Síndrome de Lemierre: uma complicação de faringotonsilite

Introdução

A Síndrome de Lemierre (SL) é uma complicação grave e rara de faringotonsilites que geralmente ocorre em adolescentes e adultos jovens, causada por bactérias anaeróbicas, mais especificamente atribuída a Fusobacterium necrophorum. Inicialmente descrita no começo do século XX, foi em 1936 que o microbiologista francês Dr. André Lemierre delineou as características da doença.¹

Apresentação do caso

K.C.O., paciente do sexo feminino, 12 anos, previamente hígida. Apresentava quadro de odinofagia e febre há sete dias. Foi diagnosticada, em outro serviço, com faringotonsilite e fez uso de Benzilpenicilina Benzatina intramuscular, evoluindo com melhora da dor; contudo constatou-se temperatura alta persistente e abaulamento em região cervical anterior direita há três dias. Observou-se hiperemia de orofaringe e abaulamento cervical em topografia de músculo esternocleidomastóideo à direita, doloroso à palpação. Tomografia contrastada e angiorressonância evidenciaram processo inflamatório periamigdaliano à direita, trombose de Veia Jugular Interna (VJI) direita e nódulos pulmonares compatíveis com microabscessos (fig. 1). Inicialmente não se fez a hipótese diagnóstica de SL e foi iniciada antibioticoterapia endovenosa com amoxicilina e clavulanato, na dose 90 mg/kg/dia, e anticoagulação com enoxaparina e warfarina, com melhora clínica gradual. Após 3 dias, com a definição do diagnóstico e em conjunto com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, optou-se por manter o esquema terapêutico, vista a melhora de parâmetros clínicos e laboratoriais. Mesmo sendo admitida em uso de antibióticos, foram colhidas amostras de culturas gerais e para bactérias anaeróbicas, sem crescimento. Recebeu alta após 14 dias de internação, assintomática, com antibioticoterapia oral, que usaria até completar 21 dias de tratamento e em anticoagulação oral. Realizada angioressonância de controle, após quatro meses de anticoagulação para acompanhamento da doença, que evidenciou persistência da trombose de VJI. A paciente mantém anticoagulação e seguimento ambulatorial com as equipes de ororrinolaringologia, hematologia pediátrica e cirurgia vascular.

Figura 1
À esquerda, cortes transversais de tomografia computadorizada de tórax evidenciando microabscessos pulmonares. À direita, corte sagital de angiorressonância magnética com contraste, ponderada em T1, mostrando falha de enchimento de veia jugular interna direita.

Discussão

F. necrophorum é uma bactéria anaeróbica Gram-negativa da flora da orofaringe, com capacidade de provocar infecção primária em indivíduos saudáveis com barreiras anatômicas intactas. A afecção se inicia com uma faringotonsilite e evolui para acometimento progressivo de tecido peritonsilar, espaço parafaríngeo, tromboflebite de VJI e, por fim, formação de êmbolos sépticos.² O início da septicemia ocorre com febre acentuada (39 º-41 ºC), tipicamente 4 a 5 dias após o início da odinofagia, e, por vezes, após melhora desse sintoma.² O aparecimento de abaulamento no ângulo da mandíbula ou paralelamente ao músculo esternocleidomastóideo reflete clinicamente a tromboflebite. Os pulmões são o principal sítio de formação de abscessos secundários aos êmbolos sépticos; contudo pode-se encontrar acometimento de múltiplos órgãos.^{2 , 3} O diagnóstico da SL envolve: 1 - infecção recente em orofaringe; 2 - evidência clínica ou radiológica de trombose de VJI; 3 - isolamento de patógeno anaeróbico; 4 - pelo menos um foco séptico.⁴ Há controvérsia na literatura quanto à classificação dos casos em que não se consegue isolamento do patógeno^{2 , 3}; contudo, considerando que se encontra cultura negativa em 12% dos casos,³ diante do quadro clínico característico e da dificuldade de crescimento bacteriano nos pacientes em vigência de antibioticoterapia, mantivemos nosso diagnóstico e conduta perante este caso. O tratamento inclui antibioticoterapia por 3 a 6 semanas, com cobertura para anaeróbicos.⁵ A anticoagulação é controversa, porém é amplamente utilizada. Na ausência de qualquer contraindicação, a terapia deve ser considerada, especialmente em pacientes com resposta clínica insatisfatória apesar do antibiótico.⁶

Comentários finais

Após o advento da antibioticoterapia, os casos de SL praticamente desapareceram, mas há evidências de aumento na incidência da SL nos últimos anos, possivelmente associada à redução do uso de antibióticos para odinofagia. Descrita por André Lemierre com "um quadro clínico tão característico que um engano é quase impossível",¹ essa afecção é tão potencialmente grave quanto potencialmente tratável³; basta haver um alto grau de suspeição para evitar um diagnóstico tardio com consequências potencialmente fatais.

References

• ¹
  Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms. Lancet. 1936;1:701-3.
• ²
  Baig M, Rasheed J, Subkowitz D, Vieira J. A review of lemierre syndrome. Internet J Infect Dis [serial online]. 2005;5. Available from: http://ispub.com/IJID
  » http://ispub.com/IJID
• ³
  Riordan T, Wilson M. Lemierre's syndrome: more than a historical curiosa. Postgrad Med J. 2004;80:328-34.
• ⁴
  Asnani J, Jones S. Case review. J Fam Pract. 2014;63:193-6.
• ⁵
  Karkos PD, Asrani S, Karkos CD, Leong SC, Theochari EG, Alexopoulou TD, et al. Lemierre syndrome: a systematic review. Laryngoscope. 2009;119:1552-9.
• ⁶
  Phan T, So TY. Use of anticoagulation therapy for jugular vein thrombus in pediatric patients with Lemierre's syndrome. Int J Clin Pharm. 2012;34:818-21.

• ☆
  Como citar este artigo: Pinheiro PE, Miotto PD, Shigematsu NQ, Tamashiro E, Valera FC, Anselmo-Lima WT. Lemierre's syndrome: a pharyngotonsillitis complication. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:115-6.
• ☆☆
  Instituição: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recebido
  21 Set 2014
• Aceito
  17 Out 2014