Segurança do paciente oncológico paliativo em uso de morfina para o controle da dor: revisão de escopo

Araújo, Janillê Luciana; Moraes, Erica Brandão de; Chistovam, Barbara Pompeu; Magalhães, Aline Lima Pestana

doi:10.5935/2595-0118.20250006-en

person Janillê Luciana Araújo

Coleta de Dados · Conceitualização · Gerenciamento do Projeto · Investigação · Metodologia · Redação - Preparação do Original · Redação - Revisão e Edição · Supervisão

schoolUniversidade Federal Fluminense, Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Niterói, RJ, Brasil

0000-0003-1093-0239

person Erica Brandão de Moraes

Coleta de Dados · Conceitualização · Gerenciamento do Projeto · Investigação · Metodologia · Redação - Preparação do Original · Redação - Revisão e Edição · Supervisão

schoolUniversidade Federal Fluminense, Professora Adjunta da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Niterói, RJ, BrasilschoolCentro Brasileiro para o Cuidado à Saúde Baseado em Evidências: Centro de Excelência do Joanna Briggs Institute (JBI Brasil), São Paulo, SP, Brasil

0000-0003-3052-158X

person Barbara Pompeu Chistovam

Conceitualização · Gerenciamento do Projeto · Investigação · Redação - Revisão e Edição · Visualização

schoolUniversidade Federal Fluminense, Professora Associada da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Niterói, RJ, Brasil

0000-0002-9135-8379

person Aline Lima Pestana Magalhães

Conceitualização · Gerenciamento do Projeto · Redação - Revisão e Edição · Visualização

schoolUniversidade Federal de Santa Catarina, Professora do Departamento de Enfermagem, Florianópolis, SC, Brasil

0000-0001-8564-7468

Correspondência para: Janillê Luciana Araújo
E-mail: janillearaujo@id.uff.br

Conflito de interesses:

não há

Editor associado responsável: Oscar Cesar Pires https://orcid.org/0000-0002-7033-0764

Consulta	Mapeamento dos termos	Registros recuperados
#1	"Palliative Care”[mh] OR “Palliative Care”[tiab] OR “Palliative Supportive Care”[tiab] OR “Palliative Sur-gery”[tiab] OR “Palliative Therapy”[tiab] OR “Palliative Treatment”[tiab] OR “Surgery, Palliative”[tiab] OR “Therapy, Palliative”[tiab]) AND (Onco[tiab] OR Cancer[tiab] OR Carcinoma[tiab] OR Malignant[tiab] OR Neoplasm[tiab] OR* Tumor*[tiab])	42,713
#2	(Morphine[mh] OR Morphine[tiab] OR “Chloride, Morphine”[tiab] OR Duramorph[tiab] OR “MS Contin”[tiab] OR Morphi[tiab] OR “Oramorph* SR”[tiab] OR “SDZ 202 250”[tiab] OR “SDZ 202-250”[tiab] OR “SDZ202 250”[tiab] OR “SDZ202-250”[tiab] OR “Analgesics, Opioid”[tiab] OR Agonist[tiab] OR Opioid*[tiab])	348,765
#3	(“Patient Safety”[mh] OR “Patient Safety”[tiab] OR Patient Safet*[tiab])	58,794
#4	#1 AND #2 AND # 3	11

Consulta	Mapeamento dos termos	Registros recuperados
S1	(“Palliative Care” OR “Palliative Supportive Care” OR “Palliative Surgery” OR “Palliative Therapy” OR “Palliative Treatment” OR “Surgery, Palliative” OR “Therapy, Palliative”[	46,569
S2	(Morphine OR “Chloride, Morphine” OR Duramorph OR “MS Contin” OR Morphi* OR “Oramorph SR” OR “SDZ 202 250” OR “SDZ 202-250” OR “SDZ202 250” OR “SDZ202-250” OR “Analgesics, Opioid” OR “Agonist OR Opioid*)	47,475
S3	(“Patient Safety” OR Patient Safet)*	90,771
S4	S1 AND S2 AND S3	49

Estudo	Extração de dados do artigo
Identificação (autor, país, ano)
Periódico
Título
Tipo de estudo
Práticas de segurança relacionadas à prescrição
Práticas de segurança relacionadas ao preparo
Práticas de segurança relacionadas a administração e gerenciamento de dose
Riscos e eventos adversos

E1²³	2024	EUA	Kollas, Ruiz e Laughlin	Estudo de Coorte
E2²⁴	2023	ING	Ismail-Callaghan et al.	Retrospectivo e Prospectivo
E3²⁵	2023	EUA	Paice et al.	Consenso de especialistas
E4²⁶	2022	EUA	Yeh et al.	Retrospectivo e observacional
E5²⁷	2022	CAN	Lau et al.	Consenso de especialistas
E6²⁸	2020	EUA	Curseen, Taj e Grant	Revisão de literatura
E7²⁹	2020	BRA	Maiello et al.	Manual - Protocolo
E8³⁰	2019	BRA	Abreu	Manual - Protocolo
E9³¹	2019	AUS	Heneka et al.	Estudo qualitativo
E10³²	2018	AUS	Heneka et al.	Estudo quantitativo
E11³³	2018	AUS	Heneka et al.	Estudo quantitativo
E12³⁴	2018	BRA	Ercolani, Hopf e Schwan	Revisão de literatura
E13³⁵	2018	AUS	Heneka et al.	Estudo retrospectivo
E14³⁶	2017	EUA	Copenhaver et al.	Revisão de literatura
E15³⁷	2016	ING	England. National Institute for Health and Care	Guideline
E16³⁸	2016	AUS	Heneka et al.	Revisão sistemática
E17³⁹	2016	EUA	Wiffen, Wee e Moore	Revisão sistemática
E18⁴⁰	2014	BRA	Wiermann et al.	Consenso de especialistas
E19⁴¹	2012	ING	National Collaborating Centre For, C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance.	Guideline
E20⁴²	2012	EUA	Gudin	Revisão de literatura
E21⁴³	2010	ING	Raphael et al.	Consenso de especialistas

1. Gestão do cuidado do paciente³³,³⁹,⁴⁰,⁴¹,⁴²	Estabelecer metas e planos de tratamento. Monitoramento de indicadores de abuso. Monitoramento de tolerância, mudanças de sintomas e se a descontinuação é possível. Gerenciamento e alívio de eventos adversos.
2. Organização do Serviço³⁹,⁴⁰	Disponibilidade e funcionamento de equipamentos e suprimentos. Existência de linhas claras de responsabilidade, esclarecendo a responsabilidade dos membros da equipe e delineando a função de trabalho.
2.1 Gestão de pessoal e níveis de pessoal	Gestão adequada e alocação de pessoal para garantir a combinação adequada de habilidades e pessoal para o volume de trabalho. Ter a disponibilidade supervisão e liderança direta e local de trabalho.
2.2 Políticas e procedimentos	Existência de orientação formal e escrita para a condução adequada das tarefas de trabalho e processos. Isso também pode incluir situações em que os procedimentos estão disponíveis, mas contraditório, incompreensível ou de má qualidade,
2.3 Agendamento e gestão de internação	Programação adequada para gerenciar o processamento do paciente, minimizando atrasos e excessivas carga de trabalho.
2.4 Suporte da central	Disponibilidade de centrais para apoiar o funcionamento das enfermarias / unidades. Pode incluir suporte de tecnologia da informação, recursos humanos, serviços de portaria ou serviços clinicamente relacionados, como radiologia e farmácia.
2.5 Treinamento contínuo e educação da equipe	Acesso ao treinamento correto, oportuno e apropriado, tanto específico, relacionado à tarefa, e geral, relacionado à organização.
2.6 Sistemas de comunicação	Eficácia dos processos e sistemas de comunicação para a troca e compartilhamento de informações entre funcionários, pacientes, grupos, departamentos e serviços, incluindo os sistemas de comunicação escrita (documentação), verbal (transferências) e digital (programas institucionais).
2.7 Cultura de segurança	Valores organizacionais, crenças e práticas em torno da gestão da segurança e aprendizagens com o erro.

Práticas de Segurança relacionadas à prescrição de Morfina Estratégias propostas para reduzir o erro³¹,³⁶,³⁷,⁴⁰

Usar ferramentas padronizadas para calcular/converter opioides.
Conscientização e aplicação da política de conversão. Treinamentos.
Estar confiante/confortável ao verificar os cálculos e conversões. Fazer a verificação de rotina para cada dose.
Identificar conversões erradas e agir.
Acesso ao serviço farmacêutico para tirar dúvidas.
Comunicação efetiva com toda a equipe.
Ajuste a dose até que exista um bom equilíbrio entre o controle da dor aceitável e efeitos adversos. Se este equilíbrio não for alcançado após alguns ajustes de dose, reavalie a via e a dose.
Avaliação robusta do histórico do paciente e da dor.
Eliminar condições fisiológicas subjacentes.
Reconhecer o uso anterior existente de opioides.
A conciliação farmacológica é indicada em casos de dor de difícil controle.
A prescrição insuficiente é tão prejudicial para o paciente quanto a prescrição excessiva.
Seguir protocolos de titulação de doses.
Evitar uso concomitante de dois opioides, exceto em situações de resgates SOS.
Medidas preventivas para náuseas, vômitos e constipação devem ser iniciadas junto com o opioide de escolha. São riscos adversos previsíveis e evitáveis.
Sempre observar a prescrição de laxantes associada a mudanças dietéticas para evitar constipação.
Atenção à equipolência analgésica: morfina por via venosa é três vezes mais potente que a morfina por via oral.
Atenção aos princípios da analgesia em pacientes em risco de uso abusivo de opioides .
Ter acesso a informações específicas como: ingrediente ativo e características específicas, dose adequada, instruções de uso e interações farmacológicas.
Prevenir sintomas de abstinência e complicações - avaliar carga de opioides; os sintomas de abstinência podem ser evitados com baixas doses de opioides).
Priorizar opioides de ação prolongada para minimizar a analgesia para o intervalo. Definir um limite e revisar com frequência.
Converse com o paciente antes de iniciar a terapia, explicando as limitações e estabelecendo uma definição clara - limite superior de opioides antes da próxima revisão.
Escrever de forma clara as instruções para toda a equipe.
Utilizar fármacos em caso de desintoxicação e abstinência: a naltrexona (antagonista opioide) é usada na desintoxicação e em programas para ajudar a manter a abstinência. É de longa duração (>48 horas). A buprenorfina (agonista parcial) também é usada para prevenir sintomas de abstinência em pacientes dependentes de opioides. Sua ação nos receptores reduz os efeitos de qualquer opioide adicional. Faixa de doses de manutenção média entre 12 e 24 mg por dia.

Práticas de Segurança relacionadas à prescrição de Morfina Estratégias propostas para reduzir o erro²⁷,³²,³⁸,³⁹,⁴⁰,⁴¹,⁴²

Conhecer o tipo de doença oncológica.
Avaliações da dor com escalas analgésicas - EAV e escala de faces de dor.
Conhecer a qualidade da dor - dor total.
Categorizar a dor.
Conhecer fatores de alívio e exacerbação da dor.
Reavaliação frequente.
Reavaliar a dor a cada 30 minutos após administração de resgates SOS.
Reavaliar o paciente a cada dose administrada.
O comprimido não deve ser triturado e consequentemente não deve ser administrado por sonda nasoenteral ou por gastrostomia devido ao risco de liberação excessiva do fármaco de forma rápida.
Conscientização e aplicação das políticas locais sobre drogas, checando erros de administração.
Manter a equipe treinada.
Reconhecer os sinais e sintomas da toxicidade de opioides.
Comunicação efetiva comunicando aos pacientes que podem ocorrer náuseas ao iniciar o tratamento com opioides fortes ou ao aumentar a dose, mas é provável que seja temporário.
Orientar sobre risco de sonolência e queda.
Informar aos pacientes que o tratamento para a constipação leva maior tempo para funcionar e a adesão é importante.

Riscos relacionados ao uso de morfina ³²,³⁸,⁴⁴	Ausência de tabela de fármaco e de conversão. Pedido ilegível na prescrição. Pedido atrasado para encaminhamento à unidade responsável e dispensação. Dificuldade com cálculos, por exemplo, volume, mg, pontos decimais. Política pouco clara em torno da checagem de cálculos. Risco de erro de compostos de poli fármacos. Cultura punitiva. Ausência de protocolos.
Eventos adversos (erros de fármacos e reação adversa farmacológica)
Erros de fármacos	Erro de conversão de opioides. Dose errada administrada. Fármaco errado administrado. Prescrição em paciente errado. Titulação incorreta. Erros de conversão de dose incorreta para a nova via. Cálculo incorreto da dose de opioide e da rotação. Erro humano por interrupções no preparo.
Reações adversas
1. Constipação	Por período indeterminado. Começar com laxante, estimulante e osmótico. Controlar a constipação em casos de sedação (2-3 dias). Informar que a constipação afeta quase todos os pacientes que recebem tratamento com opioides fortes.
2. Náusea/ vômito	Uso concomitante de antieméticos. Avaliar a redução e/ou rotação de opioides.
3. Depressão do sistema nervoso central	Considerar psicoestimulante (naloxona) se o sintoma persistir. Observar sonolência excessiva ou sinais de intoxicação. A depressão respiratória pode estar associada. Suplementação de oxigênio com cateter nasal pode ser considerada enquanto se espera a reversão do quadro, bem como hidratação venosa. Evitar combinar terapia opioide com outro depressor do sistema nervoso central.
4. Delirum	Há relatos de ocorrer com o uso de todos opioides. Pode se associar a mioclonia, hiperalgesia e disfunção cognitiva (déficits de atenção, memória, aprendizado, entre outros). Prevalece em pacientes com altas doses, tratamentos prolongados, uso de agentes psicoativos concomitantes e na função renal reduzida.
5. Prurido	Avaliar a necessidade de rotação de opioides. Administração de anti-histamínicos. Em casos graves administrar naloxona (antagonista opioide).
6. Endocrino-patia	Atentar que os opioides perturbam o sistema hipotálamo-hipófise- eixo-gonadal. Infertilidade, fadiga, depressão, diminuição da densidade óssea e aumento do risco de fraturas deve ser considerados.
7. Retenção urinária	Mais comum no início do tratamento. Pode ser agudo ou crônico. Maior prevalência em idosos (devido hiperplasia prostática benigna ou polifarmácia).
8. Vício/dependência	Recomenda-se avaliar o risco de potencial abuso de opioides usando ferramentas de avaliação de risco de opioides antes de iniciar a terapia para o controle da dor. Administração de SOS, resgates acentuados. Relatos de insuficiência farmacológica para o controle da dor devem ser avaliados.

Segurança do paciente oncológico paliativo em uso de morfina para o controle da dor: revisão de escopo

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