Eficácia analgésica do bloqueio do plano eretor da espinha versus morfina intratecal em cesariana: ensaio clínico randomizadoRESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS Embora os opioides intratecais sejam eficazes no controle da dor pós-cesariana, seu uso é comumente associado a efeitos adversos, como náusea, prurido e atraso no retorno da função intestinal. O bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB) surgiu como uma alternativa promissora, oferecendo analgesia eficaz com um perfil de efeitos adversos mais favorável. Assim, neste estudo, o objetivo foi comparar a eficácia analgésica e os efeitos adversos do ESPB parassagital bilateral com a morfina intratecal (ITM) em pacientes submetidas a cesarianas eletivas.
MÉTODOS Foi realizado um ensaio clínico randomizado e controlado com 54 gestantes submetidas a cesarianas eletivas, alocadas em dois grupos: ITM (n = 27) e ESPB (n = 27). O grupo ITM recebeu bupivacaína hiperbárica combinada com morfina, enquanto o grupo ESPB recebeu bupivacaína hiperbárica e um bloqueio bilateral de levobupivacaína a 0,25% guiado por ultrassom no nível T9. A dor durante o repouso foi avaliada por meio de uma escala de classificação numérica verbal (ENV) às 2, 6, 12 e 24 horas de pós-operatório. Além disso, foram registrados os efeitos adversos, o uso de analgesia suplementar, o tempo para a primeira evacuação e o tempo de permanência no hospital.
RESULTADOS Não houve diferença significativa na intensidade da dor entre os grupos em nenhum dos momentos avaliados. No entanto, o grupo ITM apresentou incidência significativamente maior de prurido (74,1%), náusea (44,4%) e vômito (22,2%), enquanto nenhuma das pacientes do grupo ESPB apresentou esses efeitos adversos (p<0,05). O uso de analgesia suplementar foi maior no grupo ESPB, embora não tenha sido estatisticamente significativo (25,9% vs. 3,7%). A eliminação de flatos ocorreu mais cedo no grupo ESPB (p=0,001), embora o tempo de internação tenha sido semelhante entre os grupos.
CONCLUSÃO O ESPB resultou em analgesia eficaz com menos efeitos adversos do que a ITM. Esses achados apoiam o ESPB como uma alternativa segura, eficaz e bem tolerada para analgesia pós-cesariana, particularmente dentro de protocolos de analgesia multimodal.
Descritores:
Analgésicos opioides; Anestesia e analgesia; Bloqueio nervoso; Cesariana; Medição da dor
DESTAQUES
Opioides intratecais, embora sejam eficazes no controle da dor pós-cesariana, podem estar associados a alguns efeitos adversos. Neste sentido, o bloqueio do plano do músculo eretor da espinha (ESPB) emerge como uma alternativa analgésica promissora em cesarianas
Neste estudo, buscou-se comparar a eficácia analgésica e os efeitos adversos do ESPB bilateral com a morfina intratecal (ITM), em pacientes submetidas a cesarianas eletivas
ESPB proporcionou analgesia eficaz, sem diferenças estatisticamente significativas nos escores de dor ou na satisfação das pacientes em comparação com a ITM, além de resultar em menos efeitos adversos — como náusea, vômito, prurido e retardo na função intestinal, sem elevar o tempo de internação hospitalar
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES While intrathecal opioids are effective in managing post-cesarean pain, their use is often associated with adverse effects such as nausea, pruritus, and delayed return of bowel function. The erector spinae plane block (ESPB) has emerged as a promising alternative, offering effective analgesia with a more favorable side effect profile. Thus, in this study, the aim was to compare the analgesic efficacy and adverse effects of bilateral parasagittal ESPB with intrathecal morphine (ITM) in patients undergoing elective cesarean sections.
METHODS A randomized, controlled clinical trial was conducted with 54 pregnant women undergoing elective cesarean sections, allocated into two groups: ITM (n = 27) and ESPB (n = 27). The ITM group received hyperbaric bupivacaine combined with morphine, while the ESPB group received hyperbaric bupivacaine and a bilateral ultrasound-guided 0.25% levobupivacaine block at the T9 level. Pain at rest was assessed using a verbal numerical rating scale (vNRS) at 2, 6, 12, and 24 h postoperatively. Adverse effects, use of supplementary analgesia, time to first bowel movement, and length of hospital stay were also recorded.
RESULTS There was no significant difference in pain intensity between the groups at any of the assessed time points. However, the ITM group had a significantly higher incidence of pruritus (74.1%), nausea (44.4%), and emesis (22.2%), whereas none of the patients in the ESPB group experienced these adverse effects (p<0.05). The use of supplementary analgesia was higher in the ESPB group, though not statistically significant (25.9% vs. 3.7%). Elimination of flatus occurred earlier in the ESPB group (p=0.001), although the length of stay was similar between groups.
CONCLUSION ESPB achieved effective analgesia with fewer adverse effects than ITM. These findings support ESPB as a safe, effective, and well-tolerated alternative for post-cesarean analgesia, particularly within multimodal analgesia protocols.
Keywords:
Opioid analgesics; Anesthesia and analgesia; Nerve block; Cesarean section; Pain measurement
HIGHLIGHTS
Although intrathecal opioids are effective in controlling post-cesarean pain, they can be associated with some adverse effects. In this sense, the erector spinae muscle plane block (ESPB) has emerged as a promising analgesic alternative in cesarean sections
The present study aimed to compare the analgesic efficacy and adverse effects of bilateral ESPB with intrathecal morphine (ITM) in patients undergoing elective cesarean sections
ESPB provided effective analgesia, with no statistically significant differences in pain scores or patient satisfaction compared to ITM, and resulted in fewer adverse effects - such as nausea, vomiting, pruritus and delayed bowel function, and did not increase the length of hospital stay
INTRODUÇÃO
A cesariana é uma das cirurgias mais comumente realizadas em todo o mundo, e esse número cresceu nas últimas décadas. No Brasil, aproximadamente 1,6 milhão de cesarianas são realizadas anualmente, ou seja, cerca de 57% dos nascimentos, uma das maiores proporções em nível mundial1. Esse cenário ressalta a importância de estratégias eficazes de controle da dor pós-operatória para melhorar a recuperação materna e reduzir as complicações associadas.
A dor aguda após a cesariana é uma grande preocupação. Estudos mostram que 50% a 70% das mulheres sentem dor de moderada a intensa após o procedimento, com o desenvolvimento de dor crônica em até 20% dos casos, muitas vezes associada à analgesia inadequada no período pós-operatório imediato2. Além disso, estima-se que a dor intensa no pós-parto aumenta em três vezes o risco de depressão pós-parto3. Essas condições podem afetar negativamente o funcionamento materno, a ligação com o recém-nascido e a duração da internação hospitalar4.
O tratamento da dor pós-operatória geralmente inclui o uso de opioides, como a morfina, que, embora eficazes, estão associados a efeitos adversos indesejáveis, incluindo náuseas, vômitos, sedação, constipação e depressão respiratória5. Esses efeitos adversos podem prejudicar a recuperação, prolongar a hospitalização e reduzir a qualidade de vida6,7.
Na procura por estratégias analgésicas eficazes com menos efeitos adversos, o bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB - erector spinae plane block) tem ganhado cada vez mais atenção. Descrito pela primeira em 20168, o ESPB é uma técnica de anestesia regional que envolve a injeção de anestésico local no plano fascial profundo do músculo eretor da espinha. Essa abordagem proporciona analgesia em vários dermátomos torácicos e abdominais. Evidências emergentes indicam que o ESPB oferece alívio eficaz da dor, reduzindo as necessidades de opioides e minimizando a incidência de efeitos adversos8.
Nesse contexto, o presente ensaio clínico randomizado teve como objetivo avaliar a eficácia analgésica da morfina intratecal (ITM) em comparação com o ESPB em pacientes submetidas a cesarianas eletivas. A hipótese é que ambas as técnicas proporcionam analgesia comparável nas primeiras 24 horas de pós-operatório, com menos efeitos adversos no grupo do ESPB. Especificamente, o estudo analisa a intensidade da dor pós-operatória, a incidência de náuseas e vômitos e o consumo de opioides. Ao abordar esses resultados, o estudo teve como objetivo contribuir para otimizar o controle da dor pós-cesariana e acelerar a recuperação materna.
MÉTODOS
Desenho do estudo
Este ensaio clínico controlado e randomizado foi aprovado pelo comitê de ética institucional (CAEE: 36219520.9.0000.5505). Todos os procedimentos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque e a Resolução Nacional de Saúde nº 466/12 do Brasil. O Termo de Consentimento Livre Informado (TCLE) foi obtido de todas as participantes antes da inscrição. O estudo seguiu as diretrizes CONSORT para garantir relatórios padronizados e transparentes. O estudo foi registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos - ReBEC (número de registro: RBR-5grcjzt), acessível em: https://ensaiosclinicos.gov.br.
Participantes
O estudo foi realizado no Hospital de Base Ary Pinheiro, Porto Velho, Rondônia, Brasil. Um total de 54 participantes foi inscrito, e seus dados antropométricos, incluindo sexo, idade, peso, altura e índice de massa corporal (IMC), foram registrados (Tabela 1).
Comparações entre os grupos ITM e ESPB em termos de idade, peso, altura e índice de massa corporal (IMC).
Os critérios de inclusão foram: mulheres com idade entre 18 e 36 anos, IMC entre 18 e 30 kg/m2, estado funcional classificado como ASA II pela American Society of Anesthesiologists (ASA) e agendadas para uma cesariana não emergencial. Os critérios de exclusão foram: diabetes mellitus, hipertensão, infecção no local da punção, comprometimento cognitivo (incapacidade de entender a avaliação), doença psiquiátrica, coagulopatia ou uso de anticoagulantes, histórico de uso de drogas ilícitas, uso recente de analgésicos (nas duas semanas anteriores à cirurgia) ou alergia conhecida a qualquer fármaco usado no estudo.
Randomização
A randomização foi realizada usando o software Randomizer®. As mulheres agendadas para cesariana foram informadas sobre o estudo e convidadas a participar. Aquelas que consentiram foram designadas aleatoriamente a um dos dois grupos de tratamento antes da administração da anestesia.
Grupos e intervenções
As participantes foram alocadas aleatoriamente em dois grupos de 27 pacientes cada (Figura 1). O monitoramento padrão foi aplicado, incluindo oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e eletrocardiografia contínua. Todas as pacientes foram submetidas a um bloqueio subaracnoideo no espaço intervertebral L3-L4 usando uma agulha Quincke 26G.
Fluxograma de estudo CONSORT. ESPB = Bloqueio do plano do músculo eretor da espinha; ITM = Morfina intratecal.
Grupo 1
Grupo ESPB: as participantes do Grupo 1 receberam anestesia subaracnoidea com 12 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% antes da cirurgia. No final do procedimento, foi realizado um ESPB bilateral usando uma abordagem craniocaudal na posição de decúbito lateral direito. Uma agulha Procare® Quincke 22G x 3,5 polegadas foi usada sob orientação direta de ultrassom (Terason t3000cv) com uma sonda linear (Terason 12L, 5-12 MHz), tendo como alvo o processo transverso da nona vértebra torácica (T9). O posicionamento correto da agulha foi confirmado pela visualização da ponta sobre o processo transverso e pela hidrodissecção do plano interfascial entre o processo transverso e o músculo eretor da espinha após uma injeção de teste de 1 mL. Em seguida, 20 mL de levobupivacaína a 0,25% foram administrados bilateralmente (Figura 2).
Bloqueio do plano do músculo eretor da espinha guiado por ultrassom. A seta amarela indica a trajetória correta da agulha, com a ponta posicionada sobre o processo transverso de T9. As setas brancas mostram a dispersão do anestésico local; MT = músculo trapézio; MEE = músculos eretores da espinha.
Grupo 2
Grupo ITM: as participantes do Grupo 2 receberam anestesia subaracnóidea com 12 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% com 0,1 mg de morfina antes da cirurgia.
Protocolo padrão de analgesia pós-operatória
Todas as participantes receberam dipirona por via venosa 2 g a cada 4 horas e cetoprofeno 100 mg a cada 12 horas durante as primeiras 24 horas de pós-operatório. Quando necessário, as pacientes podiam solicitar tramadol intravenoso (100 mg), administrado em intervalos de pelo menos 6 horas, não excedendo 400 mg por dia. A intensidade da dor foi medida usando uma escala de classificação numérica verbal (ENV) em cada administração de tramadol.
Avaliação da dor e alta hospitalar
A intensidade da dor em repouso foi avaliada pela ENV (0-10) às 2, 6, 12 e 24 horas após a cirurgia. As avaliações foram realizadas por um anestesiologista não envolvido no procedimento. O número de pacientes que necessitaram de analgesia suplementar e a incidência de efeitos adversos durante as primeiras 24 horas foram registrados. O tempo até a alta hospitalar também foi documentado.
Achados primários e secundários
O achado primário foi a comparação da intensidade da dor pós-operatória entre os grupos ESPB e ITM. Os achados secundários incluíram a frequência dos efeitos adversos (náusea, vômito e prurido), a satisfação da paciente com a técnica analgésica e o tempo de permanência hospitalar.
Tamanho da amostra e análise estatística
O tamanho da amostra foi calculado para comparar dois grupos em quatro pontos de tempo. Considerando um nível de significância de 0,05, um poder estatístico de 80% e um tamanho de efeito de 30%, foi necessário um mínimo de 27 pacientes por grupo. O cálculo foi realizado por meio do software G*Power versão 3.1.9.6 (Universidade de Kiel, Alemanha).
A análise estatística foi realizada pelo software SPSS versão 22.0. Os testes estatísticos foram selecionados com base na distribuição de cada variável. A normalidade dos dados quantitativos foi avaliada usando estatísticas descritivas, gráficos de caixa, histogramas, gráficos de probabilidade normal e o teste de Shapiro-Wilk. A homogeneidade da variância foi avaliada com o teste de Levene. O teste t de Student foi usado para comparações de idade, peso, altura e IMC; o teste U de Mann-Whitney foi aplicado aos escores de intensidade da dor; e os testes de Qui-quadrado ou Exato de Fisher foram usados para avaliar os efeitos adversos. Um valor de p ≤ 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
RESULTADOS
Um total de 54 pacientes foi incluído no estudo, sendo que 27 receberam ITM e 27 foram submetidas à ESPB. A idade média das participantes foi de 24,3 anos (variação: 18-36 anos). O IMC médio foi de 26,5 kg/m2 (variação: 20,82-29,97 kg/m2). Nenhuma participante foi classificada como abaixo do peso (IMC < 18,5 kg/m2) ou obesa (IMC > 30 kg/m2). No entanto, 75,9% (n = 41) foram consideradas acima do peso, com um IMC entre 25 e 29,99 kg/m2.
A Tabela 1 apresenta comparações entre os grupos ITM e ESPB referentes a idade, peso, altura e IMC. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com relação à idade ou ao peso. Entretanto, houve diferenças significativas na altura e no IMC. O grupo ITM tinha uma altura média maior (1,61 m) do que o grupo ESPB (1,57 m). Consequentemente, o grupo da ESPB teve um IMC médio significativamente maior em comparação com o grupo da ITM (27,20 kg/m2 vs. 25,76 kg/m2; p = 0,029).
A Tabela 2 compara a intensidade da dor em repouso usando a ENV às 2, 6, 12 e 24 horas de pós-operatório. A ANOVA de medidas repetidas não paramétricas produziu resultados semelhantes. Não houve efeito de interação entre o grupo e o tempo (p = 0,91), indicando que não houve diferença na progressão da dor entre os grupos ao longo do tempo. Além disso, não houve efeito de grupo (p = 0,92), sugerindo que não houve diferença geral na intensidade da dor entre os grupos ESPB e ITM. Foi observado um efeito de tempo significativo (p = 0,05), refletindo pequenas variações na intensidade da dor em ambos os grupos ao longo dos pontos de tempo.
Comparação entre os grupos ITM e ESPB em termos da escala numérica de dor em repouso (ENV).
A Tabela 3 apresenta a comparação dos resultados secundários, incluindo a incidência de efeitos adversos (prurido, náusea e vômito), a necessidade de analgesia suplementar, o tempo para a primeira evacuação ou eliminação de flatos e a experiência relatada pela paciente. Para fins de análise, a êmese foi registrada como binária (presença ou ausência), e não pelo número de episódios.
Comparação de efeitos adversos, necessidade de analgesia suplementar, tempo para evacuação/eliminação de flatos e experiência relatada pelo paciente entre os grupos ITM e ESPB.
Foi observada diferença estatisticamente significativa em todos os três parâmetros de efeitos adversos. No grupo ESPB, nenhuma das pacientes apresentou prurido, náusea ou vômito. Em contraste, no grupo ITM, 20 pacientes (74,1%) apresentaram prurido, 12 (44,4%) tiveram náusea e 6 (22,2%) tiveram êmese. Com relação ao número de episódios de vômito no grupo ITM, 21 pacientes (77,8%) não tiveram episódios, cinco (18,5%) tiveram um episódio e uma paciente (3,7%) teve três episódios.
Com relação à analgesia suplementar, o grupo ESPB precisou de mais controle adicional da dor do que o grupo ITM. No grupo ITM, apenas uma paciente precisou de analgesia suplementar, administrada entre 6 e 12 horas após o procedimento. No grupo ESPB, sete pacientes precisaram de analgesia suplementar: três nas primeiras 6 horas, uma entre 6 e 12 horas e três entre 12 e 18 horas após o procedimento.
Com relação ao tempo para evacuação intestinal ou eliminação de flatos, foi observado um atraso no grupo ITM. Apenas sete pacientes (25,9%) desse grupo conseguiram evacuar ou eliminar os flatos nas primeiras 12 horas, em comparação com 20 pacientes (74,1%) do grupo ESPB. Além disso, quatro pacientes (14,8%) no grupo ITM precisaram de mais de 24 horas, enquanto apenas uma paciente (3,7%) no grupo ESPB teve esse atraso. Apesar desses efeitos adversos, todas as pacientes de ambos os grupos receberam alta em até 48 horas após o procedimento.
DISCUSSÃO
No presente estudo, a eficácia analgésica pós-operatória, a satisfação das pacientes e o tempo para a alta hospitalar foram comparados entre os grupos ESPB e ITM durante as primeiras 24 horas. O grupo ESPB apresentou menor incidência de efeitos adversos, mas um consumo maior de tramadol, embora não estatisticamente significativo.
Esses achados são consistentes com estudos anteriores9,10, que demonstraram que o ESPB pode proporcionar analgesia eficaz em vários dermátomos, incluindo as regiões toracoabdominais, com um perfil de efeitos adversos favorável. Assim, o presente estudo foi somado ao crescente conjunto de evidências que buscam alternativas aos opioides, especialmente devido aos conhecidos eventos adversos dos opioides, como náusea, êmese, prurido e atraso na função intestinal11,12.
Alguns autores relataram maior necessidade de opioides no pós-operatório ao comparar protocolos de anestesia multimodal com e sem ESPB em várias cirurgias, incluindo mastectomia13, artrodese14,15 e nefrectomia16. Outros observaram apenas a redução da intensidade da dor, como na prostatectomia17. Os achados deste estudo estão alinhados com outros que apoiam a eficácia do ESPB como parte de estratégias multimodais para o controle da dor pós-cesariana18-22.
No presente estudo, o ESPB foi realizado no pós-operatório sob raquianestesia, consistente com a abordagem usada por autores de referência19,23. Métodos semelhantes também foram empregados em estudos que utilizaram o bloqueio do quadrado lombar24,25. A realização do ESPB após a cirurgia teve como objetivo reduzir o desconforto associado à punção torácica.
O bloqueio foi administrado no nível T9, de acordo com outros estudos que visavam à analgesia uterina19,26-28. No entanto, não há consenso com relação à dispersão cefalocaudal ou ventral dos anestésicos locais no ESPB, particularmente a extensão da dispersão necessária para obter analgesia visceral. A maioria dos estudos disponíveis sobre a dispersão do ESPB é realizada em cadáveres usando diferentes técnicas29-31, com limitações inerentes, como a ausência de dinâmica respiratória.
Um estudo avaliou a disseminação e sensibilidade do ESPB unilateral, ao nível T7, em 10 voluntários saudáveis. Uma solução de 30 mL de ropivacaína a 0,25% combinada com 0,3 mg de gadolínio foi administrada, e as imagem foram realizadas utilizando ressonância magnética (RM) 60 minutos após a injeção, enquanto avaliações das sensibilidades térmicas (frio) e mecânicas (picada de alfinete) foram conduzidas entre 30 e 50 minutos. O anestésico local disseminou-se consistentemente para o espaço intercostal, espaço paravertebral e forames neurais, com disseminação epidural observada em quatro participantes. Os testes de sensibilidade revelaram resultados altamente variáveis e geralmente subestimaram a extensão da disseminação visualizada na RM32.
A bupivacaína e a ropivacaína são os anestésicos locais mais comumente usados para ESPB, normalmente administrados em concentrações que variam de 0,25% a 0,5% em volumes totais entre 15 e 60 mL33. A maioria dos estudos clínicos relata o uso de 20 mL de 0,25% por lado em pacientes adultos13-15. No presente estudo, 20 mL de levobupivacaína a 0,25% foram usados bilateralmente. A levobupivacaína foi selecionada devido ao seu melhor perfil de segurança em comparação com a bupivacaína racêmica34.
As pacientes foram avaliadas durante as primeiras 24 horas de pós-operatório, período em que normalmente a intensidade da dor é mais alta, de acordo com os achados de estudos anteriores13,16,17,28. O objetivo principal do presente estudo foi comparar a eficácia analgésica entre a ESPB e a ITM após a cesariana. Ambas as técnicas proporcionaram analgesia comparável durante as 24 horas. Essa equivalência também foi relatada por outro estudo19, embora tenha mostrado que o consumo de tramadol foi significativamente maior no grupo ITM.
O ESPB é considerado um bloqueio regional seguro e tecnicamente simples. Outro grupo de autores15 relatou que anestesiologistas experientes podem realizar o ESPB em aproximadamente 6 minutos, pois o alvo, o processo transverso, é uma estrutura óssea superficial. Além disso, devido à sua distância da medula espinhal e das principais estruturas vasculares, o ESPB pode ser uma opção adequada para pacientes com contraindicações à anestesia neuroaxial35.
Uma revisão abrangente10 analisou 242 casos de ESPB relatados entre 2016 e 2018. A maioria dos procedimentos envolveu uma técnica de injeção única (80,2%), seguida por bolus intermitentes (12,0%) e infusão contínua (7,9%). A analgesia multimodal foi usada em 90,9% dos casos. Alterações sensitivas foram relatadas em 34,7% dos procedimentos, e uma redução no consumo de opioides foi observada na mesma proporção. Apenas um evento adverso, pneumotórax, foi relatado.
Embora a ITM tenha proporcionado analgesia eficaz durante as primeiras 24 horas após a cesariana, ela foi associada a uma maior incidência de náusea, vômito e prurido, bem como a um tempo maior para a primeira flatulência ou evacuação, em comparação com o grupo ESPB. No presente estudo, esses efeitos adversos não prolongaram a permanência no hospital. No entanto, esses efeitos adversos, somados à dor pós-operatória, são conhecidos contribuintes para a insatisfação da paciente e devem ser cuidadosamente considerados na elaboração de protocolos de analgesia pós-operatória36.
Em consonância com os resultados presentes neste estudo, uma revisão sistemática e metanálise de 2025 que comparou novos bloqueios do plano fascial com ITM após cesariana relatou que o bloqueio TAP produziu escores de dor iniciais mais altos do que a ITM entre 6 e 12 horas, enquanto os bloqueios QL e ESP não diferiram significativamente da ITM nesses desfechos analgésicos iniciais; além disso, tanto o TAP quanto o QL foram associados a menores chances de náusea/vômito no pós-operatório, e a certeza geral da evidência foi classificada como baixa37. Esses achados reforçam nossa interpretação de que os bloqueios do plano fascial podem atenuar os efeitos adversos relacionados aos opioides sem estabelecer equivalência analgésica com a ITM.
Complementarmente, uma metanálise focada que comparou diretamente o ESPB com a TAPB após a cesariana (7 ensaios clínicos randomizados - ECRs; n = 380) constatou que o ESPB proporcionou escores de dor mais baixos em repouso e em movimento até 24 horas, reduziu o consumo de opioides, prolongou a duração da analgesia e melhorou a satisfação da paciente, embora com alguma heterogeneidade e um apelo para estudos maiores e padronizados. Esses resultados apoiam a priorização do ESPB em relação à TAPB nos protocolos multimodais pós-cesariana quando viável, enquanto o pequeno aumento não significativo no tramadol de resgate ressalta a necessidade de individualizar a dosagem, o momento e a técnica (incluindo a consideração de regimes contínuos) para otimizar a eficácia e a tolerabilidade38.
Embora os resultados do presente estudo sejam animadores, existem várias limitações. Primeiramente, foi um estudo em um único centro com um tamanho de amostra relativamente pequeno, o que pode afetar a generalização dos resultados. Em segundo lugar, a presença de curativos pós-operatórios e os efeitos residuais da anestesia intratecal limitaram a avaliação precisa da perda de sensibilidade, impedindo a confirmação definitiva do sucesso do ESPB. Além disso, houve uma diferença estatisticamente significativa na altura das pacientes entre os grupos, uma ocorrência aleatória que pode ter influenciado a propagação e a eficácia da anestesia. Isso destaca a importância de mais pesquisas sobre como a composição corporal afeta a distribuição e a eficácia dos anestésicos locais.
Também é importante reconhecer que todas as técnicas de anestesia regional apresentam um risco de falha; para o ESPB, a taxa de falha foi estimada em aproximadamente 6,5%33. Por fim, as pacientes deste estudo não foram cegadas para a alocação do grupo. Embora o ESPB seja geralmente considerado seguro, o procedimento pode envolver desconforto e complicações menores10, o que influenciou a decisão dos autores de priorizar a conscientização das pacientes e o consentimento informado.
Embora o ESPB tenha demonstrado eficácia semelhante à ITM na ENV, sua maior variabilidade interindividual, menor cobertura visceral e latência pós-operatória podem ter levado a uma maior demanda por analgesia suplementar com tramadol. Essas hipóteses reforçam a importância de considerar a multimodalidade, o tempo de bloqueio, a individualização da dose e do volume e, possivelmente, o uso de técnicas contínuas ao optar pela ESPB como uma alternativa à ITM.
Por fim, são necessários mais estudos na tentativa de responder a questões ainda não elucidadas, como o volume e a dose necessários para diferentes composições corporais, bem como a superioridade de diferentes modalidades de infusão - dose única ou contínua (bolus intermitente vs. infusão contínua) e a possibilidade de associar adjuvantes (alfa 2-agonistas e corticosteroides, por exemplo).
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que o ESPB proporcionou analgesia eficaz nas primeiras 24 horas após a cesariana sem diferenças estatisticamente significativas nos escores de dor ou na satisfação da paciente em comparação com a ITM, ao mesmo tempo em que resultou em menos efeitos adversos - náusea, vômito, prurido e atraso na função intestinal. Notavelmente, o ESPB não aumentou o risco de complicações nem prolongou a permanência hospitalar. Esses achados apoiam o ESPB como uma alternativa segura, eficaz e promissora para analgesia pós-operatória em partos cesáreos, particularmente como parte de uma estratégia anestésica multimodal.
-
Fontes de fomento:
não há.
-
Disponibilidade de dados
Os dados que apoiam as descobertas deste estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação razoável.
Referências
-
1 Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à gestante: a operação cesariana [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2025 maio 4]. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/atencao-a-gestante-a-operacao-cesariana-diretriz
» https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/a/atencao-a-gestante-a-operacao-cesariana-diretriz -
2 Weibel S, Neubert K, Jelting Y, Meissner W, Wöckel A, Roewer N, Kranke P. Incidence and severity of chronic pain after caesarean section: a systematic review with meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2016;33(11):853-65. http://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000535 PMid:27635953.
» http://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000535 -
3 Ding T, Wang DX, Qu Y, Chen Q, Zhu SN. Epidural labor analgesia is associated with decreased risk of postpartum depression: prospective cohort study. Anesth Analg. 2014;119(2):383-92. http://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000107 PMid:24797120.
» http://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000107 -
4 Santos CH No, Oliveira FS, Gomes GF, Araujo E Jr, Nakamura MU, Souza E. Type of childbirth and its association with the maternal-filial interaction. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(10):597-606. http://doi.org/10.1055/s-0040-1712133 PMid:32559799.
» http://doi.org/10.1055/s-0040-1712133 -
5 Pereira MS, Silva DO, Carvalho FLD, Teles JS, Santos GRS, Ribeiro CJN. Manejo e impactos da dor aguda pós-cesariana em uma maternidade de risco habitual: estudo transversal. BrJP. 2025;8:e20250013. http://doi.org/10.63231/2595-0118.20250013-pt
» http://doi.org/10.63231/2595-0118.20250013-pt -
6 Zandomenico JG, Perito GZ, Machado JA, Silva HCGE. Postoperative pain management after cesarean delivery: cross-sectional study. Braz J Anesthesiol. 2022;72(4):533-5. http://doi.org/10.1016/j.bjane.2021.10.020 PMid:35121061.
» http://doi.org/10.1016/j.bjane.2021.10.020 -
7 Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet. 2003;362(9399):1921-8. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14966-5 PMid:14667752.
» http://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14966-5 -
8 Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(5):621-7. http://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000451 PMid:27501016.
» http://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000451 -
9 Kwon HM, Kim DH, Jeong SM, Choi KT, Park S, Kwon HJ, Lee JH. Does erector spinae plane block have a visceral analgesic effect? A randomized controlled trial. Sci Rep. 2020;10(1):8389. http://doi.org/10.1038/s41598-020-65172-0 PMid:32439926.
» http://doi.org/10.1038/s41598-020-65172-0 -
10 Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, McFadyen G, Caruso TJ. The erector spinae plane (ESP) block: a pooled review of 242 cases. J Clin Anesth. 2019;53:29-34. http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2018.09.036 PMid:30292068.
» http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2018.09.036 - 11 Carvalho B, Butwick AJ, Olson M. Pain and clinical outcomes after cesarean delivery: a comparison of neuraxial opioids. Anesth Analg. 2012;115(1):179-85.
-
12 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, Carter T, Cassidy CL, Chittenden EH, Degenhardt E, Griffith S, Manworren R, McCarberg B, Montgomery R, Murphy J, Perkal MF, Suresh S, Sluka K, Strassels S, Thirlby R, Viscusi E, Walco GA, Warner L, Weisman SJ, Wu CL. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016;17(2):131-57. http://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008 PMid:26827847.
» http://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008 -
13 Gürkan Y, Aksu C, Kuş A, Yörükoğlu UH. Erector spinae plane block and thoracic paravertebral block for breast surgery compared to IV-morphine: a randomized controlled trial. J Clin Anesth. 2020;59:84-8. http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.06.036 PMid:31280100.
» http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.06.036 -
14 Singh S, Choudhary NK, Lalin D, Verma VK. Bilateral ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative analgesia in lumbar spine surgery: a randomized control trial. J Neurosurg Anesthesiol. 2020;32(4):330-4. http://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000603 PMid:31033625.
» http://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000603 -
15 Goel VK, Chandramohan M, Murugan C, Shetty AP, Subramanian B, Kanna RM, Rajasekaran S. Clinical efficacy of ultrasound guided bilateral erector spinae block for single-level lumbar fusion surgery: a prospective, randomized, case-control study. Spine J. 2021;21(11):1873-80. http://doi.org/10.1016/j.spinee.2021.06.015 PMid:34171466.
» http://doi.org/10.1016/j.spinee.2021.06.015 -
16 Şahin A, Baran O. Effect of ultrasound-guided erector spinae plane block on post-surgical pain in patients undergoing nephrectomy: a single-center, randomized, double-blind, controlled trial. J Int Med Res. 2022;50(3):3000605221086737. http://doi.org/10.1177/03000605221086737 PMid:35301896.
» http://doi.org/10.1177/03000605221086737 -
17 Dost B, Kaya C, Ozdemir E, Ustun YB, Koksal E, Bilgin S, Bostancı Y. Ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative analgesia in patients undergoing open radical prostatectomy: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Anesth. 2021;72:110277. http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2021.110277 PMid:33838536.
» http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2021.110277 -
18 Largo-Pineda CE, González-Giraldo D, Zamudio-Burbano M. Erector spinae plane block: a narrative review. Colomb J Anesthesiol. 2022;50(4):e979. http://doi.org/10.5554/22562087.e1020
» http://doi.org/10.5554/22562087.e1020 -
19 Hamed MA, Yassin HM, Botros JM, Abdelhady MA. Analgesic efficacy of erector spinae plane block compared with intrathecal morphine after elective cesarean section: a prospective randomized controlled study. J Pain Res. 2020;13:597-604. http://doi.org/10.2147/JPR.S242568 PMid:32273748.
» http://doi.org/10.2147/JPR.S242568 -
20 Boules ML, Goda AS, Abdelhady MA, Abu El-Nour Abd El-Azeem SA, Hamed MA. Comparison of analgesic effect between erector spinae plane block and transversus abdominis plane block after elective cesarean section: a prospective randomized single-blind controlled study. J Pain Res. 2020;13:1073-80. http://doi.org/10.2147/JPR.S253343 PMid:32547172.
» http://doi.org/10.2147/JPR.S253343 -
21 Şafak B, Bermede O, Erkoç SK, Baytaş V, Varlı B, Uysalel A. Effect of bilateral erector spinae plane block on postoperative analgesia in cesarean section under spinal anaesthesia: a prospective randomized controlled trial. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2024;52(3):93-100. http://doi.org/10.4274/TJAR.2024.241538 PMid:38994751.
» http://doi.org/10.4274/TJAR.2024.241538 -
22 Hu J, Chen Q, Xu Q, Song Y, Wei K, Lei XF. Analgesic effect of ultrasound-guided erector spinae plane block in general anesthesia for cesarean section: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2022;22(1):244. http://doi.org/10.1186/s12871-022-01781-8 PMid:35918638.
» http://doi.org/10.1186/s12871-022-01781-8 -
23 Aygun H, Ozturk NK, Ugur M, Aydin Y, Celik GI, Thomas DT, Tulgar S. Evaluation of ultrasound-guided bilateral low thoracic erector spinae plane block for postoperative analgesia in cesarean delivery patients: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Braz J Anesthesiol. 2022;72(4):444-9. http://doi.org/10.1016/j.bjane.2021.07.032 PMid:34411636.
» http://doi.org/10.1016/j.bjane.2021.07.032 -
24 Tamura T, Yokota S, Ando M, Kubo Y, Nishiwaki K. A triple-blinded randomized trial comparing spinal morphine with posterior quadratus lumborum block after cesarean section. Int J Obstet Anesth. 2019;40:32-8. http://doi.org/10.1016/j.ijoa.2019.06.008 PMid:31353177.
» http://doi.org/10.1016/j.ijoa.2019.06.008 -
25 Irwin R, Stanescu S, Buzaianu C, Rademan M, Roddy J, Gormley C, Tan T. Quadratus lumborum block for analgesia after caesarean section: a randomised controlled trial. Anaesthesia. 2020;75(1):89-95. http://doi.org/10.1111/anae.14852 PMid:31523801.
» http://doi.org/10.1111/anae.14852 -
26 Yamak Altinpulluk E, García Simón D, Fajardo-Pérez M. Erector spinae plane block for analgesia after lower segment caesarean section: case report. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;65(5):284-6. http://doi.org/10.1016/j.redare.2018.04.002 PMid:29352577.
» http://doi.org/10.1016/j.redare.2018.04.002 -
27 Santonastaso DP, de Chiara A, Addis A, Mastronardi C, Pini R, Agnoletti V. Ultrasound guided spinae plane block for postoperative pain control after cesarean section. J Clin Anesth. 2019;58:45-6. http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.05.009 PMid:31075624.
» http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.05.009 -
28 Kamel AA, Amin OA, Ibrahem MA. Bilateral ultrasound-guided erector spinae plane block versus transversus abdominis plane block on postoperative analgesia after total abdominal hysterectomy. Pain Physician. 2020;23(4):375-82. http://doi.org/10.36076/ppj.2020/23/375 PMid:32709172.
» http://doi.org/10.36076/ppj.2020/23/375 -
29 Adhikary SD, Bernard S, Lopez H, Chin KJ. Erector spinae plane block versus retrolaminar block: a magnetic resonance imaging and anatomical study. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(7):756-62. http://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000798 PMid:29794943.
» http://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000798 -
30 Yang HM, Choi YJ, Kwon HJ, O J, Cho TH, Kim SH. Comparison of injectate spread and nerve involvement between retrolaminar and erector spinae plane blocks in the thoracic region: a cadaveric study. Anaesthesia. 2018;73(10):1244-50. http://doi.org/10.1111/anae.14408 PMid:30113699.
» http://doi.org/10.1111/anae.14408 -
31 Aponte A, Sala-Blanch X, Prats-Galino A, Masdeu J, Moreno LA, Sermeus LA. Anatomical evaluation of the extent of spread in the erector spinae plane block: a cadaveric study. Can J Anaesth. 2019;66(8):886-93. http://doi.org/10.1007/s12630-019-01399-4 PMid:31119551.
» http://doi.org/10.1007/s12630-019-01399-4 -
32 Sørenstua M, Zantalis N, Raeder J, Vamnes JS, Leonardsen AL. Spread of local anesthetics after erector spinae plane block: an MRI study in healthy volunteers. Reg Anesth Pain Med. 2023;48(2):74-9. http://doi.org/10.1136/rapm-2022-104012 PMid:36351741.
» http://doi.org/10.1136/rapm-2022-104012 -
33 Tulgar S, Selvi O, Senturk O, Serifsoy TE, Thomas DT. Ultrasound-guided erector spinae plane block: indications, complications, and effects on acute and chronic pain based on a single-center experience. Cureus. 2019;11(1):e3815. http://doi.org/10.7759/cureus.3815 PMid:30868029.
» http://doi.org/10.7759/cureus.3815 -
34 Heppolette CA, Brunnen D, Bampoe S, Odor PM. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of levobupivacaine. Clin Pharmacokinet. 2020;59(6):715-45. http://doi.org/10.1007/s40262-020-00868-0 PMid:32034727.
» http://doi.org/10.1007/s40262-020-00868-0 -
35 Saadawi M, Layera S, Aliste J, Bravo D, Leurcharusmee P, Tran Q. Erector spinae plane block: A narrative review with systematic analysis of the evidence pertaining to clinical indications and alternative truncal blocks. J Clin Anesth. 2021;68:110063. http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2020.110063 PMid:33032124.
» http://doi.org/10.1016/j.jclinane.2020.110063 -
36 Yurashevich M, Carvalho B, Butwick AJ, Ando K, Flood PD. Determinants of women’s dissatisfaction with anaesthesia care in labour and delivery. Anaesthesia. 2019;74(9):1112-20. http://doi.org/10.1111/anae.14756 PMid:31264207.
» http://doi.org/10.1111/anae.14756 -
37 Hussain N, Brull R, Thaete L, Fuller S, D’Souza RS, Mankinen-Abdallah Y, Essandoh MK, Weaver TE, Abdallah FW. The analgesic effects of novel fascial plane blocks compared with intrathecal morphine after Caesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2025;134(5):1415-31. http://doi.org/10.1016/j.bja.2025.01.032
» http://doi.org/10.1016/j.bja.2025.01.032 -
38 Mansour MA, Baradwan S, Shama AA, Mahmoud MA, Abouelnour AS, Mohamed AMA, Elkhouly AFH, Elsayed AHI, Rashed ZF, Abdelhakim AM, Almutairi MM, Lotfy MA, Ahmed AG. Erector spinae plane block versus transversus abdominis plane block for analgesia after cesarean section: a systematic review and meta-analysis. Braz J Anesthesiol. 2025;75(4):844606. http://doi.org/10.1016/j.bjane.2025.844606 PMid:40068734.
» http://doi.org/10.1016/j.bjane.2025.844606
Editado por
-
Editor associado responsável:
Hazem Adel Ashmawi https://orcid.org/0000-0003-0957-971X
Disponibilidade de dados
Os dados que apoiam as descobertas deste estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação razoável.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
08 Dez 2025 -
Data do Fascículo
2025
Histórico
-
Recebido
15 Jun 2025 -
Aceito
08 Out 2025
