Estimulação elétrica transcutânea do nervo vago como tratamento da migrânea: revisão sistemática

Thomaz, Tania Gouvêa; Kouassi, Andrée Carolle Mariane Amany; Neves, Arthur dos Santos Leite Neiva; Sena, Gisele Fernandes de

doi:10.5935/2595-0118.20240061-en

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ARTIGO DE REVISÃO • BrJP 7 • 2024 • https://doi.org/10.5935/2595-0118.20240061-pt linkcopiar

Estimulação elétrica transcutânea do nervo vago como tratamento da migrânea: revisão sistemática

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Migrânea é um tipo de cefaleia primária cujo controle se faz principalmente por fármacos para tratamento da crise ou como profilaxia. Os efeitos adversos e o seu alto custo justificam a busca por opções de tratamento não farmacológicas. Existem evidências de que a estimulação elétrica do nervo vago (VNS) é capaz de modular estruturas relacionadas à fisiopatologia da migrânea. O objetivo deste estudo foi investigar a eficácia da VNS de forma transcutânea (tVNS) no tratamento agudo ou profilático da migrânea com e sem aura.

CONTEÜDO: Foi feita uma busca na base de dados Pub-med utilizando todos os descritores para estimulação do nervo vago e migrânea, sem limite temporal e com o filtro “ensaio clínico randomizado” (ECR). Essa estratégia de busca identificou, no final, sete artigos que foram lidos integralmente e submetidos a uma análise de qualidade através da ferramenta do Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford. Dos sete ECRs encontrados, 4 eram estudos de profilaxia e 3 de tratamento agudo.

CONCLUSÃO: Existe algum comprometimento da validade interna de todos os estudos. A profilaxia da migrânea com tVNS não apresentou benefícios relevantes que justifiquem seu uso, principalmente com um protocolo de pouca aderência. O tratamento agudo da migrânea com a tNVS se mostrou eficaz em parte dos pacientes e pode ser uma opção não farmacológica de tratamento. Esses resultados justificam a realização de novos ECRs, de modo que não restem dúvidas sobre a sua validade interna.

Descritores:
Estimulação do nervo vago; Revisão; Transtornos de enxaqueca

DESTAQUES

A tVNS traz a possibilidade de um tratamento não farmacológico para a migrânea com o potencial de redução dos efeitos adversos das abordagens terapêuticas atuais.

Esta revisão também sumariza e discute questões relacionadas à fisiopatologia da migrânea.

A análise crítica de cada artigo incluído nesta revisão expõe a dificuldade de interpretar os resultados apresentados à comunidade científica, em especial quando a pesquisa é feita em colaboração com a indústria produtora do equipamento em questão.

Tratamento profilático
Autores	População	Intervenção	Controle	Desfechos	Resultados
Straube et al.²²	40 adultos com migrânea crônica com e sem aura	Estímulo auricular 4 horas de estimulação diária a 25 Hz por 12 semanas Nemos®	Estímulo auricular 4 horas de estimulação diária a 1 Hz por 12 semanas Nemos®	# diminuição do nº de dias de dor de cabeça # respondedor ou não (diminuição de 50% nos dias de dor) # MIDAS # HIT 6	Análise PP e ITT # O grupo controle teve uma redução de 7 dias de dor em um mês; enquanto o grupo intervenção teve uma diminuição de 3,3 dias em um mês* # Pacientes respondedores: Controle – 29,4 % Intervenção – 13,3 % #MIDAS - melhora o escore em comparação com o início do estudo em ambos os grupos intervenção e controle #HIT 6 - melhora o score em comparação com o início do estudo em ambos os grupos intervenção e controle
Silberstein et al.²³	51 adultos com migrânea crônica com e sem aura. 27 pacientes completaram os 8 meses de estudo	Estímulo cervical 2 sessões de 2 minutos com 5 a 10 minutos de descanso, 25 Hz, 3x por dia, por até 8 meses Gamma Core®	Estímulo cervical 2 sessões de 2 minutos com 5 a 10 minutos de descanso, SHAM, 3x por dia, por até 8 meses Gamma Core®	# diminuição do nº de dias de dor de cabeça # uso de fármaco de resgate	Análise PP e ITT # Após 2 meses de uso, redução de 1,4 dias de dor. # Após 4 meses de uso, redução de 2,4 dias de dor. (open-label) # Após 6 meses de uso, redução de 2,8 dias de dor. (open-label) # Após 8 meses de uso, redução de 3,6 dias de dor. (open-label) * # Não se alterou ao longo de todo o estudo em ambos os grupos
Diener et al.²⁴	341 adultos com migrânea com e sem aura (estudo multicêntrico)	Estímulo cervical 2 sessões de 2 minutos com 5 a 10 minutos de descanso, 25 Hz, 3x por dia, por até 9 meses. Gamma Core®-Sapphire	Estímulo cervical 2 sessões de 2 minutos com 5 a 10 minutos de descanso, SHAM, 3x por dia Gamma Core®-Sapphire	# diminuição do nº de dias de migrânea # respondedor ou não (diminuição de 50% nos dias de dor)	Análise ITT # Após 3 meses de uso, redução de 2,26 dias de dor. # Após 3 meses de uso, redução de 2,27 dias de dor * (mITT) e redução de 2,96 dias de dor* (mITT) no subgrupo com aura # Após 6 ou 9 meses (open-label), os resultados se mantiveram os mesmos. # Pacientes respondedores: 3 meses - 28,5% 3 meses - 31,9% (mITT) 6 meses - não apresenta resultados 9 meses - não apresenta resultados
Najib et al.²⁵	231 adultos com migrânea episódica ou crônica com ou sem aura (estudo multicêntrico)	Estímulo cervical 2 sessões de 2 minutos com 5 a 10 minutos de descanso, 25 Hz, 3x por dia, durante no mínimo 9 semanas Gamma Core®-Sapphire	Estímulo cervical 2 sessões de 2 minutos com 5 a 10 minutos de descanso, SHAM, 3x por dia, durante no mínimo 9 semanas Gamma Core®-Sapphire	# diminuição do nº de dias de dor de cabeça # respondedor ou não (diminuição de 50% nos dias de dor) # MIDAS # HIT 6	Análise ITT # Redução de 3,12 dias de dor entre a 9ª e a 12ª semana de estimulação. # 44,87 % dos pacientes são respondedores # (mITT) # não apresentou os resultados # não apresentou os resultados
Tratamento agudo
Tassorelli et al.²⁶	248 adultos com migrânea com e sem aura (estudo multicêntrico)	Estímulo cervical 25Hz 2 minutos de estimulação de cada lado (D e E), dentro de 20 minutos do início da dor, com repetição após 15 minutos se a dor persistir Gamma Core®	Estímulo cervical SHAM 2 minutos de estimulação de cada lado (D e E), dentro de 20 minutos do início da dor, com repetição após 15 minutos se a dor persistir Gamma Core®	Primeira crise tratada # ausência de dor após 30 minutos # ausência de dor após 60 minutos # ausência de dor após 120 minutos # alívio da dor após 30 minutos # alívio da dor após 60 minutos # alívio da dor após 120 minutos Todas as crises tratadas # respondedor ou não (ausência de dor após 120 minutos em 50% das crises tratadas)	Análise ITT Primeira crise tratada # 12,7% dos pacientes * tratados com tVNS # 21 % dos pacientes * tratados com tVNS # 30,4% dos pacientes tratados com tVNS # 26,7% dos pacientes tratados com tVNS # 35,8 % dos pacientes tratados com tVNS # 40,8 % dos pacientes* tratados com tVNS Todas as crises tratadas # 32,4 % dos pacientes são respondedores *
Martelletti et al.²⁷	248 adultos com migrânea com e sem aura (estudo multicêntrico)	Estímulo cervical 25Hz 2 minutos de estimulação de cada lado (D e E), dentro de 20 minutos do início da dor, com repetição após 15 minutos se a dor persistir Gamma Core®	Estímulo cervical SHAM 2 minutos de estimulação de cada lado (D e E), dentro de 20 minutos do início da dor, com repetição após 15 minutos se a dor persistir Gamma Core®	Todas as crises tratadas # ausência de dor após 30 minutos # ausência de dor após 60 minutos # ausência de dor após 120 # alívio da dor após 30 minutos # alívio da dor após 60 minutos # alívio da dor após 120 minutos # diminuição da pontuação na escala de dor após 30 minutos # diminuição da pontuação na escala de dor após 60 minutos # diminuição da pontuação na escala de dor após 120 minutos	Análise ITT # 8,6 % dos pacientes tratados com tVNS # 16,3 % dos pacientes * tratados com tVNS # 22,9 % dos pacientes * tratados com tVNS # 21,4 % dos pacientes tratados com tVNS # 29,4 % dos pacientes * tratados com tVNS # 35,2 % dos pacientes * tratados com tVNS # −0,33 em pacientes tratados com tVNS # −0,42 em pacientes * tratados com tVNS # −0,50 em pacientes tratados com tVNS
Grazzi et al.²⁸	248 adultos com migrânea com e sem aura (estudo multicêntrico)	Estímulo cervical 25Hz 2 minutos de estimulação de cada lado (D e E), dentro de 20 minutos do início da dor, com repetição após 15 minutos se a dor persistir Gamma Core®	Estímulo cervical SHAM 2 minutos de estimulação de cada lado (D e E), dentro de 20 minutos do início da dor, com repetição após 15 minutos se a dor persistir Gamma Core®	Primeira crise tratada # Redução >=1 ponto na intensidade da dor após 30 minutos # Redução >=1 ponto na intensidade da dor após 60 minutos # Redução >=1 ponto na intensidade da dor após 120 minutos # Percentual de pacientes sem fármaco de resgate Todas as crises tratadas # Redução >=1 ponto na intensidade da dor após 30 minutos # Redução >=1 ponto na intensidade da dor após 60 minutos # Redução >=1 ponto na intensidade da dor após 120 minutos # Percentual de pacientes sem fármaco de resgate	Análise ITT Primeira crise tratada # 32,2 % dos pacientes* tratados com tVNS # 38,8 % dos pacientes * tratados com tVNS # 46,8 % dos pacientes * tratados com tVNS # 59,3 % dos pacientes * tratados com tVNS Todas as crises tratadas # 25,7 % dos pacientes tratados com tVNS # 33,3 % dos pacientes* tratados com tVNS # 39,4 % dos pacientes* tratados com tVNS # 52,3 % dos pacientes* tratados com tVNS

	Tratamento profilático				Tratamento agudo
Itens do checklist/Artigos	Straube et al.²²	Silberstein et al.²³	Diener et al.²⁴	Najib et al.²⁵	Tassorelli et al.²⁶	Martelletti et al.²⁷	Grazzi et al.²⁸
Os resultados do estudo são válidos (Validade Interna)?
1a. A distribuição de pacientes aos grupos de tratamento foi aleatória?	Sim	Sim	Sim	Incerto A população alocada foi muito maior do que a população randomizada	Sim	Sim	Sim
1b. Os grupos eram semelhantes no início do ensaio?	Sim	Sim	Sim	Incerto Se a randomização não foi boa, é possível que os grupos não fossem semelhantes	Sim	Sim	Sim
2a. Os grupos foram tratados igualmente? (Além do tratamento alocado)	Não, após revisão dos dados de estimulação encontrados, alguns pacientes receberam treinamento adicional.	Sim	Sim	Sim	Não, no grupo intervenção, uma proporção maior de participantes tratou seu primeiro ataque quando sua intensidade era grave e estavam usando fármacos preventivos	Não, no grupo intervenção, uma proporção maior de participantes tratou seu primeiro ataque quando sua intensidade era grave e estavam usando fármacos preventivos	Não, no grupo intervenção, uma proporção maior de participantes tratou seu primeiro ataque quando sua intensidade era grave e estavam usando fármacos preventivos
2b. Todos os pacientes que entraram no estudo foram contabilizados e analisados? – E eles foram analisados dentro dos grupos aos quais foram randomizados inicialmente?	Sim	Não O texto não é claro quanto a população analisada por PP ou ITT	Não O texto não é claro quanto a população analisada por PP ou ITT. A análise post hoc (mITT) avalia apenas os pacientes aderentes ao protocolo.	Não O texto não é claro quanto a população analisada por PP ou ITT. A análise post hoc (mITT) avalia apenas os pacientes aderentes ao protocolo.	Incerto, o texto não deixa claro quais critérios foram utilizados para análise post hoc (mITT)	Incerto, o texto não deixa claro quais critérios foram utilizados para análise post hoc (mITT)	Incerto, o texto não deixa claro quais critérios foram utilizados para análise post hoc (mITT)
3. As medidas de desfecho são objetivas? Caso contrário, os pacientes e clínicos foram “cegados” para qual tratamento estava sendo recebido?	Sim	Sim, as medidas de desfecho são objetivas. É possível identificar os resultados da fase cega e da fase aberta.	Sim, as medidas de desfecho são objetivas, mas não apresentam todos os resultados.	Sim, as medidas de desfecho são objetivas, mas não apresenta todos os resultados.	Sim, as medidas de desfecho são objetivas. É possível identificar os resultados da fase cega e da fase aberta	Sim, as medidas de desfecho são objetivas. É possível identificar os resultados da fase cega e da fase aberta	Sim, as medidas de desfecho são objetivas. A análise foi feita com resultados da fase cega e da fase aberta conjuntamente.
Quais foram os resultados?
1a. Risco Relativo (RR)	Desfecho diminuição de 50% nos dias de dor ITT: 0,55 PP: 0,4636363636	Desfecho diminuição de 50% nos dias de dor PP: 6,774193548 Obs: o artigo não disponibiliza os dados da análise ITT	ITT: 1,276	ITT: 1,117647059	ITT: Desfecho remissão completa da dor 30min: 2,635714286 60min: 1,708333333 120min: 1,419230769	ITT: Desfecho remissão completa da dor 30min: 1,708333333 60min: 1,863636364 120min: 1,5375	ITT: Desfecho Redução >=1 ponto na intensidade da dor Primeira crise tratada 30 min: 1,6489133043 60 min: 1,50546875 120 min: 1,658088235 % de pcs* sem fármacos de resgate: 1,250847458 Todas as crises tratadas 30 min: 1,310274516 60 min: 1,395442359 120 min: 1,359661786 % de pcs* sem fármacos de resgate: 1,226567169
1b. Redução Absoluta do Risco (RAR)	ITT: −0,1022727273 PP: −0,1577540107	PP: 0,09623655914 Obs: o artigo não disponibiliza os dados da análise ITT	ITT: 0,069	ITT: 0,03095975232	ITT: Desfecho remissão completa da dor 30min: 0,09308943089 60min: 0,08638211382 120min: 0,08861788618	ITT: Desfecho remissão completa da dor 30min: 0,03455284553 60min: 0,07723577236 120min: 0,07865853659	ITT: Desfecho Redução >=1 ponto na intensidade da dor Primeira crise tratada 30 min: 0,1213414634 60 min: 0,131504065 120 min: 0,1819105691 % de pcs* sem fármacos de resgate: 0,1203252033 Todas as crises tratadas 30 min: 0,06348556374 60 min: 0,100285094 120 min: 0,1077948869 % de pcs* sem fármacos de resgate: 0,1025102178
1c. Redução Relativa do Risco (RRR)	ITT: 0,45 PP: 0,5363636364	PP: −5,774193548 Obs: o artigo não disponibiliza os dados da análise ITT	ITT: −0,276	ITT: −0,1176470588	ITT: Desfecho remissão completa da dor 30min: −1,635714286 60min: −0,7083333333 120min: −0,4192307692	ITT: Desfecho remissão completa da dor 30min: −0,7083333333 60min: −0,8636363636 120min: −0,5375	ITT: Desfecho Redução >=1 ponto na intensidade da dor Primeira crise tratada 30 min: −0,6489130435 60 min: −0,50546875 120 min: −0,6580882353 % de pcs* sem fármacos de resgate: -0,2508474576 Todas as crises tratadas 30 min: −0,3102745157 60 min: −0,3954423592 120 min: −0,3596617859 % de pcs* sem fármacos de resgate: −0,2265671693
1d. Número Necessário a Tratar (NNT)	ITT: −9,777777778 PP: −6,338983051	PP: 10,39106145 Obs: o artigo não disponibiliza os dados da análise ITT	ITT: 14,49275362	ITT: 32,3	ITT: Desfecho remissão completa da dor 30min: 10,74235808 60min: 11,57647059 120min: 11,28440367	ITT: Desfecho remissão completa da dor 30min: 28,94117647 60min: 12,94736842 120min: 12,71317829	ITT: Desfecho Redução >=1 ponto na intensidade da dor Primeira crise tratada 30 min: 8,24120603 60 min: 7,604327666 120 min: 5,497206704 % de pcs* sem fármacos de resgate: 8,310810811 Todas as crises tratadas 30 min: 15,75161251 60 min: 9,971571649 120 min: 9,276877867 % de pcs* sem fármacos de resgate: 9,755125113
2. Quão precisa foi a estimativa do efeito do tratamento?	O valor de p foi apresentado para cada variável e está assinalado na tabela 1 quando p< .05	O valor de p foi apresentado para cada variável e está assinalado na tabela 1 quando p< .05	O valor de p foi apresentado para cada variável e está assinalado na tabela 1 quando p< .05	O valor de p foi apresentado para cada variável e está assinalado na tabela 1 quando p< .05	O valor de p foi apresentado para cada variável e está assinalado na tabela 1 quando p< .05	O valor de p foi apresentado para cada variável e está assinalado na tabela 1 quando p<.05	O valor de p foi apresentado para cada variável e está assinalado na tabela 1 quando p<.05
Os resultados me ajudarão a cuidar do meu paciente (Validade externa)?
	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim

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[TFN3] *p<0,5; MIDAS = Migraine Disability Assessment; HIT = Headache Impact Test; PP = Análise por Protocolo; ITT = Análise por Intenção de Tratamento; mITT = Análise por Intenção de Tratamento modificada.