Estudo comparativo das emissões otoacústicas evocadas em trabalhadores marítimos Offshore e Onshore

RESUMO

Objetivo

Avaliar a função coclear de trabalhadores marítimos Offshore e Onshore de uma empresa naval da cidade do Rio de Janeiro e estimar a magnitude de associação entre a exposição ocupacional ao ruído e/ou substâncias químicas e alterações na função coclear.

Método

Neste estudo, foram avaliados trabalhadores marítimos entre 20-49 anos, de ambos os gêneros, sem queixas auditivas, distribuídos em dois grupos: o Grupo Offshore, que operam em alto mar com exposição ocupacional; e o Grupo Onshore, que operam em escritórios sem exposição ocupacional. Para avaliação da função coclear, foram realizados os exames de emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) e por produto de distorção (EOAPD).

Resultados

As respostas das EOAT e EOAPD foram, em média, menores no Grupo Offshore, para todas as frequências analisadas. A proporção de falhas observadas também foi maior no grupo de exposição (Offshore), tanto no critério geral quanto por frequência específica, principalmente para as frequências mais agudas de cada teste, 4 kHz para EOAT e 6 kHz para EOAPD.

Conclusão

Os resultados sugerem que a exposição a ruído e/ou a substâncias químicas pode contribuir significativamente para alterações da função coclear de trabalhadores marítimos, mesmo antes de manifestarem queixas auditivas.

Descritores:
Células Ciliadas Auditivas; Exposição Ambiental; Ruído; Compostos Químicos; Saúde do Trabalhador

ABSTRACT

Purpose

To evaluate the cochlear function of offshore and onshore seafaring workers of a naval company in the city of Rio de Janeiro and to estimate the degree of association between occupational exposure to noise and/or chemical substances and alteration in cochlear function.

Methods

This study evaluated seafaring workers aged 20 to 49, of both genders, without auditory symptoms, divided into two groups: the Offshore Group, operating in the high seas with occupational exposure; and the Onshore Group, operating in offices without occupational exposure. Exams were performed to evaluate cochlear function, including transient evoked otoacoustic emissions (TEOAE) and distortion product otoacoustic emissions (DPOAE).

Results

The TEOAE and DPOAE responses were on average lower in the Offshore Group, for all frequencies analyzed. The proportion of failures observed was also higher in the exposure group (Offshore), for general response and specific frequency, mainly for the frequencies of 4 kHz for TEOAE and 6 kHz for DPOAE.

Conclusion

The results suggest that exposure to noise and/or chemical substances can contribute to alterations in cochlear function in seafarers even without manifesting auditory symptoms.

Keywords:
Hair Cells; Auditory; Environmental Exposure; Noise; Chemical Compounds; Occupational Health

INTRODUÇÃO

O crescimento da indústria petrolífera potencializou os setores operacionais no mercado naval, dando tônica a diferentes modalidades de trabalho, as quais podem ser divididas em: Onshore e Offshore. A principal diferença entre elas está relacionada ao local de operação, “em terra” e “no mar”, respectivamente. Pode-se destacar o regime de confinamento, vivenciado pelos trabalhadores offshore, como um importante traço distintivo entre essas duas modalidades. Esse regime, os expõem intensamente a riscos intrínsecos e variados devido à diversidade dos processos físicos e químicos inerentes a esse meio industrial⁽¹⁾. Assim, as condições do trabalho offshore podem trazer muitas consequências negativas, tanto de ordem física quanto psicoativa⁽²⁾. Neste contexto operacional, a saúde auditiva dos trabalhadores marítimos offshore, torna-se uma preocupação relevante, no entanto, pouco explorada pela literatura científica. Vale acrescentar que, além do ruído, existem substâncias químicas ototóxicas, e que a coexistência desses riscos no ambiente de trabalho, como ocorre nas embarcações, pode potencializar os efeitos auditivos, devido ao sinergismo, explicado pela combinação de dois ou mais agentes, os quais podem exceder a soma do dano que cada um produz isoladamente⁽³⁾.

A audição é uma função sensorial que propicia a integração do indivíduo na sociedade⁽⁴⁾. Para que essa função se exerça é fundamental a inter-relação das estruturas sensoriais e conexões centrais que constituem o sistema auditivo. A compreensão desse sistema é imprescindível para entender de que forma a exposição a riscos no ambiente ocupacional, como ruído e substâncias químicas, podem comprometer regiões específicas e assim favorecer o desenvolvimento da perda auditiva com características audiológicas particulares. No sistema auditivo periférico, o som é captado e transmitido pela orelha externa, orelha média, até atingir a orelha interna. É na parte anterior da orelha interna que se encontra a cóclea, principal órgão responsável pela audição, sua nomenclatura é oriunda do grego Kokhia, que significa caracol, em referência ao seu formato em espiral⁽⁵⁾, é neste órgão que ocorrem as principais lesões que caracterizam a perda auditiva de origem ocupacional, inicialmente atingindo as células ciliadas externas (CCE), seguidas de lesão nas células ciliadas internas (CCI)⁽⁶⁾. Essa disposição anatômica embasa a interpretação dos exames audiológicos utilizados na prática clínica.

A Audiometria Tonal Limiar (ATL) é uma ferramenta considerada padrão-ouro na investigação da perda auditiva⁽⁷⁾ e está consolidada na legislação nacional como parte do conjunto de procedimentos necessários para a avaliação e monitoramento da audição de trabalhadores ao longo do período de exposição ao ruído. Contudo, apesar da inegável importância da ATL, é sabido que, este exame, de caráter subjetivo, é capaz de detectar a perda auditiva quando já existir lesão das CCI, e neste caso, irreversível. Não obstante, pesquisas têm observado que o exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) é capaz de detectar alterações cocleares precocemente, mesmo antes da alteração do exame de audiometria ser identificada⁽⁸⁾, uma vez que, este exame possui maior sensibilidade para observar alteração funcional das CCE, as quais são as primeiras a serem atingidas⁽⁹⁾. As emissões otoacústicas evocadas tem sensitividade de captação estimada entre 85-95% e com especificidade maior ou igual a 90%⁽¹⁰⁾. Dentre as aplicações clínicas descritas em indivíduos adultos, está o monitoramento da audição em trabalhadores expostos ao ruído e às substâncias químicas. Além disso, é um procedimento objetivo, não invasivo, rápido, de fácil portabilidade e aplicável em locais sem tratamento acústico⁽¹⁰⁾.

É indiscutível, no campo da saúde do trabalhador, a importância de atuar na prevenção, isto é, agir antes mesmo do dano ser instalado, justificando a relevância de se detectar precocemente alterações na função coclear.

Contudo, como supracitado, a audição de trabalhadores offshore, é um tema pouco explorado, principalmente pela literatura científica brasileira. Na literatura internacional foram identificados estudos com o objetivo de avaliar a prevalência de danos auditivos relacionados ao trabalho na indústria offshore^(11,12) ou correlacionar os efeitos auditivos com a exposição ao ruído nesta população⁽¹³⁾. Entretanto, o predomínio foram pesquisas focadas nas questões de ordem social e psicológica^(1,14,15), abordando a perda auditiva secundariamente. Desse modo, o presente estudo visa evidenciar a saúde auditiva desta população, potencialmente exposta e, por conseguinte, sujeita ao desenvolvimento de alterações audiológicas. Além de contribuir com outros estudos científicos, na tentativa de mitigar algumas limitações já expostas⁽¹⁶⁾, como a necessidade de um grupo controle para melhor validação dos dados. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a função coclear de trabalhadores marítimos Offshore e Onshore de uma empresa naval da cidade do Rio de Janeiro e estimar a magnitude de associação entre a exposição ocupacional ao ruído e/ou substâncias químicas e alterações na função coclear.

MÉTODO

A pesquisa foi analisada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, sob o número 62731416.5.0000.5257-17. Os trabalhadores foram orientados a respeito do estudo, concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Trata-se de um estudo do tipo transversal, descritivo e de comparação entre os grupos, tendo sido utilizada a análise quantitativa. A amostra de conveniência foi definida pelo número de trabalhadores que concordaram em participar da pesquisa e que estavam disponíveis nos momentos de coleta, que ocorreram no período de julho a outubro do ano de 2019. Todos os participantes eram de uma empresa da área Naval pertencente ao município do Rio de Janeiro, e foram distribuídos em dois grupos, segundo a modalidade de trabalho: o Grupo Offshore (GOF) e o Grupo Onshore (GON). A idade de 49 anos foi definida como limite para inclusão no estudo, com o intuito de diminuir a possibilidade de confundimento em decorrência da alteração auditiva do envelhecimento, denominada presbiacusia. Os demais critérios de inclusão e exclusão para os grupos estão descritos na Tabela 1. A coleta dos dados foi realizada no escritório da própria empresa naval, conciliando com o período em que os trabalhadores offshore se preparavam para o embarque, etapa conhecida como pré-embarque. Portanto, estavam há cerca de 28 dias sem exercer qualquer atividade marítima. Neste mesmo escritório operavam os trabalhadores “de terra” (onshore). Desse modo, o local da coleta foi comum aos dois grupos. Todos os participantes foram submetidos a: Questionário semiaberto referente ao histórico clínico-ocupacional contendo variáveis como: idade, sexo, função, exposição, tempo de exposição, uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) e queixas auditivas; inspeção do conduto auditivo externo, por meio da otoscopia; emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) e por produto distorção (EOAPD).

Tabela 1
Critérios de inclusão e exclusão para o estudo

Critério		Grupo Offshore	Grupo Onshore
Inclusão	Ambos os gêneros	✓	✓
	Idade entre 20 e 49 anos;	✓	✓
	Referir boa audibilidade em ambas as orelhas;	✓	✓
	Otoscopia normal;	✓	✓
	Ser trabalhador offshore exposto a ruído e/ou substâncias químicas no local de trabalho;	✓	✗
	Ser trabalhador onshore sem exposição ocupacional atual ou prévia a ruído e/ou substâncias químicas;	✗	✓
	Tempo mínimo na função atual equivalente a um ano.	✓	✓
Exclusão	Alteração de orelha externa e/ou média; histórico de cirurgia otológica.	✓	✓
	Relato de uso de medicação ototóxica;	✓	✓
	Relato de trauma acústico;	✓	✓
	Histórico de doenças neurológicas, metabólicas ou genéticas;	✓	✓
	Histórico de sarampo, caxumba ou meningite;	✓	✓
	Histórico de perda auditiva;	✓	✓
	Histórico de exposição a ruído elevado e/ou a substâncias químicas ototóxicas em ambiente extra-ocupacional ou em função anterior*.	✓	✓

• ^*
  Para os marítimos do grupo Offshore não foram considerados para exclusão os trabalhadores que apresentassem histórico de exposição a ruído elevado e/ou a substâncias químicas em funções anteriores que fossem também offshore

O Questionário clínico-ocupacional foi explicado pelos pesquisadores e posteriormente autopreenchido por cada participante do estudo, com o intuito de minimizar o viés do examinador. Contudo, ao final, o examinador verificou o questionário preenchido, e nos casos de dúvidas ou informações não respondidas, foram sinalizadas para que o participante pudesse preenchê-las. A otoscopia foi realizada com o uso do instrumento Mikatos Led Mini 1000. Os trabalhadores com alterações na otoscopia foram orientados e encaminhados para avaliação otorrinolaringológica e excluídos da amostra. As medidas das EOAT e EOAPD foram realizadas em uma sala isolada, extremamente silenciosa, com nível mínimo de ruído, onde cada participante foi avaliado separadamente. Todos os trabalhadores receberam a orientação prévia de repouso auditivo mínimo de 14 horas. Além disso, vale ressaltar que nenhum trabalhador marítimo exerceu atividade de mergulho antecedendo aos exames.

As respostas foram captadas em ambas as orelhas, alternadamente, com início pela orelha direita através de uma oliva adaptada à sonda do equipamento ILO288 Otodynamics; foram considerados para cada teste os seguintes parâmetros:

• EOAT: Foi utilizado estímulo clique de banda larga, não-linear, frequência de 1500 Hertz (Hz) a 4000 Hz, a uma intensidade de 84 Nível de Pressão Sonora (NPS) e estabilidade da sonda superior a 70%. As respostas foram consideradas presentes quando a reprodutibilidade geral foi maior ou superior a 50% com amplitude de resposta da relação sinal/ruído maior ou igual a 3 dB (S/N ≥ 3dB), em pelo menos três frequências consecutivas avaliadas⁽¹⁷⁾. As respostas obtidas dentro dos critérios citados foram consideradas como “passa” e os exames diferentes destes como “falha”;

• EOAPD: Foram apresentados dois tons puros primários simultaneamente, com frequências diferentes (f1 e f2) obedecendo a razão f1/f2 = 1,22, em dois pontos de oitavas; nas intensidades de 65 e 55dBNPS, para f1 e f2, respectivamente. Foram analisadas as respostas nas frequências de 1500 Hz a 6000 Hz. A resposta de Depigran (2f1-f2) foi considerada presente quando o nível de resposta da relação sinal/ruído foi igual ou superior a 6 dB (S/N ≥ 6dB) em pelo menos três frequências testadas, determinando assim a presença “passa” ou ausência “falha” de respostas cocleares⁽¹⁷⁾.

Para a análise, além do critério geral, também foi considerada a relação S/R por frequência específica e o tempo de duração de cada exame (medido em segundos). A frequência de 1000 Hz não foi analisada em nenhum dos testes descritos, pois apresentou alteração na reprodutibilidade e amplitude da relação S/R.

Os dados coletados foram armazenados em planilhas do Excel e em seguida importados para o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) para realização das análises estatísticas. Inicialmente foram feitas análises descritivas das variáveis coletadas. Posteriormente, testada a normalidade das distribuições e utilizados os Testes Mann-Whitney para as amostras que não se apresentaram normais e o Teste T de Student para as amostras com distribuição normal. Por fim, o teste Quiquadrado de Pearson foi realizado para a análise da proporção de falha da relação S/R por frequência específica e por critério geral nas EOAT e EOAPD, em cada orelha, e por grupo. Para efeitos de significância estatística foi aceito o p<0,05.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 85 trabalhadores adultos, com idade entre 20 e 49 anos, de ambos os sexos. O Grupo Onshore (GON) constituído por 37 indivíduos que trabalhavam em escritórios com carga horária de 8 horas diárias e o Grupo Offshore (GOF) composto por 48 indivíduos que trabalhavam embarcados com carga horária diária de 12 horas e escala de 28 x 28, isto é, 28 dias operando em alto mar e 28 dias de descanso em terra. A prevalência no GON foi do sexo feminino (69%) enquanto no GOF do masculino (85%). Em relação ao local de trabalho na embarcação, os trabalhadores Offshore apresentaram percentuais equivalentes a 18,8% para o convés, 18,8% para superestrutura, 29,2% para o passadiço e 33,3% para a praça de máquinas. O tempo na função atual, em anos, para o GOF foi em média de 5,3 e desvio padrão (DP) igual a 4,7, enquanto o GON apresentou média equivalente a 2,5 (DP=2,5). Os trabalhadores Offshore constituíam o grupo de marítimos expostos a riscos ambientais, como físico (ruído) e/ou químicos, inerentes à indústria naval. Assim, o GOF foi caracterizado quanto a exposição ao ruído e às substâncias químicas, conforme descrito na Tabela 2.

Tabela 2
Principais características do Grupo Offshore em relação à exposição a ruído, tempo de exposição a ruído, exposição a substâncias químicas, tipo e tempo de exposição a substâncias químicas. Rio de Janeiro, 2019

Variável Categoria		Grupo Offshore
		N	%
Exposição a ruído	Sim	48	100
	Não	0	0
Tempo de exposição a ruído	≤10 anos	28	58,3
	>10 anos	20	41,7
Exposição a subst. químicas	Sim	39	81,3
	Não	9	18,8
Tipo de exposição química	Não expõe	9	18,8
	Prod. de limpeza	7	14,6
	Solventes, prod. de limpeza, óleos e graxas	16	33,3
	Solventes, prod. de limpeza, óleos, graxas e vapores orgânicos	16	33,3
Tempo de exposição a subst. química	≤10 anos	30	76,9
	>10 anos	9	23,1

• Legenda: N = Número de trabalhadores

Para a análise do tempo médio de exposição do GOF foi considerada a exposição na função atual e nas funções anteriores exercidas apenas em embarcações, sendo excluídos os trabalhadores que referiram exposição a ruído e/ou substâncias químicas em qualquer outra função anterior que não seja offshore, conforme descrito na Tabela 1. Assim, no GOF o tempo médio de exposição a ruído, em horas, por dia, foi de 11,7 (DP=1,4). Já com relação ao tempo de exposição, em anos, a média foi equivalente a 9,2 (DP=6,6). Ao analisar a exposição química esses valores decrescem para média de 4,2 horas (DP=3,48) e de 5,0 anos (DP=5,4). Com relação à utilização do EPI para a audição, foi observado que todos os indivíduos do GOF utilizavam algum tipo, seja plugue, concha, ou plugue associado à concha. Já no GON, devido a não exposição a níveis elevados de pressão sonora, nenhum trabalhador referiu o uso desta proteção. O GOF também referiu o uso de outros tipos de EPIs, além dos auditivos; como botas, luvas, macacões, capacetes e óculos.

No tocante às emissões otoacústicas, foram estabelecidos alguns parâmetros como variáveis de comparação entre os grupos, sendo: Duração do exame, número de frequências que passou em cada teste, média da relação S/R por frequência específica e o critério “passa/falha”. O Teste Mann-Whitney mostrou com significância estatística (p<0,05) que, em média, os indivíduos do GOF apresentaram duração dos testes EOAT e EOAPD, tanto para orelha direita, quanto para a orelha esquerda, superiores aos do GON. Já com relação ao número de frequências que passou foi observada superioridade de respostas no GON para o mesmo teste estatístico, com significância, tanto para a EOAT quanto para EOAPD em ambas as orelhas (Tabela 3).

Tabela 3
Média, mediana, mínimo/máximo e desvio padrão da duração, em segundos, para captação das EOAT e EOAPD, e o número de frequências “passa” na OD e na OE, por grupo. Rio de Janeiro, 2019

Variável Grupo		Média	Mediana	Mínimo	Máximo	Desvio Padrão	Valor p
Duração	Offshore	50,4	60,5	9	124	29,5	0,000*
EOAT OD	Onshore	25,5	14,0	9	70	19,5
Duração	Offshore	53,3	64,5	6	184	31,5	0,002*
EOAT OE	Onshore	35,5	24,0	9	161	33,2
Duração	Offshore	48,6	35,5	19	183	35,3	0,001*
EOAPD OD	Onshore	31,7	19,0	19	132	25,7
Duração	Offshore	52,8	44,5	19	144	34,7	0,003*
EOAPD OE	Onshore	33,7	19,0	19	132	26,7
Número de frequências que passou	Offshore	2,6	3,0	0	4	1,3	0,001*
EOAT OD	Onshore	3,7	4,0	2	4	0,7
Número de frequências que passou	Offshore	2,8	3,0	0	4	1,4	0,009*
EOAT OE	Onshore	3,6	4,0	0	4	1,2
Número de frequências que passou	Offshore	2,8	3,0	0	5	1,4	0,000*
EOAPD OD	Onshore	4,6	5,0	2	5	1,0
Número de frequências que passou	Offshore	2,7	3,0	0	5	1,6	0,000*
EOAPD OE	Onshore	4,1	4,0	0	5	1,4

• Método estatístico: Teste Mann-Whitney;*P valor <0,05: significância estatística;
• Legenda: EOAT = emissão otoacústica evocada transiente; EOAPD = emissão otoacústica evocada por produto distorção; OD = orelha direita; OE = orelha esquerda

Os valores da média, mediana, desvio padrão, mínimo/máximo da relação S/R, por frequência, obtidos por grupo e por orelha para os testes de EOAT e EOAPD estão descritos na Tabela 4. A relação S/R nos testes de EOAT e EOAPD foram, em média, menores no GOF para todas as frequências analisadas. Ao analisar se essas diferenças foram estatisticamente significantes, destaca-se na EOAT a frequência de 4 kHz em ambas as orelhas, além da frequência de 1,5 kHz apenas para orelha direita, vale destacar que a frequência de 3 kHz apresentou tendência à significância em ambas as orelhas. Já para EOAPD, todos os resultados analisados apresentaram diferenças estatisticamente significantes.

Tabela 4
Média, mediana, desvio padrão, mínimo/máximo da relação Sinal/Ruído, por frequência específica, por orelha e por grupo, no teste de EOAT e EOAPD. Rio de Janeiro, 2019

	Grupo Offshore					Grupo Onshore
EOAT OD	Média	Mediana	DP	Mín.	Máx.	Média	Mediana	DP	Mín.	Máx.	Valor p
1,5 kHz	2,8	3,8	5,6	-11,0	14,2	6,7	7,2	5,0	-3,2	17,9	0,0021*
2,0 kHz	7,0	7,0	6,6	-15,7	16,0	8,9	9,6	4,3	0,2	17,7	0,1262
3,0 kHz	4,3	5,1	6,6	-14,5	18,8	6,8	6,6	4,1	-3,8	15,8	0,0551
4,0 kHz	2,2	2,0	5,7	-9,0	14,0	5,9	6,0	4,4	-3,3	17,1	0,0041*
OE
1,5 kHz	3,9	4,5	5,0	-11,0	12,2	4,6	6,9	6,5	-14,5	18,9	0,3271
2,0 kHz	5,7	6,8	7,2	-15,7	19,9	8,3	8,8	4,5	-2,1	19,4	0,0911
3,0 kHz	4,2	5,7	5,3	-14,9	14,6	6,1	6,5	5,0	-13,0	13,7	0,0761
4,0 kHz	1,8	3,1	5,7	-9,4	10,2	4,8	6,1	5,0	-5,3	18,3	0,0331*
EOAPD OD
1,5 kHz	4,0	4,3	8,1	-12,0	23,0	9,3	9,5	5,8	-3,2	19,5	0,0012*
2,0 kHz	5,4	6,8	7,8	-18,2	19,3	9,6	9,5	5,3	-1,7	22,0	0,0101*
3,0 kHz	5,6	7,0	8,7	-15,0	21,5	10,2	11,5	8,2	-13,2	23,0	0,0081*
4,0 kHz	6,5	8,2	9,3	-16,6	23,1	12,2	15,2	7,2	-16,7	26,0	0,0001*
6,0 kHz	5,6	5,8	7,6	-11,0	26,0	13,1	12,9	7,0	-7,0	27,0	0,0002*
OE
1,5 kHz	3,3	4,2	7,7	-11,3	14,6	6,7	7,3	7,0	-7,9	19,0	0,0442*
2,0 kHz	4,6	7,3	8,1	-18,0	19,5	9,3	10,3	7,2	-7,8	20,6	0,0041*
3,0 kHz	5,1	7,2	7,7	-15,3	21,6	8,3	10,0	10,6	-16,0	22,0	0,0021*
4,0 kHz	5,9	7,5	9,7	-15,0	22,3	13,8	15,2	7,7	-8,7	26,0	0,0001*
6,0 kHz	5,9	5,7	6,6	-7,0	28,8	13,2	13,4	7,1	-6,0	29,6	0,0001*

• Método estatístico: ¹Teste Mann-Whitney, ²Teste T de Student;*P valor <0,05: significância estatística;
• Legenda: EOAT = emissão otoacústica evocada transiente; EOAPD = emissão otoacústica evocada por produto distorção; OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; DP = desvio padrão

Por fim, ao analisar a distribuição percentual da relação S/R, considerando o critério “passa”/“falha”, os maiores percentuais de falha nos exames de EOAT e EOAPD por frequência específica e por resultado geral foi para o GOF, em ambas as orelhas (Tabela 5). Foi notório também a maior proporção de falhas para as frequências mais agudas de cada teste, sendo 4 kHz para EOAT e 6 kHz para EOAPD. Ao realizar o método estatístico Quiquadrado de Pearson foi observada significância estatística para EOAT nas frequências de 3 kHz e 4 kHz na orelha direita; e para o teste de EOAPD nas frequências de 1,5 kHz, 4 kHz e 6 kHz (orelha direita) e 3 kHz, 4 kHz e 6 kHz (orelha esquerda), além de significância no critério geral “passa/falha” em ambas as orelhas.

Tabela 5
Percentual de falha considerando a relação Sinal/Ruído por frequência específica e por critério geral nas EOAT e EOAPD, subdividida por grupos, e por orelha. Rio de Janeiro, 2019

	Orelha direita		Orelha esquerda		Valor p
	% Falhas		% Falhas
	Grupo Offshore	Grupo Onshore	Grupo Offshore	Grupo Onshore	OD	OE
EOAT
1,5 kHz	41,7	21,7	37,5	27,1	0,051	0,308
2,0 kHz	23,0	13,5	27,0	10,9	0,272	0,063
3,0 kHz	37,5	16,3	35,5	19,0	0,031*	0,094
4,0 kHz	54,2	19,0	48,0	32,0	0,001*	0,150
Geral	37,5	2,7	27,1	10,9	0,196	0,063
EOAPD
1,5 KHz	50,1	21,8	49,0	37,9	0,007*	0,353
2,0 kHz	40,0	21,7	41,7	27,1	0,078	0,161
3,0 kHz	37,5	19,0	43,7	13,6	0,062	0,003*
4,0 kHz	37,5	8,0	39,6	10,9	0,002*	0,003*
6,0 kHz	54,2	8,0	52,1	13,6	0,000*	0,000*
Geral	29,2	5,3	35,5	10,9	0,005*	0,009*

• Método estatístico: Teste Quiquadrado de Pearson;*P valor <0,05: significância estatística;
• Legenda: EOAT = emissão otoacústica evocada transiente; EOAPD = emissão otoacústica evocada por produto distorção; OD = orelha direita; OE = orelha esquerda

DISCUSSÃO

O trabalho marítimo offshore é dito peculiar pelas suas características tecnológicas, pelos recursos humanos, pela vinculação iminente à riscos ocupacionais e pelo regime de confinamento, em que o trabalhador permanece no local de trabalho por dias consecutivos mesmo nos momentos de descanso e lazer⁽¹⁸⁾. Assim, de acordo com a função em que exerce em alto-mar, o trabalhador está exposto a intempéries que incidem em sua saúde e segurança e que podem levá-lo a acidentar-se ou adoecer no trabalho⁽¹⁹⁾. A empresa naval deste estudo envolve, em seus processos operacionais em alto mar, exposição a diversos riscos ambientais, como os físicos (contemplando o ruído) e químicos. Alterações na função coclear podem ocorrer devido à exposição prolongada e excessiva, não somente ao ruído, mas também às substâncias químicas. A exposição combinada desses agentes pode potencializar os efeitos auditivos⁽³⁾. Estudos têm observado que o exame de emissões otoacústicas evocadas é capaz de detectar alterações auditivas precocemente, mesmo antes da alteração no exame de audiometria tonal liminar ser identificada⁽⁸⁾.

As Emissões otoacústicas (EOA) foram definidas por Kemp como a liberação de energia sonora emitida pelas CCE na cóclea, que se propaga na orelha média até alcançar o conduto auditivo externo⁽²⁰⁾. As EOA podem ser divididas em espontâneas e evocadas, sendo as evocadas do tipo transiente e produto distorção, utilizadas neste estudo, as de melhor aplicabilidade clínica. Pesquisas têm evidenciado que estágios precoces na maioria das perdas auditivas sensoriais estariam associados à resposta mecânica coclear, desse modo, tornou-se possível o uso das emissões otoacústicas evocadas (EOAE) no monitoramento da fisiologia coclear durante a exposição a diversos agentes ototóxicos e, também ao ruído⁽²¹⁾. Entretanto, ainda assim, as EOAE não são utilizadas na rotina clínica dos programas de conservação auditiva de trabalhadores expostos a ruído, sendo a audiometria tonal o método universalmente adotado. Um estudo destaca que a audiometria pode não ser o melhor meio de avaliação dos distúrbios produzidos pelo ruído, por ser um teste passível de erros, já que é um exame subjetivo (depende diretamente das respostas do sujeito sob avaliação) e aponta que outra desvantagem é a sua baixa sensibilidade para detectar as sutis modificações cocleares que ocorrem antes que a perda auditiva se manifeste no audiograma⁽²²⁾. Assim, o presente estudo avaliou a função coclear em marítimos sem queixas auditivas, por meio das emissões otoacústicas evocadas. Vale destacar, que para seleção dos indivíduos, com relação a audibilidade, não foi possível considerar os exames de audiometria tonal e imitanciometria, apesar de ter sido a intenção inicial dos pesquisadores, pois apenas o grupo que tinha exposição ao ruído (Offshore) apresentavam monitoramento auditivo pela empresa a qual pertencem, e por questões logísticas e operacionais, não foi possível realizá-los em todos os trabalhadores do grupo Onshore seguindo a padronização exigida. Contudo, todos os trabalhadores incluídos neste estudo não referiram perda auditiva em exames prévios ou qualquer queixa quanto à audibilidade.

Ainda assim, esses trabalhadores expostos a riscos ocupacionais (Offshore), sem queixas auditivas, apresentaram respostas piores nos exames de EOAT e EOAPD, quando comparados ao grupo não exposto (Onshore), em diferentes parâmetros analisados, indicando possíveis alterações em sua função coclear, como tem sido observado na literatura⁽²³⁾.

Com relação as médias do tempo de duração de cada exame, em segundos, para EOAT e EOAPD observamos resultados superiores para o grupo offshore (Tabela 3), isso pode estar relacionado a uma possível diminuição das células ciliadas externas na cóclea, dificultando a captação das emissões otoacústicas evocadas e consequentemente no aumento do tempo de duração de cada teste. Já nas médias do número de frequências que passou, foram superiores para o grupo onshore (Tabela 3). Esses achados sugerem, com significância estatística, que os trabalhadores offshore apresentam mais frequências alteradas nos exames de emissões otoacústicas evocadas e maior dificuldade de registro dessas respostas.

A análise quantitativa da relação S/R por frequência específica, foi em média menor no grupo offshore quando comparada ao grupo onshore, tanto para EOAT quanto para EOAPD (Tabela 4). Ao analisar o critério “passa/falha”, os maiores percentuais de falha por frequência específica e por resultado geral também foram para o grupo Offshore, em ambas as orelhas (Tabela 5). Esses achados corroboram com outras pesquisas que indicam menores respostas da relação S/R e maiores falhas nas emissões otoacústicas transientes e por produto distorção quando os indivíduos estão expostos ao ruído elevado^(6,24).

Na presente pesquisa, a proporção de falha foi maior para as frequências mais agudas de cada teste, sendo 4 kHz para EOAT e 6 kHz para EOAPD (Tabela 5), essa observação converge com a literatura⁽²³⁾ que tem mostrado que a alteração auditiva por exposição ocupacional se inicia pelas frequências altas, por ser a região coclear inicialmente atingida e mais sensível, contudo, se não cessada a exposição pode atingir outras frequências, médias e baixas, em geral nessa ordem. Além disso, foi verificada significância estatística para EOAT nas frequências de 3 kHz e 4 kHz na orelha direita; e para o teste de EOAPD nas frequências de 1,5 kHz, 4 kHz e 6 kHz (orelha direita) e 3 kHz, 4 kHz e 6 kHz (orelha esquerda), além de significância no critério geral de “passa/falha” em ambas as orelhas (Tabela 5). Outro estudo⁽²²⁾ também encontrou significância estatística na frequência de 1500 Hz na orelha direita, contudo atribuiu esse achado a uma variação do voluntário ou do aparelho.

Marques e Costa⁽²³⁾ em um estudo transversal comparou as EOAPD em dois grupos de indivíduos, expostos e não-expostos ao ruído ocupacional, com limiares tonais dentro da normalidade. Como resultados identificaram correlação entre estar exposto ao ruído ocupacional e apresentar ausência de respostas nas EOAPD. Os resultados da Odds Ratio para respostas ausentes (falha) no registro das EOAPD foram maiores para os trabalhadores expostos ao ruído ocupacional, principalmente nas frequências agudas, assim como ocorreu no presente estudo.

Como já mencionado, além do ruído, substâncias químicas também podem ocasionar alteração na função coclear. As substâncias químicas são consideradas ototóxicas exógenas, passíveis de induzir a hipoacusia ototóxica em trabalhadores de diversos seguimentos ocupacionais, e quando combinado ao ruído, pode potencializar os danos a audição⁽¹⁶⁾. O solvente é uma das principais substâncias químicas ototóxicas descritas na literatura^(25,26). Um estudo comparativo analisou exames audiométricos em 155 metalúrgicos divididos entre o grupo de expostos a ruído (grupo I) e o grupo de expostos a ruído e substâncias químicas (grupo II); concluíram que o grupo II apresentou proporcionalmente maior prevalência de perda auditiva quando comparado ao grupo I, mesmo tendo estado exposto aos agentes agressores por um menor tempo médio⁽²⁷⁾.

Na presente pesquisa, todos os trabalhadores do grupo offshore, eram expostos a ruído e 81,2% também expostos a algum tipo de substância química. Deste total, 82% eram expostos a solvente combinado a algum outro tipo de substância química, como expressa a Tabela 2. Um estudo de revisão sistemática analisou 31 artigos que avaliaram a audição de indivíduos expostos a substâncias químicas, como resultados destacaram que as medidas de associação apresentaram valores estatisticamente significantes para “exposição a solventes” e “danos auditivos”, sendo maior a chance de desenvolver perda auditiva, quando a exposição ao solvente estava associada ao ruído⁽¹⁶⁾. Além disso, pontuou evidências de associação entre exposição às substâncias químicas e disfunção na via auditiva central, podendo se estender desde o nervo auditivo (VIII par de nervo craniano), tronco encefálico até o córtex cerebral. Ainda neste mesmo artigo, foram destacadas a escolha prevalente por estudos transversais e a ausência de um grupo controle, sem exposição, como algumas das limitações que podem prejudicar a qualidade da análise⁽¹⁶⁾. Assim, no presente estudo, um grupo sem exposição foi definido, sendo o constituído por trabalhadores onshore - não expostos em seu ambiente de trabalho a ruído elevado e/ou a substâncias químicas.

Outra pesquisa avaliou os dados audiométricos da coexposição ao ruído e à mistura de solventes orgânicos em 701 trabalhadores de estaleiro; 517 expostos a ruído e mistura de solvente orgânico, 184 somente a ruído e 205 sujeitos como grupo controle, não expostos a qualquer ruído ou solventes. A chance da perda auditiva foi significativamente aumentada por aproximadamente 3 vezes no grupo de expostos somente a ruído e por quase 5 vezes no grupo de expostos a ruído e solvente. Um efeito moderado da ototoxicidade solvente, além do ruído, foi observado no limiar auditivo na frequência 8 kHz⁽²⁸⁾. A mesma tendência ocorreu em outra pesquisa que teve como objetivo avaliar os efeitos da exposição ocupacional apenas a solventes ou em combinação com ruído na audição em 1117 funcionários da indústria de iate, navio, plástico, sapato, tinta e laca⁽²⁵⁾, em que as chances de desenvolver perda auditiva aumentaram substancialmente no caso de exposição combinada a solventes orgânicos e ruído, em comparação com exposição isolada a cada um desses perigos, com relação linear positiva entre exposição à solvente e limiares auditivos em altas frequências⁽²⁵⁾.

Sisto et al.⁽²⁹⁾, avaliaram recentemente a sensibilidade das emissões otoacústicas evocadas por produto distorção para diferentes solventes e ruído em uma população de 17 pintores de uma indústria naval; concluíram que as EOAPD são biomarcadores sensíveis de exposição a substâncias ototóxicas e podem ser efetivamente usadas para a detecção precoce de disfunção auditiva.

O local de trabalho do grupo composto por marítimos onshore foi, em sua totalidade, o escritório (requisito para a escolha desta população como grupo de comparação). Já no grupo offshore variou entre os diversos locais da embarcação, com prevalência para a praça de máquinas (33,3%), sendo este ambiente o que apresenta maior exposição ao ruído, pois lá se encontra os motores de propulsão do navio, bem como, a central de fornecimento de ar condicionado e eletricidade. Uma pesquisa com 149 oficiais da marinha tailandesa destacou que o nível de ruído era de 100,6 dB na praça de máquinas e revelaram que 39,6% dos oficiais navais tinham perda auditiva; assim, esses autores concluíram sugerindo que a marinha tailandesa devesse desenvolver um programa de conservação auditiva para oficiais navais em artesanato de patrulha costeira⁽¹¹⁾. Tal programa de conservação auditiva visa minimizar os riscos decorrentes da exposição auditiva por meio de medidas adotadas pelo empregador como a troca ou manutenção de equipamentos que produzem muita exposição ao ruído, instruções sobre o uso correto dos maquinários, medidas técnicas (blindagem, absorção de ruído) ou medidas organizacionais que diminuam a duração e intensidade da exposição. Se essas medidas não forem suficientes para evitar o risco, o empregador deve fornecer equipamentos de proteção individual e realizar o monitoramento audiométrico.

Quanto à utilização do EPI para audição, foi observado para todos os indivíduos do GOF. O uso do EPI é uma medida estabelecida pela legislação brasileira com o intuito de proteger a audição quanto às ações do ruído. Contudo, segundo Azevedo et al.⁽³⁰⁾, mesmo o funcionário fazendo uso do EPI, pode apresentar perda auditiva ocupacional principalmente nas frequências de 3 a 6kHz, o que pode estar relacionado ao uso incorreto deste equipamento. Desse modo, além de fornecer, é importante que ocorra, por parte do empregador, o treinamento e a fiscalização do uso do EPI. Além disso, vale destacar que informações sobre a magnitude e as características dos efeitos auditivos produzidos pela exposição contínua às substâncias químicas, bem como as possíveis interações, vias de introdução, quantidade e tempo de exposição sem danos conhecidos para a saúde auditiva, apesar de muito discutidos, permanecem insuficientes e divergentes⁽¹⁶⁾. Assim, representam desafios importantes para os profissionais envolvidos na prevenção da perda auditiva ocupacional⁽¹⁶⁾.

Como considerações finais, pode-se destacar a limitação inerente ao próprio desenho do estudo, do tipo transversal, uma vez que, as diferenças encontradas na função coclear entre os grupos nem sempre poderão ser consideradas como sinais exatos de perda auditiva futura. Para um valor preditivo real, são necessários estudos longitudinais. Desse modo, como sugestões para estudos futuros, além de estimular o desenvolvimento de estudos longitudinais, é válido pontuar: seleção de grupos mais homogêneos, por meio de amostras pareadas; além de considerar os exames audiométricos e imitanciométricos para maior confiabilidade na seleção dos indivíduos normo-ouvintes; desenvolver estudos em trabalhadores offshore que contemplem exames capazes de avaliar o sistema auditivo periférico e também o central, como o uso das emissões otoacústicas com supressão, para assim melhor mensurar as possíveis alterações auditivas nesses trabalhadores, potencialmente expostos e pouco contemplados na literatura científica.

CONCLUSÃO

As emissões otoacústicas evocadas apresentaram-se mais alteradas no grupo offshore que no grupo onshore, sendo que a maior proporção de falhas ocorreu nas frequências de 4 kHz para EOAT e em 6kHz para EOAPD. Nesse sentido, os resultados sugerem que a exposição a ruído e/ou a substâncias químicas pode contribuir significativamente para alterações da função coclear de trabalhadores marítimos, mesmo antes de manifestarem queixas auditivas.

• Trabalho realizado no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
• Fonte de financiamento: nada a declarar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Maio 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  18 Jun 2020
• Aceito
  24 Ago 2020