Cognitive Vocal Program applied to individuals with signals presbylarynx: preliminary results

Purpose: To propose and verify the feasibility of a vocal program intervention in patients with presbylarynx signs with or without vocal complaints. Method: Among 20 elder participants of the current research, 3 female patients with median age of 67 years were chosen for the pilot study. Laryngological examination, vocal recording with CAPE-V (Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice) protocol, and Screening Protocol of Risk of Dysphonia (SPRD) were conducted before and after the program intervention. They joined the Cognitive Vocal Program for presbyphonia based on the genetic epistemology by Jean Piaget associated with vocal techniques based on scientific literature. This program is structured with six sessions and each one of them is focused in different aspects of vocal production. Results: After the program intervention, some aspects such as loudness, coordination between breathing and speaking, accuracy in articulatory movements, jitter, and harmonics-to-noise ratio improved with parameters within the expected range for the age group. Three female participants were observed for better vocal quality, higher fundamental frequency, and better maximum phonation time. In two cases, tension related to loudness elevation and better scores on SPRD was observed. Using by high-speed laryngeal image, we also observed reduction of presbylarynx signs, and remarkable improvement in glottis closure competence and mucosal wave movement of the patients with and without vocal complaints. Conclusion: The preliminary results suggest encouraging prospects for the proposal with improvement in the aspects analyzed. This program was well designed and did not require any further adjustments. DOI: 10.1590/2317-1782/20142014108 504 Nemr K, Souza GVS, Marcia Simões-Zenari M, Tsuji DH, Hachiya A, Cordeiro GF, Nunes GP, Dajer ME CoDAS 2014;26(6):503-8 INTRODUÇÃO O envelhecimento pode levar a mudanças vocais como redução da intensidade, aumento do jitter, alteração da qualidade vocal, redução dos tempos máximos de fonação e da diadococinesia, voz menos aguda para as mulheres e menos grave para os homens, caracterizando presbifonia. O idoso com voz adaptada é aquele que apresenta qualidade vocal com tendência a instabilidade; em que soprosidade e rugosidade leves podem ser observadas; a frequência fundamental média das mulheres fica ao redor de 180 Hz e dos homens 140 Hz; o pitch das mulheres tende a grave e dos homens a agudo; a extensão vocal é reduzida; a identificação do gênero por meio da voz pode estar comprometida; a intensidade vocal tende a ser reduzida; assim como a loudness, a respiração é mais superficial, com impacto na coordenação pneumofonoarticulatória e nos tempos máximos de fonação que ficariam por volta de dez segundos nas mulheres e 15 segundos nos homens; e o ataque vocal pode ser soproso. Acredita-se que os efeitos do envelhecimento sobre a voz podem ser minimizados ou retardados com fonoterapia. Acredita-se que uma proposta baseada na epistemologia genética de Jean Piaget associada às técnicas vocais na fonoterapia contribui com o sucesso terapêutico. O objetivo é propor e verificar a efetividade de um programa de intervenção fonoaudiológica denominado Programa Vocal Cognitivo (PVC) para indivíduos com sinais de presbilaringe com ou sem queixa vocal. MÉTODOS Este estudo é longitudinal e foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina (n° 120.831). Nesta fase preliminar (total previsto de 20 idosos de ambos os gêneros) participaram três mulheres (idades de 65 a 69 anos), duas com queixa vocal e uma com diagnóstico de presbifonia segundo avaliação otorrinolaringológica por meio de videolaringoscopia de alta velocidade. Para esse estudo foram selecionados os seguintes dados da avaliação pré e pós-programa: videolaringoscopia de alta velocidade; tarefas do CAPE-V gravadas em sala acusticamente tratada (programa Audacity, placa de som USB 5.1 3D externa ao computador, amplificador interno digital Class B 3D Sound e microfone headset AKG-520); e Protocolo de Rastreio de Risco de Disfonia (PRRD). Este instrumento foi elaborado pelo serviço em questão e teve sua aplicabilidade comprovada junto a mulheres, crianças e idosos, tanto para a clínica quanto para ações preventivas; apresenta a proposta de cálculo de escore, atribuindo-se pontos às respostas negativas, sendo que quanto mais negativa a resposta maior a pontuação. A formatação do programa, bem como as técnicas vocais eleitas, tiveram por base a literatura e os estímulos visuais dinâmicos repetitivos de base cognitiva basearam-se na epistemologia genética de Jean Piaget. A íntegra do programa está apresentada na Quadro 1. Programa Vocal Cognitivo (PVC) — Presbifonia Este programa foi elaborado para ser desenvolvido junto a pacientes com alterações vocais com componente hipofuncional: presbifonia ou sinais de presbilaringe com ou sem queixa vocal. Justificativa: o programa de treinamento apresenta exercícios que abordam aspectos respiratórios para melhor coordenação pneumofonoarticulatória, e exercícios de fonte e filtro que são geralmente utilizados nas alterações vocais acima, no intuito de adquirir um melhor ajuste fonatório. Programa 1. Avaliação laringológica no Ambulatório de Otorrinolaringologia do hospital-escola; 2. Avaliação fonoaudiológica com aplicação do Protocolo de Rastreio de Risco de Disfonia Geral e Específico para Idoso, Questionário de Qualidade de Vida em Voz, gravação das tarefas do CAPE-V com posterior avaliação perceptivo-auditiva e análise acústica; 3. Seis sessões semanais com duração de uma hora cada, sequenciais, com possibilidade de uma falta com justificativa, passível de reposição; 4. Reavaliação imediata: reavaliação fonoaudiológica com os mesmos procedimentos da avaliação, a ser realizada na semana seguinte ao término do programa. Seguimento pós-programa 1. Reavaliação fonoaudiológica após quatro semanas do término do programa; realização das orientações necessárias; 2. Reavaliação fonoaudiológica três meses após a última reavaliação com orientações necessárias; 3. Reavaliação fonoaudiológica/otorrinolaringológica seis meses após a última reavaliação com orientações necessárias. Orientações gerais para as sessões Distribuição dos aspectos enfocados ao longo do programa: • Introdução: 1a sessão; • Respiração: 1a e 2a sessões; • Fonte: 3a e 4a sessões; • Filtro: 5a sessão; • Finalização: 6a sessão. Quadro 1. Descrição do Programa Vocal Cognitivo para Presbifonia 505 Programa Vocal Cognitivo: resultados preliminares CoDAS 2014;26(6):503-8 Quadro 1. Continuação Distribuição do tempo em cada sessão: 1a parte: reforço cognitivo e preparo da musculatura (15 minutos); 2a parte: exercícios (30 minutos) — preparação/explicação do bloco/realização; 3a parte: reforço dos aspectos trabalhados/orientações para casa (15 minutos). Primeira sessão Objetivo: introdução e respiração. 1. Metodologia do programa. 2. Vídeo e explicação sobre fisiologia da fonação, integração entre os sistemas — respiração, fonte e filtro/ressonância — e sobre envelhecimento vocal. 3. Explanação sobre bem-estar vocal: hidratação, alimentação, abusos vocais, medicamentos, fumo/álcool, sono, atividade física. 4. Exercícios: a. Relaxamento/alongamento cervical: extensão de pescoço para direita e esquerda, frente e atrás, lateralização de cabeça para direita e esquerda, extensão dos braços, elevação e rotação de ombros; 15’’ para cada movimento; intervalo entre cada movimento: uma inspiração seguida de expiração com produção de suspiro com sons \f\ e \v\ (uma vez cada um); b. Respiração em padrão costodiafragmático com exercícios de prolongamento do ar em um, dois e três tempos com sons de /f/. Fazer duas vezes a sequência completa. 5. Tarefas extra sessão (a serem anotadas no protocolo específico): a. Os mesmos exercícios realizados na sessão (mesma forma de execução e tempo de duração) – três vezes por dia; b. Observar e anotar os hábitos vocais, abusos vocais e fatores que interferem de maneira positiva ou negativa na voz. Segunda sessão Objetivo: Respiração. 1. Retomada das tarefas extra sessão (participantes entregam a planilha preenchida e tiram dúvidas). 2. Vídeo e retomada dos principais aspectos com ênfase na respiração. 3. Exercícios: a. Relaxamento/alongamento cervical como na primeira sessão; b. Respiração em padrão costodiafragmático com exercícios de prolongamento do ar em um, dois e três tempos com sons de /f/. Duas vezes a sequência completa; c. Respiração em padrão costodiafragmático e coordenação pneumofonoarticulatória com emissões de fricativas labiodentais surdas e sonoras /f/ e /v/, alveolares /s/ e /z/ e vogais anteriores altas e médias /i/ e /é/ em tempo máximo de fonação. As vogais deverão ser feitas em intensidade mais elevada. Duas vezes a sequência completa. 4. Tarefas extra sessão (a serem anotadas no protocolo específico): a. Os mesmos exercícios realizados na sessão (mesma forma de execução e tempo de duração) – três vezes por dia; b. Observar e anotar os hábitos vocais, abusos vocais e fatores que interferem de maneira positiva ou negativa na voz. Terceira sessão Objetivo: Fonte. 1. Retomada das tarefas extra sessão (participantes entregam a planilha preenchida e tiram dúvidas). 2. Vídeo e retomada dos principais aspectos com ênfase em fonte. 3. Exercícios: a. Relaxamento/alongamento cervical da primeira sessão; b. Exercícios com ênfase em respiração da segunda sessão; c. Exercícios de sons vibrantes de língua: • em frequência e intensidade habituais, em tempo máximo de fonação entre três e cinco minutos; • glissandos ascendentes e descendentes, em tempo máximo de fonação entre três e cinco minutos; • glissandos ascendentes e descendentes associados à emissão da vogal /a/ com aumento progressivo da intensidade; três vezes ascendentes, três vezes descendentes. 4. Tarefas extra sessão (a serem anotadas no protocolo específico): a. Os mesmos exercícios realizados na sessão (mesma forma de execução e tempo de duração) – três vez

different aspects of vocal production.Results: After the program intervention, some aspects such as loudness, coordination between breathing and speaking, accuracy in articulatory movements, jitter, and harmonics-to-noise ratio improved with parameters within the expected range for the age group.Three female participants were observed for better vocal quality, higher fundamental frequency, and better maximum phonation time.In two cases, tension related to loudness elevation and better scores on SPRD was observed.Using by high-speed laryngeal image, we also observed reduction of presbylarynx signs, and remarkable improvement in glottis closure competence and mucosal wave movement of the patients with and without vocal complaints.Conclusion: The preliminary results suggest encouraging prospects for the proposal with improvement in the aspects analyzed.This program was well designed and did not require any further adjustments.

INTRODUCTION
Aging may lead do vocal changes such as reduced intensity, increased jitter, changes in vocal quality, decrease of maximum phonation time and diadochokinesia, and lower pitched voice for women and higher pitched voice for men, characterizing presbyphonia (1,2) .Elders with adapted voice are those who present vocal quality with a tendency to instability -slight breathiness and roughness may be observed, the average fundamental frequency of women is around 180 Hz and that of men is around 140 Hz, women's pitch tends to get lower whereas men's go higher, vocal extension is reduced, the identification of gender by voice may be compromised, and the vocal intensity tends to be reduced -as well as loudness, the breathing is more superficial, with an impact on the pneumophonoarticulatory coordination and on the maximum phonation time, which would be around 10 s among women and 15 s among men; vocal attack may be breathy (3) .It is believed that the effects of aging on the voice may be minimized or delayed with speech therapy (2,4) and that a proposal based on the genetic epistemology by Jean Piaget in association with vocal techniques in speech therapy contribute to therapeutic success (5,6) .The objective of this study was to propose and verify the effectiveness of a speech language intervention called Cognitive Vocal Program (CVP) for individuals with presbylarynx signs with or without vocal complaints.

METHODS
This is a longitudinal study approved by the ethics committee of the School of Medicine (No. 120.831).This preliminary phase (predicted total of 20 elderly of both gender) comprised 3 women (aged 65-69 years); of them, 2 had vocal complaints and 1 was diagnosed with presbilarynx according to the otorhinolaryngological evaluation using a high-speed videolaryngoscopy.For this study, the following pre-and post-program assessment data were selected: high-speed videolaryngoscopy, tasks of the Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V) (7) recorded in an acoustically treated room (Audacity software, external USB 5.1 3D soundboard, internal digital amplifier Class B 3D Sound, and AKG-520 headset microphone), and Dysphonia Risk Screening Protocol (DRSP) (8) .This instrument was developed by the service and had its applicability proved among women, children, and elderly, for both clinical and preventive actions; it presents a proposal for calculating the score, granting points to negative answers, considering the more negative the answer is, the higher the score is.
The format of the program, as well as the elected vocal techniques, was based on the literature (9)(10)(11) , and the cognitivebased repetitive dynamic visual stimuli were based on the genetic epistemology by Jean Piaget (5,6,12) .The full program is presented in Chart 1.

Cognitive Vocal Program (CVP) -Presbyphonia
This program was designed to be developed along with patients with vocal changes with hypofunctional components: presbyphonia or signs of presbylarynx with or without vocal complaint.
Justification: the training program present exercises which address respiratory aspects for better pneumophonoarticulatory coordination, and glottal source and filter exercise which are usually used in the vocal alterations above, in order to have a better phonatory adjustment.

Program
1. Laryngological assessment at the Ambulatório de Otorrinolaringologia of the teaching hospital; 2. Speech Language assessment applied with the General and Specific Dysphonia Risk Evaluation Protocol for Elderly, Voice Life Quality Questionnaire, recording of tasks of the CAPE-V with subsequent perceptive-auditory evaluation and acoustic analysis; 3. Six weekly sessions with duration of one hour each, sequentially, with possibility of one justified absence, with possibility for replacement session; 4. Immediate reevaluation: Speech Language reevaluation with the same procedures of the evaluation, to be carried out in the following week to the end of the program.

Post-program follow-up
1. Speech Language reevaluation after four weeks of the end of the program; conducting of necessary guidance; 2. Speech Language reevaluation three months after the last reevaluation with necessary guidance; 3. Speech Language/Otorhinolaryngological reevaluation six months after the last reevaluation with necessary guidance.

DISCUSSION
The three patients initially presented vocal changes, regardless voice complaints, with pre-program changes compatible to the presence of presbyphonia (1,2) .The high adherence proved itself relevant to achieve the results, though they shall be more objectively measured in the project's follow-up.The improvements observed in loudness, pneumophonoarticulatory coordination, maximum phonation time, and articulation clarity provided better communicative effectiveness.Vocal instability, in one of the cases, became mild, which contributed to the phonatory pleasantness.The initial vocal complaint ceased at the post-CVP moment, with greater comfort when speaking and more pleasant voice.Despite the scarce normative data on high-speed laryngoscopy in elderly (15,16) , the improvements observed at the post-CVP moment reinforced the findings of the perceptive-auditory and acoustic evaluation.The results corroborate studies that indicate speech therapy may minimize or delay the effects of presbyphonia (2,4) .the roughness, breathiness, and asthenia remaining slightly altered, an improvement through the CAPE-V scores was observed.The development of a slight tension in two participants may have contributed to the increase of intensity and the decrease of vocal breathiness, but, so that there is no long-term negative vocal impact in this aspect, it will be monitored in revaluations.
Vocal improvement was also observed in relation to the rise of f0, which minimized characteristic presbyphonia vocal aspects among women.The evaluation presented in the DRSP score corroborates the observed higher body/vocal consciousness, which led participants to change their lifestyles and habits related to the use of their voice.It is noteworthy that all of them joined the program and the aspects related to it will be subject to a specific research.
The emphasis on fundamented cognition in genetic epistemology (12) , already success total in use with total laryngectomy elderly patients (5) , may be considered one of the positive differences of this proposal.

CONCLUSION
The preliminary results point to encouraging perspectives in relation to the proposal with improvements on the analyzed aspects.The proposed program proved feasible, well designed, and did not require many adjustments for the continuity of the project.
*KN participated in the coordination and conception of the project, the analysis and interpretation of the data, and the writing and final review of the article; GVSS was responsible for the collection of the data and the writing of the article; MSZ supervised the collection and took part in the analysis and interpretation of the data, the critical review of the content, and the final review of the article; DHT, AH, and GFC took part in the conception of the project and supervised data collection; GPN and MED supervised data collection.

Table 1 .
Pre-and post-cognitive vocal program evaluation for presbyphonia