O uso de terapia manual na região craniomandibular e cervical é benéfico para redução da dor orofacial e aumento da mobilidade mandibular? Revisão sistemática

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:  O uso de terapia manual nas regiões craniomandibular e cervical no tratamento de pacientes com disfunção temporomandibular (DTM) tornou-se uma prática comum, sendo que a literatura apoia o uso dessas técnicas para alívio de dor e melhora da amplitude de movimento mandibular. Portanto, a organização dos achados científicos pode auxiliar o clínico na tomada de decisão. Assim sendo, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da terapia manual na região craniomandibular em pacientes com DTM e compará-la com a terapia manual na região cervical em desfechos de intensidade de dor e amplitude de movimento mandibular.

CONTEÚDO:  Seguindo as diretrizes do PRISMA, foram incluídos Ensaios Clínicos Randomizados com uma população de adultos, de ambos os sexos, com sinais e sintomas de DTM. Foram excluídos relatos de casos, estudos-piloto, séries de casos, editoriais, cartas de opinião, cartas ao editor, revisões de literatura, estudos de coorte e estudos de caso-controle. A estratégia de busca foi criada utilizando MESH e sinônimos para DTM, tratamento cervical, terapia manual, fisioterapia, exercício, dor e amplitude de movimento mandibular. Foram utilizadas as bases Medline, Embase, Pubmed, Cochrane Library, Biblioteca Virtual da Saúde, PEDro, Scielo, LILACS e Central. Foi utilizado o risco de viés da Cochrane ROB2 e a escala PEDro para avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Oito estudos publicados entre 2013 e 2022 foram elegíveis, totalizando 339 indivíduos com DTM, com idade entre 18 e 65 anos. Os resultados da presente revisão mostraram que pacientes submetidos à terapia manual na região craniomandibular e região cervical, com ou sem adição de exercícios e/ou educação ao paciente, apresentaram redução progressiva na intensidade da dor orofacial e ganho na amplitude de movimento mandibular.

CONCLUSÃO:  Os resultados ampliam os dados reportados por outras revisões sistemáticas que investigaram diferentes aspectos da aplicação da terapia manual em indivíduos com DTM. A terapia manual na região craniomandibular e a terapia manual na região cervical, associada ou não a exercícios e/ou educação do paciente, contribui para uma melhora clínica em relação à intensidade da dor orofacial e amplitude de movimento mandibular.

Descritores:
Dor; Manipulações musculoesqueléticas; Reabilitação; Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular; Vértebras cervicais

DESTAQUES

Esta revisão destacou melhoras significativas na dor e na amplitude mandibular com terapia manual na região craniomandibular, em comparação com a região cervical, em pacientes com DTM.

Terapia manual na coluna cervical superior com exercícios reduziu a dor orofacial em mulheres com DTM.

Alguns estudos combinaram terapia manual com diversos exercícios, oferecendo uma visão abrangente das abordagens terapêuticas avaliadas.

Esta revisão oferece insights valiosos sobre a eficácia de diferentes modalidades de terapia manual na DTM, auxiliando profissionais na escolha de tratamentos mais eficazes.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:  The use of manual therapy in the craniomandibular and cervical regions in the treatment of patients with temporomandibular disorders (TMD) has become common practice, and the literature supports the use of these techniques to relieve pain and improve the range of mandibular movement. Therefore, the organization of scientific findings can help clinicians make informed decisions. Thus, the objective of this systematic review was to evaluate the effectiveness of manual therapy in the craniomandibular region in patients with TMD and to compare it with manual therapy in the cervical region in terms of pain intensity and range of mandibular movement.

CONTENTS:  Following PRISMA guidelines, Randomized Clinical Trials were included with a population of adults of both genders with signs and symptoms of TMD. Case reports, pilot studies, case series, editorials, opinion letters, letters to the editor, literature reviews, cohort studies, and case-control studies were excluded. The search strategy was created using MESH and synonyms for TMD, cervical treatment, manual therapy, physiotherapy, exercise, pain, and mandibular range of motion. The databases Medline, Embase, Pubmed, Cochrane Library, Virtual Health Library, PEDro, Scielo, LILACS and Central were used. The Cochrane ROB2 risk of bias and the PEDro scale were used to assess the methodological quality of the included studies. Eight studies were eligible, published between 2013 and 2022, totaling 339 individuals with TMD aged between 18 and 65 years. The results of the present review showed that patients undergoing manual therapy in the craniomandibular and cervical regions, with or without the addition of exercises and/or patient education, present a progressive reduction in the intensity of orofacial pain and gains in mandibular range of motion.

CONCLUSION:  The results expand the data reported by other systematic reviews that investigated different aspects of the application of manual therapy in individuals with TMD. Manual therapy in the craniomandibular and cervical regions, whether associated with exercises and/or patient education, presents a clinically relevant improvement in the intensity of orofacial pain and mandibular range of motion.

Keywords:
Cervical vertebrae; Musculoskeletal manipulations; Pain; Rehabilitation; Temporomandibular joint dysfunction syndrome

HIGHLIGHTS

This review highlighted significant improvements in pain and mandibular range of motion with manual therapy in the craniomandibular region, compared to the cervical region, in TMD patients.

Manual therapy in the upper cervical spine with exercises reduced orofacial pain in women with TMD.

Some studies combined manual therapy with various exercises, offering a comprehensive overview of the therapeutic approaches evaluated.

This review offers valuable insights into the effectiveness of different manual therapy modalities on TMD, helping professionals to choose the most effective treatments.

INTRODUÇÃO

As disfunções temporomandibulares (DTM) são uma das condições musculoesqueléticas mais comuns que causam incapacidade¹, dor, sons articulares, disfunção do movimento da mandíbula, sensibilidade muscular e sensibilidade articular, podendo ser unilaterais ou bilaterais². A etiologia das DTM está relacionada a fatores estruturais, psicológicos e funcionais³, ⁴. A DTM é considerada a causa mais frequente de dor orofacial crônica de origem não odontogênica, com 39% da população geral apresentando pelo menos um sinal ou sintoma⁵, e a segunda condição musculoesquelética mais comum, depois da dor lombar crônica, associada a dor e incapacidade, com prevalência em crianças/adolescentes de 18% (IC 95%: 14–22%) e 17% (IC 95%: 16-18%) entre adultos⁶, ⁷, ⁸.

A maior dificuldade na identificação da DTM decorre da sua complexa relação com outras estruturas da cabeça, pescoço e cintura escapular, além da grande variedade de sinais e sintomas que podem estar relacionados a essas estruturas⁶, como cefaleia, sintomas otológicos, disfunção da coluna cervical, dor de dente⁸ e alterações na postura da cabeça e pescoço⁹, bem como alterações no sistema estomatognático que podem ser causadas por distúrbios da coluna cervical¹⁰. Estudos epidemiológicos relataram que pacientes com DTM frequentemente apresentam sintomas de dor cervical e que pacientes com dor cervical também podem sofrer de sintomas na região orofacial¹¹, ¹².

A literatura aponta que 70% dos pacientes com DTM apresentam desconforto no pescoço sem relatos de dor, no entanto apresentam maior incidência de problemas relacionados à coluna cervical, como limitação de movimento, sensibilidade nos músculos cervicais e redução da capacidade dos músculos flexores profundos do pescoço, em comparação com a população em geral¹³.

Existe uma associação entre DTM e condições craniocervicais¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ que pode ser explicada pela sua relação anatômica, neurológica e biomecânica. Isso se deve às aferências nociceptivas do trajeto percorrido pelos músculos faciais, pericranianos e da coluna cervical superior, que possuem uma inervação comum que depende dos neurônios aferentes primários do complexo trigeminocervical¹⁷, ¹⁸, ¹⁹. A relação neuroanatômica e funcional entre a articulação temporomandibular (ATM) e a coluna cervical também contribui para a associação entre dor craniofacial e cervical¹⁶.

Segundo a literatura¹⁴, ¹⁷ essa relação é a base que conecta o funcionamento normal do sistema craniomandibular e seus aspectos patológicos¹⁹; ²¹, ²², ²³. Como a DTM é multifatorial²⁴, não existe uma abordagem única para tratá-la. No entanto, o tratamento fisioterapêutico, incluindo a terapia manual, está entre as 10 abordagens mais comuns para DTM²⁵, e tem como objetivo reduzir dores articulares e musculares (na face e coluna cervical), melhorar a amplitude de movimento (ADM) mandibular, permitir o relaxamento dos músculos mastigatórios e cervicais, reduzir a hiperatividade, restaurar a função muscular e a mobilidade da ATM, mantendo a função saudável e promovendo estratégias de autogestão²⁶.

A terapia manual é um conceito abrangente que engloba uma variedade de técnicas destinadas a impactar as estruturas musculoesqueléticas visando a redução da dor e a melhoria da função²⁷. Dentro desse contexto, é importante esclarecer dois termos que frequentemente são confundidos e referidos como terapia manual: manipulação e mobilização. A manipulação envolve a aplicação de uma força localizada de alta velocidade e baixa amplitude nos segmentos articulares. Já as mobilizações consistem em técnicas que empregam movimentos passivos ou técnicas neuromusculares de baixa velocidade e intensidade, com amplitude variável, dentro da capacidade de movimento e controle do paciente²⁸, ²⁹. Dentre as técnicas para tecidos moles os autores destacam as massagens e liberações miofasciais²⁸.

A terapia manual pode desencadear estímulos mecânicos que resultam em respostas neurofisiológicas dentro do sistema nervoso periférico e central responsáveis pela inibição da dor²⁹. Em pacientes com DTM, a terapia manual isolada ou combinada com outras técnicas tem sido aplicada diretamente na ATM e nos músculos mastigatórios, na região cervical³⁰, ³¹ ou em ambos³². A eficácia das mobilizações articulares na região cervical superior, na redução da dor e no aumento da ADM mandibular pode ser devida à conexão neuroanatômica entre esses dois segmentos no complexo trigeminocervical ou à relação biomecânica entre as regiões cervical e orofacial¹⁹, ²³.

Existem estudos na literatura que avaliam a efetividade do tratamento cervical em pacientes com DTM e a relação entre ATM e postura craniocervical²⁴; ³³, ³⁴, ³⁵, bem como estudos que relatam que indivíduos com DTM apresentaram maiores níveis de percepção de dor em todos os músculos cervicais, quando comparados com indivíduos assintomáticos³⁶, e que a terapia manual e exercícios de alongamento podem auxiliar na melhora clínica de pacientes com DTM associadas a dores de cabeça por meio de alterações biomecânicas na coluna cervical³⁷.

Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da terapia manual na região craniomandibular em pacientes com DTM e compará-la com a terapia manual na região cervical nos desfechos de intensidade da dor orofacial e ADM mandibular. A hipótese desta pesquisa é que pacientes submetidos à terapia manual na região craniomandibular apresentarão maior redução da dor e maior ganho de amplitude de movimento em comparação com pacientes submetidos à terapia manual cervical, com ou sem adição de exercícios e educação do paciente.

CONTEÚDO

Esta revisão sistemática foi desenvolvida seguindo as diretrizes Preferred Items Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)³⁸, e foi inscrita no registro on-line prospectivo de revisões sistemáticas do Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (PROSPERO-CRD4202125702). A estratégia PICOT foi usada como base para o desenho deste estudo (pacientes com DTM; comparar a terapia manual na região craniomandibular com ou sem adição de exercícios e/ou educação ao paciente com terapia manual na região cervical com ou sem adição de exercícios e/ou educação ao paciente sobre intensidade de dor e ADM mandibular em qualquer momento). Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR) com uma população com diagnóstico de DTM e/ou com sinais e sintomas autorrelatados de DTM, publicados em um periódico revisado por pares. Os critérios de inclusão seguiram a estrutura PICOT conforme sugerido pela lista de verificação PRISMA³⁸.

Participantes: Adultos (>18 anos), de ambos os sexos, com diagnóstico de DTM de acordo com o Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD)⁴¹ ou Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD)¹; ou quaisquer ensaios que relatem sinais ou sintomas de DTM³⁹, ⁴⁰.

Intervenções: Terapia manual (mobilização, manipulação, liberações miofasciais e massagem) aplicada na região craniomandibular (músculos masseter, temporal e pterigoideo), na ATM, nos músculos supra hioideos e em outros locais da cabeça, associada ou não a exercícios (programa de exercícios envolvendo exercícios proprioceptivos, aprendizagem, coordenação, fortalecimento e alongamentos), e/ou educação do paciente com orientações domiciliares associadas a informações sobre repouso da ATM e músculos mastigatórios, limitação dos movimentos mandibulares (redução da fala, mastigação, bocejo), modificação de hábitos parafuncionais, correção postural, minimização do estresse, ansiedade e medo, dieta leve e aplicação de terapia de calor e/ou gelo, quando necessário.

Comparações: Terapia manual (mobilização, manipulação, liberações miofasciais e massagem) aplicada à região cervical (mobilizações cervicais ou manipulações de alta velocidade, técnicas musculares e mobilização neural, associadas ou não a exercícios e educação do paciente (programa de exercícios envolvendo mobilidade, apren-dizagem, coordenação, fortalecimento e alongamento exercícios), comparados ou não com grupos placebos ou simulados (sham).

Medidas de desfecho: Amplitude de movimento mandibular de acordo com o protocolo de exame clínico DC/TMD (usando uma régua ou paquímetro)¹. Intensidade da dor de acordo com as recomendações da Iniciativa sobre Métodos, Medição e Avaliação da Dor em Ensaios Clínicos (IMMPACT), escala analógica visual (EAV) e escala numérica de dor (END)⁴¹.

Critérios de exclusão: Ensaios que incluíram pacientes com síndrome de Eagle, história de lesões traumáticas (fratura, síndrome do chicote), fibromialgia, diagnóstico de doença sistêmica (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou artrite psoriática), presença de distúrbios neurológicos (neuralgia do trigêmeo) e outras co-morbidades graves (câncer). Relatos de casos, estudos pilotos, séries de casos, editoriais, cartas de opinião, cartas ao editor ou revisões de literatura, estudos de coorte e estudos de caso-controle foram excluídos da análise.

Estratégia de pesquisa

A estratégia de busca foi criada utilizando Medical Subject Headings da National Library of Medicine (MESH) e sinônimos para DTM, tratamento cervical, terapia manual, fisioterapia, exercício, dor e amplitude de movimento mandibular. Operadores booleanos AND, OR e NOT foram utilizados em alguns bancos de dados. As seguintes bases de dados eletrônicas foram pesquisadas: Medline, Embase, Pubmed, Cochrane Library, Biblioteca Virtual da Saúde, PEDro, Scielo, LILACS e Central. A última busca foi realizada em março de 2024. Foram examinadas referências de revisões sistemáticas anteriores e ECR sobre esse tema para inclusão de artigos suplementares.

Critérios de seleção de estudos

Dois revisores selecionaram títulos e resumos separadamente, com a ajuda do programa Rayyan, um aplicativo web e móvel para revisões sistemáticas, classificando-os como elegíveis e inelegíveis seguindo critérios de elegibilidade pré-determinados⁴². A ordem de seleção dos estudos foi a seguinte: (1) participantes, (2) desenho do estudo, (3) tipo de intervenção, (4) medidas de resultados e (5) ausência de critérios de exclusão. Os artigos que não puderam ser excluídos com base em título e resumo foram considerados potencialmente incluídos e os textos completos foram selecionados. A avaliação do texto na íntegra foi gerenciada da mesma maneira independente. Os artigos eram incluídos se ambos os revisores concordassem com a elegibilidade.

Quando houve desacordo, as diferenças entre os avaliadores foram resolvidas por consenso com um terceiro avaliador disponível.

Extração de dados

Dois revisores extraíram independentemente os dados da revisão usando um formulário padronizado, adaptado ao modelo proposto pela Cochrane Collaboration⁴³,⁴⁴, incluindo informações do estudo (autores, ano de publicação e localização), pacientes (tamanho da amostra, tipo de DTM, critérios diagnósticos de DTM e critérios de inclusão/exclusão), intervenção (duração, acompanhamento e detalhes das técnicas de terapia manual), grupo de comparação (tipo de comparação), medidas de desfecho (intensidade de dor e amplitude mandibular), resultados (diferenças entre grupos).

Integridade da descrição das intervenções

A completude das descrições dos tratamentos dos estudos incluídos foi extraída por meio do Template for Intervention Description and Replication (TIDieR), um checklist composto por 12 itens (nome, justificativa, materiais, procedimentos, fornecedor, como, onde, quando e quanto, customização, modificação, quão bem planejado e quão atual), projetado para identificar e promover a melhoria da descrição de intervenções em ECR, com detalhes suficientes para permitir sua replicação⁴⁵.

Avaliação metodológica da qualidade

A qualidade metodológica dos estudos elegíveis foi avaliada através da escala PEDro⁴⁶, cuja reprodutibilidade da versão em língua portuguesa é adequada (coeficiente de correlação intraclasse - ICC - de 0,82) e semelhante à versão em inglês (ICC de 0,78)⁴⁶. A escala possui 11 critérios, 8 dos quais estão relacionados à qualidade metodológica (alocação aleatória, alocação secreta, linha de base comprovada, sujeitos cegos, terapeuta cego, avaliador cego, acompanhamento adequado e análise de intenção de tratar) e 2 critérios relacionados à descrição estatística (comparações estatísticas intergrupos e medidas de precisão e variabilidade).

O primeiro critério (critério de elegibilidade) não é considerado para a soma da pontuação total, pois se refere à validade externa. Dois revisores aplicaram de forma independente a escala PEDro -Physiotherapy Evidence-Based Database para estimar o risco de viés nos artigos incluídos⁴⁷ de forma independente e comparar possíveis discrepâncias se os artigos elegíveis não tivessem a avaliação do site PEDro. A discordância foi gerenciada com o mesmo procedimento utilizado no processo de inclusão/exclusão e um terceiro revisor esteve disponível para mediar em caso de discrepâncias. A literatura sugere que estudos de alta qualidade devem atingir uma pontuação total superior a 50% do máximo possível⁴⁶. Todos os estudos elegíveis foram incluídos na revisão, independentemente da pontuação PEDro.

Avaliação de risco de viés

Dois revisores independentes avaliaram o risco de viés utilizando o “risco de viés 2 da Cochrane”, considerando os cinco domínios (processo de randomização, desvios das intervenções propostas, perda de dados, mensuração e seleção de resultados) que destacam diferentes aspectos do desenho, condução e relato do estudo. Cada domínio contém uma série de questões (perguntas sinalizadoras) que visam esclarecer informações relevantes sobre o risco de viés. O julgamento de cada domínio, bem como a determinação do risco absoluto de viés, foi feito por um algoritmo baseado nas respostas às perguntas sinalizadoras, que podem ser consideradas “baixo” ou “alto risco de viés”, ou ainda expressando “algumas ressalvas”⁴⁸, ⁴⁹. As diferenças entre os avaliadores foram resolvidas por consenso com um terceiro avaliador disponível.

Análise de dados

Os dados sobre intensidade de dor orofacial e amplitude mandibular foram extraídos dos estudos incluídos e estruturados de acordo com seus respectivos tempos de seguimento. Estudos com acompanhamento de até 3 meses foram caracterizados como tendo acompanhamento de curto prazo, médio prazo com acompanhamento de 3 a 6 meses após a randomização e longo prazo acima de 6 meses após a randomização. Para analisar o efeito das intervenções nas variáveis, foi extraída a diferença média entre os grupos e o intervalo de confiança (IC) de 95% para cada estudo⁵⁰. Quando o estudo não mostrou diferença na média entre os grupos e no IC, ambos foram calculados utilizando a calculadora de IC fornecida pela escala PEDro⁴⁶.

RESULTADOS

Utilizando a estratégia de busca previamente definida, baseada no PRISMA, foram obtidos 9.258 manuscritos. Porém, após verificação de duplicatas, títulos, resumos, leitura completa e implementação dos critérios de elegibilidade, 8 estudos⁵¹, ⁵², ⁵³, ⁵⁴, ⁵⁵, ⁵⁶, ⁵⁷, ⁵⁸ preencheram os critérios de elegibilidade para esta revisão sistemática (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma da seleção dos estudos.

Características da população do estudo

Os estudos elegíveis foram publicados entre 2013 e 2022. Ao todo, os manuscritos incluídos contaram com a participação de 339 indivíduos com DTM (288 do sexo feminino, 51 do sexo masculino), com idade entre 18 e 65 anos, com um mínimo de 10 e um máximo de 61 participantes por estudo. Dois estudos⁵¹, ⁵⁴ incluíram pacientes com DTM, dores de cabeça e/ou enxaqueca (Tabela 1).

Tabela 1
Características, desfechos e principais resultados dos estudos incluídos

Autores	Participantes	Diagnóstico (escala/instrumento)	Grupos Intervenção	Grupos Controle	Desfecho	Seguimento	Resultados
Rezaie et al.52	30 pacientes Grupo A: 7 homens 8 mulheres Idade:27,65(4,04) Dor: 4,2(0,78) ADM: 48,27 (3,19) Grupo B: 6 homens 9 mulheres Idade: 28,33(5,43) Dor: 5,4(1,06) ADM: 47,33(5,63)	Critérios Diagnósticos para DTM (DC/TMD); EAV >3.	GRUPO A: intervenção (terapia manual (mobilização de ATM e coluna cervical) mais tratamento conservador de rotina (TENS por 15 minutos, ultrassom por 5 minutos e massagem suave por 25 minutos em cada sessão).	GRUPO B: controle (tratamento conservador de rotina).	DC/ TMD; Intensidade máxima da dor com base na Escala Analógica Visual (EAV) superior a 3 por pelo menos 3 meses antes do estudo. A amplitude mandibular foi medida com um paquímetro calibrado.	Dez sessões de tratamento para cada grupo foram realizadas durante 8 semanas por um fisioterapeuta. Os pacientes receberam as primeiras 4 sessões em 2 semanas.	As comparações entre grupos mostraram que, em comparação com o Grupo Controle, os pacientes do Grupo Intervenção (terapia manual na ATM e na coluna cervical, mais tratamento conservador de rotina) experimentaram uma redução significativa da dor, 1,67(0,62) e um aumento significativo na amplitude mandibular 53,20 (2,96) e na amplitude de flexão cervical após o término do tratamento e após o período de acompanhamento. GRUPO B (tratamento conservador de rotina): Os resultados da análise dentro do grupo controle mostraram que, em comparação com o valor basal, após o término do tratamento e após o acompanhamento, houve uma redução significativa na intensidade da dor na mandíbula, 4,2 (0,78), e um aumento discreto na amplitude mandibular, 48,27(3,19). Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,001).
Reynolds et al.53	50 pacientes Grupo A: 5 homens 20 mulheres Idade: 32,2(11,3) Dor: 3,7(1,5) ADM: 37,8 (5,1) Grupo B: 2 homens 23 mulheres Idade: 38,8(14,8) Dor: 3,7(1,5) ADM: 37,2 (6,7)	Ferramenta de triagem de DTM (DC/TMD); END>2; Amplitude mandibular < 50mm.	GRUPO A (AVBA) :após terem recebido 2 minutos de liberação suboccipital, educação e um programa de exercícios para casa, os participantes receberam manipulação da região cervical superior.	GRUPO B (sham): após terem recebido 2 minutos de liberação suboccipital, educação e um programa de exercícios para casa, os participantes receberam Manipulação simulada.	Escala numérica de dor (END); A abertura bucal máxima foi medida com uma régua descartável. Escala Tampa de Cinesiofobia para DTM (TSK-TMD); Limitação Funcional da Mandíbula (JFLS); Classificação global de mudança (GROC); Estado de Sintoma Aceitável pelo Paciente (PASS).	4 sessões em 4 semanas.	Ambos os grupos melhoraram ao longo do tempo, no entanto, as diferenças entre os grupos não foram significantes. GRUPO A: (AVBA): manipulação cervical superior e liberação suboccipital, educação e programa de exercício domiciliar. JFLS, TSK-TMD e Percepção de Mudança/Sucesso - Houve diminuição da dor imediata para 2,4(2,2) bem como após 1 semana 2,9 (1,5) e 4 semanas 1,69(1,6).e aumento da ADM mandibular imediata para 40,88(7,2 )bem como após 1 semana 41,12 (10) e 4 semanas 45,84(8,3). No GRUPO B (Sham): Manipulação Simulada. - Houve diminuição da dor imediata para 3,56(2,3) bem como após 1 semana 3,15 (1,9) e 4 semanas 2,69(1,9).e aumento da ADM mandibular imediata para 38,68(7,8) bem como após 1 semana 39,52 (7,4) e 4 semanas 42,08(9).
Calixter et al.54	61 pacientes Grupo A: 30 mulheres Idade:26,1(5,7) Dor: 7(2,0) ADM:36,3 (8,8) Grupo B: 31 mulheres Idade:26,3(4,6) Dor:7(2,5) ADM:33,1 (9,2)	DTM (RDC/TMD), mialgia com dor com duração de 3 meses	GRUPO A: mobilização cervical superior, exercícios de controle motor.	GRUPO B: sem intervenção e liberação suboccipital, educação e exercício na forma de instrução e programa de exercício domiciliar.	Intensidade da dor (EAV).	10 sessões em acompanhamento de 5 semanas.	GRUPO A (mobilização + exercícios) apresentou diminuição da dor orofacial para 2,1(2,2) quando comparado ao GRUPO B (sem intervenção e liberação suboccipital, educação e exercício na forma de instrução e programa de exercício domiciliar), não houve diferença 3,1 (2,3) após 5 semanas de intervenção, com diferença significativa de 30% na intensidade da dor, p<0,05.
Garrigos-Pedro et al.51	45 pacientes Grupo A: 20 mulheres 3 homens Idade: 46(9,1) Dor: 73,5(13) ADM: 32,87 (7,16) Grupo B: 19 mulheres 3 homens Idade: 48,2(11,3) Dor: 69,6(12,8) ADM: 31,41 (8,75)	DTM Miofascial (RDC/TMD).	GRUPO A: mobiliza -ção cervical e da ATM, músculos mastigatórios e tecido nervoso.	GRUPO B: terapia manual cervical, exercícios terapêuticos e domiciliares.	Inventário de Dor e Incapacidade Craniofacial (CF-PDI), Impacto da Dor de Cabeça Teste (HIT-6); limiares de dor à pressão (PPTs) Intensidade da dor (EAV), abertura máxima (MMO) sem dor (paquímetro).	6 sessões em 3-6 semanas. Cada sessão durou 30 minutos	O GRUPO A (mobilização na região cervical e da ATM, músculos mastigatórios e tecido nervoso) teve diminuição de 30% na intensidade da dor passando para 59,65 (14,26) e um aumento na ADM 37,22(5,98). GRUPO B (terapia manual cervical, exercícios terapêuticos e domiciliares) teve diminuição na intensidade da dor passando para 59,86 (14,26) e não houve diferença na ADM 31,64(8,48). Houve diferença estatística entre os grupo p<0,001.
Corum et al.56	60 pacientes Grupo A: 20 mulheres Idade: 27(6,3) Dor no Pescoço: 14 Cefaléia: 14 Grupo B: 20 mulheres Idade: 26(7,9) Dor no Pescoço: 16 Cefaléia: 16 Grupo C: 20 mulheres Idade: 28,8(7,6) Dor no Pescoço: 14 Cefaleia: 15	Diagnóstico de DTM miofascial (RDC/TMD), com dor com duração de 6 meses.	GRUPO A: manipulação cervical superior + exercício.	GRUPO B: Manipulação simulada (sham) + exercício. GRUPO C: educação do paciente.	Intensidade da dor orofacial (END) amplitude de movimento mandibular (AMM) (régua em milímetros).	1 mês.	GRUPO A: (manipulação cervical alta + exercício) obteve diminuição na intensidade da dor 1,6(1,5) bem como um aumento na ADM 36,6(7,8). Houve diferença estatisticamente significante quando comparados os momentos pre e pós-tratamento (p<0,001). GRUPO B (manipulação simulada (sham) + exercício) obteve diminuição na intensidade da dor 4,1(2,2) bem como um aumento na ADM 36,8(7,8). Não houve diferença estatística entre o pre e pós-tratamento. GRUPO C (educação ao paciente) obteve aumento na intensidade da dor 4,6(2,7) bem como diminuição na ADM 32(8,8). Não houve diferença estatística entre o pre e pós-tratamento.
Bortolazzo et al.55	10 pacientes Grupo A: 5 mulheres Idade: 25,8(6,8) ADM: 27,6(8,56) Grupo B: 5 mulheres Idade: 25,8(6,8) ADM: 40,6(11,76)	Diagnóstico de DTM miogênica (RDC/TMD) Dor ou fadiga nos músculos mastigatórios por um período entre 1 e 5 anos de dor.	GRUPO A: manipulação cervical superior.	GRUPO B: manobras placebo.	Amplitude de movimento mandibular sem dor (AMM) (paquímetro).	48 horas após a última intervenção.	GRUPO A (manipulação cervical superior) apresentou aumento na amplitude de movimento mandibular passando para 37,6(11,15), sendo estatisticamente significante p<0,05. GRUPO B (placebo), que apresentou uma ADM pós-intervenção de 42,4(14,67), porém não foi estatisticamente significante.
Tuner et al.57	40 pacientes Grupo A: 15 mulheres 5 homens Idade: 34.8(12.4) Dor: 17,5(21,5) Grupo B: 16 mulheres 4 homens Idade: 37(14,6) Dor: 23(23,6)	Exame estomatognático.	GRUPO A: Exercícios domiciliares (educação e exercícios posturais).	GRUPO B: Terapia Manual, educação e exercícios domiciliares (exercícios posturais e mobilização de ATM e tecidos moles).	Intensidade da dor orofacial (EAV).	Cada sessão durou 30 minutos e 3x por semana.	GRUPO B: (Terapia Manual, educação e exercícios domiciliares) teve uma diminuição de 30% na intensidade da dor passando para 0,5(2,2). GRUPO A (Exercícios domiciliares (educação e exercícios posturais) teve uma diminuição na intensidade da dor passando para 4,5(10). Houve uma diferença estatística entre os grupos (p<0,001).
Von Piekartz et al.58	43 pacientes Idade: 36(7,7) 27 mulheres 16 homens Grupo A: 21 pacientes Dor em C1:4 Dor em C2:29 Dor em C3:30 Grupo B: 22 pacientes Dor em C1:6 Dor em C2:27 Dor em C3:32	Dor de cabeça por mais de 3 meses, Pontuação do Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) de mais de 15%; 1 de 4 sinais de DTM (RDC/TMD); Escala Analógica Visual (EAV).	GRUPO A: Terapia manual orofacial associado a terapia manual cervical (mobilização da ATM, técnicas dos músculos mastigatórios e exercícios terapêuticos); o terapeuta também pode acrescentar tratamento cervical.	GRUPO B: (terapia manual cervical).	Intensidade da dor orofacial -Escala Analógica Visual (EAV); Amplitude de movimento cervical (ADM cervical).	Cada sessão durou 30 minutos e 3x por semana.	GRUPO A: (mobilização da ATM, técnicas dos músculos mastigatórios e exercícios terapêuticos) teve uma diminuição de 30% na intensidade da dor ou seja Dor em C1:0; Dor em C2:04 e Dor em C3:02. GRUPO B (terapia manual cervical) teve uma diminuição na intensidade da dor ou seja Dor em C1:1; Dor em C2:17 e Dor em C3:11. O grupo que recebeu tratamento orofacial, além dos cuidados gerais de terapia manual cervical, mostrou redução significativa em todos os aspectos do comprometimento cervical após o período de tratamento (p<0,05).

Características dos estudos

Um estudo⁵² comparou dois grupos, o de tratamento multimodal, incluindo estimulação elétrica nervosa transcutânea, ultrassom e massagem com tratamento multimodal adicionado com terapia manual da ATM e da cervical (mobilizações e exercícios). Outro estudo⁵³ comparou manipulação da região cervical superior (impulso de alta velocidade e baixa amplitude - AVBA), liberação suboccipital, educação e um programa de exercícios para casa com orientação versus manipulação simulada. Um estudo⁵⁴ comparou terapia manual na região cervical versus nenhuma intervenção. Outro estudo⁵⁵ comparou a manipulação cervical superior (manipulação occipital, atlas e eixo) com placebo. Um estudo⁵¹ realizou terapia manual na região cervical em comparação com a terapia manual orofacial e cervical com adição de exercícios.

Outro estudo⁵⁶ comparou três grupos: manipulação cervical alta com adição de exercício, manipulação simulada com exercício adicional e um grupo de educação de pacientes. Um estudo⁵⁷ comparou exercícios domiciliares que incluíam educação do paciente, exercícios posturais, automassagem, alongamento dos músculos mastigatórios e cervicais, exercícios mandibulares, ATM e exercícios de coordenação da cabeça com uma terapia manual que incluía educação do paciente, exercícios posturais e mobilização articular. Outro estudo⁵⁸ comparou tratamento orofacial associado a terapia manual cervical com terapia manual cervical de forma isolada (Tabela 1).

Avaliação de risco de viés e qualidade metodológica

O risco de viés nos estudos elegíveis, estabelecido pelo Cochrane ROB2⁴⁸, ⁴⁹, é mostrado na figura 2. A qualidade metodológica determinada pela escala PEDro⁴⁶ obteve pontuação média variando de 5 a 8 pontos, sendo que os critérios menos satisfeitos foram: cegamen-to dos sujeitos, terapeutas e análise de intenção de tratar (Tabela 2).

Figura 2
Risco de viés dos estudos incluídos.

Tabela 2
Qualidade metodológica dos estudos elegíveis (escala PEDRo)

Autores	Critério de eleição	Alocação aleatória	Alocação oculta	Comparabilidade da linha de base	Sujeitos cegos	Terapeutas cegos	Avaliadores cegos	Acompanhamento adequado	Análise de intenção de tratar	Comparações entre grupos	Estimativas pontuais e variabilidade	Pontuação PEDRo
Rezaie et al.52	S	S	S	S	N	N	S	N	N	S	S	6
Reynolds et al.53	S	S	N	S	N	N	S	N	S	S	S	6
Calixtre et al.54	S	S	S	S	N	N	S	S	S	S	S	8
Garrigos-Pedrón et al.51	S	S	N	S	N	N	S	S	N	S	S	6
Corum et al.56	S	S	S	S	N	N	S	S	N	S	S	7
Bortolazzo et al.55	S	S	S	S	N	N	S	S	N	S	S	7
Tuner et al.57	N	S	N	S	N	N	N	S	N	S	S	5
Von Piekartz et al.58	S	S	N	S	N	N	S	S	N	S	S	6

• S = sim; N = não

Descrição das intervenções

A análise inerente à integralidade das descrições das intervenções (Tidier) é apresentada na tabela 3.

Tabela 3
Lista de verificação do Modelo para Descrição e Replicação de Intervenção (TIDieR)

Autores		Breve Identificação	Por que	Oque/Quais	Quais Procedimentos	Quem realizou	Como	Onde	Quando e Quanto	Individualização	Modificações	Quão bem planejado	Quão bem atual	Total TIDieR	% Por Grupo
Rezaie et al.52	E	S	S	NA	S	S	S	N	S	N	N	?	?	6	50,00%
	C	S	S	NA	S	S	S	N	S	N	N	?	?	6	50,00%
	T	2	2	0	2	2	2	0	2	0	0	0	0	12	50,00%
Reynolds et al.53	E	S	S	NA	S	S	S	S	N	N	N	S	S	8	66,70%
	C	S	S	NA	S	S	S	S	N	N	N	S	S	8	66,70%
	T	2	2	0	2	2	2	2	0	0	0	2	2	16	66,70%
Calixtre et al.54	E	S	S	NA	S	S	S	S	S	N	N	S	S	9	75,00%
	C	S	S	NA	S	S	S	S	N	N	N	N	S	7	58,30%
	T	2	2	0	2	2	2	2	1	0	0	1	2	16	66,65%
Garrigós-Pedron et al.51	E	S	S	NA	S	S	?	S	S	S	N	S	S	9	75,00%
	C	S	S	NA	S	S	?	S	S	S	N	S	S	9	75,00%
	T	2	2	0	2	2	0	2	2	2	0	2	2	18	75,00%
Corum etal.56	E	S	S	NA	S	S	?	?	?	N	N	?	N	4	33,30%
	C	S	S	NA	S	S	?	?	?	N	N	?	N	4	33,30%
	T	2	2	0	2	2	0	0	0	0	0	0	0	8	33,30%
Bortolazzo et al.55	E	S	S	NA	S	S	?	?	S	N	N	N	N	5	41,70%
	C	S	S	NA	S	S	?	?	S	N	N	N	N	5	41,70%
	T	2	2	0	2	2	0	0	2	0	0	0	0	10	41,70%
Tuncer et al.57	E	S	S	NA	S	N	?	?	S	?	N	?	S	5	41,70%
	C	S	S	NA	N	N	?	?	S	?	N	?	S	4	41,70%
	T	2	2	0	1	0	0	0	2	0	0	0	2	9	37,50%
Von Piekartz et al.58	E	S	S	NA	S	S	S	N	S	S	N	?	?	7	58,30%
	C	S	S	NA	S	S	S	N	S	S	N	?	?	7	58,30%
	T	2	2	0	2	2	2	0	2	2	0	0	0	14	58,30%
% de cada		100,00%	100,00%	0,00%	93,70%	87,50%	50,00%	37,50%	68,70%	25,00%	0,00%	31,25%	50,00%	-	-
Item do TIDieR (IC 95%)		(100-100)	(100-100)	(0-0)	(81,5-93,66)	(63-87,41)	(12,9-50)	(1,6-37,5)	(37-68,7)	(−7-68,7)	(0-0)	(−4-31,2)	(12,9-50)

• E=grupo experimental; C = grupo controle; T= escore total; S = sim; N = não; N/A = não aplicável? = não relatado/não relatado suficientemente

Nos estudos incluídos, a intensidade da dor orofacial foi medida por meio da EAV⁵¹, ⁵², ⁵⁴; ⁵⁷, ⁵⁸ e END⁵³, ⁵⁶. A amplitude de movimento mandibular foi mensurada por um paquímetro⁵¹, ⁵², ⁵⁵ ou uma régua milimétrica⁵³, ⁵⁶.

Em um estudo⁵³, os participantes foram designados aleatoriamente para receber manipulação da região cervical superior (grupo AVBA) ou manipulação simulada (grupo sham), após terem recebido 2 minutos de liberação suboccipital, educação e um programa de exercícios para casa. Ambos os grupos melhoraram ao longo do tempo, sendo que as diferenças entre os grupos não foram significantes (ADM p=0,28 e Dor p=0,059).

Em outro estudo⁵⁴, a terapia manual e os exercícios de estabilização direcionados à cervical diminuíram a dor orofacial e o impacto da dor de cabeça em mulheres com DTM, quando comparadas a um grupo controle após 5 semanas de intervenção. Os resultados mostraram que os grupos estudados eram diferentes e que houve uma diferença estatisticamente significante (p<0,05 - IC95% -0,81 (-1,3;0,3)) e uma mínima diferença clinicamente importante no grupo de intervenção ao comparar o momento pré e após 5 semanas de intervenção, ou seja, uma redução de 30% na intensidade da dor⁵⁹.

No estudo de referência⁵¹, a terapia manual apenas na região cervical, como também a terapia manual na região cervical associada à região orofacial, apresentou diferença estatística quando comparados os momentos pré e pós, acompanhamento de 6 semanas e acompanhamento de 12 semanas, em relação à intensidade da dor (p<0,001). Com relação à amplitude de movimento mandibular, o grupo de terapia manual associada ao exercício na região cervical não apresentou diferença estatística em nenhum momento. O grupo que recebeu terapia manual associada a exercícios na região cervical com exercícios na região orofacial, apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparados os momentos pré e pós, acompanhamento de 6 semanas e acompanhamento de 12 semanas (p<0,001); (EAV - IC95% 16,65 (9,73;23,58)); ADM (IC95% −4,35; −6,35; −2,34). Ambos os grupos melhoraram ao longo do tempo, no entanto as diferenças entre os grupos não foram significantes (EAV p=0,06 e ADM p=0,54), apesar dos autores apontarem que combinar técnicas é mais efetivo.

Em um estudo⁵⁷, a terapia manual em combinação com a educação do paciente e exercícios posturais, bem como o grupo que recebeu apenas exercícios em casa, mostraram diminuição na intensidade de dor estatisticamente significativa (p<0,001). No grupo que recebeu terapia manual combinada com educação do paciente e exercícios posturais, a diminuição da intensidade da dor foi ainda maior (pré-tratamento EAV 23 (23,6), pós-tratamento 0,5 (2,2)) quando comparado ao grupo que recebeu apenas exercícios em casa (pré-tratamento EAV 17,5 (21,5), pós-tratamento 4,5 (10).

Em um estudo⁵⁶ a manipulação cervical superior associada a exercícios para cervical foi mais eficaz para melhorar a intensidade da dor quando comparada a manipulações simuladas associadas ao exercício (p=0,003), bem como quando comparada à educação sobre dor (p=0,000). Porém, ao comparar a manipulação simulada e o exercício com a educação do paciente, não houve diferença entre os grupos (p=0,281). Com relação à amplitude de movimento, ao comparar os grupos de manipulação cervical superior associados a exercícios para cervical e educação do paciente, houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,046), o mesmo aconteceu ao comparar o grupo de manipulação simulada mais exercício com educação do paciente (p=0,000). Porém, ao comparar a manipulação simulada e o exercício com a educação do paciente, não houve diferença entre os grupos (p=0,053).

Em outro estudo⁵⁵, a manipulação cervical superior aumentou significativamente a amplitude de movimento mandibular (pré 27,5 (8,56), pós 37,6 (11,15); p<0,05 ADM; IC95% 10 (3,35;16,65)), e o grupo placebo (pré 40,6 (11,76), pós 42,4 (14,67); p>0,05 ADM; IC95% 1,80 (−4,85;8,45)) . Contudo, ressalta-se a importância de cautela na interpretação dos resultados devido ao pequeno tamanho amostral apresentado neste estudo.

Estudo⁵² que comparou dois grupos, o de tratamento multimodal com o grupo de tratamento multimodal adicionado a terapia manual da ATM e da cervical (mobilizações e exercícios). Foram realizadas 10 sessões de tratamento para cada grupo, durante 8 semanas, por um fisioterapeuta. As comparações entre grupos mostraram que, em comparação com o grupo controle (EAV pré 5,4 (1,6), pós 4,2 (0,78); ADM pré 47,33 (5,63), pós 48,27 (3,19)), os pacientes do grupo intervenção experimentaram redução significativa da dor e um aumento significativo da amplitude de movimento mandibular (EAV pré 5,6 (0,91)), pós 1,67 (0,62); ADM pré 46,27 (3,81), pós 53,20 (2,96) e da amplitude do movimento de flexão cervical após o término do tratamento e após o período de acompanhamento (p<0,001).

Em um estudo⁵⁸ foram comparados 2 grupos: terapia manual cervical mais terapia manual orofacial e além terapia manual cervical, para tratar a DTM. No grupo de terapia manual cervical foi realizado apenas mobilização cervical superior, alongamento, fortalecimento muscular e exercícios domiciliares específicos para a cervical. O grupo que recebeu tratamento orofacial além de terapia manual cervical apresentou redução significativa em todos os movimentos de comprometimento da cervical após o período de tratamento. Essas melhorias persistiram durante o acompanhamento de 6 meses, mas não foram observadas em nenhum momento no grupo que realizou apenas terapia manual cervical. Portanto, observou-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos (p > 0,05) após a primeira sessão. No entanto, após 3 meses, todos os movimentos cervicais foram significativamente melhores no grupo que adicionou a terapia manual orofacial, com redução significativa da dor (p<0,05).

Efeitos adversos

A maioria dos estudos incluídos não relatou efeitos adversos após a intervenção, no entanto um estudo⁵⁸ perdeu três participantes por aumento nas reclamações³¹, e outro estudo⁵⁶ perdeu dois pacientes por dor de cabeça e tontura após a primeira manipulação.

DISCUSSÃO

A análise dos 8 artigos incluídos por meio do checklist TIDieR⁶⁰, ⁶¹ mostrou que 50% dos 12 itens avaliados foram abordados em pelo menos 5 artigos. Contudo, o exame de cada item identificou: a descrição de qualquer material físico ou informativo utilizado na intervenção; a descrição dos locais onde a intervenção ocorreu; se a intervenção foi planejada para ser individualizada, específica ou adaptada; se a intervenção foi modificada durante a execução do estudo; e se a adesão ou a fidelidade da intervenção foi avaliada foram deficientemente abordados. Esse cenário ressalta a importância de futuros ensaios clínicos adotarem o checklist TIDieR de forma abrangente, especialmente nos pontos destacados, visando aprimorar a transparência e a replicabilidade das intervenções estudadas. Por outro lado, é notável que itens como a descrição detalhada da intervenção, seus objetivos essenciais, procedimentos, responsáveis pela execução e a frequência de realização foram satisfatoriamente contemplados nos artigos analisados (IC 100%-68,7%). Essa constatação reforça a necessidade de uma abordagem mais completa e sistemática na descrição das intervenções, contribuindo para a qualidade e confiabilidade dos resultados obtidos. Cabe ressaltar que dos 8 estudos elegíveis, 7 estudos avaliaram intensidade de dor orofacial como desfecho⁵¹, ⁵², ⁵³, ⁵⁴; ⁵⁶, ⁵⁷, ⁵⁸ e 5 estudos avaliaram ADM mandibular como desfecho⁵¹, ⁵², ⁵³; ⁵⁵, ⁵⁶. Apenas 4 estudos avaliaram ambos os desfechos⁵¹, ⁵², ⁵³; ⁵⁶. Os resultados da presente revisão mostraram que pacientes submetidos à terapia manual na região craniomandibular e região cervical, com ou sem adição de exercícios e/ou educação ao paciente, apresentam redução progressiva na intensidade da dor orofacial e ganho na amplitude de movimento mandibular, com exceção de um estudo⁵³, que não mostrou interação significativa para abertura bucal máxima, intensidade de dor ou medidas secundárias. Houve interações bidirecionais significativas para limitação funcional da mandíbula (JFLS) e escalaTampa de cinesiofobia para DTM (TSK-TMD). O grupo impulso de alta velocidade e baixa amplitude (AVBA) apresentou menor medo em 4 semanas e melhorou a função mandibular mais cedo (1 semana). A classificação global da mudança favoreceu o grupo AVBA, com diferenças significativas nos resultados bem-sucedidos observadas imediatamente após o tratamento inicial e após 4 semanas de intervenção.

Os presentes resultados ampliaram as afirmações apresentadas por outras revisões sistemáticas que investigaram diferentes aspectos da aplicação da terapia manual em participantes com DTM. Um estudo⁶² avaliou a qualidade metodológica dos ECR e a eficácia das intervenções de terapia manual e exercícios terapêuticos no tratamento da DTM, como também investigou a magnitude do efeito dessas intervenções no manejo da DTM. Seus resultados mostraram que a terapia manual melhorou a amplitude de movimento da mandíbula e reduziu a dor associada à disfunção temporomandibular miogênica. No entanto, os estudos incluídos nesta revisão identificaram uma falta de alta qualidade nos estudos analisados, o que levanta dúvidas sobre a eficácia da terapia. Isso pode ser atribuído, em parte, à ausência de uma ferramenta de diagnóstico validada para a DTM nos estudos incluídos.

Revisão sistemática⁶³ avaliou a eficácia da terapia manual no tratamento da dor miofascial relacionada às DTM e concluiu que são necessários mais estudos pois os achados são inconclusivos devido à baixa homogeneidade entre os estudos. Como também ocorreu na revisão com meta-análise⁶⁴ que avaliou a eficácia das intervenções de reabilitação cervical na intensidade e sensibilidade da dor em adultos com DTM muscular, em comparação com outras intervenções, como placebo, tratamento simulado, educação ou nenhuma intervenção, e concluíram que a curto prazo as intervenções de reabilitação cervical, especialmente a mobilização em cervical alta, isoladamente ou em combinação com um programa de exercícios para a cervical, são eficazes na melhoria de resultados múltiplos de dor em adultos com DTM muscular.

Autores⁶⁵ avaliaram a eficácia da terapia manual aplicada especificamente às estruturas craniomandibulares na dor e na abertura máxima mandibular em indivíduos com DTM, porém, diferente desta revisão, os autores excluíram quaisquer estudos que relatassem os efeitos da terapia manual craniomandibular combinada com outras modalidades de tratamento, como exercício, direcionado apenas à área craniomandibular ou não, e concluíram que a terapia manual craniomandibular reduz com sucesso a dor e melhora a amplitude mandibular a médio prazo.

O presente estudo se diferencia dos demais pois tem como objetivo avaliar a efetividade da terapia manual (mobilização, manipulação, liberações musculares e massagem) na região craniomandibular, associada ou não a exercícios (programas envolvendo exercícios proprioceptivos, aprendizagem, cooperação, fortalecimento e alongamento) e/ou educação do paciente (orientações domiciliares associadas a informações sobre tranquilidade da ATM e músculos mastigatórios, e sobre as limitações dos movimentos mandibulares em pacientes com DTM, e comparar com a terapia manual na região cervical, associada ou não a exercícios e/ou educação do paciente, para os desfechos intensidade de dor e amplitude de movimento mandibular.

Diferentemente de outras revisões, nesta revisão os estudos elegíveis mostraram melhora clínica significativa na intensidade da dor, com uma diminuição de 30%⁵⁹, bem como uma melhora na amplitude mandibular, como foi encontrado em um estudo⁵⁴ que observou que a terapia manual aplicada à coluna cervical superior e exercícios de controle/estabilização motora na cervical durante 5 semanas diminuem a dor orofacial e o impacto da dor de cabeça em mulheres com DTM, destacando que houve uma melhora clínica significativa na intensidade da dor orofacial a partir da quarta semana de intervenção.

Corroborando com esta revisão, um estudo⁵⁶ realizou manipulação da coluna cervical superior combinada com um programa de exercícios cervicais em pacientes com DTM, e observou redução na intensidade da dor orofacial, bem como aumento na amplitude mandibular após 6 semanas de tratamento com acompanhamento de um mês. O mesmo aconteceu no estudo⁵⁷ que encontrou diminuição estatisticamente significativa e uma mínima diferença clinicamente importante na intensidade da dor em ambos os seus grupos, como também em outros estudos que foram elegíveis para esta revisão⁵³, ⁵⁴, ⁵⁵. Assim pode-se inferir que esta revisão trouxe mais subsídios para os leitores, oferecendo insights importantes sobre qual modalidade ou combinação de modalidades é mais eficaz para aliviar a dor orofacial, melhorar a amplitude de movimento mandibular e reduzir outros sintomas associados à DTM, de um modo mais próximo da realidade clínica.

PONTOS RELEVANTES

A presente revisão sistemática tem pontos relevantes a serem destacados, incluindo um protocolo cuidadosamente desenvolvido e estratégias de pesquisa abrangentes sem limites de idioma ou data. A maioria dos estudos elegíveis utilizou a ferramenta padrão-ouro para diagnóstico de DTM (DC/TMD). Isso ajuda a reduzir diagnósticos errados em ensaios clínicos controlados e aleatorizados através de uma avaliação válida e confiável.

LIMITAÇÕES

Os estudos revisados apresentaram metodologias e protocolos variados, dificultando a sua replicação. Há necessidade de padronização para mais evidências robustas e aplicação clínica precisa. Na presente revisão os estudos elegíveis apresentaram alta heterogeneidade no tipo, frequência e duração de seu desenho de intervenção, em grupos controle e comparações, o que dificulta a síntese das evidências. Há necessidade de estudos adicionais com protocolos de tratamento mais detalhados, incluindo grupos placebo, acompanhamentos mais longos e um tamanho de amostra maior, bem como abordar avaliações sobre melhora global dos participantes e eventos adversos. Ao considerar o conjunto de evidências, é possível afirmar que a terapia orofacial manual, com suas variações e complementos, oferece benefícios clinicamente relevantes para pacientes com determinadas condições. No entanto, persistem desafios em relação à padronização dos protocolos e à robustez das evidências, destacando a necessidade contínua de pesquisas para aprimorar a compreensão e a aplicação dessa modalidade terapêutica.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir pelos resultados do presente estudo que combinar terapia manual na região craniomandibular com terapia manual na região cervical associada a exercícios, apresentou melhores resultados para os desfechos intensidade de dor e amplitude do movimento mandibular do que a utilização das duas terapias isoladamente, como também foi melhor do que placebo ou terapia manual simulada.

• Fontes de fomento:
  Este trabalho foi parcialmente financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), código financeiro 001, e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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Editado por

• Editor associado responsável:
  Marcelo Anderson Bracht 0000-0002-0611-6106

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Nov 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  17 Abr 2024
• Aceito
  05 Set 2024