Rapid syllable transition treatment (ReST) em crianças com atraso motor de fala: estudos de casosRESUMO
O Atraso Motor de Fala (AMF) caracteriza-se por dificuldade na execução motora, resultando em fala ininteligível, com alterações na precisão articulatória, estabilidade, voz e prosódia, além de dificuldades na dissociação dos articuladores e na presença de movimentos excessivos para a idade. O objetivo deste estudo foi descrever, por meio de quatro estudos de caso longitudinais, o desempenho de crianças brasileiras com AMF submetidas ao Rapid Syllable Transition Treatment (ReST), verificando aquisição, retenção e generalização. Participaram quatro crianças monolíngues, entre cinco e oito anos, diagnosticadas com AMF. A intervenção foi realizada por teleatendimento síncrono, duas vezes por semana, durante seis semanas. Foram aplicadas sondagens em diferentes momentos da terapia, envolvendo pseudopalavras treinadas e não treinadas, frases, palavras reais e itens de controle. Os resultados mostraram aumento progressivo da pontuação em todos os aspectos avaliados. Observou-se melhora significativa na acurácia dos fonemas, no acento lexical e na coarticulação, confirmando aquisição, retenção e generalização. Conclui-se que o ReST mostrou-se um método promissor para crianças com AMF, inclusive em formato de teleatendimento, configurando-se como alternativa terapêutica promissora fundamentada nos princípios da aprendizagem motora e em critérios linguísticos na seleção de estímulos.
Descritores:
Transtornos dos Sons da Fala; Terapia da Fala; Inteligibilidade da Fala; Reabilitação dos Transtornos da Fala e da Linguagem; Apraxia da Fala
ABSTRACT
Speech Motor Delay (SMD) is characterized by difficulties in motor execution, resulting in unintelligible speech, with changes in articulatory precision, stability, voice, and prosody, as well as reduced articulatory dissociation and excessive movements for age. The objective of this study was to describe, through four longitudinal case studies, the performance of Brazilian children with SMD submitted to the Rapid Syllable Transition Treatment (ReST), verifying acquisition, retention, and generalization. Four monolingual children, aged five to eight years and diagnosed with SMD, participated. The intervention was conducted via synchronous telepractice, twice a week, over six weeks. Probes of trained and untrained pseudowords, sentences, real words, and control items were applied at different stages of therapy. The results showed progressive improvement in all evaluated aspects. Significant gains were observed in phoneme accuracy, lexical stress, and coarticulation, confirming acquisition, retention, and generalization. It is concluded that ReST is effective for children with SMD, including when applied through telepractice, representing a promising evidence-based therapeutic alternative grounded in motor learning principles and supported by linguistically controlled stimuli selection.
Keywords:
Speech Sound Disorders; Speech Therapy; Speech Intelligibility; Speech-Language Rehabilitation; Apraxia of Speech
INTRODUÇÃO
Os Transtornos dos Sons da Fala (TSFs) referem-se a qualquer dificuldade ou combinação de dificuldades em relação a percepção, produção motora ou representação fonológica dos sons e segmentos da fala, podendo ser de natureza orgânica ou funcional. Os TSFs orgânicos resultam de uma causa motora/neurológica, estrutural ou sensorial/perceptual subjacente, já os TSFs funcionais são idiopáticos, ou seja, não apresentam causa conhecida(1).
Os TSFs são classificados em três tipos principais de desordens da fala, sendo eles o Atraso de Fala (anteriormente denominado de desvio fonológico), Erros Residuais de Fala e Transtornos Motores de Fala(2).
O Atraso Motor de Fala (AMF) está incluído na classificação dos Transtornos Motores de Fala (TMF), juntamente com Apraxia de Fala na Infância (AFI), Disartria Infantil (DI) e AFI + DI em comorbidade. As quatro classificações podem ocorrer, com distúrbios idiopáticos de fala ou transtornos complexos do neurodesenvolvimento(3,4).
O AMF, anteriormente chamado de Transtorno Motor de Fala Não-Especificado ou de Transtorno de Som de Fala com Componente Motor, não atende aos critérios para o diagnóstico de DI e AFI, sendo o mesmo o causador de desordens na execução neuromotora, ou seja, ocorre atraso na maturação do sistema motor da fala, provocando alterações na precisão articulatória, na estabilidade da fala, na voz e na prosódia, além de poder apresentar conjuntamente falta de dissociação dos movimentos da fala e da amplitude de movimentos excessivos, não esperados para a idade(3,5,6).
Para o diagnóstico de AMF, uma das formas de análise diagnóstica é que a criança apresente no mínimo quatro de nove marcadores motores de fala, também denominados de bandeiras vermelhas, sendo eles: deslizamento lateral da mandíbula; movimentos reduzidos de retração e arredondamento dos lábios; coordenação inadequada da mandíbula e dos lábios em dois planos de movimento; dificuldade para dissociar a ponta da língua da mandíbula; dificuldade em alternar o local da articulação; usar a mandíbula para conduzir movimentos da fala; poucas produções de vogais e consoantes, além de distorcer as vogais e consoantes; poucas formas silábicas e estruturas de palavras; fala interrompida quando a extensão e a complexidade das sentenças aumentam(6).
Durante a intervenção terapêutica dos casos de TMF, são recomendados métodos de intervenção baseados nos princípios da aprendizagem motora, tendo em vista que a produção da fala também é uma habilidade motora, portanto, este método pode auxiliar grandemente na melhora do indivíduo, tanto na aprendizagem quanto na organização do sistema motor da fala. Também se deve considerar que a literatura atual relata que crianças com TMF são resistentes às abordagens tradicionais de intervenção fonológica e de articulação(6,7).
Na atualidade, os métodos de intervenção para os TMF que possuem evidências científicas e são baseados nos princípios da aprendizagem motora, são: Biofeedback Ultrassonografia de língua (8); Dynamic Temporal and Tactile and Cueing (DTTC) (9); Nuffield Dyspraxia Program, Third Edition (NDP3) (10,11) ; Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT) (6); Rapid Syllable Transition Treatment (ReST) (9,10) .
ReST é um modelo de intervenção terapêutica, baseado em evidências científicas e com aplicabilidade documentada, e focado no tratamento de crianças com TMF, especificamente AFI, porém atualmente já existem indícios na literatura de sua aplicabilidade em outros perfis de TMF, incluindo o AMF (12,13).
O modelo foi desenvolvido com o objetivo de abordar diretamente os problemas de planejamento e de programação motora subjacentes à fala, por pesquisadores da Universidade de Sydney, e posteriormente, foi adaptado para outras línguas como Árabe, Cantonês, Dinamarquês, Holandês, Francês, Alemão, Italiano, Coreano, Espanhol, Sueco, Tagalo, Inglês e Português(12,14,15).
A tradução e adaptação do modelo de intervenção para o Português Brasileiro, foi realizada objetivando contribuir para a popularização da aplicabilidade no setting clínico presencial e por meio do teleatendimento, tendo em vista que atualmente no Brasil, nota-se grande escassez de estudos com crianças que possuem TMF baseados em evidências científicas e pautados em critérios linguísticos e culturais(13,14,16).
O modelo de intervenção ReST, consiste na prática de alta intensidade de pseudopalavras, tendo em vista que o uso das mesmas permite que as crianças pratiquem o planejamento e a programação motora de forma semelhante a palavras reais, sem a interferência de planos motores aprendidos anteriormente de forma incorreta. Além disso, as pseudopalavras possibilitam maior controle linguístico dos estímulos (por exemplo, estrutura silábica e padrão acentual), favorecendo comparabilidade e interpretação dos resultados. As pseudopalavras são apresentadas aleatoriamente, durante 12 sessões, com variações na estrutura fonética e no acento lexical, além disso, as sessões são divididas em duas etapas, sendo elas: pré-prática (também podendo ser denominada de fase de treinamento) e prática, ambas buscando utilizar e ampliar as possibilidades dos princípios de aprendizagem motora(17).
Atualmente, a terapia com o modelo ReST é indicada para crianças a partir de 5 anos de idade, que possuam o diagnóstico de AFI, variando a gravidade entre leve e grave. Inicialmente, é analisado o nível das pseudopalavras a serem elencadas para o tratamento e, se a criança possuir os pré-requisitos, é dado início à intervenção com pseudopalavras dissílabas, trissílabas ou sentenças de Cloze(17).
Durante a aplicação do método de intervenção ReST, são realizadas as sondagens, sendo a mesma aplicada antes de iniciar o tratamento, no início da 4ª, 8ª e 12ª sessões, a fim de avaliar a aquisição, a retenção e a generalização do ponto de vista das classes das sondagens, sendo elas: pseudopalavras tratadas, pseudopalavras não tratadas, sentenças de Cloze com pseudopalavras de três sílabas, palavras reais e itens de controle(17).
APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS
Este estudo está vinculado ao projeto de pesquisa Ambulatório de Desvio Fonológico e Apraxia, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Catarina (Parecer nº 35360620.9.0000.0121). Todos os participantes e seus responsáveis receberam informações sobre a pesquisa e, após concordarem em participar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o Termo de Assentimento e o Parecer Consubstanciado do CEP.
Participaram quatro crianças brasileiras, monolíngues, com idades entre cinco e oito anos, todas diagnosticadas com Atraso Motor de Fala (AMF). A apresentação de quatro estudos de caso foi adotada para documentar a variabilidade individual de resposta ao ReST, possibilitando a observação de padrões de aquisição, retenção e generalização ao longo do tempo em um delineamento longitudinal exploratório. Essa abordagem mostra-se especialmente adequada por se tratar de uma investigação inicial e pioneira no contexto brasileiro. A intervenção foi realizada pelo método Rapid Syllable Transition Treatment (ReST), em formato de teleatendimento síncrono, com frequência de duas sessões semanais ao longo de seis semanas. O teleatendimento foi escolhido para favorecer acesso e continuidade terapêutica, além de dialogar com evidências e recomendações recentes que apontam a viabilidade de intervenções motoras de fala em formato remoto, desde que preservados estrutura, dose e controle de feedback.
Os critérios de inclusão adotados foram: assinatura do TCLE pelos responsáveis; ser falante nativo do PB; ausência de comorbidades associadas, verificada a partir da anamnese clínica detalhada e de informações fornecidas pelos pais; desempenho de linguagem compreensiva superior ao expressivo, confirmado por observação clínica e tarefas simples de compreensão; limiares auditivos dentro da normalidade; acuidade visual preservada; e idade entre quatro e dez anos.
A coleta de dados foi organizada em três etapas principais. A primeira incluiu anamnese e avaliação fonoaudiológica, realizadas por meio da Avaliação das Habilidades Práxicas Orofaciais (The Orofacial Praxis Test)(18) e da Avaliação Fonológica da Criança (AFC)(19). Em seguida, foi conduzida a avaliação motora da fala diagnóstica, que envolveu o Teste de Inconsistência de Fala(20), a Prova de Repetição de Palavras Multissilábicas(20) e a Prova de Frase Lexical(20). A terceira etapa consistiu na intervenção terapêutica com o método ReST.
Para a intervenção, foram selecionadas quatro vogais e quatro consoantes, que serviram de base para a construção de uma lista de 20 pseudopalavras. Essas pseudopalavras, dissílabas ou trissílabas, foram elaboradas de acordo com o nível de dificuldade de cada criança, seguindo o protocolo de Oliveira e Oliveira(20), que prevê variação da posição do acento lexical. Destaca-se que a escolha de pseudopalavras seguiu critérios linguísticos cuidadosos (controle de estrutura e de padrão acentual), conforme recomendado para o protocolo ReST, favorecendo interpretação e replicabilidade. As sessões foram estruturadas em duas fases: uma fase de pré-prática, na qual o terapeuta oferecia maior suporte com feedback imediato e modelagem, e uma fase de prática, na qual as pseudopalavras eram repetidas em blocos, com feedback de resultado, não imediato e aleatório, intercalados por curtos intervalos de descanso.
As sondagens foram realizadas em diferentes momentos: antes do início da terapia, após a quarta e a oitava sessões, ao final da décima segunda sessão e, posteriormente, em um momento de follow-up, quatro meses após o término da intervenção. Em cada sondagem, foram avaliadas pseudopalavras treinadas e não treinadas, frases, palavras reais e itens de controle, de modo a verificar aquisição, retenção e generalização. As famílias receberam orientação para apoiar a realização das sessões e para manter, ao longo da semana, um ambiente favorável à prática e à estabilidade das rotinas, sem substituição do treino terapêutico estruturado do protocolo.
Os resultados individuais são apresentados de forma quantitativa nas Tabelas 1, 2 e 3 e ilustrados graficamente nas Figuras 1 a 4.
Dados quantitativos contínuos, expondo o índice de PCC pré e pós-intervenção ReST de cada sujeito da pesquisa
Média, mediana e valor mínimo e máximo das sondagens realizadas com todos os sujeitos da pesquisa
Gráfico expondo o desempenho da acurácia do fonema, acento, coarticulação e resultado final da produção do S1, nas sondagens realizadas ao longo do estudo
Gráfico expondo o desempenho da acurácia do fonema, acento, coarticulação e resultado final da produção do S4, nas sondagens realizadas ao longo do estudo
Cada figura corresponde ao desempenho de um participante, permitindo visualizar sua evolução em termos de acurácia de fonemas, acento lexical, coarticulação e resultado final da produção. Por exemplo, na Figura 1 observa-se a progressão do participante S1 ao longo das sondagens, com aumento gradual da precisão articulatória; a Figura 2 demonstra resultados semelhantes para S2; já as Figuras 3 e 4 evidenciam o desempenho dos sujeitos S3 e S4, que também apresentaram melhora consistente, embora em ritmo distinto. Todas as etapas foram conduzidas por uma mesma fonoaudióloga, assegurando a uniformidade do processo terapêutico (o que favorece padronização), embora possa introduzir viés de avaliação, conforme discutido adiante.
Gráfico expondo o desempenho da acurácia do fonema, acento, coarticulação e resultado final da produção do S2, nas sondagens realizadas ao longo do estudo
Gráfico expondo o desempenho da acurácia do fonema, acento, coarticulação e resultado final da produção do S3, nas sondagens realizadas ao longo do estudo
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo de casos indicam melhora sistemática no desempenho de fala após a intervenção com o ReST, refletida no aumento dos escores de PCC(21)(Tabela 2) e nas progressões observadas nas sondagens de pseudopalavras treinadas e não treinadas, frases e palavras reais (Tabela 3). Nas análises individuais (Figuras 1 -4), nota-se uma curva de evolução consistente em acurácia de fonemas, acento lexical e coarticulação, com impacto direto no resultado final da produção. Ainda que S3 e S4 tenham permanecido na mesma faixa de gravidade segundo Shriberg et al.(21), a tendência de ganho percentual sugere benefício clínico e aproximação do limiar de mudança funcionalmente relevante.
A interpretação desses achados é convergente com a literatura que sustenta o ReST como abordagem baseada em princípios de aprendizagem motora (variabilidade, prática distribuída, sequências aleatórias e manejo do feedback adiado), os quais favorecem retenção e generalização(7,12). O uso de pseudopalavras pode ter mitigado interferências de programas motores previamente estabilizados, permitindo reorganização de planos motores e facilitação do controle prosódico (acento lexical) e segmental (acurácia de fonemas), o que se refletiu no desempenho crescente observado nas sondagens intermediárias e no follow-up (15-17) .
Comparativamente, nossos achados dialogam com Oliveira e Oliveira(14), que reportaram aquisição e generalização em crianças brasileiras com AFI submetidas ao ReST, inclusive via teleatendimento. Além disso, a literatura tem descrito resultados favoráveis do ReST em contexto presencial e discutido a viabilidade do teleatendimento em TMF, desde que sejam assegurados critérios mínimos de qualidade e padronização do procedimento. Embora a dose do presente estudo (duas sessões semanais durante seis semanas) seja menos intensiva que os protocolos de alta frequência, a direção e a magnitude dos ganhos foram compatíveis com o padrão de melhora descrito na literatura, especialmente quando se observam os aumentos em itens não treinados e em palavras reais (Tabela 3). Esse padrão também é coerente com a análise de Bucci(13) sobre intensidade/dose, sugerindo que formatos de menor frequência podem ser efetivos quando mantêm os elementos críticos de prática e feedback do ReST.
Um aspecto clínico relevante é o comportamento de generalização tardia observado para palavras reais com processos sonoros diferentes (Tabela 3): os escores foram mais modestos nas sondagens intermediárias e cresceram no pós-tardio. Esse atraso é plausível no AMF, no qual a estabilização de novos planos motores requer mais tempo e maior exposição a contextos fonotáticos variados; em outras palavras, a transferência para alvos fonológicos/prosódicos menos familiares tende a emergir depois que o controle motor básico se consolida. Do ponto de vista terapêutico, isso reforça a importância de manter práticas de variabilidade de contexto e de prosódia mesmo após o término do bloco formal de sessões, favorecendo a retenção expandida. Adicionalmente, esses achados sustentam a recomendação de seguimentos mais longos do que quatro meses para captar trajetórias de consolidação tardia e manutenção em contextos naturalísticos (casa, escola).
A viabilidade do teleatendimento é outro ponto de destaque. A manutenção de ganhos em um ambiente remoto sugere boa transportabilidade do protocolo, desde que se preservem a estrutura de sessões (pré-prática/prática), a aleatorização de itens, a cadência do feedback e a qualidade das pistas auditivas e visuais. Entretanto, o teleatendimento introduz potenciais confundidores, qualidade de conexão, ruído ambiental e variabilidade no suporte familiar, que devem ser monitorados e, idealmente, controlados em estudos subsequentes. Recomenda-se, portanto, a adoção de padronizações mínimas do ambiente e de métricas simples de qualidade do sinal, com registro sistemático dessas condições ao longo do tratamento.
Este estudo também oferece pistas sobre mecanismos específicos de mudança no AMF. Os incrementos paralelos em acurácia segmental e acento lexical (Figuras 1 -4) sugerem que o alinhamento temporal (prosódico) e espacial (articulatório) pode ter sido co-treinado de modo funcional pelo ReST, reduzindo dependência de estratégias compensatórias (ex.: uso excessivo de mandíbula). Tal achado é coerente com a hipótese de que ajustes no “timing” e na hierarquia de acentos atuam como organizadores globais dos gestos articulatórios em crianças com perfis motores atrasados.
É importante destacar o valor da avaliação qualitativa dos resultados neste estudo. O acompanhamento longitudinal dos desempenhos individuais (Figuras 1 -4) permitiu observar padrões de progressão em cada participante, incluindo a melhora gradual na acurácia fonêmica, no acento lexical e na coarticulação. Esse tipo de análise é fundamental em pesquisas iniciais, principalmente em áreas ainda pouco exploradas no Brasil, como a aplicação do ReST em crianças com AMF. Ao valorizar a evolução clínica individual, é possível compreender nuances do processo terapêutico que nem sempre seriam captadas apenas por medidas estatísticas, reforçando a aplicabilidade do método na prática fonoaudiológica.
O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas, como o número reduzido de participantes (n=4) e a ausência de grupo controle, fatores que restringem a generalização dos achados. De forma exploratória, não se observou um padrão único que indicasse melhor aproveitamento exclusivamente em maior ou menor gravidade, reforçando a necessidade de amostras maiores e estratificação por severidade em estudos futuros. A coleta foi conduzida por uma única fonoaudióloga, o que garante uniformidade no procedimento, mas pode introduzir vieses relacionados à avaliação. Apesar dessas restrições, é importante destacar que este é o primeiro estudo a investigar a aplicação do ReST em crianças com AMF no Brasil, trazendo evidências iniciais relevantes e abrindo caminho para novas pesquisas controladas e com amostras ampliadas.
Para fortalecer a evidência, estudos futuros devem adotar delineamentos controlados (idealmente ensaios clínicos randomizados) com amostras maiores e estratificação por gravidade do AMF. Recomenda-se investigar moderadores (idade, severidade, perfil prosódico) e mediadores (adesão, distribuição de prática, frequência de feedback) para elucidar quem mais se beneficia do ReST e em quais condições de dose. Além da ampliação amostral, recomenda-se padronizar procedimentos e condições de teleatendimento, incluir cegamento de avaliadores e ampliar o período de seguimento para avaliar manutenção e generalização em contextos comunicativos naturalísticos.
No âmbito do teleatendimento, padronizações mínimas de ambiente e métricas de qualidade de sinal podem reduzir a variabilidade e aumentar a reprodutibilidade. Por fim, seguimentos mais longos que quatro meses podem captar trajetórias de consolidação tardia e manutenção de generalização para contextos comunicativos naturalísticos (escola, casa).
COMENTÁRIOS FINAIS
Este estudo mostrou que a aplicação do método ReST em crianças brasileiras com Atraso Motor de Fala resultou em ganhos consistentes na acurácia fonêmica, no acento lexical e na coarticulação, além de favorecer aquisição, retenção e generalização dos alvos. Esses resultados reforçam a efetividade do método, inclusive em formato de teleatendimento, ampliando as possibilidades de acesso à intervenção. Ressalta-se, ainda, que a seleção de pseudopalavras seguiu critérios linguísticos controlados, aspecto metodológico relevante para a interpretação dos achados.
Apesar das limitações metodológicas, trata-se do primeiro estudo brasileiro a investigar sistematicamente a aplicação do ReST em crianças com AMF, conferindo caráter pioneiro e relevância clínica aos achados. A análise qualitativa dos dados, aliada à progressão observada nas sondagens, oferece evidências iniciais de que o ReST pode ser incorporado como alternativa terapêutica promissora na fonoaudiologia.
Novos estudos, com amostras maiores e delineamentos mais robustos, poderão confirmar e expandir esses resultados, mas os dados apresentados já contribuem para orientar a prática clínica e para fortalecer a literatura nacional na área de TMF. Pesquisas futuras, com delineamentos mais robustos (incluindo delineamentos controlados, estratificação por gravidade, avaliadores cegos, padronização do teleatendimento e seguimentos mais longos), poderão expandir e confirmar as evidências aqui apresentadas.
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Trabalho realizado na Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC - Florianópolis (SC), Brasil.
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Fonte de financiamento:
nada a declarar.
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Disponibilidade de Dados:
Os dados de pesquisa estão disponíveis no corpo do artigo.
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Utilização de tecnologia assistida por inteligência artificial
Os autores declaram que nenhuma ferramenta de inteligência artificial foi utilizada na pesquisa aqui relatada ou na preparação deste artigo.
REFERÊNCIAS
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Editor:
Aline Mansueto Mourão.
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