Eficácia dos aparelhos ortodônticos funcionais no tratamento da apneia obstrutiva do sono em crianças: revisão da literatura^☆

Resumo

Introdução:

A síndrome da apneia obstrutiva do sono é uma condição comum na infância e, se não tratada, pode resultar em muitos problemas de saúde. Um diagnóstico preciso da etiologia é crucial para o sucesso do tratamento dessa condição clínica. Aparelhos ortodônticos funcionais que estimulam o crescimento mandibular através do anteroposicionamento mandibular são uma opção terapêutica para pacientes em crescimento.

Objetivo:

Fazer uma revisão da literatura sobre os efeitos do aparelho ortodôntico funcional usado para corrigir a deficiência mandibular no tratamento da apneia obstrutiva do sono.

Método:

A pesquisa bibliográfica foi feita em junho de 2020 nos os bancos de dados eletrônicos da Cochrane Library; PubMed, EBSCO (Dentistry & Oral Sciences Source), Lilacs Ovid; SciELO Web of Science; Embase Bireme e BBO Bireme. A busca incluiu artigos publicados em inglês, até junho de 2020, cuja metodologia referia-se aos tipos e efeitos dos aparelhos ortopédicos funcionais no tratamento da apneia obstrutiva do sono em crianças.

Resultados:

A estratégia de busca identificou 19 artigos; apenas quatro eram estudos clínicos randomizados. Todos os estudos que usaram aparelhos orais ou aparelhos ortopédicos funcionais para apneia obstrutiva do sono em crianças resultaram em melhorias no índice de apneia-hipopneia. As avaliações cefalométrica (2D) e tomográfica (3D) mostraram alargamento das vias aéreas superiores e aumento do espaço das vias aéreas superiores, que melhoraram a função respiratória em curto prazo.

Conclusão:

Os aparelhos funcionais podem ser um tratamento opcional para apneia obstrutiva do sono, mas não é possível concluir que sejam eficazes na população pediátrica. Existem deficiências significativas nas evidências existentes, principalmente devido à ausência de grupos de controle, tamanho pequeno das amostras, falta de randomização e ausência de resultados em longo prazo.

Palavras-chave
Apneia obstrutiva do sono; Resistência das vias aéreas superiores; Aparelho ortodôntico funcional; Anormalidades craniofaciais; Crianças

Abstract

Introduction:

Obstructive sleep apnea syndrome is a common condition in childhood and if left untreated can result in many health problems. An accurate diagnosis of the etiology is crucial for obstructive sleep apnea treatment success. Functional orthodontic appliances that stimulate mandibular growth by forward mandibular positioning are an alternative therapeutic option in growing patients.

Objective:

To perform a literature review about the effects of functional orthodontic appliances used to correct the mandibular deficiency in obstructive sleep apnea treatment.

Methods:

The literature search was conducted in June 2020 using Cochrane Library; PubMed, EBSCO (Dentistry & Oral Sciences Source), LILACS Ovid; SciELO Web of Science; EMBASE Bireme and BBO Bireme electronic databases. The search included papers published in English, until June 2020, whose methodology referred to the types and effects of functional orthopedic appliances on obstructive sleep apnea treatment in children.

Results:

The search strategy identified thirteen articles; only four articles were randomized clinical studies. All studies using the oral appliances or functional orthopedic appliances for obstructive sleep apnea in children resulted in improvements in the apnea-hypopnea index score. The cephalometric (2D) and tomographic (3D) evaluations revealed enlargement of the upper airway and increase in the upper airspace, improving the respiratory function in the short term.

Conclusion:

Functional appliances may bean alternative treatment for obstructive sleep apnea, but it cannot be concluded that they are effective in treating pediatric obstructive sleep apnea. There are significant deficiencies in the existing evidence, mainly due to absence of control groups, small sample sizes, lack of randomization and no long-term results.

Keywords
Obstructive sleep apnea; Upper airway resistance; Functional orthodontic appliance; Craniofacial abnormalities; Children

Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) na infância é caracterizada pelo colapso parcial intermitente (hipopneia obstrutiva) ou completo das vias aéreas superiores (apneia) durante o sono.¹ A AOS é uma condição comum na infância (varia de 1,2% a 5,7%)² e se não for tratada pode resultar em efeitos deletérios para a saúde, inclusive letargia, perda de memória, problemas de raciocínio e julgamento, interrupção das funções metabólicas normais e distúrbios cardiovasculares.³ A apneia obstrutiva do sono (AOS) em crianças difere em relação aos adultos quanto a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.⁴ A hipertrofia tonsilar faríngea e palatina e a obesidade são as causas mais comuns da síndrome na infância, mas a complexidade da AOS é exemplificada por outros fatores relacionados, que envolvem as estruturas craniofaciais e o tônus neuromuscular.⁴ A gravidade da AOS é heterogênea entre os pacientes e a ampla gama de apresentações leva a variações na abordagem de manejo e a diferenças na resposta ao tratamento.⁵

O tratamento da AOS é baseado na idade da criança, gravidade dos sintomas, achados clínicos, presença de comorbidades e achados da polissonografia (PSG).⁶ Foi relatada alta eficácia terapêutica clínica para AOS após adenotonsilectomia em crianças não obesas e também há evidências de melhoria na oximetria.⁷ As diretrizes baseadas em evidências apoiam o uso do tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP, do inglês Continuous Positive Airway Pressure) como um tratamento de primeira linha eficaz para AOS em crianças sem hipertrofia adenotonsilar; entretanto, esse é dificultado pela baixa tolerância ou alto nível de falta de aderência ao tratamento (25% a 50%).⁸,⁹,¹⁰

Crianças com AOS com fatores de risco craniofaciais concomitantes devem ser encaminhadas a um ortodontista que seja parte de uma equipe multidisciplinar de medicina do sono. O tratamento ortodôntico para correção de anomalias maxilomandibulares ou retrusão mandibular já demonstrou melhorar a AOS.¹¹ Os aparelhos ortodônticos funcionais (AOFs) são usados em casos de anormalidades craniofaciais e podem induzir mudança significativa no formato mandibular que leva à correção da desarmonia dentoesquelética associada à retrusão mandibular.¹² A natureza das variações que induzem o crescimento mandibular com aparelhos funcionais ainda não está clara, mas a correção ortopédica do retrognatismo mandibular parece aumentar o espaço das vias aéreas em curto prazo na perspectiva tridimensional (3D).¹³ Vários estudos na literatura investigaram os mecanismos de ação e os efeitos dos aparelhos funcionais e não há evidências de contraindicações ou mesmo efeitos colaterais significativos, pois seu uso é de curto prazo.¹⁴ Revisões sistemáticas e metanálises recentes mostraram que, em curto prazo, o AOF produz maiores efeitos esqueléticos mandibulares quando feito na puberdade.¹² Em pacientes tratados antes do período puberal, os efeitos significativos parecem estar limitados ao nível dentoalveolar, com implicações clínicas mínimas.¹⁵ Há poucos estudos que avaliam o uso de AOF e sua eficácia em crianças durante o sono para AOS.¹⁶ O objetivo deste estudo, portanto, foi fazer uma revisão da literatura sobre os efeitos do AOF usado para corrigir a deficiência mandibular no tratamento da AOS.

Método

Estratégia de busca

Dois autores (RCBB e RB) fizeram a triagem dos estudos e extraíram os dados independentemente nos bancos de dados eletrônicos da Cochrane Library; PubMed, EBSCO (Dentistry & Oral Sciences Source), Lilacs Ovid; SciELO Web of Science; EMBASE Bireme e BBO Bireme.

A seguinte estratégia de pesquisa foi usada: apnea syndrome, sleep OR apnea syndromes, sleep OR apnea, sleep OR apneas, sleep OR breathing, sleep-disordered OR hypersomnia with periodic respiration OR hypopnea, sleep OR hypopneas, sleep OR mixed central and obstructive sleep apnea OR mixed sleep apnea OR mixed sleep apneas OR sleep apnea OR sleep apnea syndrome OR sleep apnea, mixed OR sleep apnea, mixed central and obstructive OR sleep apneas OR sleep apneas, mixed OR sleep disordered breathing OR sleep hypopnea OR sleep hypopneas OR sleep-disordered breathing OR sleep apnea OR sleep apnea OR sleep apnea syndrome OR sleep apnea syndrome OR snoring OR upper airway resistance syndrome AND intraoral OR intra-oral OR oral OR klammt OR bimler OR ‘‘functional orthodontic appliance’’ OR ‘‘functional orthopedic appliance’’ OR ‘‘activator appliance’’ OR ‘‘mandibular advancement appliance’’ OR ‘‘oral appliance’’ OR ‘‘kinetor appliance’’ OR ‘‘planas appliance’’ OR ‘‘bimler appliance’’ OR ‘‘frankel appliance’’ OR ‘‘frankel function regulator’’ OR ‘‘functional regulator’’ OR ‘‘harvold activator’’ OR ‘‘andresen appliance’’ OR ‘‘bass appliance’’ OR bionator OR ‘‘bite block’’ OR ‘‘twin block’’ OR ‘‘herbst appliance’’ OR ‘‘herren activator’’ OR ‘‘woodside activator’’ OR ‘‘dental device’’ OR ‘‘intraoral device’’ OR ‘‘oral device’’ OR ‘‘anterior mandibular positioning device’’ OR ‘‘tongue device’’ OR ‘‘mandibular device’’ OR ‘‘mandibular advancement device’’ OR ‘‘dental appliance’’ OR ‘‘tongue appliance’’ OR ‘‘mandibular appliance’’ OR ‘‘intraoral appliance’’ OR ‘‘mandibular advancement splint’’ OR ‘‘mandibular prosth*’’ OR correct* OR prevent* OR intercept* AND orthodont* AND device* OR mobile OR equipment OR appliance* OR removable OR orthodont*.

Todos os artigos revisados e estudos com referências cruzadas foram selecionados para dados relevantes. Uma revisão manual das listas de referência dos estudos incluídos e revisões sistemáticas e metanálises sobre AOS e aparelhos intraorais publicadas anteriormente também foi conduzida. Nenhuma restrição de idioma foi aplicada. Qualquer desacordo foi resolvido por consenso. Todos os artigos revisados e estudos com referências cruzadas foram avaliados para dados relevantes.

Critério de inclusão

Os critérios de inclusão foram formulados de acordo com o princípio population, intervention, comparison, outcome, study design (PICOS):¹⁷

• - População – Crianças e adolescentes (14 anos ou menos) com diagnóstico de AOS sem síndromes craniofaciais.

• - Intervenção – AOF.

• - Comparação – com ou sem grupo controle ou pré-tratamento e pós-tratamento.

• - Desfecho – O desfecho primário foi o índice de apneia-hipopneia (IAH); os desfechos secundários foram (1) nível de saturação de oxigênio, (2) qualidade do sono (QS), (3) melhoria na relação sagital entre a maxila-mandíbula medida por dados cefalométricos; e (4) espaço das vias aéreas superiores.

• - Desenhos de estudo – relatos de casos, estudos pilotos, ensaios clínicos randomizados (ECRs) e não randomizados.

Os estudos considerados para inclusão foram publicados em qualquer idioma. Como um dos desfechos é o IAH, a polissonografia foi obrigatória para inclusão dos artigos escolhidos.

Itens e coleta de dados

Os seguintes itens de dados foram extraídos independentemente de cada estudo incluído por dois revisores: autor, ano de publicação, desenho do estudo, amostra, idade, intervenções, tempo de uso, abandono, IAH antes e depois de AOF (apenas os efeitos seriam agrupados) e resultados secundários.

Resultados

Resumo dos estudos incluídos

Um diagrama de fluxo da identificação, triagem, elegibilidade e inclusão do estudo é mostrado na figura 1. Foram identificados 754 estudos e avaliados para inclusão. Após exclusão nas etapas de título e resumo, 22 artigos foram recuperados para revisão completa. Nove foram excluídos após a revisão do texto completo por diferentes razões. Portanto, apenas 13 artigos atenderam aos critérios de inclusão definidos para este estudo. As principais características metodológicas e descritivas dos artigos incluídos são apresentadas nas tabelas 1, 2, 3 e 4.

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção.

Tabela 1
Distribuição de acordo com o tipo de estudo - ensaios clínicos

Autor, ano	Amostra	Idade	Aparelho	Avanço mandibular	Tempo de tratamento	Avaliação	Resultados
Cozza et al.,18 2004	20 pacientes: 10 boys, 10 girls	5,91 ± 1,14 anos	Modified Monoblock (MM)	O MM foi produzido a partir de uma mordida de construção que posicionou a mandíbula anteriormente em uma relação incisai de topo a topo. A mandíbula inferior foi posicionada para a frente para aumentar o espaço intermaxilar. Como regra geral, o registro da mordida foi feito 3 mm antes do máximo.	6 meses	Polissonografia Cefalometria Modelos de gesso Epworth Questionnaire	IAH de 7,88 a 3,66. Melhora na sonolência diurna e na qualidade do sono
Levrini et al.,19 2018	9 pacientes	4 a 8 anos	Miobrace	NA	3 meses	Polissonografia	A diferença entre os IAH mostrou uma diminuição estatisticamente significativa (p = 0,0425) na ocorrência de apneias e hipopneias nos indivíduos estudados. As diferenças entre os níveis de SaO2 antes e após o tratamento mostraram melhora nos percentuais de saturação de oxigênio, mas não alcançaram diferença estatisticamente significativa.
Maspero et al.,20 2015	40 pacientes, 10 controles	40 pacientes: faixa etária de 9 a 14 anos (17 do sexo feminino entre 8–10 anos e 23 do sexo masculino entre 10–14 anos). Dez indivíduos do grupo controle (n = 10; 5 do sexo feminino entre 9–10 anos e 5 do sexo masculino entre 11–14 anos)	Andresen activator	2–3 mm	16 meses	Polissonografia CBCT	O ronco foi reduzido em todos os pacientes tratados. A polissonografia de seguimento confirmou a melhora dos parâmetros respiratórios no grupo tratado, enquanto nenhuma mudança foi observada no grupo controle. A correção da retrusão mandibular em pacientes com má oclusão de classe II pode aumentar a dimensão sagital na via aérea orofaríngea posterior.
Cozza et al.,21 2004	20 pacientes, 20 controles	5,91 ± 1,14 anos	Modified Monoblock	O MM foi produzido a partir de uma mordida de construção que posicionou a mandíbula anteriormente em uma relação incisal de topo a topo. A mandíbula inferior foi posicionada para a frente para aumentar o espaço intermaxilar. Como regra geral, o registro da mordida foi feito 3 mm antes do máximo.	6-months	Polissonografia Epworth Questionnaire	A média ± DP da ESE em pacientes com AOS antes do tratamento foi de 15,2 ±4,9 e após a terapia foi reduzida para 7,1 ± 2,0. A mediana do índice de apneia-hipopneia foi reduzida após 6 meses de terapia com o aparelho intraoral, de 7,88 para 3,66 em todos os pacientes.
Zhang et al.,22 2013	31 meninos, 15 meninas	9,7 ± 1,5 anos	Twin-block	NA	10,8 meses	Polissonografia Cefalometria	A média do IAH diminuiu de 14,08 ± 4,25 para 3,39 ± 1,86 (p < 0,01), e a SaO2 mais baixa aumentou de 77,78 ± 3,38 para 93,63 ± 2,26 (p < 0,01). As medidas cefalométricas mostraram aumento significativo do espaço aéreo posterior superior, espaço aéreo médio, ângulo SNB e convexidade facial, que indicam aumento do crescimento mandibular.

• IAH, Índice de apneia e hipopneia; ANB, Ângulo do ponto A-násio ao ponto B; ESE, Escala de sonolência de Epworth; AOS, Apneia obstrutiva do sono; SAOS, S’índrome da apneia obstrutiva do sono; PSQ, Pediatric Sleep Questionnaire; SaO₂, Saturação de oxigênio arterial; DP, Desvio padrão; SNB, Ângulo da sela-násio ao ponto B; DRS, Distúrbios respiratórios do sono; NA, Nada contido; MM, Modified Monoblock.

Tabela 2
Distribuição de acordo com o tipo de estudo - ensaio clínico randomizado (ECR)

Autor, ano	Amostra	Age	Aparelho	Avanço Mandibular	Tempo de Tratamento	Avaliação	Resultados
Villa,23 2002	14 pacientes, 9 controles	6,86 ± 2,34 anos	Placa de mordida de resina acrílica para posicionamento mandibular	5 mm	6 meses	Polissonografia Modified Brouillette questionnaire	O índice de apneia (p = 0,001) e o índice de hipopneia (p = 0,001) diminuíram significativamente. A avaliação clínica antes e após o tratamento mostrou que, em 7 dos 14 indivíduos (50%), o aparelho oral reduziu os sintomas (queda de pelo menos 2 pontos respiratórios) e em 7 resolveu os principais sintomas respiratórios. Eficaz e bem tolerado.
Idris et al.,24 2018	16 pacientes	9,8 ± 1,1 anos	Twin-Block (MAS Ativo) Duas placas de acrílico superior e inferior removíveis. Falso (sham) MAS	3 mm	3 semanas Período de washout de 2 semanas	PSQ OSA 18 BESS ESE Polissonografia Níveis séricos de IGF-1	Em comparação com o falso MAS, o uso do MAS ativo resultou em uma redução significativa no IAH geral (-37%; IC 95% 15% –53%; p = 0,002) e IAH supino (-4,1 eventos por hora; 95% CI 1,8–6,4; p <0,001). O tempo médio de ronco por noite foi mais curto com o MAS ativo do que com o MAS falso (-46,3 min; IC 95% 14,5–78,1; p = 0,004). O uso do MAS ativo melhorou as avaliações de qualidade de vida e comportamento (p ≤ 0,028), mas não houve evidências de que isso tenha influenciado os níveis de IGF-1 (p = 0,172).
Nunes Jr et al.,25 2019	24 pacientes, 16 controles	6–9 anos	Aparelho oral BioAJustax	Na instalação, um guia de mordida foi moldado com acrílico atrás dos incisivos superiores para colocar os incisivos inferiores em um contato mais anterior com os incisivos superiores, favorecendo o avanço da mandíbula para mordida construtiva classe I.	6 meses	PSQ Nasofibroscopia Polissonografia Cefalometria	Seis meses de tratamento com AOO em crianças roncadoras com DRS promove o aumento das dimensões da faringe e alterações cefalométricas benéficas. Ronco < 0,001 Respiração pela boca < 0,001

• BESS, Behavioral and emotional screening system; ESE, Escala de sonolência de Epworth; IGF-1, Fator de crescimento semelhante à insulina-1; AOO, Aparelho ortopédico Oral; AOS, Apneia obstrutiva do sono; PSQ, Pediatric sleep questionnaire; DRS, Distúrbios respiratórios do sono; DRRS, distúrbio respiratório relacionado ao sono.

Tabela 3
Distribuição de acordo com o tipo de estudo - relato de caso

Autor, ano	Amostra	Idade	Aparelho	Avanço Mandibular	Tempo de Tratamento	Avaliação	Resultados
Radescu et al.26 2017	1 menina	8 anos	Twin block	A mordida de construção foi registrada com uma abertura vertical de 2-3 mm entre os incisivos superior e inferior e com avanço sagital da mandíbula em uma relação incisal de topo a topo	12-months	Polissonografia Cefalometria	O IAH aumentou significativamente de 2,6 para 10,2 eventos por hora de sono. A taxa inicial de pré-tratamento para apneia-hipopneia foi de 34 eventos / hora de sono e aumentou para 81 eventos / hora no período de sono, quando os aparelhos de polímero foram usados. Os índices de intensidade do ronco aumentaram de 4,2 para 51,3 eventos / hora e o índice de dessaturação de oxigênio apresentou alterações significativamente variáveis de 3,2 para 10,8 eventos / hora.
Rose et al.,27 2006	1 menina 1 menino	1 menina com 8 anos 1 menino com 6,5 anos	Frankel II	Mordida de construção com uma protrusão mandibular de 1/2-largura de um pré-molar e uma abertura de mordida de aproximadamente 5 mm	Menina: 20 meses Menino: 9 meses	Polissonografia	Melhora nos parâmetros de desempenho cardiorrespiratório, com menor apneia e dessaturação de oxigênio. Embora a AOS no primeiro caso pudesse ser eliminada em longo prazo pelo procedimento ortodôntico, não está claro no segundo caso se a melhora da situação respiratória durante o sono será mantida em longo prazo.
Schessl et al.,28 2006	1 menino	3,5 anos	Frankel II	5 mm	14 meses	Polissonografia	O aparelho Frankel II mostrou-se eficaz no tratamento dos distúrbios respiratórios obstrutivos do sono nessa situação clínica específica em crianças com dentição decídua e sem alteração da posição mandibular. A oxicardiorrespirografia (Poly-MESAM) com filmagem revelou um padrão de fluxo semelhante a apneia obstrutiva repetitiva e uma saturação de oxigênio caindo periodicamente para 80% por mais de 70% de todo o registro do sono. Depois: enquanto o aparelho foi usado durante a noite, os roncos, os episódios de apneia e o cansaço diurno desapareceram e o menino parou de cochilar pela manhã. A oxicardiorrespirografia (Poly-MESAM) feita 3 meses depois mostrou respiração regular durante 80% da noite.

• IAH, Índice de Apneia-Hipopneia.

Tabela 4
Distribuição de acordo com o tipo de estudo - estudo piloto

Autor, ano	Amostra	Idade	Aparelho	Avanço Mandibular	Tempo de Tratamento	Avaliação	Resultados
Vedolin et al.,29 2018	18 pacientes	8,3 ± 2,3 anos	Dispositivo intra-oral termoplástico superior e inferior.	5–7 mm	2 meses	Sleep Disorder Scale for Children DSC) BiteStrip® do tipo 3 Aparelho Portátil (ApneaLinkTM Plus) Critérios diagnósticos de pesquisa para doenças temporomandibulares	O RDI médio foi significativamente reduzido de 10 para 4,5 eventos / hora. O nadir de SpO2 aumentou significativamente de 82,6% para 88,9%. O total de eventos de ronco / hora também diminuiu.
Machado Junior et al.,30 2016	8 pacientes, 6 controles	Pacientes: 8,39 anos; controles: 8,13 anos	Planas Appliance Modified	NA	3 meses	Polissonografia	Houve diminuição do IAH um ano após a implantação do uso de dispositivos de avanço mandibular, em comparação com o grupo que não fez uso desses dispositivos. IAH1 (antes): 1,66, IAH2 (depois): 0,30

• NA, nada contido; RDI, Respiratory disturbance index; IAH, índice de apneia/hipopneia; SaO₂, saturação de oxigênio arterial; DRRS, distúrbio respiratório relacionado ao sono

Todos os artigos incluídos foram publicados entre 2002 e 2019 e foram escritos na língua inglesa, exceto por um artigo em alemão.²⁸ O estudo incluiu 13 artigos e um resumo das características e dos resultados dos estudos é mostrado nas tabelas: cinco estudos do tipo ensaio clínico (tabela 1); três ECRs (tabela 2); três relatos de casos (tabela 3); dois estudos-piloto (tabela 4).

Todos os estudos incluídos investigaram 271 indivíduos em crescimento (variação de 3,5–14 anos), com média de 7,61 ± 1,99 anos. Assim como com a idade, a observação média do tratamento variou amplamente entre os estudos (faixa de um a 20 meses), com tempo de tratamento de 7,71 ± 5,13 meses em média. Quanto ao tipo de aparelho removível, o mais usado foi o Twin Block,²²,²⁴,²⁶ Frankel II²⁷,²⁸ e o Modified Monoblock.¹⁸,²¹ Três estudos¹⁹,²²,³⁰ não relataram a quantidade de avanço mandibular durante o tratamento, enquanto em outros três¹⁸,²¹,²⁵ um único avanço mandibular foi feito para uma relação incisal de topo a topo. Nos outros estudos incluídos, o avanço mandibular variou de 3 a 7mm.

Em relação às mudanças no índice de IAH, 12 estudos relataram redução do IAH após o tratamento, embora essa conclusão não tenha alcançado significância estatística devido à considerável heterogeneidade dos dados agrupados. Somente Radescu et al.,²⁶ em um relato de caso, encontraram uma correlação negativa entre IAH e AOF. Villa et al.²³ resumiram os dados da qualidade do sono (QS) como sintomas diurnos e noturnos, expressos como a porcentagem de relatos positivos entre os indivíduos tratados. Esses questionários administrados mostraram diminuição dos sintomas após 6 meses de tratamento. Por outro lado, Cozza et al.¹⁸,²¹ discutiram a redução da sonolência diurna após o tratamento, mas sem relatar quaisquer dados. Em geral, os aparelhos foram bem tolerados.

Discussão

O tratamento eficaz para AOS em crianças deve se concentrar em um ou mais fatores de risco para ajudar no tratamento da obstrução. Um diagnóstico preciso da etiologia da AOS é fundamental para o sucesso do tratamento. Condições como obesidade, hipertrofia de adenoide, anormalidades craniofaciais e outros fatores podem estreitar as vias aéreas anatômicas.³¹ Um número significativo de crianças com AOS não responde favoravelmente ao tratamento primário de ‘‘adenotonsilectomia’’ ou não tolera o tratamento com CPAP. Aparelhos funcionais removíveis são menos invasivos e podem ser mais bem tolerados do que outras modalidades.²⁴ A AOS foi associada a desvios no crescimento craniofacial em crianças. Constrição maxilar e esquelética classe II com mandíbula pequena retruída e padrão hiperdivergente foram amplamente aceitos como fatores de risco dominantes para AOS.³²,³³,³⁴ An et al. (2019)³⁵ enfatizam que a força da relação entre essas morfologias craniofaciais e o desenvolvimento de AOS não está bem estabelecida. Os autores³⁵ identificaram três fenótipos em adultos com AOS com base em agrupamento com o uso de variáveis craniofaciais em relação à gravidade da AOS e a obesidade e caracterizaram os fenótipos por fatores de correlação diferencial com a gravidade da AOS (IAH): grupo-1, tipo de obesidade; grupo-2, tipo esquelético; e grupo-3, tipo de complexo. Os pacientes no grupo-2, que têm via aérea superior colapsável, impulsionada principalmente por vulnerabilidade anatômica craniofacial sem problemas não anatômicos, seriam a melhor indicação de modificação ortopédica ou cirúrgica da estrutura craniofacial.

Os AOFs têm sido usados por muitas décadas para corrigir o retrognatismo mandibular. Para tratar alguns tipos de má oclusão, a postura mandibular é previamente alterada para estimular o crescimento mandibular, principalmente em casos de retrognatismo. O tratamento funcional estimula o crescimento mandibular ao estabelecer a postura anterior da mandíbula com os côndilos deslocados para baixo e para a frente na fossa glenoide.³⁶,³⁷ Essa mudança também irá transformar a relação entre todas as estruturas adjacentes à mandíbula, aumenta também as dimensões das vias aéreas superiores. Adolescentes em crescimento com má oclusão de classe II esquelética tratados com aparelhos funcionais demonstraram um aumento nas dimensões das vias aéreas faríngeas da região orofaríngea e essas alterações foram mantidas de forma consistente mesmo após o término do crescimento.³²,³⁸

O objetivo desta revisão foi avaliar os tipos de AOF e sua eficácia para tratamento da apneia do sono em crianças. Poucos estudos clínicos prospectivos e randomizados com qualidade metodológica foram identificados e incluídos neste estudo. Villa, em 2002,²³ relata que, além de tratar o problema craniofacial, o AOF também estaria tratando a AOS, pois ele promove a reposição mandibular durante o sono e aumenta o espaço retroglossal através do deslocamento anterior da língua, melhora a função respiratória, principalmente à noite. Portanto, o tratamento precoce das anormalidades craniofaciais pode evitar o desenvolvimento de insuficiência respiratória em longo prazo, que impactando a qualidade de vida na idade adulta.²³,³⁴,³⁹,⁴⁰,⁴¹

Vários ensaios clínicos randomizados²³,²⁴,²⁵ sugerem que os tratamentos ortodônticos, como o avanço mandibular com aparelhos funcionais, podem ser eficazes no manejo do ronco pediátrico e da AOS. Portanto, esses resultados indicam que a correção dos desequilíbrios da estrutura craniofacial durante o crescimento pode reduzir o ronco e a AOS em crianças e adolescentes. Assim, o tratamento ortodôntico com AOF é considerado um potencial tratamento adicional para AOS pediátrica para todos os estudos incluídos.

A quantidade de avanço mandibular na construção do AOF varia entre os pacientes e isso é evidente na grande variação relatada nos estudos de nossa revisão. Em caso de sobressaliência limitada, a mordida pode ser registrada se colocarmos os incisivos em uma relação topo a topo, enquanto em caso de grande sobressaliência a mordida é geralmente registrada 2 a 3 vezes e avança a mandíbula gradualmente (passo a passo) em um avanço limitado a 4 mm por salto, o que traz maiores alterações ortopédicas³⁷ e, obviamente, tem um impacto positivo na melhoria das condições orofaríngeas. Os estudos incluídos nesta revisão usaram diferentes aparelhos para o avanço mandibular, mas resultados semelhantes foram observados de acordo com o tipo de aparelho. Dentro das limitações e heterogeneidade dos estudos incluídos, parece que, apesar do tipo específico de aparelho usado e do protocolo seguido, foi observada redução do IAH após o tratamento, com relatos de melhoria da sonolência diurna e da qualidade do sono, diminuição do ronco e da respiração oral e promoçaõ do aumento das dimensões faríngeas e alterações cefalométricas benéficas. Nenhum estudo pode ser incluído em nossa revisão para discutir o impacto do tratamento com AOF em um período de observação de longo prazo.

Aparelhos funcionais removíveis podem ajudar a melhorar a permeabilidade das vias aéreas superiores durante o sono, ampliam as vias aéreas superiores e diminuem o colapso delas, aumentam, assim, o tônus muscular.³² A terapia com AOF deve ser incentivada na AOS pediátrica e uma abordagem precoce pode alterar permanentemente a respiração e a respiração nasal, evitar, assim, a obstrução das vias aéreas superiores.⁴²

Nossa revisão da literatura encontrou evidências de baixa qualidade para apoiar o uso de aparelhos de avanço mandibular no manejo da apneia obstrutiva do sono em crianças.⁴³ Os diferentes efeitos terapêuticos de um AOF no tratamento de distúrbios obstrutivos do sono podem ser devidos a diferenças nos protocolos de estudo, design dos aparelhos e seleção de indivíduos.

O ortodontista deve fazer parte do time de profissionais de saúde envolvidos no tratamento multidisciplinar da AOS, pois, ao tratar as más oclusões e os problemas ortopédicos craniofaciais, eles podem eventualmente tratar os problemas respiratórios de seus pacientes.

Conclusão

A ortodontia funcional dos maxilares pode ser considerada um potencial tratamento adicional em crianças com AOS, mas são necessários mais estudos randomizados com amostras maiores que envolvam um número representativo de pacientes com apneia e má oclusão para estabelecer protocolos relacionados ao tempo de uso do aparelho por dia, duração total do tratamento e comparação em longo prazo dos efeitos dos diferentes tipos de aparelhos ortodônticos funcionais.

• Financiamento
  Associação de Incentivo à Pesquisa (Afip) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) forneceram apoio material e financeiro. Número 88882.430440/2019-01.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  05 Nov 2020
• Aceito
  12 Fev 2021
• Publicado
  14 Mar 2021