Tratamento paliativo no contexto clínico do câncer avançado: análise de conceitoRESUMO
Objetivo: Analisar o conceito de Tratamento Paliativo no contexto clínico do câncer avançado.
Método: Análise do conceito proposto por Walker & Avant, organizada em oito etapas e operacionalizada por revisão de escopo. Busca de artigos realizada de maio a outubro de 2024 em sete fontes de dados, com limitação de dez anos. Foram apresentados os casos modelo, borderline e contrário.
Resultados: Principal antecedente foi câncer avançado. Atributos incluem intervenções como quimioterapia, radioterapia e cirurgia, utilizadas com ou sem o adjetivo “paliativo”. Consequentes visam a melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida.
Conclusões: Tratamento Paliativo está ancorado no conceito de Cuidados Paliativos de Suporte, mas se limita a tratamentos com intenção não curativa, sendo centrado mais na doença e não na pessoa. O uso correto do conceito é indispensável para comunicação entre pacientes, familiares e produção acadêmica, uma vez que o Tratamento Paliativo apresenta particularidades distintas de outras abordagens.
DESCRITORES:
Tratamento Paliativo; Cuidados Paliativos; Formação de Conceito; Enfermagem Oncológica; Neoplasias.
HIGHLIGHTS
1. Tratamento Paliativo não é sinônimo de Cuidados Paliativos e Suporte
2. Câncer avançado é o antecedente do conceito de Tratamento Paliativo
3. Os atributos do conceito são tratamentos sistêmicos e localizados
4. Os consequentes são qualidade de vida e a sobrevida
ABSTRACT
Objective: Analyze the concept of palliative treatment in the clinical context of advanced cancer.
Method: Analysis of the concept proposed by Walker & Avant, organized in eight stages and operationalized by scope review. Search for articles conducted from May to October 2024 in seven data sources, with a ten-year limit. The borderline and opposite model cases were presented.
Results: The main antecedent was advanced cancer. Attributes include interventions such as chemotherapy, radiotherapy, and surgery, used with or without the adjective “palliative”. Consequences aim to improve the quality of life and prolong survival.
Conclusions: Palliative Care is anchored in the concept of Palliative Care of Support, but is limited to treatments with non-curative intent, being more focused on the disease rather than the person. The correct use of the concept is indispensable for communication between patients, family members, and academic production, since palliative treatment presents particularities distinct from other approaches.
KEYWORDS:
Palliative Treatment; Palliative Care; Concept Formation; Oncology Nursing; Neoplasias.
HIGHLIGHTS
1. Palliative Care is not synonymous with Palliative Treatment and Support
2. Advanced cancer is the precursor of the palliative Treatment concept
3. The attributes of the concept are systemic and localized treatments
4. The consequences are quality of life and survival
RESUMEN
Objetivo: Analizar el concepto de tratamiento paliativo en el contexto clínico del cáncer avanzado.
Método: Análisis del concepto propuesto por Walker & Avant, organizado en ocho etapas y puesto en práctica mediante una revisión del alcance. Búsqueda de artículos realizada entre mayo y octubre de 2024 en siete fuentes de datos, con una limitación de diez años. Se presentaron los casos modelo, borderline y contrario.
Resultados: El antecedente principal fue un cáncer avanzado. Los atributos incluyen intervenciones como la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía, utilizadas con o sin el adjetivo “paliativo”. Las consecuencias tienen como objetivo mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.
Conclusiones: El tratamiento paliativo se basa en el concepto de cuidados paliativos de apoyo, pero se limita a tratamientos sin intención curativa, centrándose más en la enfermedad que en la persona. El uso correcto del concepto es indispensable para la comunicación entre pacientes, familiares y producción académica, ya que el tratamiento paliativo presenta particularidades distintas de otros enfoques.
DESCRIPTORES:
Tratamiento paliativo; Cuidados paliativos; Formación de conceptos; Enfermería oncológica; Neoplasias.
HIGHLIGHTS
1. El tratamiento paliativo no es sinónimo de cuidados paliativos y apoyo.
2. El cáncer avanzado es el antecedente del concepto de tratamiento paliativo.
3. Los atributos del concepto son tratamientos sistémicos y localizados.
4. Las consecuencias son la calidad de vida y la supervivencia.
INTRODUÇÃO
Globalmente, a transição social e epidemiológica resulta em disparidades nos dados de câncer, especialmente nos países de baixa e média renda, devido a elevada incidência, mortalidade, custo econômico e limitações na oferta de tratamentos e cuidados1-2.
Variavelmente, 50% ou mais dos diagnósticos são realizados no estágio avançado (III) ou metastático (IV) e o tratamento não responde a intenção curativa3. No contexto do Tratamento Paliativo (TP), as pessoas e seus familiares enfrentam objetivos terapêuticos, prognósticos e de cuidados diferentes, são desafios únicos em comparação as doenças em fase inicial ou final de vida4.
Embora novos tratamentos tragam esperanças promissoras, a exemplo da combinação de imunoterapia no tratamento das oligo metástases, com possibilidade curativa em alguns casos5-6. Mesmo assim, o prognóstico é desafiado não apenas pelo tratamento, mas também pelas multimorbidades, toxicidades e condição clínica limítrofe6.
Tanto o TP ou curativo são direcionados sinergicamente para melhorar a Qualidade de Vida Relacionada a Saúde (QVRS) e prolongar a sobrevida7-8. É recomendado que os Cuidados Paliativos e Suporte (CPS) sejam fornecidos para todas as pessoas no momento do diagnóstico de câncer avançado, na prática, ambos são raramente ou tardiamente ofertados7.
Os Cuidados Paliativos (CP) são indicados precocemente, independente do estágio da doença ou objetivos terapêuticos e prioritariamente no TP. É uma abordagem centrada na pessoa e familiares que não se limita à doença, mas integra uma proposta de cuidados das dimensões biopsicosocioespirituais, melhorar a QVRS e sobrevida global a curto prazo7,9. Por outro lado, os Cuidados de Suporte visam a prevenção, o gerenciamento dos sintomas e efeitos adversos do tratamento no continuum da jornada do câncer, do diagnóstico até após o tratamento, incluindo-se a oferta de educação, prevenção secundária, informações compreensíveis, reabilitação, maior sobrevida e qualidade de morte10.
Existem diversos conceitos para reportar diferentes condições clínicas, tratamentos ou cuidados, mas uma definição clara pode facilitar a compreensão mútua da sua especificidade no contexto clínico. A comunicação de conceitos imprecisos, obscurece as razões pelas quais uma pessoa estaria disposta a suportar os potenciais efeitos e toxicidades do TP11.
Diante do exposto, esta pesquisa justifica-se pela existência de incompreensões conceituais sobre as condições clínicas e abordagens terapêuticas, mais evidente em países de baixa e média renda12-13. Análises de conceito são fundamentais na construção de uma ciência, além de contribuírem na pesquisa, são passos iniciais para criar e testar teorias, podem resultar em evidências para questões e problemas da prática de Enfermagem14-15.
Para tanto, esta investigação requer a resposta das seguintes questões: Qual o conceito de TP em pacientes adultos com câncer avançado? Quais são os antecedentes, atributos e consequentes do TP? Este estudo tem como objetivo analisar o conceito de Tratamento Paliativo no contexto clínico do câncer avançado para melhor compreensão, favorecer a uniformização e adequação do uso por profissionais de saúde e demais envolvidos.
MÉTODO
Revisão de escopo
Inicialmente, foi desenvolvida uma revisão de escopo, conforme delineado pelo Joanna Briggs Institute (JBI)16: na primeira etapa, identificou-se da questão e objetivo. A pergunta de pesquisa estruturada pelo mnemônico PCC (População-Conceito-Contexto) foi: Qual a definição de tratamento paliativo em adultos com câncer avançado? No Quadro 1 são apresentados os elementos, o detalhamento das estratégias e registro do protocolo estão disponíveis no Open Science Framework (https://osf.io/xwkzg/).
A segunda etapa, busca por estudos relevantes, foi realizada em conjunto com um bibliotecário, de maio a outubro de 2024. A estratégia foi ajustada para seis bases de dados (PubMed, EMBASE, CINAHL, Scopus, Web of Science e BVS), combinados com os operadores booleanos e descritores em todos os campos do fenômeno de interesse no título (Quadro 1). A literatura cinzenta foi limitada a pesquisa no Google®, vinculada a websites de organizações que veiculam informações validadas.
Os critérios de inclusão foram: estudo original, publicados entre 2014 até abril/2024, após revisão por pares, nos idiomas inglês e português. As exclusões e justificativas foram: ensaios de tratamentos, procedimentos delimitados a único tipo de câncer (visando reduzir a generalização dos resultados ou delimitar especificidades de uma doença ou tratamento); estudos de superioridade, equivalência e não-inferioridade (pois não é objetivo avaliar eficácia); temática exclusiva de CPS e não esclarece o uso de algum TP (onde não atenderiam o objeto de estudo); relatos de casos e publicações opinativas (pela alta probabilidade de vieses).
A terceira etapa, seleção de estudos, evidencia aqueles que atenderam os critérios de elegibilidade seguindo as diretrizes PRISMA-ScR17, apresentados na Figura 1. Os artigos recuperados foram exportados para o Rayyan®, dois revisores avaliaram de forma independente e mascarada, as discordâncias foram resolvidas por um terceiro revisor. Após procedida a leitura, os artigos foram selecionados para identificação dos elementos do conceito.
Fluxograma segundo critérios adaptado de PRISMA- ScR. Curitiba, PR, Brasil, 2025 Fonte: Os autores (2025).
Na quarta etapa, análise de dados, extraiu-se com base em um instrumento adaptado da recomendação JBI, as informações para a quinta e final etapa, síntese e apresentação dos dados, em congruência com a análise de conceito. Então, a síntese dos estudos mapeados na revisão de escopo foi disponibilizada no material suplementar (https://osf.io/cqfbj), visto que esse método subsidiou o desenvolvimento da análise de conceito, que é o objeto deste estudo.
Análise de conceito
Trata-se de uma análise de conceito proposto por Walker e Avant15, um dos métodos amplamente utilizados14, composto por oito etapas com uma abordagem sistemática que possibilita a compreensão, o desenvolvimento de uma definição e a medição do fenômeno15.
Após a seleção do conceito (1ª etapa), determinou-se os objetivos da análise (2ª). Para identificar os diferentes usos do conceito (3ª) nas publicações identificadas na etapa de revisão de escopo, que subsidiou a identificação dos elementos centrais, como os atributos (4ª), construção de um caso modelo (5ª) e dos divergentes (6ª), a identificação dos antecedentes, consequentes (7ª) e dos referentes empíricos (8ª) foram localizados nos estudos que compuseram o corpus de análise15.
Conforme proposto no método15 é necessário identificar nos dicionários as definições do conceito, apenas nesta fase contamos com o apoio do modelo de linguagem ChatGPT (OpenAI, versão GPT-4)18, foi questionado qual a definição de tratamento, terapia, terapêutica e paliativo. Após as respostas do conteúdo gerado pela inteligência artificial18, foi rigorosamente revisado, sintetizado, parafraseado e validado pelos autores, com a finalidade de assegurar os princípios éticos em pesquisas, de acuraria e originalidade desta publicação científica.
Dispensada aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa, por ser uma análise de dados secundários, sem envolvimento direto ou indireto com seres humanos.
RESULTADOS
Para clarificar a definição de TP os resultados foram apresentados de acordo com as etapas de análise de conceito de Walker e Avant15.
Seleção do conceito e determinação dos objetivos ou finalidades da análise
A escolha do conceito se deu pela frequente utilização no contexto clínico, sistemas de saúde, amplamente dialogado entre os profissionais, pacientes, familiares e pesquisas. Convém refletir sobre o adequado uso do conceito e a real disponibilização de TP ou sua utilização de modo intercambiável, como sinônimo de CPS.
A recomendação do método é que as definições de cada palavra sejam examinadas em dicionários para compreender sua real natureza15. Dada a oportuna relevância da inteligência artificial, ao se questionar a OpenAI (ChatGPT) sobre diferenças entre os termos, explica: “tratamento” (são ações e intervenções para curar ou aliviar uma doença, pode incluir medicamentos, cirurgias, terapias, hábitos, entre outros); “terapia” (intervenção específica para tratar condições físicas, emocionais, mentais ou comportamentais); e, “terapêutica” (campo de estudo que investiga tratamentos eficazes). “Paliativo” se refere a medidas, intervenções e terapias não modificadoras da doença, visam ao bem-estar biopsicossocioespiritual, a QVRS e sobrevida18.
Identificação dos possíveis usos do conceito
Nas primeiras publicações (1948) o TP foi definido como diferentes modalidades sistêmicas, direcionados e invasivas para o câncer avançado e “incurável”, sem mencionar os conceitos de CP (1960) ou CPS (1980) que surgiram posteriormente10,19-20. Diferentes interpretações passaram a ser publicados, com o objetivo de dialogar com prestadores, profissionais, pacientes e familiares (Quadro 2).
Determinação dos atributos definidores
A definição dos atributos é uma etapa fundamental, são as características essenciais para reconhecer, diferenciar e validar sua aplicabilidade15. Foram identificadas as que responderam à questão: Quais terapias são frequentemente utilizadas no TP de pessoas com câncer avançado? Os atributos que emergiram da leitura dos estudos que compuseram o corpus de análise foram: as terapias sistêmicas como quimioterapia, hormonioterapia, imunoterapia e terapia direcionada; as localizadas como a radioterapia e cirurgia; todas elas sucedidas ou não do adjetivo paliativo, indicadas individualmente ou combinadas (Quadro 3).
Cenário de Casos
A proposição dos casos é essencial para clarificar o conceito15. Foi selecionado um caso24, adaptado por diferentes fases, com base na vivência dos pesquisadores, nos resultados desta análise de conceito e nas recomendações de tratamentos dos cânceres incuráveis7.
No caso modelo, uma mulher de 53 anos, tabagista, infecção por HIV 1 com adesão ao antirretroviral e enfisema pulmonar. Diagnóstico (abril/2023) de câncer de mama HER-2 +, receptores de estrogênio e progesterona positivos, estágio IV (metástases: linfonodos, pele e ossos), ECOG 0, inicia primeira linha de TP (hormonioterapia e quimioterapia paliativa), manejado pela oncologia clínica e enfermagem. No seguimento, apresentou descontrole de dor, fadiga e medo. Trata-se de uma situação típica do mundo real e distante do ideal.
No borderline, devido a progressão da doença e ausência de resposta em diferentes linhas de TP, apresentou piora clínica (dezembro/2024), com linfedema doloroso, lesões cutâneas e ferida oncológica associada a dor intensa (10/10) e sangramento. A paciente questiona a suspensão da quimioterapia e recusa os CPS. Embora o conceito de TP parece ser implícito, a comunicação sobre a intenção de tratamento não foi clara, com descontrole de sintomas, piora na QVRS, relutância ou início tardio de CPS.
Já no caso relacionado, configura a inserção dos CPS desde o diagnóstico (caso modelo) até a progressão (borderline), assistidos por equipes transdisciplinares: CPS, atua no controle sintomático e diretivas antecipadas; Oncologia, indicou a radioterapia paliativa para controle da dor e sangramento; Psicologia, abordagem existencial; Enfermagem, gestão de cuidados, QVRS e terapia da esperança; Assistência Social, apoio familiar; Capelania, suporte espiritual. Após piora clínica e sofrimento, a transição de cuidados ambulatoriais é realizada para enfermaria, evolui a óbito, com acolhimento durante e após o luto.
Em oposição, o caso contrário retrata o oposto do conceito13. No cenário ideal, a condição clínica seria modificada com estratégias de prevenção, redução de riscos, rastreio e diagnóstico inicial; iniciado o tratamento local ou sistêmico com intenção curativa, manejo dos sintomas, a sobrevivente faria transição de cuidados e vigilância de recorrência da doença.
Identificação de antecedentes e consequentes
Os antecedentes são as causas, circunstâncias, eventos ou incidentes anteriores a existência do conceito15. Os quais responderam à pergunta: Quais antecedentes do TP no câncer? Foram identificados termos utilizadas para comunicar a progressão da doença, câncer avançado, incurável, metastático, paliativo e disseminado. Os consequentes são eventos, incidentes que resultam da existência do conceito15. Respondidos pela pergunta: Quais são os objetivos do TP em pacientes com câncer avançado? Eles foram relacionados com QVRS; sobrevivência; controle sintomas físicos e sofrimentos psicoemocionais, entre outros interdependentes com intervenções de CPS (Quadro 3).
A análise de conceito é representada no diagrama (Figura 2), de modo a abstrair os elementos centrais que a integram, baseados no continuum de cuidados agudos e crônicos às pessoas com câncer, composto por diferentes fases, recursos e ações20,40. O câncer avançado (diagnosticado na fase metastática ou progressão de estágios iniciais) é o antecedente❶ do TP; com atributos❷ definidos por terapêuticas sistêmicas e locais; como consequentes❸, manter a QVRS e prolongar a sobrevida. A seta azul representa os CPS que, para obtenção de melhores resultados, devem permear diferentes fases (do diagnóstico até após a morte), dependentes da integração (cone) de diferentes equipes e serviços transdisciplinares.
Em resumo, uma possível definição operacional do conceito de TP refere-se a “tratamentos sistêmicos e/ou locais sem a intenção curativa, direcionado no controle da progressão da doença avançada/metastática, com objetivo de melhorar a QVRS, mitigar uma miríade de sintomas e prolongar a sobrevivência. São tratamentos complexos e gerenciados por uma equipe transdisciplinar, implementados precocemente e concomitante com o CPS”.
Definição de referenciais empíricos
São as ferramentas de medição que demonstram a ocorrência do conceito15. Baseado no modelo conceitual de QVRS, é possível mensurar seu constructo na pesquisa e na prática clínica, visto que envolve múltiplas dimensões, as quais podem ser direcionados para pessoas com câncer avançado e são afetados pelo TP.
Diferentes ferramentas são usadas no monitoramento sistemático39, avaliação de sintomas físicos6,27,29, psicoemocionais e cognitivos29-30, adesão ao tratamento, satisfação e autoeficácia, QVRS6,27,30-31, custo-efetividade, sobrevida global36, atendimento em serviços de emergência e internações hospitalares.
DISCUSSÃO
Na Oncologia, as modalidades de TP e CPS são relacionais, sem uma linha rígida entre elas. Uma integração coerente desses conceitos é fundamental, visto que novos tratamentos têm potencial para beneficiar pacientes elegíveis em condições clínicas limítrofes6. Mesmo em pessoas com câncer avançado, revisões sistemáticas12-13 destacam a existência de múltiplas barreiras no acesso a CPS, que incluem desde limitações na oferta, até incompreensões conceituais sobre a doença e tratamentos, principalmente nos países de baixa e média renda.
A integração precoce dos CPS no TP é amplamente recomendada, ambos compartilham objetivos de melhorar a QVRS, nem sempre implementada na prática clínica. Tal problemática é agravada pelas percepções divergentes dos pacientes e seus oncologistas quanto aos objetivos do tratamento e a comunicação de prognóstico40-41. A incompreensão do conceito de TP vai além da ausência de uma definição clara de seus limites, assim como acontece com o CPS, o conceito de TP nem sempre é plenamente compreendido pelas equipes de saúde12-13.
Os conceitos de intensão curativa e paliativa não são antitéticos, é imperativo focar na multidimensionalidade da pessoa com câncer. Apesar do uso intercambiável, uma revisão de análises do conceito de CPS o define como “uma abordagem para aliviar o sofrimento de doenças incuráveis ou sintomas”, para melhorar a QVRS do paciente e da família42, prolongar a sobrevivência e ofertar apoio psicossocial e existencial6.
Nesta análise, TP é frequentemente ancorado no conceito de CPS, visto que a maioria das publicações são provenientes de países europeus e norte-americanos, com clarificação na integração de diferentes abordagens e serviços. É inferente afirmar que nas demais realidades, a integração é heterogênea e altamente contextual, com possibilidade de uso do conceito de CPS para reportar pacientes em TP, resultando em interpretações equivocadas 43.
Embora seja recomendável o uso de terminologias padronizadas, persiste entre os profissionais divergências sobre o entendimento das linhas e intenção de tratamento44. Faz-se necessário abordar o TP com uma definição clara, seja para comunicar com os pacientes ou reportar pesquisas, elucidar se é uma abordagem de TP ou CPS, embora possam ser concomitantes45.
Em relação aos atributos, diferentes modalidades de TP podem ser combinadas ou não com os CPS. A quimioterapia paliativa é a modalidade sistêmica mais utilizada no controle de sintomas, melhorar a QVRS e sobrevida7. A radioterapia paliativa auxilia na sobrevida global, no controle da dor, sangramento, sintomas e complicações metastáticas46. Já a cirurgia paliativa, na ressecção do tumor residual in situ, produz alívio sintomático com objetivo terapêutico definido45. Tratamentos com e sem o adjetivo paliativo podem resultar em terminologias ambíguas45. Já os consequentes, evidenciam os desfechos do TP, os quais se aproxima do CPS dada as similitudes, o descontrole sintomático e a piora na QVRS são indicativos e/ou concomitante de CPS47.
Frequentemente, três meses após o TP são evidentes as toxicidades (19%), suspensão (59%), ajustes de doses e/ou atraso do ciclo (87%) devido ao risco de morte48, além do declínio na QVRS nos domínios físicos, emocionais, cognitivos, sociais, sofrimento psicológico e satisfação com a vida49. Tais medidas devem ser avaliadas no continuum de tratamento, para que a equipe desenvolva um plano de cuidados centrados na pessoa, adaptados às necessidades individuais e ancorados em relacionamentos qualitativos, conjuntamente com os CPS50.
Na Índia, pessoas com câncer avançado apresentaram maior escore de QVRS no seguimento ambulatorial, piora com a progressão da doença e uso de quimioterapia51. Na Europa, um estudo multicêntrico aponta que a QVRS foi significativamente associada com performance clínica, fadiga, dor, caquexia, anorexia, dispneia e função física47.
Avaliar a QVRS no TP é essencial para tomada de decisão, fornecer subsídios sobre as necessidades de cuidados (atendidas ou não), desde que sejam claramente comunicados com terminologias precisas e instrumentos validados4. Pessoas com menor QVRS, percepções prognósticas equivocadas ou tardias, podem não receber CPS52.
Como limitações, há o desenvolvimento de uma análise teórica sem a constatação empírica; as limitações de bases de dados, dos estudos disponíveis e do recorte temporal que pode ter excluído pesquisas relevantes; a não inclusão de diferentes bases de literatura cinzenta; a análise de conceito, que foi embasada em estudos secundários de múltiplos delineamentos e tipos de cânceres, não se limitando a um tipo específico de câncer ou tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Por meio desta análise de conceito, é possível identificar que o TP está ancorado no conceito de CPS, mas se limita a tratamentos com intenção não curativa, mais centrado na doença do que na pessoa. Os antecedentes identificados são o câncer avançado ou incurável; os atributos consistem em diferentes tratamentos sistêmicos (quimioterapia) ou locais (radioterapia e cirurgia), preferencialmente sucedido pelo adjetivo paliativo; e os consequentes visam a QVRS e prolongar a sobrevida.
As contribuições para a prática clínica, pesquisas ou educação em Oncologia decorrentes dessa análise conceitual elucidam as interrelações e sobreposições entre os conceitos de TP e CPS, esta pesquisa facilita uma compreensão clarificada do uso do conceito na complexa dinâmica do contexto clínico, para auxiliar na comunicação compreensiva com pacientes e familiares, reportar pesquisas com abordagens de tratamentos e cuidados precisos ou ensinar novos profissionais no entendimento das temáticas.
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COMO REFERENCIAR ESTE ARTIGO:
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AGRADECIMENTOS
Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), agência vinculada ao Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovações (MCTI), mediante bolsa produtividade em pesquisa Chamada CNPq Nº 09/2022.
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Editor associado:
Dra. Cremilde Aparecida Trindade Radovanovic
