Fatores associados à violência autoprovocada em mulheres: abordagem multinível

Factors associated with self-inflicted violence in women: a multilevel approach

Resumo

Introdução:  Os casos de violência causam grande repercussão sobre os sistemas sociais e de saúde. As consequências do comportamento autodestrutivo vão além da necessidade de cuidados médicos específicos, pois, além de impactar a qualidade de vida, pode levar a mortes prematuras.

Objetivo:  Verificar os fatores associados à violência autoprovocada em mulheres de uma capital brasileira.

Método:  Estudo transversal que analisou as notificações de violência em mulheres de 18 a 59 anos, provenientes do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, no período de 2009 a 2016.

Resultados:  Os resultados da análise multinível, levando em consideração os distritos de saúde como segundo nível de análise, apontaram que as mulheres não gestantes (OR=1,83; IC95% 1,44–2,33), com maior escolaridade (OR=1,44; IC95% 1,23–1,67) e as não-reincidentes na prática do comportamento autodestrutivo (OR=1,33; IC95% 1,14–1,54) foram as que apresentaram uma chance maior de registro de violência autoinfligida. Por sua vez, as mulheres pretas (OR=0,58; IC95% 0,41–0,83) e as que estavam em um relacionamento estável (OR=0,77; IC95% 0,67–0,89) foram as que apresentaram menores chances.

Conclusão:  Concluiu-se que a identificação dos grupos mais vulneráveis é fundamental para direcionar intervenções adequadas entre as mulheres.

Palavras-chave:
comportamento autodestrutivo; mulheres; violência; exposição à violência

Abstract

Introducction:  Cases of violence have a great impact on social and health systems. The consequence of self-destructive behavior goes beyond the need for specific medical care because, in addition to impacting quality of life, it can lead to premature death.

Objective:  To verify the factors associated with self-harm caused by women in a Brazilian capital.

Method:  This is a cross-sectional study that analyzed reports of violence in women aged 18 to 59 years from the Information System for Notifiable Diseases.

Results:  The results of the multilevel analysis, taking into account the health districts as the second level of analysis, showed that non-pregnant women (odds ratio — OR=1.83; 95% confidence interval — 95%CI 1.44–2.33), those with complete higher education (OR=1.44; 95%CI 1.23–1.67) and those with recurrent self-destructive behavior (OR=1.33; 95%CI 1.14–1.54) presented a greater chance of a record of self-inflicted violence. In turn, Black women (OR=0.58; 95%CI 0.41–0.83) and those in a stable relationship (OR=0.77; 95%CI 0.67–0.89) had the lowest odds.

Conclusion:  It was concluded that identifying the most vulnerable groups is essential to direct appropriate interventions among women.

Keywords:
self-injurious behavior; women; violence; exposure to violence

INTRODUÇÃO

A violência tem grande impacto sobre os sistemas sociais e de saúde e representa um desafio pelos efeitos físicos e emocionais que produz nos indivíduos¹-³. Em nível global, observa-se anualmente o crescimento no registro de casos de violência em todas as suas formas: autodirecionada, interpessoal e coletiva⁴.

A violência autoinfligida inclui tanto o comportamento suicida quanto o comportamento autodestrutivo, que se refere à violência autodirecionada e deliberada, sem intenção letal e por razões não sancionadas socialmente⁵. Enquanto o comportamento suicida caracteriza-se por pensamentos suicidas, tentativas de suicídio e o suicídio propriamente dito, a autoagressão engloba atos de automutilação, incluindo desde as formas mais leves, como arranhaduras, cortes e mordidas, até as mais severas, como amputação de membros²,⁶.

A repercussão do comportamento autodestrutivo extrapola a necessidade de cuidados médicos específicos, pois pode levar a mortes prematuras. Isso porque o limite entre autonegligência, lesão autoinfligida, ideação suicida, comportamento suicida e suicídio consumado é muito sutil¹,⁶, e o comportamento autodestrutivo está entre os preditores mais fortes de futuras tentativas de suicídio⁷. Além disso, os indivíduos com comportamento autodestrutivo tendem a ter piores prognósticos de tratamento em saúde mental⁷,⁸.

Estudos já identificaram que a violência autoprovocada é mais frequente entre mulheres que apresentam algum tipo de transtorno psiquiátrico ou neurológico⁹-¹¹, que vivenciaram experiências traumáticas na infância e adolescência⁹,¹², ou que são dependentes do álcool ou outras drogas¹⁰. Além dessas características, variáveis sociodemográficas e contextuais precisam ser mapeadas, visando identificar os grupos ou locais mais vulneráveis para direcionar intervenções adequadas. Neste sentido, o Índice de Exclusão Social (IES) é uma variável relevante para o contexto deste estudo. O IES foi proposto tendo o suporte de três eixos temáticos: padrão de vida digno (composto pelos indicadores de desigualdade e de pobreza e pela razão de dependência demográfica); conhecimento (composto pela taxa de alfabetização e anos de estudos) e risco juvenil (composto pelo indicador de direitos suprimidos e participação de jovens). Assim, este índice permite a inferência do grau de exclusão social do território, tanto no sentido de sugerir a exclusão social em si quanto o risco de exclusão social¹³.

A análise sociodemográfica e territorial pode contribuir para antecipar a procura dos serviços de saúde por estas mulheres, viabilizando a detecção dos comportamentos de risco ou tratamento, considerando que apenas cerca de 31,6% delas o fazem¹⁴. A literatura sugere que as mulheres mais jovens, na faixa de 18 a 34 anos, e as solteiras também são as que mais frequentemente cometem este tipo de violência¹⁰,¹¹, embora alguns estudos apontem que essas taxas podem variar muito entre os países, em função de diferenças nas normas e regras de vida culturais ou religiosas¹⁵,¹⁶.

Dessa forma, faz-se necessário identificar os grupos mais vulneráveis no acometimento da violência autoprovocada¹,²,⁸, visando o planejamento de um sistema preventivo na detecção desse comportamento. Isso se torna relevante em Campo Grande (Mato Grosso do Sul), sobretudo porque esta é a capital do segundo estado brasileiro com maior taxa de óbitos por suicídio em jovens notificados entre 2011 e 2017, incluindo as lesões autoprovocadas¹⁷.

Diante do exposto, este estudo teve o objetivo de verificar se há fatores individuais e contextuais associados à violência autoprovocada por mulheres da capital brasileira estudada.

MÉTODO

Considerações éticas

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, sob o número de CAAE 61363516.8.0000.0021

Delineamento, objeto, população, período e local de realização do estudo

Trata-se de estudo observacional, reportado conforme STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)¹⁸, que teve como objeto as notificações de violência em mulheres de 18 a 59 anos, no período de 2009 a 2016, em Campo Grande-MS.

Fonte de dados

Os dados são provenientes do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), de domínio público. A ficha de notificação individual do SINAN reporta os casos suspeitos ou confirmados de violência doméstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, tráfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, tortura, intervenção legal e violências homofóbicas contra mulheres e homens em todas as idades. Foi feito um recorte do banco de dados, sendo incluídas nas análises somente as notificações de violência em mulheres de 18 a 59 anos. As fichas com dados incompletos foram excluídas e os dados foram tabulados em planilha do programa Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond/Washington/Estados Unidos).

Variáveis analisadas

A variável dependente foi a lesão autoprovocada, considerando a definição da Organização Mundial de Saúde, que engloba atos de automutilação, incluindo desde as formas mais leves, como arranhaduras, cortes e mordidas, até as mais severas, como amputação de membros⁴, independentemente da intenção suicida ou não. Dessa forma, os casos de violência notificados em mulheres foram dicotomizados em violência autoprovocada e outros tipos de violência.

As variáveis independentes foram:

• Ano de notificação: categorizado em dois períodos: de 2009 a 2012 e de 2013 a 2016.

• Estado de gestação: dicotomizada em sim ou não;

• Raça: categorizada em branca, preta, amarela, parda e indígena.

• Nível de escolaridade: até o ensino fundamental completo e acima.

• Situação conjugal: em relacionamento (casada ou união estável) e fora de um relacionamento (solteira, viúva ou separada).

• Reincidência na prática da violência: dicotomizada em sim ou não.

• Índice de Exclusão Social: variável contextual e dicotomizada em baixo (<0,72) ou alto (≥0,72).

Análise dos dados

Os dados foram tabulados em planilha do programa Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond/Washington/Estados Unidos) e analisados pelo software Epi-info™ 7.1.1.14 (Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta/Geórgia/Estados Unidos), e STATA v.14.2 (College Station, TX, EUA)

Inicialmente, foi realizada a estatística descritiva dos dados coletados, mediante o uso de representação tabular, constando de frequência absoluta e relativa de todas as variáveis. Após a análise descritiva, foram realizadas análises multiníveis simples e múltiplas a fim de considerar as possíveis dependências entre as observações das mulheres de um mesmo distrito sanitário. Foram consideradas no modelo as variáveis do primeiro nível (individual) e de segundo nível (contextual/distrito). Pelo modelo vazio, apenas com o intercepto, foi possível calcular o coeficiente de correlação intraclasse, estimando a proporção da variância total que é devido ao contexto (distrito). O IES foi a variável contextual analisada, sendo calculada por distritos sanitários (contexto), expresso por valores entre 0 e 1, sendo que, quanto mais próximo de 1, maior a exclusão social do território de saúde, subdividido na capital em sete distritos sanitários¹³.

Foram estudadas nos modelos múltiplos as variáveis que apresentaram p<0,20 nas análises brutas. Foram calculados a Razão de Chances (OR) brutos e ajustados com os intervalos de confiança 95% (IC95%).

RESULTADOS

No período de 2009 a 2016, foram notificados 3565 casos de violência registrados em mulheres de 18 a 59 anos, dos quais 1.029 (28,86%) foram casos de violência autoprovocada (Tabela 1).

Tabela 1
Caracterização dos casos notificados de violência contra mulheres (Campo Grande, MS; 2009-2016, N= 3565)

Variáveis		n	%
Tipo de Violência
	Lesão autoprovocada	1.029	28,86
	Outro tipo de violência	2.536	71,14
Ano de notificação
	2009–2012	1.974	55,37
	2013–2016	1.591	44,63
Gestante
	Sim	510	14,31
	Não	3.055	85,69
Raça
	Branca	1.585	44,46
	Preta	234	6,56
	Amarela	40	1,12
	Parda	1.668	46,79
	Indígena	38	1,07
Nível de escolaridade
	Até ensino fundamental completo	2.086	58,51
	Do ensino médio até o ensino superior	1.479	41,49
Situação conjugal
	Sem relacionamento (solteira, divorciada ou viúva)	1.960	54,98
	Em um relacionamento estável ou casada	1.605	45,02
Reincidência na prática
	Sim	1.791	50,24
	Não	1.774	49,76
Índice de Exclusão Social
	baixo (<0,72)	994	27,89
	alto (≥0,72)	2.571	72,11

A Tabela 2 apresenta os dados da associação entre a lesão autoprovocada e as variáveis independentes ano de notificação, estado de gestação, raça, nível de escolaridade, situação conjugal e reincidência na prática.

Tabela 2
Análise multinível dos casos notificados de violência contra mulheres de 2009 a 2016 em Campo Grande, MS, 2009–2016, N=3.565).

Variáveis		Lesão autoprovocada n (%)	Outro tipo de violência n (%)	OR bruto	IC 95%	Valor p	OR ajustado	IC 95%	Valor p
Ano de notificação
	2009–2012	509 (25,79)	1465 (74,21)	1,00
	2013–2016	520 (32,68)	1.071 (67,32)	1,40	1,21–1,62	<0,0001	1,37	1,18–1,59	<0,001
Gestante
	Sim	95 (18,63)	415 (81,37)	1,00
	Não	934 (30,57)	2.121 (69,43)	1,92	1,51–2,43	<0,0001	1,83	1,44–2,33	<0,001
Raça
	Branca	485 (30,60)	1.100 (69,40)	1,00			1,00
	Preta	45 (19,23)	189 (80,77)	0,53	0,38–0,76	<0,001	0,58	0,41–0,83	0,003
	Amarela	9 (22,5)	31 (77,5)	0,64	0,30–1,36	0,25	0,70	0,32–1,50	0,36
	Parda	483 (28,96)	1.185 (71,04)	0,92	0,79–1,06	0,27	0,96	0,82–1,12	0,64
	Indígena	7 (18,42)	31 (81,58)	0,51	0,23–1,18	0,11	0,61	0,26–1,41	0,25
Nível de escolaridade
	Até ensino fundamental completo	521 (24,98)	1.565 (75,02)	1,00
	Do ensino médio até ensino superior	508 (34,35)	971 (65,65)	1,56	1,35–1,81	<0,0001	1,44	1,23–1,67	<0,001
Situação conjugal
	Sem relacionamento (solteira, divorciada ou viúva)	624 (31,84)	1336 (68,16)	1,00
	Em um relacionamento estável ou casada	405 (25,23)	1.200 (74,77)	0,72	0,62–0,84	<0,001	0,77	0,67–0,89	<0,001
Reincidência na prática
	Sim	455 (25,40)	1.336 (74,60)	1,00
	Não	574 (32,36)	1.200 (67,64)	1,40	1,21–1,62	<0,0001	1,33	1,14–1,54	<0,001
Índice de Exclusão Social
	baixo (<0,72)	298 (30,0)	696 (70,0)	1,00
	alto (≥0,72)	731 (28,4)	1.840 (71,6)	0,94	0,72–1,16	0,61
VPC (variance partition coefficient) variância entre os distritos de saúde		4%

Os resultados da análise multinível, levando em consideração os distritos de saúde como segundo nível de análise, sugerem que a chance de registro de casos foi 1,37 vezes maior de ocorrer no período de 2013–2016 (IC95% 1,18–1,59; p<0,001); 1,83 vezes maior de ocorrer em não gestantes (IC95% 1,44–2,33; p<0,001); 1,44 vezes maior de ocorrer em mulheres com maior nível de escolaridade (ensino médio até o ensino superior) (IC95% 1,23–1,67; p<0,001) e 1,33 vezes maior de ocorrer em mulheres que não tinham praticado algum tipo de autoagressão anteriormente (IC95% 1,14–1,54; p<0,001).

Por sua vez, tiveram uma chance reduzida de praticar a autoagressão as mulheres pretas (OR ajustado=0,58; IC95% 0,41–0,83; p=0,003) e aquelas que estavam em um relacionamento estável ou estavam casadas (OR ajustado=0,77; IC95% 0,67–0,89; p<0,001). A diferença de variação do desfecho (lesão autoprovocada) entre os distritos sanitários foi de 4%.

A análise demonstrou que o IES não esteve associado à prática da autoagressão pelas mulheres na análise univariada.

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que, no período e local de estudo, dentre os 3.565 registros de violência em mulheres de 18 a 59 anos, 1.029 (28,86%) foram casos de lesão autoprovocada. As mulheres não gestantes, com maior nível de escolaridade e as reincidentes na prática do comportamento autodestrutivo foram as que apresentaram uma chance maior de registro de violência autoinfligida. Por sua vez, as mulheres pretas e as que estão em um relacionamento estável foram as que apresentaram menores chances.

O fato de que as mulheres não gestantes apresentam maior chance de cometer autolesões pode decorrer de estarem em menor contato com os serviços de saúde do que as mulheres gestantes, uma vez que este serviço é capaz de atuar como um fator de proteção na linha do cuidado em saúde mental¹⁹, ainda que o período gestacional apresente alto risco para o desenvolvimento ou agravamento de transtornos mentais²⁰.

A incidência de casos de violência, em geral, está relacionada ao baixo grau de instrução das vítimas²¹, o que não foi observado nesse estudo para os casos de mulheres vítimas de violência autoprovocada. Não obstante, nossos resultados se contrapõem aos resultados encontrados em outros estudos, que observaram uma prevalência do comportamento autodestrutivo maior em pessoas com escolaridade até o ensino médio, residentes na zona urbana¹⁷,²².

As mulheres de raça branca ou parda também foram as que apresentaram maior chance de notificação da violência autoinfligida, em comparação com todas as mulheres que sofreram algum tipo de violência, corroborando com o levantamento de casos notificados pelo SINAN em todo o Brasil, no período de 2011 a 2017¹⁷. Não foram encontradas justificativas da literatura para este resultado, mas uma explicação plausível seria a de que, conforme dados do IBGE de raça autodeclarada²³, a raça branca concentra 47,7% da população brasileira, e no Estado do Mato Grosso do Sul as diferenças étnico-raciais se distribuem, em sua maioria, entre brancos (47,2%) e pardos (43,5%). Em contraposição aos achados do presente estudo, um estudo não identificou diferenças na taxa de violência autoprovocada em relação à etnia e escolaridade¹⁶, assim como outro²⁴ no que se refere à escolaridade, renda ou faixa etária das mulheres entrevistadas para investigação do comportamento suicida. Cabe ressaltar que os dados podem ser divergentes em função das diferenças sociais e culturais das populações estudadas, mas também em relação à estratégia metodológica adotada para a coleta de dados, como o tipo de instrumento utilizado, o anonimato da participante e a forma de perguntar²⁴.

Em nossos resultados, observamos que o comportamento autodestrutivo tem Razão de Chances (OR) maior de ocorrer em mulheres não-reincidentes. Isso pode ser explicado pelo fato de que esse comportamento gera um alívio momentâneo, adquirindo o caráter de externalização da dor psíquica ou de um pedido de ajuda²⁴. Este dado sinaliza que, na população estudada, o fato de já ter havido algum episódio de comportamento autodestrutivo pode ter sido um fator que reduziu as chances de nova ocorrência. Isso pode ser um indicativo de maior entendimento acerca de suas condições mentais ou, até mesmo, da efetividade do apoio/suporte recebido quando da ocorrência do primeiro episódio.

Corroborando os achados desse estudo, em relação ao estado civil, sabe-se que as mulheres solteiras são as que apresentam a maior chance de cometer violência autoprovocada¹⁰,¹⁶ quando comparadas àquelas que estão em relacionamento estável, talvez pela ausência de um parceiro para apoiá-la no enfrentamento de situações que decorrem em autolesão.

Os casos de violência autoprovocada aumentaram 544% no Brasil e 110% no Estado do Mato Grosso do Sul, entre o período de 2011 e 2018¹⁷. Este aumento expressivo de casos pode ser decorrente da obrigatoriedade de notificação dos casos de violência que, mediante a Portaria Nº 104, de 25 de janeiro de 2011²⁵, passou a ser considerada de caráter universal, ou seja, realizada em todos os serviços de saúde, públicos ou privados. Contudo, a procura por um serviço de saúde tem sido observada em cerca de apenas 6 e 13% das mulheres vítimas deste tipo de violência²⁶, e por variar em função da gravidade da lesão, do acesso e da confiança no sistema de saúde, do estigma da população em relação a este comportamento e do medo da criminalização do ato²⁴.

A autolesão inclui uma ampla gama de comportamentos, e as pessoas envolvidas em autolesão fazem parte de um grupo muito heterogêneo. Portanto, é necessário ter cuidado quanto à generalização dos dados e compreender que uma diversidade de fatores pode estar relacionada a este tipo de violência, como as características emocionais, psiquiátricas, o histórico de violência e os fatores sociodemográficos. Destaca-se, por exemplo, a necessidade de diferenciar o comportamento autodestrutivo da tentativa de suicídio nos casos notificados. Muito embora as tentativas de suicídio sejam necessariamente resultado de uma lesão autoprovocada, existem diferenças clinicamente importantes entre os dois⁵ e tal diferenciação é determinante para conduzir de forma adequada o planejamento de gerenciamento dos casos.

O enfrentamento de todos os tipos de violências precisa se assentar em uma política de promoção da vida, o que exige uma abordagem de cunho interdisciplinar que envolva políticas sociais inclusivas nas quais a área de saúde seja parceira com sua prática de vigilância e cuidado²⁷. A identificação adequada do comportamento autodestrutivo representa, neste contexto, fonte de informação imprescindível para facilitar a formulação de políticas públicas adequadas.

Por ser de caráter transversal, o delineamento do presente estudo não permite o estabelecimento de relações de causa e efeito, bem como verificações mais aprofundadas sobre as origens dos achados. Tal fato aponta para a necessidade de novos estudos, a fim de se apurarem os dados aqui encontrados. Sugere-se o seu aprofundamento por meio de abordagens mistas, as quais podem melhor elucidar estas práticas, sentidos e percepções dos sujeitos em questão, considerando, em especial, o grau de escolaridade. O papel deste fator na ocorrência de lesões autoprovocadas requer uma imersão em seu entendimento, posto o resultado dissonante da literatura que foi encontrado.

O estudo teve como objeto exclusivamente as notificações da capital do Estado do Mato Grosso do Sul, mas há indicativos de que as áreas urbanas em geral apresentem maior quantidade de casos de violência autoprovocada em mulheres¹⁷. Além disso, outras variáveis podem ser investigadas em futuros estudos conduzidos no estado de MS, tais como os históricos de violência e de transtornos psiquiátricos/neurológicos, e uso de álcool e drogas, uma vez que estes têm sido apresentados na literatura internacional como fortes preditores da violência autoprovocada⁹-¹¹.

Concluiu-se que, considerando o local e o período desse estudo, as notificações de violência autoprovocada em mulheres estão relacionadas ao fato de serem não gestantes, terem escolaridade mais elevada e serem reincidentes nessa prática, em comparação aos outros tipos de violência sofridos. A identificação dos grupos mais vulneráveis a cada tipo de violência é fundamental para direcionar intervenções em saúde pública adequadas entre as mulheres.

• Fonte de financiamento:
  nenhuma.

DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS

Os conjuntos de dados gerados e/ou analisados durante o estudo estão disponíveis com o autor correspondente, mediante solicitação.

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Editado por

• Editor responsável:
  Guilherme L. Werneck http://orcid.org/0000-0003-1169-1436

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  24 Mar 2021
• Aceito
  27 Fev 2023