que foi adotado, impossibilitando assim a aquisição de informações. Não houve histórico de consanguinidade entre os casais, tabagismo e etilismo materno, uso de medicamentos na gestação, histórico de aborto e/ou natimorto e doenças maternas entre os cinco casos de FL/PNS incomuns analisados (Tabela 1). No entanto, em apenas 1 caso (o caso 3) houve positividade para histórico familiar de FL/P. Neste caso, um tio paterno apresentou FL/PNS bilateral completa. Todos os 5 pacientes, assim como os familiares, foram assistidos no Serviço e encontram-se em acompanhamento clínico multiprofissional.

DISCUSSÃO

Diversos estudos epidemiológicos evidenciam que as FL/PNS apresentam uma distribuição distinta e que a incidência dessas anomalias varia entre os diferentes grupos populacionais analisados^19-23. Desta forma, a população asiática, os ancestrais dos nativos americanos e os europeus do norte apresentam uma maior incidência de FL/P1,20 e, em contraste, africanos e descendentes deles apresentam maior incidência de FL isolada²⁰. Na maioria dos estudos, a FLP representa o tipo mais comum entre as FL/PNS^19,20,23,24. No entanto, a prevalência das FL e FP variam de acordo com a população avaliada^19,22,25-27. Uma reduzida parcela dos pacientes com FL/PNS (1-3,6%) apresentam formas incomuns de fissura bilateral, compreendendo assim, variadas combinações de FL com diferentes graus de gravidade em ambos os lados, tais como associações de FL incompleta de um lado e FLP completa do outro lado^22,27,28. Sendo assim, no presente estudo, em decorrência da escassez de investigações nacionais, formas incomuns e raras de FL/P foram descritas e analisadas.

Dos 778 casos de FL/PNS diagnosticadas em um Serviço de referência em Minas Gerais, Brasil, no período de 17 anos, apenas 5 (0,64%) pacientes apresentaram formas incomuns destas anomalias. Estudo avaliando 803 pacientes brasileiros não operados com FL/P, com ou sem malformações adicionais e sem síndromes reconhecíveis, identificou uma prevalência de 1,9% de fissuras bilaterais com associações incomuns²². Em outros dois estudos avaliando 835 pacientes mexicanos e 1.669 pacientes iranianos com FL/P, as fissuras incomuns foram identificadas em 1% e 3,6% dos casos, respectivamente^27,28. No entanto, diferentemente destes trabalhos analisados, o presente estudo inclui apenas FL/PNS, ou seja, sem alterações ou síndromes relacionadas. Desta forma, a reduzida prevalência encontrada no presente estudo comparada aos índices da literatura^22,27,28 pode refletir a diferença metodológica empregada nestas populações analisadas.

Todos os 5 pacientes afetados pelas FL/PNS incomuns foram do gênero masculino. Considerando a relação entre o tipo de fissura e o gênero dos pacientes, a maioria dos estudos mostra que as FLP prevalecem no gênero masculino^29,30. No entanto, considerando as FL e FP, isoladas, as investigações epidemiológicas apresentam resultados controversos^6,25,27,28. Corroborando parcialmente com os resultados do presente estudo, quanto ao gênero, González et al. (2008)²⁷ identificaram a ocorrência de FL/P incomuns exclusivamente no gênero masculino, com exceção de um único caso.

As fissuras bilaterais apresentam grande variação morfológica, com diferentes formas de combinações, mas a maioria com limitada frequência e, raramente, são relatadas na literatura²². As formas de apresentação clínica de FL/PNS incomuns identificadas neste estudo foram, respectivamente, FL esquerda incompleta associada à FP incompleta (2 casos, 40%), FL direita incompleta associada à FP incompleta (2 casos, 40%) e FLP esquerda completa e FP completa (1 caso, 20%). É interessante notar que a forma mais grave de extensão destas FL/PNS encontrou-se associada em um único caso.

Comparando os três principais tipos de FL/PNS (FL, FLP e FP), a distribuição das FL/P incomuns por tipo (unilateral/bilateral), extensão (completa/incompleta) e lateralidade (direita/esquerda), em parte está de acordo com a literatura em decorrência da predominância da FL esquerda incompleta, FLP esquerda completa e, FP incompleta nas populações investigadas^22,24,25,27.

Entre os fatores de risco ambientais para FL/P destacam-se, entre outros, consanguinidade, fumo, álcool, uso de medicamentos na gestação, ingestão deficiente de ácido fólico no período pré-gestacional e no primeiro trimestre de gestação, histórico de aborto e/ou natimorto, doenças maternas e histórico familiar de fissuras^9,31. Entretanto, na presente investigação científica, não foi observada associação positiva entre estas variáveis e as FL/PNS incomuns. Destaca-se que nenhuma mãe relatou o uso de suplementação vitamínica ou ingestão de ácido fólico no período pré-gestacional e/ou no primeiro trimestre de gestação e apenas 1 paciente apresentou histórico familiar de fissuras orofaciais. Tendo em vista a reduzida prevalência das FL/PNS incomuns nos diferentes grupos populacionais, o presente estudo confirma a raridade de tais malformações na população brasileira, além de reafirmar a importância da descrição e avaliação destes casos raros, na tentativa de melhorar a compreensão de sua etiopatogenia.

CONCLUSÃO

Este estudo analisou 5 casos clínicos raros ou incomuns de FL/PNS em uma população brasileira e confirmou a limitada prevalência de tais alterações. Os tipos clínicos dessas fissuras foram fissura labial unilateral incompleta associada à fissura palatina incompleta e fissura lábio-palatina unilateral completa e fissura palatina completa, sendo todas identificadas no gênero masculino. Além disso, as FL/PNS incomuns não foram associadas aos fatores de risco avaliados. Investigações a respeito das formas raras de FL/PNS podem possibilitar a melhor compreensão da etiopatogenia das fissuras orofacias.

AGRADECIMENTOS

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (HMJ).

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 1 de novembro de 2009. cod. 6758

Artigo aceito em 2 de fevereiro de 2010.

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS) - Universidade Estadual de Montes Claros, Unimontes, Minas Gerais, Brasil. Campus Universitário Darcy Ribeiro, s/n Vila Mauricéia Montes Claros MG 39400-000.

Fundação de Amparoà Pesquisa do Estado de Minas Gerais - Fapemig

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Out 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  01 Nov 2009
• Aceito
  02 Fev 2010