Questionário nórdico de sintomas osteomusculares: avaliação da estrutura fatorial em população de adultos brasileirosRESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS A crescente presença de sintomas osteomusculares na população em geral enfatiza a importância do estudo. O objetivo deste estudo foi avaliar a estrutura fatorial do Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO) em uma amostra de adultos brasileiros.
MÉTODOS Estudo de validação realizado com uma amostra de cunho transversal. Este estudo faz parte de um projeto maior com desenho de coorte prospectiva (n=571). Foram realizadas a análise fatorial exploratória (AFE) e a análise fatorial confirmatória (AFC) do instrumento.
RESULTADOS A AFE apresentou ajustamento semelhante nas soluções com um ou dois fatores em todos os indicadores. Os valores de ajustamento na AFC para ambos os modelos apresentaram Qui-quadrado p<0,001 e valores de Standardized Root Mean Square Residual e Root Mean Square Error Approximation indicando bom ajustamento.
CONCLUSÃO Os resultados das análises exploratória e confirmatória demonstraram que o instrumento pode ser utilizado como um único fator ou na solução de dois fatores (região superior e região inferior).
Descritores:
Dor musculoesquelética; Estudo de validação; Estudos transversais
DESTAQUES
Estudo de validação em amostra de base populacional
Realizada análise fatorial exploratória
Realizada análise fatorial confirmatória
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES The increasing presence of musculoskeletal symptoms in the general population emphasizes the importance of the study. The objective of this study is to evaluate the factorial structure of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ) in a sample of Brazilian adults.
METHODS A validation study was carried out with a cross-sectional sample, which is part of a larger project with a prospective cohort design (n=571). Exploratory factor analysis (EFA) and confirmatory factor analysis (CFA) of the tool were performed.
RESULTS The EFA showed a similar adjustment in solutions with one or two factors in all indicators. The fit values in the CFA for both models showed Chi-square p<0.001 and Standardized Root Mean Square Residual and Root Mean Square Error Approximation values indicating good fit.
CONCLUSION The results of the exploratory and confirmatory analysis demonstrated that the tool can be used as a single factor or in a two-factor solution (upper region and lower region).
Keywords:
Cross-sectional studies; Musculoskeletal pain; Validation study
HIGHLIGHTS
Validation study in a population-based sample
An exploratory factor analysis was carried out
A confirmatory factor analysis was carried out
INTRODUÇÃO
Os distúrbios musculoesqueléticos (DME) associados à dor osteomuscular (DO) estão entre as principais causas de doenças no mundo. Segundo estimativas do último Burden of Disease Study, em 2020 havia quase meio bilhão de pessoas com DME em todo mundo, sendo a sexta causa em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade Disability Adjusted Life Years (DALY), além da associação com mais de 80 mil mortes. Além disso, projeta-se que esse número deve ter um aumento de 115% até 20501 .
Em países de baixa e média renda, a prevalência de DO na população adulta chega a 26% (IC 95%:19-33)2 . No Brasil não há estimativas precisas de prevalência de DO na população, entretanto, de acordo com uma revisão sistemática, a prevalência média de dor crônica é de 45,59% (IC 95%: 39,44-51,74) na população brasileira3 . A dor é capaz de gerar grande impacto funcional na vida dos indivíduos, causando prejuízos nas atividades de vida diária, atividades laborais, recreacionais e nas relações familiares e interpessoais4 .
Dentre os diversos instrumentos utilizados para avaliar a DO, destaca-se o Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO), principalmente pelo seu formato de fácil aplicação e interpretação dos resultados que abrange nove regiões anatômicas5 . Sua criação teve como foco o contexto ergonômico e de saúde ocupacional, entretanto, atualmente é utilizado nos mais diversos contextos de saúde.
O QNSO foi desenvolvido como uma forma de padronizar a mensuração dos sintomas osteomusculares, facilitando a comparabilidade entre os estudos. O instrumento teve sua versão traduzida e adaptada para o Brasil, além de validação transcultural6,7 .
Em sua validação, os autores de referência6 aplicaram o instrumento em 90 trabalhadores de um banco e utilizaram o índice de validade concorrente entre o relato de sintomas osteomusculares descritos no instrumento e os sintomas na história clínica dos indivíduos. Por outro lado, outros autores7 avaliaram a confiabilidade do instrumento a partir do procedimento de teste-reteste, utilizando o coeficiente Kappa, em 40 indivíduos vinculados a uma universidade.
Com o crescente número de estudos que utilizam o QNSO como forma de mensurar os sintomas osteomusculares no país, em diferentes contextos, faz-se necessário examinar como os itens do questionário se agrupam entre si, ou seja, a estrutura fatorial do instrumento. Uma vez que a sua utilização pode estar atrelada a prática clínica nos serviços de saúde, auxiliando no diagnóstico e tratamento da dor, além de sua utilização nas investigações epidemiológicas da população. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a estrutura fatorial do QNSO em uma amostra de adultos brasileiros.
MÉTODOS
Desenho do estudo
O presente estudo de validação foi realizado com uma amostra de cunho transversal, que faz parte de um projeto maior com desenho de coorte prospectiva, de adultos do município de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil. O município localiza-se no Vale do Rio dos Sinos, região metropolitana de Porto Alegre e de acordo com o censo de 2010, sua população era de 214.087 habitantes8 .
Coleta de dados/participantes
Os dados utilizados são referentes a segunda onda realizada entre 2013/2018, coletados a partir de entrevistas estruturadas, utilizando um questionário padronizado e pré-testado, respondido pelo responsável do domicílio. A amostra foi composta por 571 entrevistados, com 18 anos ou mais. O critério de inclusão adotado para participação no estudo foi o indivíduo ter participado da primeira etapa do estudo (linha de base). Foram excluídos os indivíduos que mudaram para outras cidades.
Avaliadores
O grupo de recrutadores foi formado por bolsistas de iniciação científica e mestrandos que participaram de treinamento para padronização das entrevistas. O questionário era composto por questões sociodemográficas, de saúde mental, bucal, atividade física e qualidade de vida, além da avaliação da dor. O tempo médio de duração da entrevista foi de 40 minutos. Mais detalhes metodológicos da coorte prospectiva podem ser encontrados em outros estudos9,10 .
Instrumentos
As variáveis demográficas incluíram sexo (masculino e feminino), idade (em anos), cor/raça (branca e amarelo/negro/pardo/indígena) e estado civil (com companheiro e sem companheiro). As variáveis socioeconômicas individuais foram: escolaridade (referida em anos completos de estudo), renda familiar (referida em salários-mínimos) e classe econômica (segundo a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa [ABEP]: A/B; C; D/E)11 .
O QNSO tem como objetivo mensurar a presença de sintomas musculoesqueléticos em diversas regiões anatômicas do corpo. Essas regiões formam três grandes grupos, identificados como região da coluna (pescoço, costas superiores e costas inferiores), membros superiores (ombros, cotovelos, punhos/mãos) e membros inferiores (quadril, joelhos, tornozelos/pés), compondo 9 itens.
O questionário foi composto por quatro questões que levam em consideração a ocorrência dos sintomas nos últimos 7 dias, últimos 12 meses, afastamento de atividades laborais e de lazer e consulta a algum profissional da área da saúde nos últimos 12 meses devido aos sintomas. As respostas se deram de forma dicotômica (sim/não) para cada uma das nove regiões anatômicas5,6 . Para essa validação foram utilizados os dados referentes a presença de sintomas nos últimos 7 dias.
Aspectos éticos
Foi assegurado sigilo a todos os participantes do estudo, e todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em duas vias, ficando com uma das cópias. O protocolo de pesquisa do projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da UNISINOS (CEP 075/2010).
Análise estatística
Para a análise dos dados foi utilizado o programa MPLUS, versão 8.4. Foram realizadas a análise fatorial exploratória (AFE) e a análise fatorial confirmatória (AFC). O Qui-quadrado (X2 ), Comparative Fit Index (CFI), Tucker-Lewis Index (TLI), Root Mean Square Error Approximation (RMSEA) e Standardized Root Mean Square Residual (SRMR) foram utilizados a fim de avaliar o ajuste dos modelos exploratório e confirmatório. O teste de Qui-quadrado foi utilizado com objetivo de testar se a matriz de covariância predita se ajusta à matriz de covariância amostral. Para um ajuste aceitável, o valor do X2 deve aceitar a hipótese nula (valor de p não significativo>0,05).
Já o CFI e o TLI buscaram calcular o ajuste relativo do modelo observado e compará-lo com um modelo de base, indicam ajustes adequados valores superiores a 0,90. O RMSEA tem intuito de demonstrar se o modelo fatorial reproduz de forma satisfatória a matriz de covariância amostral, onde medidas de bom ajuste são aquelas com RMSEA ≤ 0,06. Por fim, o SRMR, que expressa a média das discrepâncias entre a matriz modelada e a observada, tem como valores aceitáveis ≤ 0,08.
RESULTADOS
A amostra foi composta majoritariamente por indivíduos do sexo feminino (75,7%) e de cor branca (83,4%), a média de idade foi de 54 anos e a maior parte tinham companheiro (59,7%). Com relação à situação socioeconômica, a maior parte dos indivíduos pertencia a classe C (49,7%) com média de 8,1 anos de estudo e renda média de 6,1 salários-mínimos (Tabela 1).
Distribuição das variáveis demográficas, socioeconômicas e comportamentais de nível individual em adultos do sul do Brasil. 2013-2018, n=571.
Com relação a presença de dor 42,1% dos indivíduos relataram presença de sintomas nos últimos 7 dias, enquanto 71,1% relataram a presença de sintomas nos últimos 12 meses. As regiões anatômicas com maior presença de dor nos últimos 7 dias foram costas inferiores (18,8%), joelhos (16,1%) e tornozelos/pés (16,0%), enquanto nos últimos 12 meses foram costas inferiores (33,1%), tornozelos/pés (26,1%) e joelhos (25,8%) (Tabela 2).
Distribuição da prevalência de dor nos últimos 7 dias e nos últimos 12 meses, geral e segundo local da dor em adultos. São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil, 2018. (n=571).
Análise exploratória
A AFE apresentou ajustamento semelhante nas soluções com um ou dois fatores em todos os indicadores. Na solução com dois fatores, o fator 1 incluiu as questões relacionadas aos sintomas nas seguintes regiões corporais: pescoço, ombros, costas superiores, cotovelos e punhos/mãos. Desse modo, optou-se por denominar o fator como “região superior”. No segundo fator permaneceram os itens referentes às regiões das costas inferiores, quadril, joelhos e tornozelos/pés, sendo denominado “região inferior” (Tabela 3).
Análise fatorial exploratória com os 9 itens do Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares em adultos brasileiros. 2018, n=571.
As soluções com um ou dois fatores apresentaram valores adequados de CFI e TLI, dentro do esperado, já os valores de RMSEA foram de 0,159 e 0,140 enquanto o SRMR de 0,218 e 0,143, respectivamente. Em ambas as soluções as cargas fatoriais foram acima de 0,3 (Tabela 3).
Análise confirmatória
Para a AFC em ambas as soluções foram incluídas covariâncias entre determinados itens a fim de melhorar o ajustamento, baseadas na sua plausibilidade teórica, utilizando o comando MODINDICES. Apresentaram covariâncias para a solução com um fator os itens “ombros” e “costas superiores”, “cotovelos” e “punhos/mãos”, “costas inferiores” e “quadril” e entre os itens “joelhos” e “tornozelos/pés”. Para a solução com dois fatores, as mesmas covariâncias foram incluídas.
Os valores de ajustamento na AFC para o modelo com um fator foram: Qui-quadrado p<0,001, CFI = 0,993, TLI = 0,989, SRMR = 0,061 e RMSEA = 0,063 (IC90% 0,047-0,079) (Figura 1). O ajustamento da solução com dois fatores, apresentou valores semelhantes, incluindo o qui-quadrado significativo, sendo os seguintes resultados: Qui-quadrado p<0,001, CFI = 0,993, TLI = 0,989, SRMR = 0,056 e RMSEA = 0,063 (IC90% 0,048-0,080) (Figura 2). Todas as cargas fatoriais, em ambos os modelos, apresentaram valores acima de 0,4.
Análise fatorial confirmatória para solução unifatorial do NMQ em adultos brasileiros. 2018, n=571. SO = sintomas osteomusculares; RMSEA = Root Mean Square Error Approximation; CFI = Comparative Fit Index, TLI = Tucker-Lewis Index, SRMR = Standardized Root Mean Square Residual.
Análise fatorial confirmatória solução dois fatores do QNSO em adultos brasileiros. 2018, n=571. RMSEA = Root Mean Square Error Approximation; CFI = Comparative Fit Index; TLI = Tucker-Lewis Index; SRMR = Standardized Root Mean Square Residual.
DISCUSSÃO
O presente estudo encontrou valores de ajustamento adequados para a estrutura fatorial do QNSO. Os resultados da análise fatorial exploratória e análise fatorial confirmatória demonstraram que o instrumento pode ser utilizado como um único fator ou na solução de dois fatores (região superior e região inferior).
Os valores de Qui-quadrado para ambas as soluções fatoriais foram significativos, ainda que esses resultados não apontem um bom ajustamento, atualmente argumenta-se que a sua utilização não é um bom indicador de ajustamento devido sua alta sensibilidade ao tamanho da amostra, sendo sujeito ao erro do tipo I12 .
Embora os indicadores RMSEA e SRMR tenham apresentado fraco ajustamento na análise fatorial exploratória nas duas soluções, por sua vez, na análise fatorial confirmatória os valores de RMSEA foram similares e representaram bom ajustamento para um fator (0,06) e dois fatores (0,06). O mesmo se repetiu com os valores de SRMR, com valores próximos indicando bom ajustamento em ambas as soluções.
A solução com dois fatores apresenta sustentação no arcabouço teórico uma vez que os sintomas osteomusculares podem ser afetados, de forma direta ou indireta, pelas incapacidades nas articulações adjacentes13 .
Um estudo controlado e randomizado com indivíduos com dor lombar com causa desconhecida, mostraram que quando há presença de dor concomitante na região lombar e quadril, exercícios e alongamentos focados na região do quadril reduziram a dor na região lombar (costas inferiores), destacando a relação entre essas regiões anatômicas13 . Além disso, indivíduos com dor lombar comumente referem dor que irradia para os membros inferiores, sendo que dois terços dos pacientes que procuram atendimento nas atenções primária e secundária para lombalgia têm dor associada em membros inferiores14 .
Outras regiões anatômicas onde existe correlação com a dor são a coluna cervical (costas superiores) e os ombros. Esta relação aumenta substancialmente com o aumento da idade e pode ser explicada pelo fato de que as vias nociceptivas vindas da coluna cervical são próximas, apresentando muitas vezes dor irradiada para região do ombro15 .
Em estudo com 600 indivíduos com lesões ou condições isoladas na mão ou antebraço, os autores encontraram presença de queixas musculoesqueléticas concomitantes em cotovelo, ombros e cervical em 40% da amostra16 . Esses dados podem ser parcialmente causados por sensibilização periférica e central, o que faz necessário o tratamento precoce da dor para que não haja progressão para outros locais.
O fato das estruturas do ombro e da coluna cervical apresentarem relações anatômicas, neurológicas e funcionais, presença de dor e disfunção do ombro são comuns em pacientes com disfunção da coluna cervical17 .
Estudo observacional prospectivo realizado nos Estados Unidos apontou que a dor no tornozelo com e sem presença de dor no pé esteve associada ao aumento da dor no joelho em indivíduos com idade entre 50 e 79 anos18 . Esses achados corroboram com a covariância encontrada no presente estudo entre as regiões do joelho e tornozelo/pés.
Com intuito de estudar os dados epidemiológicos da DO, o QNSO tem passado por processo de adaptação transcultural e validação em diferentes países, como EUA, Reino Unido, Turquia, Irã, Tailândia, Dinamarca e Brasil19,20 .
Em revisão sistemática de literatura sobre validade e confiabilidade do QNSO, um autor de referência (2017) apontou que dos 15 estudos encontrados, 4 foram realizados no Brasil20 . Os estudos brasileiros realizaram a validação transcultural e avaliaram a confiabilidade teste-reteste, validade de critério e validade concorrente. Cabe ressaltar, que nenhum desses estudos utilizaram amostra de base populacional.
No presente estudo, foram utilizadas para análise da estrutura fatorial do QNSO as respostas referentes à presença de DO nos últimos 7 dias, por apresentarem resultados consistentes com os achados teóricos e a fim de reduzir o viés de memória.
Outro ponto é que essa validação utilizou uma amostra de um estudo de base populacional, dando subsídios para novos estudos onde o instrumento possa ser utilizado por profissionais de saúde e pesquisadores em estudos semelhantes.
Cabe ressaltar que o instrumento apresenta algumas limitações, como a ausência de uma medida de severidade dos sintomas, além de não indicar a origem da lesão. Por outro lado, seu uso é prático e de fácil preenchimento.
CONCLUSÃO
O presente estudo apresentou evidências da validade de construto do QNSO. Além disso, os autores indicam o seu uso em seu formato original com apenas um fator ou a sua utilização em dois fatores (região superior e região inferior), dessa forma, apoiando as futuras pesquisas sobre a dor no país, apresentando uma nova alternativa de uso do QNSO para a população brasileira.
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Fontes de fomento: Este trabalho foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processos nº. 478503/2004-0, nº. 481410/2009-0 e nº. 431329/2016-8), e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS, processos nº. 0415621 e nº. 11/2177-4).
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Editado por
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Editor associado responsável:
Maíra Junkes Cunha https://orcid.org/0000-0002-1706-4129
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
24 Mar 2025 -
Data do Fascículo
2025
Histórico
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Recebido
16 Abr 2024 -
Aceito
11 Nov 2024
