O uso do dispositivo interoclusal parcial anterior Front Plateau no manejo das disfunções temporomandibulares: um estudo pilotoRESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS As placas oclusais parciais, como o Front Plateau, dispositivo que envolve os dentes anteriores (de canino a canino), têm sido utilizadas por alguns profissionais como alternativa às placas oclusais rígidas de cobertura total, devido à facilidade e ao tempo envolvido na sua confecção. Apesar disso, existem poucas evidências sobre o seu mecanismo de ação. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar a eficácia do Front Plateau associado a orientações no controle de mialgias crônicas associadas às Disfunções Temporomandibulares (DTMs).
MÉTODOS Estudo piloto realizado com 10 pacientes com mialgias crônicas relacionadas às DTMs. Foram avaliados dois grupos (G1: Front Plateau com orientações; G2: apenas orientações) por um período de 3 meses. Foram avaliados os níveis de dor, a qualidade de vida e o estresse. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
RESULTADOS Dos 10 pacientes avaliados, 80% (n=8) eram do sexo feminino. Nenhuma das variáveis avaliadas apresentou resultados estatisticamente significativos (p<0,05). No entanto, a escala numérica de avaliação da dor do grupo que recebeu o Front Plateau associado às orientações (G1) apresentou resultados clínicos relevantes, passando de 8,00±1,22 (Média±DP) no Baseline para 4,2±1,79 (Média±DP) após 3 meses.
CONCLUSÃO O Front Plateau associado às orientações parece ser uma alternativa clinicamente viável para o controle das mialgias crônicas relacionadas com as DTMs. No entanto, são necessários futuros ensaios clínicos para avaliar a sua aplicabilidade pelos profissionais da área.
Descritores
: Mialgia; Placas oclusais; Transtornos da articulação temporomandibular; Tratamento conservador.
DESTAQUES
As técnicas minimamente invasivas para controle das DTMs, como o caso do Front Plateau associado às orientações, têm demonstrado bons resultados
Devido a sua facilidade de confecção, o Front Plateau reduz o tempo clínico, podendo ser confeccionado em uma única sessão
Este estudo destaca a importância da avaliação de uma pesquisa clínica para além do valor de p
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES The partial occlusal splints, such as the Front Plateau, a device that involves the anterior teeth (from canine to canine), have been used by some professionals as an alternative to the full-coverage rigid occlusal splints due to the ease and time involved in their manufacturing. However, there is little evidence of its mechanism of action. Therefore, the aim of this study was to evaluate the effectiveness of the Front Plateau associated with the counseling therapy in controlling chronic myalgia associated with Temporomandibular Disorders (TMDs).
METHODS This pilot study conducted with 10 patients with chronic myalgia related to TMDs. Two groups were assessed (G1: Front Plateau with the counseling therapy; G2: the counseling therapy only) with a follow-up of 3 months. Pain levels, quality of life and stress were assessed. A p<0.05 was considered statistically significant.
RESULTS Among the 10 patients assessed, 80% (n=8) were female. None of the variables evaluated showed statistically significant results (p<0.05). However, the numerical pain assessment scale of the group that received the Front Plateau with the counseling therapy (G1) showed relevant clinical results, going from 8.00±1.22 (Mean±SD) at baseline to 4.2±1.79 (Mean±SD) after 3 months.
CONCLUSION The Front Plateau with the counseling therapy seems to be a clinically viable alternative for controlling chronic myalgias related to TMDs. However, future clinical trials are needed to assess its applicability by professionals in the field.
Keywords:
Myalgia; Occlusal splints; Temporomandibular joint disorders; Conservative treatment
HIGHLIGHTS
Minimally invasive techniques for controlling TMDs, such as the Front Plateau associated with the counseling therapy, have shown good results
Since it is easy to fabricate, the Front Plateau reduces clinical time and can be made in a single session
This study highlights the importance of evaluating clinical research beyond the p-value
INTRODUÇÃO
As Disfunções Temporomandibulares (DTMs) representam um conjunto de condições musculares e/ou articulares que podem resultar em dor orofacial, envolvendo os músculos mastigatórios, a Articulação Temporomandibular (ATM), os tecidos ósseos e os tecidos moles adjacentes1,2 . A etiologia da DTMs é complexa e multifatorial, envolvendo fatores físicos (eixo I) e/ou psicológicos (eixo II) que podem modular a intensidade e a percepção da dor, o que torna seu diagnóstico desafiador3-5 .
Essas alterações afetam cerca de 5% a 12% da população mundial, principalmente mulheres adultas entre 30 e 40 anos, e são consideradas um problema de saúde pública6-8 . Os principais sinais e sintomas incluem dor à palpação, ruídos articulares, cefaleia, otalgia, dor facial, fadiga muscular, espasmos e desvios mandibulares9 . O tratamento das DTMs geralmente tem o objetivo de identificar e intervir nos principais fatores causais. As abordagens terapêuticas incluem placas oclusais totais ou parciais, acupuntura, laserterapia, orientações ao paciente, fisioterapia, farmacoterapia e artrocentese, que podem ser combinadas de acordo com a necessidade clínica10,11 . A prioridade é dada a intervenções não invasivas e reversíveis e, caso estas não sejam eficazes, são utilizados procedimentos mais invasivos com o objetivo de alcançar o equilíbrio funcional, emocional e ortopédico do paciente12 .
A placa oclusal rígida de cobertura total é uma intervenção não invasiva e eficaz no tratamento das DTMs, proporcionando alívio muscular de curto e longo prazo. Seus benefícios vão além do efeito placebo, proporcionando alívio da dor, bem-estar psicológico e satisfação do paciente13 . No entanto, sua fabricação pode envolver várias etapas clínicas e, muitas vezes, requer uma fase laboratorial, o que pode aumentar os custos para o paciente11,13,14 . Nesse contexto, dispositivos oclusais parciais, como o Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Suppression System (NTI-tss), foram desenvolvidos como uma alternativa às placas oclusais de cobertura total15,16 . O NTI-tss é um material pré-fabricado que cobre apenas os incisivos e oferece desoclusão dos dentes posteriores, proporcionando relaxamento muscular. Entretanto, devido ao seu pequeno tamanho, há relatos na literatura de que esses dispositivos são aspirados e engolidos, o que representaria um risco para os pacientes17 .
Alguns profissionais sugerem o uso de um dispositivo interoclusal parcial que cobre os 6 dentes anteriores, denominado Front Plateau, confeccionado em resina acrílica incolor autopolimerizável, apresentando uma alternativa de baixo custo. O dispositivo pode ser confeccionado em uma única sessão, diretamente na arcada do paciente, auxiliando no controle da dor orofacial e no diagnóstico diferencial das DTMs18,19 . Outra abordagem muito utilizada, associada ou não a placas oclusais, são orientações personalizadas, orais e escritas, para prevenir e eliminar hábitos parafuncionais relacionados à DTM, promovendo o bem-estar do paciente por meio de uma abordagem adaptável e cotidiana20-22 .
Embora vários estudos científicos tenham avaliado a eficácia de diversas modalidades de tratamento para DTMs, as pesquisas sobre dispositivos interoclusais, como o Front Plateau, ainda são limitadas. Nesse sentido, estudos bem planejados são essenciais para identificar intervenções eficazes que possam ser adotadas pelos vários profissionais11,17,23 . Diante disso, o objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia do Front Plateau associado a orientações, no nível de dor, qualidade de vida e estresse, com um acompanhamento de 3 meses, em pacientes com mialgias crônicas relacionadas à DTM. Um grupo de controle que recebeu apenas orientações foi usado para comparação.
MÉTODOS
Este estudo foi realizado de acordo com o Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)24 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), número CAAE 70486823.0.0000, em total conformidade com a Declaração de Helsinque, revisada em 2013. Após a explicação da pesquisa, os indivíduos que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Desenho do estudo
Esta pesquisa foi realizada de janeiro a julho de 2024 com pacientes diagnosticados com mialgias crônicas relacionadas às DTMs. Como se tratou de um estudo piloto, ele não se baseou em nenhuma hipótese, descartando a viabilidade de um cálculo de amostra com base em poder estatístico25 . Foi adotado um valor de n=5 por grupo como suficiente para avaliar a viabilidade de um ensaio clínico randomizado com as mesmas intervenções. Uma descrição detalhada dos pacientes que concluíram o estudo pode ser encontrada na Figura 1.
Critérios de elegibilidade
Os critérios de inclusão foram: pacientes com 18 anos ou mais com mialgias relacionadas às DTMs por mais de 6 meses localizadas na região temporal e acompanhada ou não de outras mialgias faciais. Uma escala numérica de avaliação da dor de 0 a 10 foi usada para coletar os dados dos pacientes, e aqueles que relataram dor igual ou superior a 7 foram incluídos. Foram excluídos os pacientes que estavam sendo submetidos a qualquer tratamento para DTMs, inclusive fisioterapia, acompanhamento com fonoaudiólogo, terapia a laser e aplicação de toxina botulínica (nos últimos 6 meses). Também foram excluídos os pacientes com outros tipos de cefaleia não associados ao sistema estomatognático, como a enxaqueca. Além disso, não foram incluídos na amostra indivíduos com próteses totais, que estavam passando por tratamento ortodôntico, tratamento com Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs) ou que apresentavam comprometimento cognitivo que dificultasse a participação no estudo.
Intervenções
Front Plateau
É uma placa parcial rígida que cobre a região anterior, de canino a canino, respeitando os movimentos de protrusão e lateralidade. O procedimento foi realizado por um profissional devidamente calibrado por um especialista em DTM, seguindo um protocolo padronizado18,19 . Para a confecção do Front Plateau, foram utilizados os seguintes materiais: resina acrílica incolor autopolimerizável pó e líquido, copo dosador, kit de fresas e pontas de polimento, papel-carbono, pinça Muller, espátula nº 31, pincel, pote paladon, reservatório de água e luvas de procedimento.
Depois de organizar os materiais, o pó de resina acrílica foi misturado com o líquido no pote paladon para manuseio. Uma vez obtida uma mistura homogênea, o pote paladon foi fechado e deixou-se a resina acrílica perder o brilho e atingir sua fase plástica.
Em seguida, os dentes do paciente e os dedos do operador foram isolados com vaselina líquida para evitar que a resina grudasse. A resina foi manipulada com os dedos do operador até assumir a forma de um bastão, que foi adaptado à área dos dentes anteriores superiores do paciente. O paciente foi instruído a sempre morder com a língua no palato para garantir que o Front Plateau agisse em relação cêntrica. Durante o tempo de presa, devido ao aquecimento da resina acrílica, o Front Plateau foi removido da boca do paciente e colocado em repouso em um recipiente com água. O material foi então devolvido à boca do paciente. Após o tempo de presa, foram feitos ajustes oclusais, garantindo que todos os dentes anteriores estivessem se tocando e que os movimentos de protrusão e lateralidade estivessem presentes.
O Front Plateau foi finalizado e polido com um kit de fresas e pontas abrasivas para ser entregue ao paciente. Os pacientes foram orientados a usar o dispositivo à noite, quando fossem dormir, e a removê-lo quando acordassem pela manhã.
Orientações
Orientações sobre exercícios de relaxamento muscular, dieta, higiene do sono e formas de prevenir e/ou controlar os sintomas associados às DTMs. As instruções foram dadas por um único profissional calibrado por um especialista em DTM. Durante as reuniões de um e três meses, os pacientes foram questionados se estavam seguindo as orientações e, caso tivessem alguma dúvida, ela seria respondida pelo mesmo profissional calibrado.
Randomização, ocultação de alocação e mascaramento
O processo de randomização foi realizado usando um sistema de blocos por um pesquisador independente que não conheceu os pacientes, a intervenção e o procedimento para o grupo controle. Foi definido um total de 5 blocos com 2 pacientes cada. Cada paciente foi representado aleatoriamente por um número de 1 a 10, cuja representação era desconhecida pela equipe diretamente envolvida na pesquisa. Em seguida, para cada bloco, um número foi colocado em um envelope opaco junto com uma letra (A ou B). Esses envelopes foram lacrados e revelados somente no dia das intervenções. Somente nesse momento é que os profissionais responsáveis pelas intervenções souberam qual paciente receberia qual procedimento. Ao final da sessão, os pacientes foram instruídos a não revelar o tratamento que haviam recebido nos dias de avaliação após 1 mês e 3 meses, respectivamente.
Coleta de dados
Um formulário clínico adaptado do Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) e uma escala numérica de avaliação da dor (1 a 10) foram usados para a coleta de dados no Baseline e após 1 e 3 meses. O Oral Heath Impact Profile (OHIP-14) e o Lipp's Inventory of Stress Symptoms for Adults (ISSL) somente foram aplicados no Baseline e na avaliação de 3 meses.
Análise estatística
Foi realizada a partir do SPSS® para Windows® (Statistical Package for the Social Sciences Inc.) versão 26. A análise exploratória dos dados forneceu frequências, médias e desvios padrão. A normalidade foi avaliada com o teste de Shapiro-Wilk. Os dados quantitativos foram submetidos ao teste de Mann-Whitney. Os dados categóricos foram analisados com o teste do Qui-quadrado. Foram usados intervalos de confiança de 95% e um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Caracterização da amostra
Um total de 10 pacientes participou do estudo, dos quais 5 foram alocados para o G1 (Front Plateau e TA) com uma média de idade de 25,4±7,77 (média ± DP) e 5 no G2 (TA) com média de idade de 26,2±5,67 (média ± DP). A maioria dos pacientes era do sexo feminino, representando 80% (n=8) da amostra total. Entre as impressões de diagnóstico, a mialgia e o Deslocamento do Disco Com Redução (DDCR) estavam presentes em todos os pacientes e a hipermobilidade foi identificada em 60% da amostra (n=6). Além disso, todos os pacientes relataram apertar os dentes, dos quais 30% (n=3) também apresentavam o hábito de ranger os dentes e 10% (n=1) onicofagia. Nenhum efeito adverso foi relatado pelos pacientes.
Escala numérica de avaliação da dor
Os resultados da escala numérica de avaliação da dor usada no Baseline, após 1 mês e após 3 meses podem ser vistos na Tabela 1. Não houve diferenças estatisticamente significativas (p<0,05), mas foi possível observar uma diferença clínica no G1 após 1 e 3 meses.
Qualidade de vida (Oral Health Impact Profile-14) e estresse (ISSL)
Os resultados da qualidade de vida e do estresse após os tratamentos foram resumidos nas Tabelas 2 e 3, respectivamente. Para ambas as variáveis, não houve resultados estatisticamente significativos.
Dor durante o movimento ativo e dor à palpação
A avaliação da dor durante o movimento ativo considerou os movimentos de abertura máxima da mandíbula, protrusão e lateralidade à direita e à esquerda. Por outro lado, a dor à palpação foi registrada em todos os principais músculos mastigatórios, especialmente os músculos masseter e temporal, conforme definido pela DC/TMD (Tabelas 4 e 5). Nenhuma dessas variáveis apresentou resultados estatisticamente significativos.
DISCUSSÃO
A eficácia dos dispositivos oclusais no controle dos sintomas associados às DTMs ainda é controversa na literatura26 . A partir dos resultados desse estudo piloto, o Front Plateau associado às orientações, apesar de não apresentar dados estatisticamente significativos, obteve um melhor desempenho clínico do que o grupo que recebeu apenas orientações. Esses achados corroboram alguns estudos em que o Front Plateau auxiliou no controle da dor, além de identificar possíveis fatores etiológicos18,19 . Em ensaios clínicos que compararam um dispositivo como o Front Plateau, chamado NTI-tss, com orientações, ambos os grupos tiveram uma redução nos níveis de dor27,28 . O mesmo resultado foi encontrado quando comparado com placas oclusais rígidas de cobertura total21,29,30 . No entanto, o tratamento com placas oclusais parece promover uma melhora mais precoce dos sintomas, conforme constatado na avaliação da escala numérica de avaliação da dor neste e em outros estudos27,31 .
A variedade de critérios diagnósticos, tipos de dispositivos e protocolos utilizados em ensaios clínicos randomizados no campo das DTMs dificulta a avaliação do nível de evidência encontrado32 . O uso de placas oclusais é indicado por alguns profissionais por serem abordagens mais conservadoras, apresentando menos riscos e efeitos colaterais, e são mais frequentemente associados a exercícios e orientações para pacientes com DTMs33 . Quando foram usadas isoladamente, ou seja, sem orientações e comparadas a um grupo que recebeu apenas orientações para DTMs, as placas oclusais tiveram um desempenho inferior ao do grupo controle34 .
O fato de a maioria dos pacientes ser do sexo feminino reafirma os achados epidemiológicos no campo das DTMs, uma vez que essas condições são mais comuns em mulheres3,35 . Com relação aos hábitos parafuncionais que podem predispor às DTMs, foram identificados o apertamento dentário associado ou não ao ranger de dentes e a onicofagia. Esses hábitos associados a fatores psicológicos, como ansiedade e estresse, presentes na maioria dos pacientes deste estudo, podem desencadear ou ampliar as DTMs36,37 .
Além disso, condições como a hipermobilidade foram identificadas em alguns dos pacientes do presente estudo. De acordo com um Ensaio Clínico Randomizado (ECR) que avaliou a relação entre hipermobilidade e DTMs, foi possível observar uma associação significativa entre essas condições, especialmente em pacientes adultos com distúrbios envolvendo o disco articular38 . Um número considerável dos pacientes avaliados nesse piloto apresentava hipermobilidade e DTMs. Apesar disso, alguns autores relatam que não se pode confirmar a existência de uma relação causal entre a DDCR e a hipermobilidade39,40 . Isso se deve ao fato de que a presença de DDCR não parece depender necessariamente da existência de hipermobilidade, mas sim de fatores biomecânicos que ocorrem durante a adolescência41,42 . No caso da DDCR, ele só será preocupante e exigirá intervenção se interferir na função da ATM42 .
Ao analisar os dados de avaliação da qualidade de vida e do estresse, não foram identificados resultados estatisticamente significativos. Porém, foi possível observar que no grupo de Front Plateau associado às orientações houve uma migração maior de pacientes para a fase de resistência quando o estresse foi avaliado após 3 meses. No grupo que recebeu apenas orientações, 2 pacientes passaram das fases sem estresse e de resistência para quase exaustão e exaustão, respectivamente. Resultados significativos em melhora na qualidade de vida e no estresse devido ao uso de placas oclusais foram encontrados em estudos com um tempo de avaliação de pelo menos 6 meses11,43 . Ao comparar os resultados de estudos com tempos curtos de avaliação com estudos que avaliaram os pacientes por até 12 meses, identificou-se que um tempo maior de avaliação fornece resultados mais relevantes e, consequentemente, estatisticamente significativos44 .
Como este é um estudo piloto, os resultados devem ser avaliados com cautela. É importante observar que o objetivo principal de um estudo piloto é avaliar a viabilidade de um ensaio clínico, permitindo adaptações de protocolos, cálculo de amostras e avaliação de resultados45 . A ausência de resultados estatisticamente significativos não inviabiliza o estudo, pois o valor de p pode mascarar alterações clínicas relevantes não identificadas na análise estatística46 . Nesses casos, é recomendável uma interpretação crítica dos resultados além do valor de p, como no caso do registro do nível de dor observado nos pacientes deste estudo. Acredita-se que um ECR com uma amostra maior e um tempo de avaliação superior a 3 meses poderia apresentar resultados mais significativos27,31 .
CONCLUSÃO
O Front Plateau, quando associado às orientações para pacientes com DTMs, parece ser uma alternativa clinicamente viável para o controle das mialgias crônicas. Estudos clínicos futuros com maior rigor metodológico, tamanho da amostra e tempo de acompanhamento são necessários para avaliar a aplicabilidade do dispositivo pelos profissionais da área.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem às seguintes instituições de fomento brasileiras pelo apoio ao desenvolvimento acadêmico e profissional: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Os autores também gostariam de agradecer a Roberto de Souza Teodoro Júnior, aluno de pós-graduação, por suas contribuições durante a preparação da metodologia do estudo.
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Fontes de fomento:
não há.
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Editado por
-
Editor associado responsável:
Eduardo Grossmann https://orcid.org/0000-0002-1238-1707
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
24 Mar 2025 -
Data do Fascículo
2025
Histórico
-
Recebido
31 Ago 2024 -
Aceito
13 Nov 2024
