Acessibilidade / Reportar erro

Efeito analgésico da acupuntura em pacientes com angina estável: revisão integrativa

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto, considerada estável quando ocorre por várias semanas sem evoluir para um evento coronariano agudo. O manejo da dor anginosa pode ser realizado por meio de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, incluindo a acupuntura como uma opção não farmacológica complementar. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão integrativa sobre o efeito analgésico da acupuntura em pacientes com angina estável.

CONTEÚDO:

Foi realizada uma revisão integrativa no mês de abril de 2021 nas bases de dados: Pubmed, Scopus, Cinahl e Bireme. Foram utilizados os descritores controlados “angina pectoris”, “angina stable”, “acupuncture”, “acupuncture therapy”, “acupuncture analgesia”. Após triagem e análise dos manuscritos, foram selecionados sete estudos experimentais do tipo ensaio controlado randomizado. Os resultados sugerem que a acupuntura pode promover efeito analgésico com melhora clínica dos sintomas em pacientes com angina estável.

CONCLUSÃO:

A acupuntura pode ser uma alternativa terapêutica complementar para tratamento de pacientes com angina estável, uma vez que pode promover efeito analgésico com melhora clínica dos sintomas.

Descritores:
Analgesia por acupuntura; Angina estável; Angina pectoris; Manejo da dor; Terapia por acupuntura

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Angina is a clinical syndrome characterized by pain or discomfort, considered stable when it occurs for several weeks without progressing to an acute coronary event. Anginal pain management can be performed with pharmacological and non-pharmacological treatments, among which acupuncture is a non-pharmacological option. The aim of this study was to carry out an integrative review of the analgesic effect of acupuncture in patients with stable angina.

CONTENTS:

An integrative review was carried out in April 2021 in databases: Pubmed, Scopus, Cinahl and Bireme. Controlled descriptors “angina pectoris”, “angina stable”, “acupuncture”, “acupuncture therapy”, “acupuncture analgesia” were used. After screening and analyzing the manuscripts, seven experimental studies of the randomized controlled trial type were selected. The results suggest that acupuncture in patients with stable angina can promote an analgesic effect with clinical improvement of symptoms.

CONCLUSION:

Acupuncture can be an adjuvant therapeutic alternative for the treatment of patients with stable angina, since it can promote an analgesic effect with clinical improvement of symptoms.

Keywords:
Acupuncture analgesia; Acupuncture therapy; Angina pectoris; Angina stable; Pain management

INTRODUÇÃO

A angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores. É tipicamente desencadeada ou agravada pela atividade física ou pelo estresse emocional e atenuada com o uso de nitroglicerina e derivados. Usualmente, acomete pessoas com doença arterial coronariana (DAC), mas também pode ocorrer em casos de doença cardíaca valvar, cardiomiopatia hipertrófica, hipertensão não controlada e em pacientes com espasmo e disfunção endotelial coronariana11 Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de doença coronária estável. ABC Cardiol. 2014;103(2):1-59..

Um quadro anginoso é considerado estável se ocorre por várias semanas sem evoluir para um evento coronariano agudo. As crises aparecem tipicamente em condições nas quais há aumento da demanda de oxigênio ao miocárdio em um paciente com mais de 70% de obstrução da luz de uma ou mais artérias coronárias. Adicionalmente, a extensão, a quantidade, a localização e a morfologia das estenoses, a presença de circulação colateral e a reatividade vasomotora do leito coronariano estão relacionadas ao grau de isquemia resultante22 Abreu LM, Cunha AB. Angina estável sem infarto prévio - artigo de revisão. Rev SOCERJ. 1999;7(4):23-9.. Para alívio da dor anginosa, são utilizados tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Quanto ao manejo farmacológico, incluem-se os nitratos, os antagonistas dos canais de cálcio e a trimetazidina, os quais reduzem sintomas e episódios de isquemia miocárdica11 Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de doença coronária estável. ABC Cardiol. 2014;103(2):1-59.. A acupuntura é uma opção terapêutica complementar não farmacológica para pacientes com angina estável33 Xue Y, Zhang X, Yang Q, Zhang Y, Liu Z, Lu W, Huang W. Acupuncture and related therapies for stable angina pectoris: a protocol for network meta-analysis. Medicine. 2020;99(51):e23756.. Na China, terapias complementares da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), como a acupuntura, têm sido utilizadas para tratar os sintomas de DAC44 Huang X, Guo S, Li F, Tan X, Cai Q, Wang H, Chen P, Wang G, Ma X. Acupuncture as an adjunctive treatment for angina due to coronary artery disease: a meta-analysis. Med Sci Monit. 2019;25:1263-74..

Os mecanismos de redução da dor e das disfunções cardiovasculares pela acupuntura podem estar relacionados à liberação de neurotransmissores excitatórios e inibitórios no sistema nervoso central que alteram o processamento da informação sensorial e, em última instância, o fluxo autonômico e, portanto, a função cardiovascular55 Longhurst J. Acupuncture’s cardiovascular actions: a mechanistic perspective. Med Acupunct. 2013;25(2):101-13.. Existe uma lacuna na literatura a respeito do uso de terapias não farmacológicas, em especial a acupuntura, como métodos adjuvantes para o alívio da dor relacionada à angina estável.

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão integrativa sobre o efeito analgésico da acupuntura em pacientes com angina estável.

CONTEÚDO

Revisão integrativa que incluiu estudos experimentais para melhor compreensão do tema66 Sousa LMM, Vieira CMAM, Severino SSP, Antunes AV. A metodologia de revisão integrativa da literatura em enfermagem. RIE. 2017;21(2):17-26., executada com as seguintes etapas: formulação do problema, coleta dos dados, avaliação dos dados, análise e interpretação e apresentação dos resultados77 Roman AR, Friedlander MR. Revisão integrativa de pesquisa aplicada à enfermagem. Cogitare Enferm. 1998;3(2):109-12..

A condução do estudo foi norteada pela seguinte questão: a acupuntura é um método não farmacológico complementar eficaz para alívio da dor relacionada à angina estável?

As buscas foram realizadas nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scopus, Cinahl e Bireme, utilizando os descritores controlados “angina pectoris”, “angina stable”, “acupuncture”, “acupuncture therapy”, “acupuncture analgesia”, unidos pelos operadores booleanos AND e OR, durante o mês de abril de 2021.

Foram incluídos estudos primários originais, sem restrição de idioma e de ano de publicação, que investigassem o efeito analgésico da acupuntura em pacientes com angina estável. Foram excluídos estudos que utilizaram modelo animal, revisões sistemáticas, integrativas, narrativas e de escopo, editoriais, cartas ao editor, comentários, relatos de experiência, pesquisas que envolvessem população pediátrica ou com outros tipos de angina instável, refratária e variante ou prinzmetal, e que não tivessem seu texto disponível na íntegra.

Os trabalhos encontrados foram triados pela leitura dos títulos e resumos. Em seguida, foram lidos na íntegra para análise dos critérios de elegibilidade (Figura 1). Os dados dos estudos incluídos foram compilados em planilha eletrônica elaborada pelos autores.

Figura 1
Fluxograma de identificação e seleção de artigos

As principais características dos estudos foram sumarizadas na tabela 1, sendo elas: autores, desenho do estudo, nível de evidência, tamanho amostral e objetivos. Os artigos foram classificados de acordo com o nível de evidência proposto na ferramenta Oxford Center for Evidence-Based Medicine (OCEBM), a qual avalia do nível um ao cinco, sendo o primeiro nível o de maior relevância88 OCEBM Levels of Evidence Working Group et al. The Oxford Levels of Evidence 2: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine; 2016.2016..

Tabela 1
Descrição dos artigos incluídos no estudo

Foi evidenciada escassez de estudos sobre o tema, ampla variação do período de publicação (1986 a 2019) e grande lacuna temporal para o desenvolvimento de novas pesquisas. Os estudos incluídos na análise final tinham desenho experimental, porém a maioria (6; 85,7%) apresentava pequeno tamanho amostral, o que aumenta a probabilidade de erros aleatórios e diminui o poder estatístico de suas inferências. Os principais resultados dos artigos estão descritos na tabela 2.

Tabela 2
Resultados dos artigos incluídos no estudo

Embora poucos estudos sobre o uso da acupuntura em pacientes com angina estável tenham sido encontrados, a literatura evidenciou que a aplicação da acupuntura mostrou efeitos terapêuticos em outras doenças, como na fibromialgia, possibilitando alívio da dor e melhora da qualidade de vida1717 Branco CA, Fonseca RB, Oliveira TRC, Gomes VL, Fernandes Neto AJ. Acupuntura como tratamento complementar nas disfunções temporomandibulares: revisão da literatura. Rev Odontol UNESP. 2013;34(1):11-6., assim como em pacientes com disfunção temporomandibular para o controle de dores faciais1818 Yu J, Jiang Y, Tu M, Liao B, Fang J. Investigating prescriptions and mechanisms of acupuncture for chronic stable angina pectoris: an association rule mining and network analysis study. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020.. A acupuntura proporcionou efeito analgésico, com diminuição da frequência de episódios anginosos e redução do consumo de nitroglicerina, evidenciados em seis dos sete artigos incluídos no estudo99 Zhao L, Li D, Zheng H, Chang X, Cui J, Wang R, Shi J, Fan H, Li Y, Sun X, Zhang F, Wu X, Liang F. Acupuncture as adjunctive therapy for chronic stable angina: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2019;179(10):1388-97.

10 Wang M, Chen H, Lu S, Wang J, Zhang W, Zhu B. Impacts on neutrophil to lymphocyte ratio in patients of chronic stable angina pectoris treated with acupuncture at Neiguan (PC 6). Zhongguo Zhen Jiu. 2015;35(5):417-21.

11 Ballegaard S, Karpatschoff B, Holck JA, Meyer CN, Trojaborg W. Acupuncture in angina pectoris: do psycho-social and neurophysiological factors relate to the effect? Acupunct Electrother Res. 1995;20(2):101-16.

12 Richter A, Herlitz J, Hjalmarson J. Effect of acupuncture in patients with angina pectoris. Eur Heart J. 1991;12(2):175-8.

13 Ballegaard S, Meyer CN, Trojaborg W. Acupuncture in angina pectoris: does acupuncture have a specific effect? J Intern Med. 1991;229(4):357-62.
-1414 Ballegaard S, Pedersen F, Pietersen A, Nissen VH, Olsen NV. Effects of acupuncture in moderate, stable angina pectoris: a controlled study. J Inter Med. 1990;227(1):25-30.. A diminuição de episódios anginosos foi fortemente evidenciada no maior ensaio clínico multicêntrico que investigou os efeitos adjuvantes da acupuntura em pacientes com angina estável99 Zhao L, Li D, Zheng H, Chang X, Cui J, Wang R, Shi J, Fan H, Li Y, Sun X, Zhang F, Wu X, Liang F. Acupuncture as adjunctive therapy for chronic stable angina: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2019;179(10):1388-97..

Além disso, outros efeitos da acupuntura corroboram a melhora clínica dos sintomas, evidenciada pela melhora da tolerância ao exercício, a qual é expressa pela diferença da taxa de pressão entre repouso e exercício máximo (dPRP) e aumento da capacidade do trabalho cardíaco1111 Ballegaard S, Karpatschoff B, Holck JA, Meyer CN, Trojaborg W. Acupuncture in angina pectoris: do psycho-social and neurophysiological factors relate to the effect? Acupunct Electrother Res. 1995;20(2):101-16.

12 Richter A, Herlitz J, Hjalmarson J. Effect of acupuncture in patients with angina pectoris. Eur Heart J. 1991;12(2):175-8.

13 Ballegaard S, Meyer CN, Trojaborg W. Acupuncture in angina pectoris: does acupuncture have a specific effect? J Intern Med. 1991;229(4):357-62.

14 Ballegaard S, Pedersen F, Pietersen A, Nissen VH, Olsen NV. Effects of acupuncture in moderate, stable angina pectoris: a controlled study. J Inter Med. 1990;227(1):25-30.
-1515 Ballegaard S, Jensen G, Pedersen F, Nissen VH. Acupuncture in severe, stable angina pectoris: a randomized trial. Acta Med Scand. 1986;220(4):307-13.. Esse aumento da resistência ao exercício consequentemente faz com que haja um atraso no início da dor anginosa1212 Richter A, Herlitz J, Hjalmarson J. Effect of acupuncture in patients with angina pectoris. Eur Heart J. 1991;12(2):175-8.. Adicionalmente, em um dos estudos, a análise eletrocardiográfica revelou diminuição da depressão do segmento ST, o qual costuma apresentar-se aumentado em crises anginosas1212 Richter A, Herlitz J, Hjalmarson J. Effect of acupuncture in patients with angina pectoris. Eur Heart J. 1991;12(2):175-8.. Acredita-se que a vasodilatação decorrente da inibição simpática promovida pela acupuntura seja responsável pela melhora clínica nos pacientes com angina estável1313 Ballegaard S, Meyer CN, Trojaborg W. Acupuncture in angina pectoris: does acupuncture have a specific effect? J Intern Med. 1991;229(4):357-62..

O tempo e a gravidade da doença parecem modificar o efeito da acupuntura nos pacientes com angina estável, visto que o benefício foi superior em casos leves e com menor tempo de afecção1313 Ballegaard S, Meyer CN, Trojaborg W. Acupuncture in angina pectoris: does acupuncture have a specific effect? J Intern Med. 1991;229(4):357-62.. Melhoras no bem-estar, ansiedade e depressão foram outros desfechos secundários relatados99 Zhao L, Li D, Zheng H, Chang X, Cui J, Wang R, Shi J, Fan H, Li Y, Sun X, Zhang F, Wu X, Liang F. Acupuncture as adjunctive therapy for chronic stable angina: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2019;179(10):1388-97.,1414 Ballegaard S, Pedersen F, Pietersen A, Nissen VH, Olsen NV. Effects of acupuncture in moderate, stable angina pectoris: a controlled study. J Inter Med. 1990;227(1):25-30..

Quanto à metodologia dos estudos, houve homogeneidade entre alguns dos critérios de inclusão e exclusão das populações estudadas. O diagnóstico de angina estável e a manifestação anginosa nos últimos seis meses foram preceitos para elegibilidade nos estudos. Entre os critérios de exclusão, a cirurgia cardíaca prévia, infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio, doenças cardíacas valvares, insuficiência cardíaca grave, arritmias graves, hipertensão arterial, tratamento anterior com acupuntura e dor no peito de origem não cardíaca foram alguns dos critérios estabelecidos, visando excluir a possibilidade de influência e comprometimento dos resultados. Em apenas um dos estudos foi desconsiderado o histórico de IAM e cirurgia de revascularização pregressa como fator de exclusão1212 Richter A, Herlitz J, Hjalmarson J. Effect of acupuncture in patients with angina pectoris. Eur Heart J. 1991;12(2):175-8..

Por outro lado, foi observada heterogeneidade entre as técnicas de acupuntura empregadas nos estudos, sendo os seguintes pontos e meridianos utilizados: pericárdio 6 (Neiguan), coração 5 (Tongli), coração 7 (Shenmen), bexiga urinária 14 (Jueyinshu), bexiga urinária 15 (Xinshu), bexiga urinária 20 (Pishu), estômago 36 (Zusanli), intestino grosso 4 (Hegu), intestino grosso 11 (Quchi) e fígado 3 (Taichong).

Uma meta-análise que investigou a prescrição de acupuntura para tratamento de angina estável crônica através da mineração de regras de associação, análise de rede e mecanismos subjacentes, revelou que os PC6, LU9 e ST36 foram os três principais pontos de acupuntura utilizados no tratamento, e os três principais meridianos relatados foram o meridiano do pericárdio, meridiano do pulmão e o meridiano do coração1818 Yu J, Jiang Y, Tu M, Liao B, Fang J. Investigating prescriptions and mechanisms of acupuncture for chronic stable angina pectoris: an association rule mining and network analysis study. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020..

Esta revisão apresentou como limitação a não inclusão de buscas em bases de dados orientais e da literatura cinza. No entanto, foram incluídas as principais bases de dados internacionais sem restrição de língua e delimitação temporal. Portanto, diante dos resultados apresentados, sugere-se que a acupuntura pode ser uma alternativa terapêutica complementar para o manejo da dor de pacientes com angina estável. Contudo, é necessária a realização de ensaios clínicos adicionais com maior rigor metodológico que forneçam evidências mais sólidas para a sua implementação na prática clínica, uma vez que existe importante heterogeneidade entre os protocolos das intervenções dos estudos publicados.

CONCLUSÃO

A acupuntura pode promover efeito analgésico com melhora clínica dos sintomas em pacientes com angina estável, tendo como principais desfechos: redução da taxa de ataques anginosos, diminuição do consumo de nitroglicerina, melhora da tolerância ao exercício, aumento da capacidade do trabalho cardíaco, diminuição da depressão do segmento ST e melhoras no bem-estar geral.

REFERENCES

  • 1
    Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de doença coronária estável. ABC Cardiol. 2014;103(2):1-59.
  • 2
    Abreu LM, Cunha AB. Angina estável sem infarto prévio - artigo de revisão. Rev SOCERJ. 1999;7(4):23-9.
  • 3
    Xue Y, Zhang X, Yang Q, Zhang Y, Liu Z, Lu W, Huang W. Acupuncture and related therapies for stable angina pectoris: a protocol for network meta-analysis. Medicine. 2020;99(51):e23756.
  • 4
    Huang X, Guo S, Li F, Tan X, Cai Q, Wang H, Chen P, Wang G, Ma X. Acupuncture as an adjunctive treatment for angina due to coronary artery disease: a meta-analysis. Med Sci Monit. 2019;25:1263-74.
  • 5
    Longhurst J. Acupuncture’s cardiovascular actions: a mechanistic perspective. Med Acupunct. 2013;25(2):101-13.
  • 6
    Sousa LMM, Vieira CMAM, Severino SSP, Antunes AV. A metodologia de revisão integrativa da literatura em enfermagem. RIE. 2017;21(2):17-26.
  • 7
    Roman AR, Friedlander MR. Revisão integrativa de pesquisa aplicada à enfermagem. Cogitare Enferm. 1998;3(2):109-12.
  • 8
    OCEBM Levels of Evidence Working Group et al. The Oxford Levels of Evidence 2: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine; 2016.2016.
  • 9
    Zhao L, Li D, Zheng H, Chang X, Cui J, Wang R, Shi J, Fan H, Li Y, Sun X, Zhang F, Wu X, Liang F. Acupuncture as adjunctive therapy for chronic stable angina: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2019;179(10):1388-97.
  • 10
    Wang M, Chen H, Lu S, Wang J, Zhang W, Zhu B. Impacts on neutrophil to lymphocyte ratio in patients of chronic stable angina pectoris treated with acupuncture at Neiguan (PC 6). Zhongguo Zhen Jiu. 2015;35(5):417-21.
  • 11
    Ballegaard S, Karpatschoff B, Holck JA, Meyer CN, Trojaborg W. Acupuncture in angina pectoris: do psycho-social and neurophysiological factors relate to the effect? Acupunct Electrother Res. 1995;20(2):101-16.
  • 12
    Richter A, Herlitz J, Hjalmarson J. Effect of acupuncture in patients with angina pectoris. Eur Heart J. 1991;12(2):175-8.
  • 13
    Ballegaard S, Meyer CN, Trojaborg W. Acupuncture in angina pectoris: does acupuncture have a specific effect? J Intern Med. 1991;229(4):357-62.
  • 14
    Ballegaard S, Pedersen F, Pietersen A, Nissen VH, Olsen NV. Effects of acupuncture in moderate, stable angina pectoris: a controlled study. J Inter Med. 1990;227(1):25-30.
  • 15
    Ballegaard S, Jensen G, Pedersen F, Nissen VH. Acupuncture in severe, stable angina pectoris: a randomized trial. Acta Med Scand. 1986;220(4):307-13.
  • 16
    Pereira HS, Nunes MS, Ribeiro CJ, Ribeiro MC. Efeitos da acupuntura na fibromialgia: revisão integrativa. BrJP. 2021;4(1):68-71.
  • 17
    Branco CA, Fonseca RB, Oliveira TRC, Gomes VL, Fernandes Neto AJ. Acupuntura como tratamento complementar nas disfunções temporomandibulares: revisão da literatura. Rev Odontol UNESP. 2013;34(1):11-6.
  • 18
    Yu J, Jiang Y, Tu M, Liao B, Fang J. Investigating prescriptions and mechanisms of acupuncture for chronic stable angina pectoris: an association rule mining and network analysis study. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    16 Fev 2022
  • Data do Fascículo
    Jan-Mar 2022

Histórico

  • Recebido
    02 Jul 2021
  • Aceito
    17 Dez 2021
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 937 Cj2 - Vila Mariana, CEP: 04014-012, São Paulo, SP - Brasil, Telefones: , (55) 11 5904-2881/3959 - São Paulo - SP - Brazil
E-mail: dor@dor.org.br