|
| Dados pessoais: |
| Nome completo: ______________________________________ DN: __________ idade: ________ |
| Profissional responsável: __________________________________________________________ |
|
| I) Introdução: |
Entendemos por vertigem como a sensação de rotação do próprio corpo ou do entorno geralmente é um movimento rotatório). Exemplo: “As coisas giram...”
Por outro lado, a tontura refere-se a uma sensação de desequilíbrio. Exemplo: “Andar nas nuvens...”.
Qual dessas duas definições coincide mais com o que você sente? |
| () Vertigem () Tontura |
|
| I) Responda de acordo com a sua experiência durante os episódios de vertigem/tontura: |
|
| 1. Enquanto estava com vertigem/tontura sentiu que estava perdendo controle sobre seu corpo? |
| NUNCA () AS VEZES () MUITAS VEZES () |
|
| 2. Enquanto estava com vertigem/tontura pensou que poderia desmaiar ou desfalecer? |
| NUNCA () AS VEZES () MUITAS VEZES () |
|
| 3. Enquanto estava com vertigem/tontura se sentiu desprotegido, sem ninguém para te socorrer? | |
| NUNCA () AS VEZES () MUITAS VEZES () |
|
| 4. Enquanto estava com vertigem/tontura sentiu ansiedade e medo de ser “dominado”? |
| NUNCA () AS VEZES () MUITAS VEZES () |
|
| 5. Enquanto estava com vertigem/tontura teve sintomas como taquicardia, sudorese ou asfixia? |
| NUNCA () AS VEZES () MUITAS VEZES () |
|
| 6. Enquanto estava com vertigem/tontura e ao sentir que havia muitas pessoas no local, seu mal-estar aumentava? |
| NUNCA () AS VEZES () MUITAS VEZES () |
|
| 7. Enquanto estava com vertigem/tontura sentiu que estava melhor na sua casa do que fora dela? |
| NUNCA () AS VEZES () MUITAS VEZES () |
|
| 8. Enquanto estava com vertigem/tontura sentia-se melhor se alguém de confiança estivesse |
| perto de você? |
| NUNCA () AS VEZES () MUITAS VEZES () |
|
| |-----------------------------------------------------------------------------------------------| |
| Com a presença da sintomatologia de vertigem/tontura, muitas pessoas experimentam mudanças na forma de ser ou agir que as fazem sentir-se realmente “diferentes” de como sempre foram. A seguir é detalhada uma série de experiências frequentes de pacientes com problemas semelhantes aos seus. |
|
| II) Responda se isso já aconteceu com você e, se a resposta for positiva, o quanto você se sente angustiado ao perceber essa mudança na sua maneira de ser. |
|
| 1. Sente estar dependendo mais da ajuda ou da companhia de outras pessoas? |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 2. Sente que está mais sensível? (Ex.: Chora com mais facilidade,...) |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 3. Sente estar mais irritado, menos tolerante com as pessoas? |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 4. Sente que está mais medroso, que se assusta com mais facilidade do que antes? |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 5. Você pensa na possibilidade de sofrer doenças graves? |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 6. Sente temor de ficar sozinho em casa ou viajar sem companhia? |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 7. Você costuma evitar os lugares cheios de gente? (supermercados, cinemas, shoppings, etc) |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 8. Você acha que está suportando menos as “pressões” profissionais e familiares? |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 9. Você sente que fica difícil “lidar” com situações simples, que antes você controlava melhor? |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| 10. Você se sente menos forte, com menos “capacidade para lutar” do que antes? |
| A) Não, isso nunca me aconteceu. () |
| B) Sim, e isso me deixa um pouco angustiado. () |
| C) Sim, e isso me angustia muito. () |
|
| Escore: _________ |
|
| “Nunca” e “Não, isso nunca me aconteceu” = zero pontos |
| “Às vezes” e “Sim, e isso me deixa um pouco angustiado” = um ponto |
| “Muitas vezes” e “Sim, e isso me angustia muito” = dois pontos |
| |-----------------------------------------------------------------------------------------------| |
Thumbnail
