Factores asociados a la coinfección por tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana en poblaciones vulnerablesRESUMEN
Objetivo: Identificar los factores asociados a la coinfección por tuberculosis y VIH en personas sin hogar y privadas de libertad en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
Método: Estudio transversal, analítico, con datos del Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria/Tuberculosis de Belo Horizonte, 2015 a 2022. Se describieron datos sociodemográficos y clínicos de personas sin hogar y personas privadas de libertad. Se utilizó regresión de Poisson para analizar los factores asociados.
Resultados: El consumo de drogas fue un factor de riesgo de coinfección en la población de la calle. Tener más de 50 años contribuyó en un 61% a reducir la coinfección en esta población. El estudio no reveló factores asociados a la coinfección en personas privadas de libertad.
Conclusión: El estudio identificó los factores que aumentan la vulnerabilidad de las personas sin hogar, ayudando así a orientar la atención a esta población joven y consumidora de drogas.
DESCRIPTORES:
Tuberculosis; Virus de la Inmunodeficiencia Humana; Prisioneros; Personas con Mala Vivienda; Vulnerabilidad.
HIGHLIGHTS
Vivir en la calle está asociado a la coinfección TB/VIH.
Las personas mayores de 50 años tienen un factor de protección frente a la TB/VIH.
El consumo de drogas es un factor de riesgo de coinfección TB/VIH.
RESUMO
Objetivo: identificar os fatores associados à coinfecção por Tuberculose e HIV em pessoas em situação de rua e privadas de liberdade em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
Método: estudo transversal, analítico, com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Tuberculose de Belo Horizonte, 2015 a 2022. Realizou-se a descrição de dados sociodemográficos e clínicos de pessoas em situação de rua e privadas de liberdade. Para a análise dos fatores associados, utilizou-se a Regressão de Poisson.
Resultados: o uso de drogas foi fator de risco à coinfecção na população de rua. Ter acima de 50 anos contribuiu em 61% para a diminuição da coinfecção nessa população. O estudo não evidenciou os fatores associados à coinfecção nas pessoas privadas de liberdade.
Conclusão: o estudo identificou os fatores que aumentam a vulnerabilidade de pessoas em situação de rua, contribuindo, assim, para orientar o cuidado a esse público, jovem e em uso de drogas.
DESCRITORES:
Tuberculose; Vírus da Imunodeficiência Humana; Prisioneiros; Pessoas em Situação de Rua; Vulnerabilidade.
HIGHLIGHTS
Viver nas ruas está associado à coinfecção TB/HIV.
Maiores de 50 anos possuem fator de proteção para TB/HIV.
Usar drogas foi fator de risco para coinfecção TB/HIV.
ABSTRACT
Objective: To identify factors associated with tuberculosis and HIV co-coinfection in homeless people and those deprived of their liberty in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.
Method: a cross-sectional, analytical study using data from the Notifiable Diseases/Tuberculosis Information System of Belo Horizonte, 2015 to 2022. The sociodemographic and clinical data of homeless people and people deprived of their liberty were described. Poisson regression was used to analyze the associated factors.
Results: Drug use was a risk factor for coinfection in the street population. Being over 50 contributed 61% to this population’s reduced coinfection. The study did not show factors associated with coinfection in people deprived of liberty.
Conclusion: The study identified the factors that increase the vulnerability of homeless people, thus helping to guide care for this young, drug-using population.
DESCRIPTORS:
Tuberculosis; Human Immunodeficiency Virus; Prisoners; Homeless; Vulnerability.
HIGHLIGHTS
Living on the streets is associated with TB/HIV co-infection.
People over 50 have a protective factor for TB/HIV.
Drug use was a risk factor for TB/HIV coinfection.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa y transmisible causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que sigue considerándose un importante problema de salud pública1 y es la principal causa de muerte entre las enfermedades infecciosas2. Se calcula que en 2020 la tuberculosis afectó a unos 9,9 millones de personas en todo el mundo y fue responsable de 1,3 millones de muertes3. La tuberculosis es la novena causa de muerte en el mundo y afecta principalmente a las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Representa la principal causa de muerte entre las personas que viven con el VIH (PVVIH), ya que estas personas tienen 28 veces más probabilidades de desarrollar la forma activa de la TB que la población general2,4-5.
En Brasil, se notificaron 68.271 nuevos casos de TB en 2021, lo que equivale a una incidencia de 32 casos por 100.000 habitantes3. En Minas Gerais, se notificaron 3.365 nuevos casos de la enfermedad en 20206. La región metropolitana de Belo Horizonte (MG) concentra aproximadamente un tercio de los casos del estado6.
En la infección por tuberculosis influyen factores sociales y biológicos7. Los factores sociales están directamente relacionados con los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), que desencadenan o favorecen las condiciones que aumentan el riesgo de enfermar de TB7. Por otro lado, los factores biológicos están relacionados con las condiciones que conducen a una respuesta inmunitaria reducida, como se observa en los pacientes infectados por el VIH, lo que caracteriza la coinfección TB/VIH.
La TB es más frecuente en poblaciones vulnerables, como las personas en situación de calle (PSR) y las personas privadas de libertad (PPL). Las PSR tienen 56 veces más probabilidades de enfermar de TB, mientras que las PPL tienen 28 veces más probabilidades que la población general1. El empeoramiento de las condiciones sociales y económicas se traduce en un deterioro de las condiciones de vida, lo que aumenta la vulnerabilidad de estas personas y, en consecuencia, el riesgo de coinfección TB/VIH8.
Las poblaciones vulnerables con coinfección TB/VIH están expuestas a condiciones de vida que dificultan el acceso a la asistencia sanitaria, lo que repercute en el diagnóstico y la adherencia al tratamiento7. Se entiende que el análisis de estos datos es relevante para la implementación de políticas públicas para estas poblaciones, así como para orientar las acciones de estudiantes y profesionales de la salud que trabajarán directamente con el público objetivo. Considerando la relevancia de la coinfección TB/VIH y sus repercusiones sociales y económicas, este estudio tiene como objetivo identificar factores asociados a la coinfección TB y VIH en PSR y PPL en Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
MÉTODO
Se trata de un estudio transversal, analítico y con abordaje cuantitativo. El escenario del estudio es el municipio de Belo Horizonte, capital del estado de Minas Gerais, que tiene una población estimada de 2.530.701 habitantes9. Según el Boletín de Vigilancia Sanitaria 2019, en 2017 se notificaron 530 nuevos casos de TB en el municipio, lo que corresponde al 15% del total de casos en el estado de Minas Gerais. La incidencia para todas las formas de la enfermedad fue de 21,0/100 mil habitantes y 16,9/100 mil habitantes. En 2018, hubo un aumento del 0,4% para todas las formas, aunque fue aproximadamente un 40% menor que la incidencia en Brasil. También hubo una reducción del 0,6% para los casos bacilíferos.
La población de estudio estuvo constituida por 5.153 casos de TB notificados en el Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria (SINAN) entre 2015 y 2022. Solo se consideraron los casos confirmados de TB pulmonar en el PSR y PPL. Por criterios de exclusión, se eliminaron los casos en menores de 18 años y las inconsistencias, como el hecho de marcar como «sí» el campo Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que es una condición asociada obligatoria, en el caso de positividad para VIH. También se excluyeron los casos duplicados y las personas marcadas como PPL y PSR. Las preguntas sin respuesta se consideraron omisiones en el análisis.
Los datos analizados son secundarios y fueron puestos a disposición por la Secretaría Municipal de Salud de Belo Horizonte a través de las fichas de notificación del SINAN. Los datos de la ficha de notificación considerados variables en el estudio fueron sociodemográficos y clínicos. Los datos sociodemográficos fueron: sexo (masculino y femenino); edad 18 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años y más de 50 años; raza/color (blanca y no blanca - parda, negra, amarilla e indígena); escolaridad - menos de nueve años de estudio y más de nueve años de estudio; y beneficiario del gobierno (sí o no), considerado solamente para el PSR. Se tomaron en cuenta variables clínicas: alcoholismo, tabaquismo, enfermedades mentales, uso de drogas ilícitas y si tenían algún otro problema de salud. La coinfección TB/VIH se consideró la variable dependiente del estudio.
Se realizó un análisis descriptivo del perfil sociodemográfico y clínico de los casos de TB en mayores de 18 años, clasificados como PSR o PPL. Los datos se exportaron electrónicamente a hojas de cálculo de Microsoft Office Excel®. El perfil sociodemográfico y clínico de los casos se calculó utilizando las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de estas variables.
Los datos se analizaron con el programa informático Statistical Package for Social Science (SPSS), versión 23.0. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para las variables dicotómicas y la prueba del cociente de probabilidades para las variables politómicas. Además, se llevó a cabo un análisis de los residuos normalizados ajustados para las variables para las que se realizó la prueba de la proporción de verosimilitud, indicando qué categorías específicas de variables son estadísticamente significativas porque tienen un valor que se desvía del valor esperado. Se considera significativo cuando el residuo ajustado es >1,96 O <-1,9610. Tras el análisis bivariante, se realizó una Regresión de Poisson Robusta con las variables sociodemográficas y clínicas que obtuvieron un p-valor <0,2. Se consideró diferencia estadísticamente significativa cuando la variable tuvo un valor de p<0,0511. Cabe destacar que sólo en la PSR hubo variables con p<0,2. No se realizó Regresión de Poisson robusta para PPL debido a la baja prevalencia (13%).
Los aspectos éticos de la investigación están de acuerdo con la Resolución 466/12 del Consejo Nacional de Salud (CNS), que establece normas para la investigación con seres humanos. Certificado de Sometimiento a Evaluación Ética (CAAE) 16114619.6.0000.5149 y dictamen 3.508.404.
RESULTADOS
Entre 2015 y 2022, se registraron 5.153 casos de TB pulmonar en Belo Horizonte. De ellos, 106 son PLL y 14 fueron marcados como positivos para el VIH. En la RP, el número total de casos fue de 535 y 128 tenían coinfección TB/VIH. La coinfección TB/VIH en la PLL fue predominante en el grupo de edad de 30 a 39 años (26,7%), en los hombres (11,8%), entre los autodeclarados negros (13,4%) y los que consumían tabaco (17,4%), como se muestra en la Tabla 1.
Perfil sociodemográfico y clínico de los casos de TB con y sin VIH en PLL en Belo Horizonte, 2015 a 2022. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2023
En las PSR, la coinfección TB/VIH era prevalente en el grupo de edad de 30 a 39 años (32,1%), en las mujeres (35,4%), en las personas con menos de nueve años de escolarización (22,6%), sin ayuda gubernamental (23,4%) y con consumo autodeclarado de tabaco (25,3%), drogas (30,6%) y alcohol (25,7%), como se muestra en la tabla 2.
Perfil sociodemográfico y clínico de los casos de TB con y sin VIH en las PSR de Belo Horizonte, 2015 a 2022. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2023
El análisis de los factores asociados a la coinfección TB/VIH en PLL en este estudio no mostró asociaciones significativas con las variables sociodemográficas y clínicas consideradas. Se utilizó la regresión de Poisson con varianza robusta para identificar las características asociadas a la prevalencia de coinfección TB/VIH en la PLL. Se utilizó esta regresión dado que el resultado era frecuente en la muestra estudiada (23,9%; n=128). Mediante el análisis multivariante de las variables sociodemográficas, la edad superior a 50 años resultó ser un factor protector en el 61% (IC 95%: 0,1659 - 0,919) de la reducción de la coinfección TB/VIH. La escolaridad y el sexo no se asociaron estadísticamente con la coinfección (p>0,05) en este modelo (Tabla 3).
Características sociodemográficas asociadas a la prevalencia de coinfección TB/VIH en las PSR de Belo Horizonte, 2015 a 2022. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2023
En el análisis multivariante de las variables clínicas se observó que el consumo de drogas ilícitas aumentaba la prevalencia de coinfección 2,55 veces (IC 95%: 1,537 - 4,235). El consumo de tabaco, el alcoholismo y la diabetes no se asociaron estadísticamente con la coinfección (p>0,05) en este modelo, como se muestra en la Tabla 4.
Características clínicas asociadas a la prevalencia de coinfección TB/VIH en la RPS de Belo Horizonte, 2015 a 2022. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2023
DISCUSSÃO
En el periodo de análisis, se registraron 106 casos de TB entre los PPL, de los cuales sólo 14 se registraron como coinfección TB/VIH. El consumo de drogas, por su parte, fue un factor asociado a la coinfección TB/VIH en la RPS, con una razón de prevalencia 2,55 veces mayor entre los consumidores de drogas en comparación con los no consumidores. El factor edad, referido a las personas mayores de 50 años, se mostró como un factor protector de la coinfección, contribuyendo en un 61% a la reducción de casos en comparación con las personas más jóvenes.
Teniendo en cuenta las dificultades a las que se enfrentan los grupos vulnerables para acceder a los servicios de atención sanitaria y social, así como la presencia, relevancia e impacto de la tuberculosis en estos grupos, lo que repercute en el diagnóstico y, especialmente, en la adherencia al tratamiento. Este estudio pone de manifiesto la necesidad de orientar la atención a los jóvenes que consumen drogas y viven en la calle.
El estudio fue realizado con 20 individuos, entre personas sin hogar y que salían del sistema penitenciario, en la ciudad de Porto Alegre (RS), y constató que las personas coinfectadas por TB/VIH presentaban características consideradas determinantes en el proceso de enfermar por TB asociada al VIH, especialmente provenientes de grupos poblacionales desfavorecidos, marcados por la pobreza y la violación de derechos fundamentales para alcanzar una condición humana digna12. Estos datos corroboran la lucha histórica contra la TB, incluida en la lista de enfermedades desatendidas, con el 95% de los casos ocurriendo en países de renta baja y media2.
La literatura indica que el potencial de transmisión de la TB aumenta en colectividades como los sistemas penitenciarios13. Debido a factores como la alta prevalencia de infección por VIH entre las personas encarceladas, el hacinamiento, la mala alimentación, las condiciones insalubres, la detención prolongada sin ventilación adecuada y el acceso limitado a la asistencia sanitaria7. Las PPL experimentan situaciones de vulnerabilidad social al estar sometidas a riesgos relacionados con la falta de cobertura social y educativa y la falta de acceso a servicios y actuaciones sanitarias14. Por lo tanto, estos determinantes sociales impactan en la calidad de vida y en la salud de estos individuos y llevan a la aparición de enfermedades infecciosas como la TB y el VIH, causando enfermedad o muerte14.
En este estudio, las características sociodemográficas de las PPL fueron edad entre 18 y 29 años, sexo masculino, raza no blanca y baja escolaridad. Y, como característica clínica, destacó el consumo de tabaco en la mayoría. Aunque las variables analizadas no se consideraron asociadas a la coinfección TB/VIH en las PPL, se reconoce que la pequeña muestra puede haber contribuido a este hallazgo y se sugiere atención a la población, ya que la mayor vulnerabilidad de las PPL a la TB y la propia coinfección TB/VIH es reconocida en la literatura como un problema de salud pública14.
Las características sociodemográficas prevalentes en las PSR de este estudio fueron: edad entre 40 y 49 años, sexo masculino, raza/color no blanco, baja escolaridad y no recibir ayuda gubernamental. Las clínicas fueron: alcoholismo, consumo de drogas ilícitas y consumo de tabaco. De ellos, la edad inferior a 50 años y el consumo de drogas se asociaron estadísticamente con la prevalencia de coinfección en esta población.
La literatura reporta que el perfil de los afectados por TB y VIH es más joven, lo cual es un determinante importante que conlleva a un mayor riesgo de permanencia en aglomeraciones y mayor exposición sexual sin el uso adecuado de medidas preventivas2. En este estudio, las PSR mayores de 50 años presentaban un factor de protección para la coinfección TB/VIH.
El consumo de drogas por parte de las PSR puede estar relacionado con la necesidad de permanecer en los diferentes espacios donde viven y de hacer frente a la situación12. Una revisión sistemática que pretendía recopilar los factores de vulnerabilidad asociados a la TB y a la coinfección TB/VIH en personas sin hogar identificó el consumo de drogas ilícitas, alcohol y tabaco como factores que conducen a la vulnerabilidad, estando relacionados con el estigma de la adicción, el deseo de escapar de la realidad y mejorar el bienestar general, contribuyendo también a la interrupción del tratamiento de la TB 2,15.
En este contexto, el consumo de sustancias psicoactivas puede tener significados únicos en la vida de estos individuos, proporcionando alivio de las tensiones de la calle, calmando el frío, reduciendo el hambre, minimizando la angustia y la tristeza, y también para la regulación física, como dormir y tener relaciones sexuales16. Otros estudios también han demostrado que el consumo de alcohol y otras drogas por parte de las PSR se convierte en una válvula de escape o un escudo contra las difíciles condiciones de la calle17.
La necesidad de consumir drogas debe analizarse en el contexto biológico, psicosocial y sociocultural en el que vive el individuo, especialmente en el caso de grupos vulnerables como la PSR, ya que los efectos de las drogas también están asociados a estos contextos. Comprender los mecanismos sociales y las experiencias vividas en torno al uso de drogas por parte de esta población nos ayuda a entender cómo se ha construido el papel vital de las drogas en la vida de estas personas, y también nos ayuda a encontrar formas de resolver o prevenir los factores de riesgo para el consumo o reducir los daños causados por esta invisibilidad y exclusión17.
El consumo de sustancias tiene el potencial de agravar aún más la condición de PSR debido a la precariedad y exclusión social a la que están sometidos, convirtiéndolos, en algunos casos, en una población marginada e invisible.
Se destaca que tanto PPL como PSR presentan características como baja renta, baja escolaridad y raza/color negro o pardo, además de experimentar exclusión social y dificultades de acceso a los derechos que determinan sus procesos de enfermedad, vida y muerte. Estas condiciones, consideradas determinantes sociales de la salud, condicionan que este público esté en mayor riesgo de enfermar, dado que factores sociales, económicos, políticos, ambientales y culturales influyen en la transmisión y prevalencia de la coinfección TB-VIH18.
El estudio se basó en datos secundarios, que presentaban importantes lagunas que limitaban el estudio. Además, se trata de un estudio transversal que retrató y analizó un periodo específico. También se reconoce que la pequeña muestra de PPL puede haber influido en la ausencia de hallazgos estadísticamente significativos asociados a la coinfección en este estudio.
CONCLUSIÓN
Este estudio permitió identificar los factores asociados a la coinfección TB/VIH en las PSR y PPL notificadas en Belo Horizonte (MG) entre 2015 y 2022. Al analizar las PPL, no se identificó asociación entre las variables estudiadas y la coinfección, posiblemente debido al pequeño tamaño de la muestra. Aunque no se identificaron asociaciones, se destaca la vulnerabilidad de esta población y la necesidad de atención en los cuidados. Se recomienda la realización de nuevos estudios en esta población con un análisis diferente, es decir, que tenga en cuenta las limitaciones presentadas en este estudio.
El estudio contribuye a promover la visibilidad de los grupos vulnerables, identificando los factores que aumentan las probabilidades de enfermar de tuberculosis y VIH. Esto permite a los profesionales reorientar su atención hacia los jóvenes, los usuarios de drogas y las personas sin hogar. Al mismo tiempo, sugiere formar a los profesionales para que presten una atención sensible a los grupos vulnerables y políticas públicas integrales e inclusivas sobre esta cuestión.
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CÓMO REFERIRSE A ESTE ARTÍCULO:
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AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue realizado con el apoyo de la beca Cód.001, PROBIC/FAPEMIG.
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Editor asociado:
Dra. Luciana de Alcantara Nogueira
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
25 Abr 2025 -
Fecha del número
2025
Histórico
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Recibido
20 Oct 2023 -
Acepto
05 Feb 2025
