Sensibilização central e crenças entre pacientes com dores crônicas em uma unidade de atenção primária de saúde

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

É classificada como dor crônica a dor que persiste por um período superior a três meses. Estudos atuais sugerem a existência de uma relação dinâmica entre mudanças biológicas, estado psicológico e contexto social dentro do fenômeno da dor e de sua cronificação. A sensibilização central pode ser definida como a amplificação da sinalização neural dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor, caracterizada pela sobreposição de sintomas. O objetivo deste estudo foi avaliar a sensibilização central, crenças disfuncionais e outras variáveis como autopercepção sobre qualidade do sono em um grupo de pacientes com dores crônicas de uma unidade de atenção primária de saúde.

MÉTODOS:

Os pacientes responderam a questões sociodemográficas, questões sobre hábitos e crenças relacionadas à dor e preencheram o questionário de sensibilização central.

RESULTADOS:

Os 30 participantes incluídos no estudo apresentaram o valor médio de 49,86±16,14 para sensibilização central, além de elevada presença de crenças disfuncionais e autopercepção ruim do sono.

CONCLUSÃO:

A necessidade de um olhar biopsicossocial, que se proponha a investigar as crenças e o nível de sensibilização central de pacientes com dores crônicas se mostra cada vez mais necessário, assim como é fundamental compreender as condições socioeconômicas de cada indivíduo para melhor avaliação e cuidado. Abordagem inicial educativa, com linguagem acessiva, que estimula a reflexão e participação dos pacientes para a compreensão dos seus sintomas foi bem aceita pelos pacientes.

Descritores:
Atenção primária à saúde; Dor crônica; Educação em saúde; Manejo da dor

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

The pain that persists for more than three months is classified as chronic pain. Current studies suggest the existence of a dynamic relationship between biological changes, psychological state, and social context within the pain phenomenon and its chronicity. Central sensitization can be defined as the amplification of the neural signaling within the central nervous system that causes pain hypersensitivity, characterized by overlapping symptoms. The objective of this study was to evaluate the central sensitization, dysfunctional beliefs and other variables such as self-perception about sleep quality in a group of patients with chronic pain.

METHODS:

The patients answered sociodemographic questions, questions about pain-related habits and beliefs, and completed the central sensitization questionnaire.

RESULTS:

The 30 participants involved in the study had a mean value of 49.86±16.14 for central sensitization, as well as a high presence of dysfunctional beliefs and poor sleep self-perception.

CONCLUSION:

The need for a biopsychosocial look aiming to investigate the beliefs and level of central sensitization of patients with chronic pain is becoming increasingly necessary, as it is essential to understand the socioeconomic conditions of each individual for better evaluation and management. An initial educational approach in an easy language that stimulated the reflection and participation of patients to understand their symptoms was well accepted by these patients.

Keywords:
Chronic pain; Health education; Pain management; Primary health care

INTRODUÇÃO

É classificada como dor crônica (DC) a que persiste por um período superior a três meses, e essa definição é consistente com diversas referências epidemiológicas amplamente utilizadas¹. Os atuais estudos sobre DC sugerem a existência de uma relação dinâmica entre mudanças biológicas, estado psicológico e contexto social, enfatizando que esses fatores têm papéis distintos na DC, incapacidade e desajuste emocional².

Existem fortes evidências de que as DC podem estar associadas à incapacidade física, distúrbios emocionais e dificuldades sociais. Além disso, tem sido reconhecido que fatores emocionais, cognitivos e sociais mediam a experiência subjetiva da dor³.

A dor física, tanto aguda ou crônica, é frequentemente relatada juntamente com desordens de ansiedade e depressão^4-6. Revisões sistemáticas e estudos transversais recentes concluíram que a combinação de um transtorno depressivo, ou de ansiedade, com a dor está associada a um pior desfecho clínico e ao aumento do uso do sistema de saúde e dos custos de cuidados de saúde do que quando a dor se apresenta de forma isolada^7,8.

De acordo com o modelo biopsicossocial de dor⁹, a manifestação e manutenção de DC são funções dinâmicas de predisposições, estímulos e respostas preceptoras e fatores mantenedores, variáveis essas que podem incluir fatores genéticos, processos de aprendizagem e fatores ocupacionais. Os estímulos preceptores podem ser externos e internos e envolvem estressores e valores capazes de disparar diversas respostas autonômicas e musculoesqueléticas (p. ex.: ativação simpática e tensão muscular). Tais respostas são mediadas pela percepção e interpretação de processos fisiológicos ou sintomas e podem envolver expectativas, processos de aprendizagem e crenças, bem como estratégias de enfrentamento. As variáveis mantenedoras podem ser influenciadas por processos de aprendizagem e outros fatores psicossociais. Segundo esse modelo, os aspectos biológicos podem iniciar, manter ou modular as alterações físicas; os fatores psicológicos influenciam a avaliação e percepção de sinais fisiológicos, e os fatores sociais modelam as respostas comportamentais do paciente à percepção de suas alterações físicas^9,10.

Revisões recentes têm destacado a contribuição dos distúrbios do sono para experiência da dor^11,12. Diversos estudos indicam que a privação do sono leva a uma série de complicações à saúde geral, como respostas hiperalgésicas em humanos¹³ e o prejuízo da função dos sistemas endógenos de inibição da dor¹⁴.

O tratamento biopsicossocial que reconhece e visa os fatores físicos, psicológicos e sociais subjacentes à dor e deficiência é atualmente aceito como a abordagem mais eficaz para a DC^15,16 e superior ao tratamento usual e terapia física isolada¹⁷.

A presença de DC é frequentemente associada à presença de outros sintomas clínicos, incluindo fadiga, sono insatisfatório, déficits cognitivos, dores de cabeça, depressão e ansiedade¹⁸. Estudo¹⁹ propôs o termo “síndrome de sensibilidade central” (CSS-SC) para categorizar os distúrbios inorgânicos relacionados à dor com dimensões sobrepostas de sintomas, sendo a sensibilização central (SC) a etiologia comum. A SC tem sintomas sobrepostos em um espectro de doença estrutural, daqueles com nocicepção persistente, por exemplo, osteoartrite, e para aqueles sem lesão física tecidual, como fibromialgia e síndrome de dor miofascial²⁰.

Estratégias não farmacológicas com o objetivo maior de reduzir os gastos em saúde associados ao tratamento da dor e em relação ao seu custo-eficácia surgem como ótima opção à implementação de programas de compreensão da dor. Esses programas se concentram em uma abordagem biopsicossocial, de forma multiprofissional, concluindo que pode ser mais econômico para o sistema de saúde, além de prover maior qualidade de vida para as pessoas com dor²¹ em comparação com a utilização unilateral da medicina convencional²².

Os objetivos deste estudo foram avaliar os aspectos emocionais e de saúde mental ligados à SC, às crenças disfuncionais e aos hábitos relacionados à perpetuação das DC e à autopercepção do sono. Além disso, elaborar e realizar uma aula de Educação em Dor com base em neurociência com linguagem acessível, em grupo, com estímulo à participação dos pacientes na compreensão do que é dor, e na reconceitualização dos seus sintomas, investigando sua aceitabilidade.

MÉTODOS

Estudo transversal descritivo com breve intervenção educacional, foi realizado com pacientes com DC de uma Unidade Básica de Saúde localizada na cidade de Guarulhos, no estado de São Paulo.

Em um primeiro contato, os pacientes preencheram questionários que avaliaram subjetivamente o nível de dor sentida, o impacto da dor nas atividades diárias, a SC, e as crenças e conhecimentos relacionados ao cuidado da dor musculoesquelética, e questões quanto ao uso de álcool, tabaco, autopercepção de atividade física e qualidade do sono. Também foram questionados quanto ao número de fármacos em uso para o controle da dor, contabilizando os fármacos prescritos e não prescritos. Foram excluídos os pacientes neurológicos, politraumatizados, ou com grandes déficits funcionais.

Para avaliar a qualidade do sono durante o último mês foi usada a Escala de Pittsburgh (PSQI-BR) traduzida e validada para a população brasileira²³, que consiste de um questionário com 19 itens, sendo selecionadas as quatro primeiras questões que avaliam, durante o último mês, o horário que habitualmente foi dormir; o tempo em minutos que leva habitualmente para adormecer; o horário que habitualmente desperta; o número de horas de sono; e autoavaliação da qualidade do sono.

Para avaliar o grau de SC foi usado o Questionário de Sensibilização Central (BP-CSI), validado e traduzido para o português, constituído por questionário composto por duas partes, onde a parte A contém 25 afirmações que podem ser pontuadas em uma escala do tipo Likert temporal de 5 pontos de zero a quatro. Quanto maior o valor, maior o grau de SC, podendo variar de zero a 100 pontos no total. A parte B avalia se o paciente já foi previamente diagnosticado com alguma das doenças incluídas na síndrome da SC e o ano de diagnóstico. Dada à condição da população estudada, e o difícil acesso a médicos especialistas, a parte B do questionário foi dispensada, porém os diagnósticos de saúde com sinais de SC foram pautados durante a aula de aspectos biopsicossociais da dor²⁴.

Para avaliar a intensidade da dor na última semana foi usada a Numeric Rating Scale (NRS), de zero a 10, onde zero representa “nenhuma dor” e 10 representa “a pior dor imaginável”. Também em escalas de zero a 10, os pacientes classificaram o quanto a dor interferiu em suas atividades de autocuidado, no cuidado de casa e em atividades fora de casa, também o quanto eles evitam sair de casa devido à dor.

Para avaliar algumas crenças disfuncionais relacionadas à dor, os pacientes responderam sim ou não para questões como: quando a dor aumenta, você acredita que é o seu corpo “se machucando mais”’? “você acredita que o estresse ou ansiedade podem aumentar sua dor”?; “você acredita que exercícios ou movimentos podem piorar sua dor”?; “você acredita que exames de imagem radiografia, ressonância nuclear magnética definem sua condição?

Após a avaliação, os pacientes se reuniram em grupos para a aula expositiva-participativa sobre os aspectos neurofisiológicos da dor e fatores psicossociais que se relacionam com a cronificação das dores.

Com duração de 01h30 minutos, com espaços para a livre exposição e questionamento dos pacientes, a aula foi construída com uma linguagem acessível, utilizando metáforas e exemplos corriqueiros de como as emoções têm papel central na experiência dolorosa. O objetivo da aula foi estimular a reflexão e reconceitualização, reconhecendo os comportamentos e pensamentos disfuncionais relacionados ao fenômeno doloroso.

Explicar a dor, ou educar sobre dor, se refere a uma gama de intervenções educacionais que visam a mudança da compreensão sobre os múltiplos aspectos da dor, baseados em evidência, para que a compreensão seja um mecanismo de redução da dor, baseada na psicologia educacional, nas estratégias de mudança conceitual, para ajudar os pacientes a entender a biologia da dor. Educação em dor não é o aconselhamento comportamental ou cognitivo, também não nega a contribuição potencial de sinais nociceptivos periféricos para a experiência da dor²⁵.

A aplicação do modelo biopsicossocial tem focado no impacto da dor no paciente e nos que o rodeiam. A importância de fatores psicossociais como mediadores do sofrimento tem sido reconhecida pela literatura, e vários tratamentos e formas de abordagem reconhecem a educação em dor como estratégia efetiva para modular os fatores que determinam a experiência dolorosa²⁵.

Ao final da aplicação dos questionários e da aula sobre aspectos biopsicossociais da dor, os pacientes também responderam, em escalas visuais de zero a 10, quanto à satisfação na participação da aula e a importância do tema. Se observada a necessidade de apoio psicológico, o paciente foi encaminhado para a equipe de suporte psicológico.

Após a aula, os pacientes foram agendados individualmente para consultas e orientações com fisioterapeutas sobre os melhores cuidados e elaboração de condutas.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho, de parecer CAAE: 04098618.1.0000.5511, realizado entre os meses de março e maio de 2019.

RESULTADOS

Foram incluídos 30 pacientes, com o total de 8 grupos, com média de idade de 55,5±12,32 anos, sendo 22 mulheres e 8 homens. As regiões com o maior número de queixas de DC foram a coluna lombar, seguido de joelho e ombro. O tempo de queixa dolorosa foi de 50,96±46,83 meses (Tabela 1).

Tabela 1
Características da amostra (n=30)

Variáveis
Idade (média±DP)	54,5±12,32
Sexo (homens / mulheres)	8/22
Número de filhos (média±DP)	3,23±2,11
Renda familiar em número de salários mínimos (R$ 998,00) (média±DP)	1,64±0,73
Número de queixas crônicas de dor por localização
''Em todo o corpo''	4
Cabeça	1
Pescoço	2
Ombro	6
Coluna lombar	15
Joelho	8
Membro superior	3
Membro inferior Tempo da queixa dolorosa (média ± DP)	1 50,96±46,83
Fármacos em uso para dor prescritos (média±DP)	1,33±1,39
Fármacos em uso para dor não prescritos (média±DP)	0,56±0,50

Entre os hábitos de vida, 93,3% dos pacientes se consideram sedentários, 44,4% convivem próximos a fumantes. Cinquenta por cento consideram a qualidade do sono ruim, 26,66% muito ruim, com uma média de horas de sono de 5,75±1,99. Outros valores sobre hábitos de vida e autopercepção da qualidade do sono são apresentados na tabela 2.

Tabela 2
Hábitos de vida e autopercepção da qualidade do sono

	n (%)
Sedentários (não realizam atividade física)	28 (93,3)
Fazem uso de cigarro	3 (10)
Convivem próximo a fumantes	13 (44,4)
Fazem uso de bebida alcoólica	5 (16,6)
Autoavaliação da qualidade do sono
Muito bom	3 (10)
Bom	4 (13,33)
Ruim	15 (50)
Muito ruim	8 (26,66)
Horas totais de sono (média ± DP)	5,75±1,99

A tabela 3 apresenta os valores relacionados ao nível de dor e impacto nas atividades diárias utilizando a escala de estimativa numérica de zero a 10, onde os valores encontrados, tanto para o nível de dor recente como para o nível de dor em atividades dentro e fora de casa foram altos.

Tabela 3
Valores relacionados ao nível de dor e impacto nas atividades diárias de acordo com a escala de estimativa numérica de zero a 10

	Média ± DP
Nível de dor sentido na última semana	7,96±1,99
O quanto a dor atrapalha o seu autocuidado	7,36±2,47
O quanto a dor atrapalha as atividades domésticas	7,43±2,66
O quanto a dor atrapalha as atividades fora de casa	7,63±2,39
O quanto você evita sair de casa devido à dor	7,93±3,03

A pontuação média encontrada com a aplicação do questionário de SC foi de 49,86±16,14. A tabela 4 mostra os valores para os itens do questionário CSS que apresentaram uma pontuação média mais elevada entre os participantes.

Tabela 4
Itens do inventário central de sensibilização com maior pontuação apresentada

Pontuação média geral (zero-100)	Média±DP
Itens com maiores médias de pontuação
2 - Sinto minha musculatura enrijecida	3,23±1,16
15 - O estresse piora meus sintomas	2,93±1,33
17 - Tenho pouca energia	2,89±1,04
18 - Tenho tensão muscular no pescoço e nos ombros	2,80±1,24
12 - Durmo mal	2,63±1,37

As questões sobre crenças relacionadas à dor foram respondidas com sim ou não pelos voluntários. As respostas são apresentadas na tabela 5.

Tabela 5
Crenças disfuncionais relacionadas à dor

	% (n)
	Sim	Não
Quando a dor aumenta, você acredita que é o seu corpo ''se machucando mais''?	96,60 (29)	3,40 (1)
Você acredita que exercícios ou movimentos pioram seus sintomas?	63,30 (19)	36,70 (11)
Você acredita que o estresse ou ansiedade podem aumentar sua dor?	80 (24)	20 (6)
Você acredita que exames de imagem (p. ex.: radiografia, ressonância nuclear magnética) conseguem definir e justificar sua condição?	93,30 (28)	6,60 (2)

Ao final da atividade, os participantes foram questionados quanto à satisfação com a atividade e sobre a importância do tema para eles, que responderam em uma escala Likert de zero a 10, sendo zero totalmente negativo/insatisfeito e 10 totalmente positivo/satisfeito. A resposta média para cada item foi a seguinte: 1 - O quanto você considera importante o conteúdo da aula que você participou? 9,80±0,48; 2 - Que nota você dá para a forma com que essas informações foram apresentadas? 9,96±0,18; 3 - Você considera bom outros pacientes saberem do conteúdo dessa aula? 9,80±0,80; 4 - Você acredita que ter conhecimento desses fatos irá mudar a forma como você encara a sua dor? 9,93±0,36.

DISCUSSÃO

A dor é um sintoma extremamente prevalente. Em uma revisão de trabalhos sobre a prevalência de DC na população brasileira encontrou-se uma variação de 29,3 a 73,3%, tendo afetado mais mulheres que homens e o local mais prevalente foi a região dorsal/lombar²⁶.

A maior prevalência de DC na população brasileira idosa é associada significativamente com ser do sexo feminino, ter menor escolaridade e pior situação econômica²⁷. Essa influência socioeconômica também influencia na resignação dessas pessoas na notificação de dor, e em seu cuidado²⁸. Na população estudada, a média de idade dos pacientes com DC foi de 54,5±12,32 anos, sendo a maioria mulheres, com renda familiar média de 1,64±0,73 salários mínimos.

Entre os aspectos comportamentais, 93,3% dos pacientes envolvidos se consideraram sedentários, 44,4% convivem próximos a fumantes, 50% consideram a qualidade do seu sono ruim e 26,66% muito ruim. Maior prevalência de tabagismo foi consistentemente observada em diagnósticos de dor, incluindo fibromialgia, dor nas costas e cefaleia, assim como o sedentarismo e a má qualidade do sono que contribuem para maior prevalência e pior desfecho da DC^13,14,27,29.

O maior número de queixas de DC foi na coluna. No Brasil, as características associadas à maior prevalência de DC de coluna, em ambos os sexos, foram: aumento da idade; baixa escolaridade; história de tabagismo; consumo elevado de sal; sobrepeso e obesidade; doenças crônicas como hipertensão e colesterol elevado³⁰. A lombalgia é heterogênea em sua apresentação e em seus mecanismos subjacentes para o desenvolvimento e progressão dos sintomas. Uma enorme literatura descreve características biológicas, psicológicas e sociais que explicam as variações individuais na apresentação da doença³¹.

Dentre os aspectos biológicos estão implicadas variações na doença tecidual, sobrecarga sobre tecidos e estruturas por postura, alinhamento e ativação muscular, sedentarismo, neurologia da dor, alterações centrais e periféricas no processamento da dor^32-34. No domínio psicológico, existe uma diversidade equivalente de fatores associados como a forma que a pessoa lida com a dor, autoeficácia, catastrofização da dor, evitação, cinesiofobia, depressão, ansiedade, angústia e comportamento de dor, todas tendo implicações diferentes dentro de um tratamento^35-37. O domínio social é igualmente diversificado, incluindo questões como satisfação no trabalho, suporte e convívio social^35,38.

A SC pode ser definida como uma amplificação da sinalização neural dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor³⁹. Ela corresponde a critérios clínicos de diagnóstico onde a queixa de dor não pode ser devida à dor neuropática por lesões, neuropatia, doenças do sistema nervoso; ou descrita como por exemplo, tiro, queimação por picada, e não devido a processos nociceptivos ou inflamatórios como a dor proporcional à lesão ou processos inflamatórios identificáveis. Além disso, é necessário que haja evidência de dor generalizada e não apenas a queixa localizada, hipersensibilidade aos processos sensoriais em geral, por exemplo, sensibilidade à luz, som, toque, odores etc., e sintomas que são produto e contribuinte para o construto de “carga mental” como problemas de sono, intensidade da dor, labilidade afetiva, dificuldades cognitivas e falta de energia e/ou fadiga⁴⁰. Um conjunto de sintomas comumente identificado em pacientes com DC é a sobreposição de sintomas, incluindo distúrbio do sono, dor de ampla distribuição, perturbação afetiva, distúrbio cognitivo e déficit de energia^40,41.

O inventário central de sensibilização (CSI-BP) é uma escala de autopercepção destinada a alertar os profissionais da saúde que os sintomas apresentados por um paciente podem estar relacionados a algum nível de SC. A literatura aponta que as pontuações médias no questionário CSI em doenças com características somáticas é de 40 pontos⁴². Na presente amostra de 30 pacientes com DC, a pontuação média do questionário CSI foi de 49,86±16,14, sendo os itens do questionário com maior pontuação: 2 - “Sinto minha musculatura enrijecida”; 15 - “O estresse piora meus sintomas”; 17 - “Tenho pouca energia” 18 - “Tenho tensão muscular no pescoço e nos ombros” e 12 - “Durmo mal”. Esses achados demonstram o quanto a sobreposição de sintomas múltiplos pode se envolver com a gravidade e impacto da DC⁴³ entre os pacientes.

Estudo que analisou as crenças e atitudes relacionadas à dor lombar crônica na população brasileira evidenciou que a crença “lesão física” foi a única que apresentou média próxima à orientação desejável, ou seja, para esses pacientes a dor não está necessariamente relacionada a uma lesão física⁴³. No presente estudo, ao serem questionados se acreditam que quando a dor está intensa o seu corpo está aumentando, ou seja, relacionando a dor à lesão tecidual, 96,60% dos voluntários informaram que sim, portanto essa relação direta existiu.

Ao questionar os voluntários se acreditam que o estresse ou ansiedade podem aumentar e influenciar a experiência dolorosa, 80% responderam que sim, o que foi considerado uma orientação desejável. As três emoções mais comumente associadas à DC são humor deprimido, ansiedade e raiva. Essas emoções, por sua vez, estão associadas à redução dos limiares de dor, redução das tolerâncias à dor e aumento da intensidade da dor relatada^44-46. Porém, essa consciência de que as emoções podem influenciar a experiência dolorosa não significa necessariamente que eles estão atentos a isso, de forma a tentar modificar ou intervir sobre esses fatores emocionais.

O medo do movimento e de outra lesão pode ser melhor preditor de limitações funcionais físicas do que as variáveis biofísicas ou fisiopatológicas subjacentes⁴⁷. Há também fortes evidências que o medo relacionado à dor está mais associado à incapacidade percebida e ao desempenho comportamental reduzido do que à própria dor⁴⁸. Ao se questionar os voluntários se eles acreditam que exercícios ou movimentos podem piorar seus sintomas, 63,30% responderam que sim, caracterizando medo relacionado ao movimento.

Ao questionar se acreditam que exames de imagem como radiografia e ressonância nuclear magnética conseguem definir e justificar sua condição, 93,30% acreditam que sim, demonstrando crença e dependência de exames de imagem para o diagnóstico e prognóstico pelos profissionais de saúde. Estudos atuais apontam para o excessivo uso e dependência de exames de imagem, que, muitas vezes, não são precisos para o estabelecimento de diagnóstico e a correlação com o nível de dor, inclusive com imagens em sujeitos clinicamente saudáveis^49-51.

A combinação da educação em dor com formas convencionais de terapia é associada com melhoria na função e dor em diversas populações^52-54. Então, é fundamental o conhecimento adequado do fisioterapeuta para atuar e orientar corretamente o paciente.

A aula sobre os aspectos neurofisiológicos da dor teve como objetivo estimular a reflexão e reconceitualização da dor, reconhecendo os comportamentos e pensamentos disfuncionais relacionados ao fenômeno doloroso, além de esclarecer os mitos no cuidado das DC aos pacientes^55-58.

Tanto o conteúdo como o método de realização da atividade foram bem aceitos pelos pacientes que afirmaram que a atividade mudou positivamente a forma como veem o seu problema de saúde, além de considerarem importante que outros pacientes com DC também sejam orientados dessa forma.

As limitações deste estudo foram as dificuldades do serviço e o pouco tempo disponível para sua execução, impedindo o aprofundamento sobre questões socioeconômicas e a identificação de outras comorbidades de saúde associadas. Mais estudos sobre DC e seu impacto em populações vulneráveis são necessários, identificando o impacto do baixo nível educacional, de renda e de acesso a serviços de saúde, e o quanto esses fatores são determinantes no cuidado de pacientes que se queixam de dores crônicas.

CONCLUSÃO

Os resultados reforçam a necessidade de um olhar biopsicossocial sobre o manejo da dor crônica pelo fato de que o paciente com DC não apresenta apenas alterações biomecânicas ou musculoesqueléticas e sim um amplo espectro de disfunções provocadoras e mantenedoras da dor. A educação em dor é uma ferramenta útil, com boa aceitação pelos pacientes quando tomam conhecimento dos múltiplos aspectos que influenciam o fenômeno doloroso.

• Gustavo Henrique Dionísio - 0000-0002-8754-8858;
• Victor Yoshioka Salermo - 0000-0002-1484-6344;
• Alexandre Padilha - 0000-0002-1934-5450.

• Fontes de fomento: não há.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Fev 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2020

Histórico

• Recebido
  30 Jul 2019
• Aceito
  10 Dez 2019