Tendência de mortalidade por linfomas não Hodgkin no Brasil, 1980 a 2012

Non-Hodgkin lymphoma Time Trends in Brazil, 1980 - 2012

Resumo

Objetivo

Analisar a tendência de mortalidade por linfoma não Hodgkin (LNH) em adultos no Brasil.

Metodologia

Estudo de série temporal, que utilizou informações sobre os óbitos por LNH obtidas do Sistema de Informação sobre Mortalidade entre 1980 e 2012. As taxas de mortalidade padronizadas pelo método direto foram agrupadas por Estados, regiões brasileiras e Brasil. Utilizou-se regressão Possion (Joinpoint), obtendo-se a variação percentual anual (APC) das taxas de mortalidade por LNH.

Resultados

No Brasil e na região Sudeste, a taxa de mortalidade por LNH apresentou tendência crescente somente no período de 1989 a 1998 (APC=3,4% e p<0,05; APC=3,0%; p<0,05, respectivamente), enquanto nas regiões Centro-Oeste (APC=2,3%; p<0,05), Norte (APC=1,5%; p<0,05) e Nordeste (APC=3,1%; p<0,05) houve tendência estatisticamente significante de aumento em todo o período. A região Sul não apresentou tendência estatisticamente significativa no período.

Conclusão

As tendências das taxas de mortalidade por LNH não foram homogêneas no Brasil e regiões, o que pode sugerir diferentes fatores de risco, qualidade dos sistemas de informação e até mesmo mudanças no diagnóstico e no tratamento do LNH em cada Estado e regiões brasileiras.

Palavras-chave:
Linfoma não Hodgkin; estudo de séries temporais; mortalidade; epidemiologia

Objective

This paper aims to analyze the Non Hodgkin Lymphoma (NHL) mortality time trend in Brazil.

Methodology

It is an epidemiological temporal trend study with information on NHL deaths from 1980 to 2012 (obtained from the Mortality National System), standardized by age using the direct method. A Poisson (joinpoint) model was employed to estimate the Annual Percent Change (APC) of NHL mortality.

Results

In Brazil and the southeastern region, there was a statistically significant increasing trend in the mortality ratio by NHL only from 1989 to 1998 (APC=3.4%; p<0.05 and APC=3.0%; p<0.05, respectively), while in the middle west (APC=2.3%; p<0.05), north (APC=1.5%; p<0.05) and northeast regions (APC=3.1%; p<0.05), the increasing trend was constant throughout the whole study period. In the south region, there was no statistically significant trend in NHL mortality during the study period.

Conclusions

The increasing trends in NHL mortality observed were not homogeneous; therefore, future studies should be conducted to understand its risk factors.

Keywords:
Non Hodgkin Lymphoma; time series studies; mortality; epidemiology

INTRODUÇÃO

Os linfomas não Hodgkin (LNH) fazem parte de um grupo heterogêneo de tumores malignos das células B e T que surge nos linfonodos (nodal) ou em outros locais, como placas de Peyer, baço, tonsilas, entre outros, onde é chamado de extranodal^1-3. O LNH geralmente é mais incidente em países desenvolvidos que em países em desenvolvimento⁴, sendo que entre as décadas de 1970 e 1980 foi observado um aumento das taxas de incidência por LNH de 3 a 4% ao ano, principalmente nos Estados Unidos, nos países da Europa e na Austrália^5-8, o que sugere a existência de distintos padrões de distribuição de incidência dessa doença pelo mundo.

A incidência e a taxa de mortalidade por LNH nas populações podem sofrer influências de diversos fatores, como pela melhoria na captação dos casos pelos registros de câncer, pela melhoria das técnicas de diagnóstico e na classificação histopatológica^3,4, pelo aumento de casos de AIDS ocorridos a partir do início da década de 1980^3,10e até mesmo pelo desenvolvimento de novas drogas para seu tratamento, resultando em melhora na sobrevida de pacientes com LNH^9-11.

Em relação ao Brasil, o Instituto Nacional do Câncer estimou 5.190 novos casos de LNH em homens e 4.450 em mulheres em 2012 (taxa bruta de 7,66 e 6,85 por 100 mil habitantes, respectivamente)¹², o que indica diferentes incidências entre os sexos. Considerando as tendências de taxas de mortalidade por LNH no Brasil, um estudo analisou a tendência de mortalidade por LNH apenas nas capitais da região Sudeste entre 1980 e 2007, observando uma tendência de aumento das taxas de mortalidade por LNH em Belo Horizonte/BH e São Paulo/SP¹³. Com base em levantamento realizado nos dados disponíveis pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), foi observado que o LNH foi a segunda causa de morte por neoplasia hematológica para o sexo masculino e feminino¹⁴.

Diante da magnitude da incidência e das taxas de mortalidade por LNH no cenário nacional, das possíveis variações regionais na incidência, da limitação dos estudos publicados e das potenciais diferenças de taxas de mortalidade entre os sexos, torna-se fundamental a elaboração de estudos epidemiológicos que demonstrem como a mortalidade por LNH se comporta ao longo do tempo na população brasileira. Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar a tendência de mortalidade por LNH por Estados da Federação, região e sexo, entre 1980 e 2012.

METODOLOGIA

Desenho de estudo

Trata-se de um estudo de série temporal de mortalidade por LNH que utilizou dados secundários obtidos por meio do SIM, da base de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). No estudo foram incluídos todos os óbitos por residência de indivíduos de ambos os sexos, com 20 anos ou mais, residentes nos Estados brasileiros e no Distrito Federal, entre os anos de 1980 a 2012.

Os dados sobre a mortalidade por LNH obtidos do SIM são referentes ao período de 1980 a 2012, no qual, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID), o LNH recebe os códigos 200 e 202¹⁵segundo a CID-9 (até 1995) e C82-C85¹⁶ segundo a CID-10 (a partir de 1996). As taxas específicas foram calculadas a partir de 20 anos de idade para as faixas etárias, utilizando-se intervalos de 10 anos (20 a 39, 40 a 59 e 60 anos ou mais). As taxas padronizadas de mortalidade por LNH foram calculadas pelo método direto, que utiliza a população mundial de 1966¹⁷. As informações sobre idade e sexo foram obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)¹⁴, sendo agrupadas por Estado, para as cinco regiões brasileiras e para o Brasil.

Inicialmente foi realizada uma análise descritiva, observando-se a mortalidade por LNH por faixa etária e comparando-se as taxas quadrienais de mortalidade do início e do final do período (1980 a 1983 e 2009 a 2012, respectivamente) para obtenção do percentual de variação entre os quadriênios, por meio da fórmula: [(taxa do quadriênio final - taxa do quadriênio inicial)/taxa do quadriênio inicial] x 100¹³.

Foram calculadas, então, a variação percentual anual (Anual Percentage Change - APC) da taxa de mortalidade por LNH no período e a variação percentual anual média (Average Anual Percentage Change – AAPC) dos últimos 10 anos por meio de regressão Poisson, utilizando-se o programa Joinpoint (http://surveillance.cancer.gov/joinpoint/), que permite o ajuste de dados de uma série a partir do menor número possível de pontos de inflexão: os valores podem ir de menos a mais infinito (números negativos representando tendência decrescente, e positivos, tendência crescente), sendo que o valor zero representaria a ausência de tendência¹⁸.

Os testes de significância utilizados basearam-se no método de permutação de Monte Carlo e no cálculo da APC da taxa, utilizando-se o logaritmo da taxa e podendo haver de um até quatro pontos de inflexão (ou de mudança de tendência)¹⁸.

Como não é possível extrair o logaritmo do número zero, todos os Estados do Brasil que apresentaram o valor zero de taxa de mortalidade por LNH em um ou mais anos do período considerado (nos cálculos das taxas para a população geral ou por sexo) foram excluídos da análise. Como consequência, em algumas tabelas houve ausência do valor da tendência e taxas para os referidos Estados.

Cada ponto significativo, que indica uma mudança na tendência (caso tenha havido alguma), foi mantido no modelo final. Para descrever a tendência linear por período, o APC estimado e o Intervalo de Confiança de 95% (IC95%) foram depois computados para cada uma de suas tendências, compondo uma linha de regressão de acordo com o logaritmo natural dos índices, com a utilização do calendário anual como a variável de regressão.

Por se tratar de um estudo que utiliza bases de dados secundários agregados por Estados e região, sem a possibilidade de identificação de indivíduos, em acordo com a Resolução 466/12, o presente estudo não foi submetido à apreciação do Comitê de Ética para avaliação quanto aos riscos a seres humanos.

RESULTADOS

As taxas de mortalidade por LNH são maiores entre indivíduos das faixas etárias mais elevadas, além de serem maiores entre os homens do que entre as mulheres. Quando comparados o primeiro e o último quadriênio da série (1980-1983 e 2008-2012, respectivamente), percebe-se que houve aumento das taxas padronizadas de mortalidade por LNH nas faixas etárias superiores a 40 anos, principalmente entre os indivíduos com 60 anos ou mais e entre as mulheres. Contudo, somente entre a faixa etária de 20 a 39 anos da população masculina, houve variação negativa no Brasil, e nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Norte (Tabela 1).

Tabela 1
Taxas específicas de mortalidade por linfomas não Hodgkin por faixa etária e percentual de variação entre o primeiro e último quadriênio das séries, nas regiões brasileiras e no Brasil, no período de 1980-2012

Brasil e regiões/ faixa etária	Taxa de mortalidadepor LNH padronizada (por 100.000 habitantes)
	Total			Homens			Mulheres
	1980 a 1983	2009 a 2012	% de variação	1980 a 1983	2009 a 2012	% de variação	1980 a 1983	2009 a 2012	% de variação
Brasil
20-39	1,18	1,24	4,47	1,59	1,49	-6,45	0,79	1,00	25,69
40-59	2,88	3,51	21,84	3,64	4,44	21,72	2,13	2,65	24,54
60+	4,65	7,72	66,08	5,57	9,04	62,17	3,82	6,64	73,85
Região Sul
20-39	1,20	1,31	9,69	1,58	1,65	4,41	0,82	0,98	20,07
40-59	3,25	4,18	28,49	4,11	5,36	30,30	2,39	3,08	28,57
60+	5,64	10,17	80,16	7,20	12,00	66,51	4,27	8,66	103,03
Região Sudeste
20-39	1,46	1,33	–8,90	2,03	1,57	–22,78	0,90	1,11	22,55
40-59	3,67	3,83	4,32	4,79	4,91	2,53	2,59	2,84	9,82
60+	6,36	9,08	42,72	7,66	10,78	40,75	5,27	7,76	47,25
Região Centro-Oeste
20-39	1,08	1,12	3,43	1,37	1,25	-8,59	0,79	0,99	24,30
40-59	2,49	3,52	41,26	2,84	4,17	47,08	2,10	2,90	37,87
60+	4,38	7,99	82,40	4,35	9,19	110,94	4,37	6,88	57,39
Região Nordeste
20-39	0,78	1,23	56,21	0,93	1,51	62,76	0,65	0,95	45,36
40-59	1,52	2,77	82,48	1,76	3,38	91,87	1,29	2,23	72,72
60+	1,91	4,70	146,51	2,33	5,51	136,07	1,51	4,04	167,33
Região Norte
20-39	0,68	0,75	11,33	0,93	0,88	-5,34	0,41	0,62	51,51
40-59	1,36	2,09	53,15	1,52	2,77	81,82	1,18	1,37	16,52
60+	2,24	3,36	50,01	2,87	3,79	32,06	1,61	2,94	82,62

Levando-se em conta os resultados das regressões de Poisson, no Brasil e nas regiões houve tendência de aumento estatisticamente significante das taxas de mortalidade por LNH em pelo menos um período da série histórica avaliada. Contudo, comparando-se as regiões do Brasil, houve grande heterogeneidade tanto da magnitude quanto dos períodos das tendências, sendo as mesmas constantes nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Tabela 2).

Tabela 2
Variação percentual anual (APC – Annual Percent Change) de mortalidade padronizada por linfomas não Hodgkin no Brasil e nas regiões, de acordo com sexo, no período de 1980 a 2012

	Tendência 1		Tendência 2		Tendência 3
Região	Período	APC (IC=95%)	Período	APC (IC=95%)	Período	APC (IC=95%)
Brasil	1980-1989	0,4	1989-1998	* 3,5	1998-2012	0,0
Masculino	1980-1998	* 4,1	1998-2001	–12,6	2001-2012	0,0
Feminino	1980-1989	0,7	1989-1997	* 4,1	1997-2012	0,1
Sul	1980-1982	–12,7	1982-2003	* 3,0	2003-2012	–1,2
Masculino	1980-1989	–0,1	1989-1999	* 4,2	1999-2012	–0,2
Feminino	1980-1982	–20,2	1982-2003	* 3,8	2003-2012	–1,5
Sudeste	1980-1988	0,2	1988-1999	* 2,8	1999-2012	* –1,5
Masculino	1980-1985	–1,7	1985-1999	* 2,2	1999-2012	* –1,3
Feminino	1980-2001	* 2,3	2001-2012	* –1,9	-	-
Centro Oeste	1980-2012	* 2,0	-	-	-	-
Masculino	1980-2005	* 3,0	2005-2012	* –7,5	-	-
Feminino	1980-2012	* 1,9	-	-	-	-
Norte	1980-2012	* 1,6	-	-	-	-
Masculino	1980-2012	* 1,8	-	-	-	-
Feminino	1980-2012	* 1,6	-	-	-	-
Nordeste	1980-2012	* 2,8	-	-	-	-
Masculino	1980-2012	* 2,6	-	-	-	-
Feminino	1980-2012	* 3,0	-	-	-	-

• ^*
  Tendência estatisticamente significante (valor de p<0,05)
• -Não houve necessidade de cálculo de Joinpoint para o período, pois o menor número de foi alcançado

Considerando a população geral, o Brasil e a região Sudeste apresentaram tendência de aumento estatisticamente significante da taxa de mortalidade por LNH somente no período de 1989 a 1998 e de 1988 a 1999, respectivamente, enquanto na região Sul foi observada uma tendência de aumento entre 1982 e 2003. Nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste, observou-se uma tendência de aumento constante em todo o período analisado, sendo maiores as magnitudes de variação percentual na região Nordeste. Ainda considerando a população geral, a região Sudeste foi a única que apresentou tendência estatisticamente significante de diminuição das taxas de mortalidade por LNH, entre os anos de 1999 e 2012 (Tabela 2).

Na análise por sexo, os homens apresentaram tendência de aumento das taxas de mortalidade por LNH no Brasil em um período de 19 anos (1980 a 1998) e as mulheres por nove anos (1989 a 1997), seguidos de períodos com ausência de tendência (Tabela 2). Nas regiões Sul e Sudeste, foram observados períodos em que houve aumento estatisticamente significativo da tendência de mortalidade por LNH, seguida de ausência tendência, sendo que na região Sudeste a diminuição foi estatisticamente significativa para ambos os sexos. Na região Centro-Oeste, observou-se uma diminuição estatisticamente significativa entre a população masculina a partir do ano de 2005 (Tabela 2).

Levando-se em conta os Estados brasileiros e o Distrito Federal, a regressão de Poisson evidenciou também grande heterogeneidade de resultados, sendo que em seis Estados (Minas Gerais, Espírito Santo, Distrito Federal, Ceará, Pernambuco e Piauí) foi observada tendência estatisticamente significante de aumento das taxas de mortalidade por LNH em todo o período, tanto para a população geral quanto para ambos os sexos. Os demais Estados apresentaram alguns períodos de aumento da tendência. As exceções foram o Estado do Rio de Janeiro, que não apresentou tendência estatisticamente significante em nenhum período, e o Estado de São Paulo, que apresentou tendência estatisticamente significativa de redução das taxas de mortalidade nos últimos nove anos do período. Os Estados do Paraná e de Alagoas também apresentaram tendência de redução de mortalidade por LNH, mas somente em curto espaço de tempo no início do período, seguido de tendência de aumento (Tabela 3).

Tabela 3
Variação percentual anual (APC – Annual Percent Change) de mortalidade por linfomas não Hodgkin nos Estados brasileiros e no Distrito Federal, de acordo com sexo, no período de 1980 a 2012

Estado	Categoria	Tendência 1		Tendência 2		Tendência 3
		Período	APC	Período	APC	Período	APC
Rio Grande do Sul
	total	1980-1984	–4,9	1984-2012	* 2,6
	masculino	1980-1991	–1,6	1991-1999	*7,9	1999-2012	–0,7
	feminino	1980-1992	–0,4	1992-1995	18,5	1995-2012	0,3
Paraná
	total	1980-1983	–10,1	1983-1986	14,8	1986-2012	*1,1
	masculino	1980-2012	*1,4	-	-	-	-
	feminino	1980-1982	*-42,9	1982-1986	20,5	1986-2012	*1,9
Santa Catarina
	total	1980-1982	–20,8	1982-1999	*4,1	1999-2012	–0,1
	masculino	1980-2012	*1,8	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	*3,0	-	-	-	-
São Paulo
	total	1980-2000	*2,7	2000-2012	*–2,3	-	-
	masculino	1980-2000	*2,4	2000-2012	*–2,3	-	-
	feminino	1980-2000	*3,1	2000-2012	*–2,2	-	-
Minas Gerais
	total	1980-2012	*1,3	-	-	-	-
	masculino	1980-2012	*1,1	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	*1,8	-	-	-	-
Rio de Janeiro
	total	1980-2006	0,2	2006-2012	–3,7	-	-
	masculino	1980-2012	–0,2	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	0,2	-	-	-	-
Espírito Santo
	total	1980-2012	*1,9	-	-	-	-
	masculino	1980-2012	*1,6	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	*2,6	-	-	-	-
Distrito Federal
	total	1980-2012	2,5*	-	-	-	-
	masculino	1980-2012	3,0*	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	2,3*	-	-	-	-
Goiânia
	total	1980-1986	9,9	1986-1990	–11,1	1990-2012	*3,5
	masculino	1980-2012	*2,0	-	-	-	-
	feminino	1980-1992	–3,4	1992-2012	*4,9	-	-
Mato Grosso
	total	1980-1983	59,3	1983-2012	*4,7	-	-
	masculino	1980-2012	*12,0	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	*17,9	-	-	-	-
Mato Grosso do Sul
	total	1980-2012	0,8	-	-	-	-
	masculino	1980-1986	*–13,6	1986-1995	*10,6	1995-2012	–1,8
	feminino	1980-2012	0,9	-	-	-	-
Alagoas
	total	1980-1990	*–5,8	1990-2012	*4,0	-	-
	masculino	1980-1990	*–6,2	1990-2005	*6,4	2005-2012	–8,7
	feminino	1980-2012	1,4	-	-	-	-
Bahia
	total	1980-2012	*1,6	-	-	-	-
	masculino	1980-2012	*1,6	-	-	-	-
	feminino	1980-1982	47,5	1982-1985	-9,9	1985-2012	*2,0
Ceará
	total	1980-2012	*4,1	-	-	-	-
	masculino	1980-2012	*3,5	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	*5,2	-	-	-	-
Paraíba
	total	1980-2000	–0,8	2000-2012	*13,3	-	-
	masculino	1980-2000	–2,0	2000-2012	*13,4	-	-
	feminino	1980-2000	1,1	2000-2012	*16,9	-	-
Pernambuco
	total	1980-2012	*2,5	-	-	-	-
	masculino	1980-2012	*2,6	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	*2,6	-	-	-	-
Piauí
	total	1980-2012	*4,8	-	-	-	-
	masculino	1980-2012	*4,2	-	-	-	-
	feminino	1980-2012	*5,7	-	-	-	-

• ^*
  Tendência estatisticamente significante (valor de p<0,05)
• -Não houve necessidade de cálculo de Joinpoint para o período, pois o menor número de foi alcançado

Todos os Estados da região Norte, bem como três Estados do Nordeste (Sergipe, Rio Grande do Norte e Maranhão), apresentaram taxa de mortalidade por LNH igual a zero em um ou mais anos compreendidos nesse estudo, tendo sido, assim, excluídos das análises.

Em relação ao recorte para os últimos 10 anos do período estudado (2002 a 2012), houve aumento do AAPC estatisticamente significante em 12 Estados, sendo que na Paraíba houve, em média, um aumento de mais de 13% nas taxas de mortalidade por LNH. O Estado de São Paulo foi o único dos 17 Estados estudados com redução percentual e, estatisticamente significativa, das taxas de mortalidade por LNH, tanto para homens quanto para mulheres. Entre os Estados de Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul não houve tendência estatisticamente significativa no período (Tabela 4).

Tabela 4
Variação percentual anual média (AAPC – Average Annual Percent Change) de mortalidade por linfomas não Hodgkin nos Estados brasileiros e no Distrito Federal, para ambos os sexos, nos últimos 10 anos do período (2002 a 2012)

Estado	Total	Masculino	Feminino
Rio Grande do Sul	0,4	–0,7	0,3
Paraná	*0,7	*1,4	*1,9
Santa Catarina	–0,1	*1,8	*3,0
São Paulo	*–2,3	*–2,3	*–2,2
Minas Gerais	*1,3	*1,1	*1,8
Rio de Janeiro	–2,0	–0,2	0,2
Espírito Santo	*1,9	*1,6	*2,6
Distrito Federal	*2,5	*3,0	*2,3
Goiânia	*3,5	*2,0	*4,9
Mato Grosso	*4,7	*12,0	*17,9
Mato Grosso do Sul	0,8	–1,8	0,9
Alagoas	*4,0	–3,9	1,4
Bahia	*1,6	*1,6	*1,1
Ceará	*4,1	*3,5	*5,2
Paraíba	*13,3	*13,4	*16,9
Pernambuco	*2,5	*2,6	*2,6
Piauí	*4,8	*4,2	*5,7

• ^*
  Tendência estatisticamente significante (valor de p<0,05)

Na Figura 1 podem ser visualizadas as taxas pontuais de mortalidade por LNH a cada ano e a tendência estimada por Joinpoint para o Brasil e para as regiões.

Figura 1
Gráfico de tendência da taxa de mortalidade padronizada (por 100.000 habitantes) por linfoma nãoHodgkin (LNH) no Brasil e nas regiões, 1980 a 2012

DISCUSSÃO

No Brasil e nas regiões houve tendência de aumento das taxas de mortalidade por LNH em pelo menos um período da série histórica estudada. Ao levar-se em conta a variável sexo, os homens apresentaram tendência de aumento das taxas de mortalidade por LNH no Brasil em um período de 19 anos (1980 a 1998) e as mulheres por nove anos (1989 a 1997), seguidas de tendência de aumento sem significância estatística.

As taxas padronizadas de mortalidade por LNH foram maiores entre os homens que entre as mulheres. No entanto, o incremento observado entre o primeiro e o último quadriênio da série foi maior entre as mulheres que entre os homens, com exceção da região Centro-Oeste. Em um estudo realizado na Croácia utilizando-se dados de mortalidade e de incidência no período entre 1988 e 2009, observou-se um aumento estatisticamente significativo da incidência de LNH em mulheres, sem encontrar, contudo, mudança na tendência de mortalidade por LNH em ambos os sexos¹⁹.

Um estudo recente que avaliou a tendência de mortalidade por LNH nas capitais dos Etados da região Sudeste do Brasil observou que a cidade do Rio de Janeiro/RJ não apresentou tendência estatisticamente significante em nenhum período estudado e que a cidade de São Paulo/SP apresentou tendência estatisticamente significativa de redução nos últimos nove anos do período¹³. Esses resultados foram semelhantes aos encontrados no presente estudo, apesar das diferenças metodológicas empregadas para a análise.

Em fins da década de 1990, principalmente nos países desenvolvidos, a mortalidade por câncer em geral apresentou uma diminuição significativa. Segundo alguns autores, esse fato pode ser atribuído ao declínio de neoplasias relacionadas ao fumo, notadamente ao câncer de pulmão^20,21. Entretanto, nesses mesmos países desenvolvidos, alguns tumores continuaram apresentando um aumento em suas taxas de mortalidade, como carcinoma hepatocelular, mieloma múltiplo e linfomas não Hodgkin².

Outro fator importante a ser destacado foi o aumento no padrão de sobrevida para pacientes com LNH, ocorrida inicialmente em países desenvolvidos em fins da década de 1990^21,22. Essa mudança também começou a ser notada em países em desenvolvimento, como o Brasil, com a introdução de novas drogas que vêm contribuindo na redução da mortalidade por LNH^9,23. Esses possíveis padrões de redução e de estabilidade das taxas de mortalidade observados em alguns Estados e regiões podem ser atribuídos a essa melhoria do tratamento e do acesso aos serviços de saúde.

São poucos os fatores de risco estabelecidos para o desenvolvimento de LNH, dos quais a literatura destaca: o sistema imune comprometido devido ao uso de drogas imunossupressoras, infecção pelo vírus HIV, vírus Epstein-Barr, HTLV1 e pela bactéria Helicobacter pylori^24,25. A exposição a alguns agentes químicos, como agrotóxicos (herbicidas e inseticidas), solventes e fertilizantes, também tem sido apontada como possíveis fatores de risco para LNH^26-33, além da exposição à radiação ionizante³⁴. Atualmente, o Brasil encontra-se entre os principais consumidores mundiais de agrotóxicos³⁴, e, apesar da crescente regulação do uso dessas substâncias químicas, muitos agentes potencialmente cancerígenos foram amplamente utilizados no Brasil até meados da década de 1990³⁵.

Uma revisão realizada em 1999 observou que o aumento de LNH não foi reflexo somente da epidemia de AIDS, cujo impacto sobre a incidência pareceu especialmente notório nos Estados Unidos, mas seria também atribuída a fatores ambientais²¹.

Em um estudo realizado nos Estados Unidos, utilizando as estatísticas de mortalidade por LNH no período entre 1979 e 1996, observou-se que a epidemia de HIV/AIDS tem contribuído substancialmente para o aumento nas taxas de incidência e de mortalidade por LNH²⁴.

O envelhecimento da população pode ser considerado um outro possível fator de contribuição no aumento da mortalidade por cânceres³⁶. Neste estudo, foi observado que as taxas de mortalidade por LNH são maiores entre os indivíduos com 60 anos ou mais. Os achados do presente estudo também são corroborados por estudos realizados na Europa e nos Estados Unidos, nos quais também encontrou-se tendência de aumento na mortalidade por esse tipo de câncer em indivíduos nessa mesma faixa etária^8,10,17,36 .Um estudo que utilizou dados de mortalidade por LNH de 29 países europeus entre 1980 a 2004 também observou um aumento nas taxas de mortalidade por LNH, principalmente na década de 1990 nos países do Leste Europeu e entre indivíduos na faixa etária de 60 anos ou mais¹⁹.

Uma limitação do estudo foi a impossibilidade de realização de uma análise da mortalidade por subtipos de LNH, devido à irregularidade na distribuição dos óbitos no registro do SIM. Nos capítulos da CID-10 para LNH, o que apresentou um maior número de óbitos foi o C85 (LNH de outros tipos e tipo NE).

Outra limitação é que, por se tratar de uma análise de séries temporais, torna-se difícil detectar mudanças tanto nos extremos das séries quanto em Estados com pequenos números de morte. Alguns Estados, principalmente da região Norte do Brasil, tiveram que ser excluídos pela ausência de registro de morte de LNH em um ou mais anos do período. No entanto, a grande vantagem da regressão de Joinpoint é que não é preciso assumir o pressuposto de variância constante nas taxas de mortalidade por LNH¹⁸.

Os registros de câncer de base populacional geram dados de incidência de câncer no Brasil e seriam uma boa opção para análise de tendência de casos novos, e não de óbitos. Porém esses registros ainda apresentam algumas limitações: abrangem apenas capitais brasileiras e alguns poucos municípios do interior; possuem períodos de dados consolidados diferenciados, ou seja, não apresentam uma série histórica única que compreenda grandes períodos de informações consolidadas, o que dificulta o seu uso nesse tipo de análise.

A subnotificação e a mal classificação de óbitos ainda é um problema no Brasil. Porém alguns estudos realizados no Brasil vêm demonstrando melhoras na confiabilidade, na validade, além da cobertura universal dos dados provenientes do SIM^37-39. Contudo, como o foco deste estudo é a tendência de mortalidade, a questão da subnotificação é menos relevante, pois se assume que esse viés seja relativamente constante em todo o período do estudo.

Enfim, os fatores ambientais possivelmente relacionados ao desenvolvimento do LNH e a plausível mudança da exposição desses mesmos fatores ao longo do tempo, além da possível melhoria de diagnóstico, tratamento e acesso aos serviços de saúde para pacientes com LNH, podem ter contribuído para mudanças nos padrões de incidência e de sobrevivência ao LNH, enquanto que a melhoria nos serviços de registro de mortalidade, as mudanças de classificação da CID e os possíveis efeitos de coorte associados ao envelhecimento da população podem ter contribuído para os padrões de mortalidade. Todos esses foram fatores não controlados no presente estudo e que podem explicar a grande heterogeneidade dos padrões temporais observados. Contudo tais padrões podem ser úteis para a gestão pública e privada adotar medidas de prevenção e vigilância que resultem na redução do perfil de morbimortalidade por LNH.

• Trabalho realizado no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
• Fonte de financiamento: nenhuma.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  25 Fev 2015
• Aceito
  30 Jun 2015