Desafíos y oportunidades de la gobernanza en salud: un estudio de caso en un municipio pequeño

Linhares, João Eduardo; Santos, Gilson Ditzel; Santos, Marcelo Junior dos

doi:10.1590/1413-812320242911.14392023

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ARTIGO TEMÁTICO • Ciênc. saúde coletiva 30 (suppl 1) • 2025 • https://doi.org/10.1590/1413-812320242911.14392023 linkcopiar

Desafíos y oportunidades de la gobernanza en salud: un estudio de caso en un municipio pequeño

Autoría SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumen

Este estudio aborda la importancia de la gobernanza desde la perspectiva de ciudades inteligentes y sostenibles, así como la creación de valor público para los ciudadanos. El estudio demostró la dinámica de la gobernanza de la salud a través de sus características y herramientas, en São Lourenço do Oeste (SC), un pequeño municipio del sur de Brasil. El caso bajo estudio involucró importantes acuerdos de gobernanza, como el acuerdo interestatal de salud para atender a los ciudadanos en el Sistema Único de Salud y la participación del municipio en consorcios intermunicipales de salud. Mediante entrevistas semiestructuradas y análisis de contenido, se asociaron categorías teóricas y empíricas, demostrando cómo la gestión en salud puede contribuir a la creación de valor público y a ofrecer calidad de vida a los ciudadanos. La gobernanza sanitaria en São Lourenço do Oeste abarca varios enfoques, incluida la gobernanza inteligente, basada en datos, urbana, regional y tecnocrática. Sin embargo, para una gobernanza sociotécnica y centrada en los ciudadanos, aún son necesarias acciones. Promover enfoques experimentales e involucrar a los ciudadanos en acuerdos tecnológicos puede centrar a los ciudadanos en la gobernanza, mejorando las decisiones y políticas para elevar la calidad de vida.

Palavras clave:
Gobernanza en salud; Ciudades pequeñas; Consorcio de salud; Sector público; Sistema Único de Salud

CATEGORIAS TEÓRICAS	CATEGORIAS EMPÍRICAS	UNIDADES DE REGISTRO	TOTAL	GESTORES	USUÁRIOS
AMBIENTE, DESAFIOS E PROBLEMAS			46	11	35
	Acesso à saúde		46	11	35
		Acesso ao sistema de saúde	10	4	6
		Crítica ao sistema de saúde	4	2	2
		Dificuldades de acesso aos serviços de saúde	12	2	10
		Fila de espera	4	2	2
		Interesse político	20	2	18
GOVERNANÇA			90	40	50
	Gestão pública		52	31	21
		Burocracia	3	2	1
		Critérios para selecionar gestores	4	2	2
		Eficiência e efetividade dos serviços	11	3	8
		Estrutura organizacional complexa	13	8	5
		Monitoramento de resultados	4	4	0
		Planejamento	6	5	1
		Recursos Financeiros	16	14	2
		Recursos humanos	10	4	6
	Participação cidadã		38	9	29
		Colaboração	3	0	3
		Conselho	22	7	15
		Frustração com a falta de participação	5	0	5
		Participação dos usuários	10	3	7
		Tomada de decisão	5	3	2
		Transparência	6	1	5
GOVERNANÇA REGIONAL			36	21	15
	Regionalização		36	21	15
		Atores	25	17	8
		Barreiras geográficas	2	1	1
		Diferença regional	2	2	0
		Governança Regional	23	14	9
		Limitações de poder e autonomia	1	1	0
		Territórios	6	3	3
TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO			39	32	7
	Tecnologia		39	32	7
		Ferramentas TIC	8	8	0
		Gestão de dados	10	9	1
		Política pública baseada em evidências	13	10	3
		Sistemas de Saúde	11	9	2
VALOR PÚBLICO			101	43	58
	Atenção em saúde		64	36	28
		Atenção primária	7	5	2
		Atendimento ao paciente	15	9	6
		Complexidade da saúde	11	4	7
		Infraestrutura de saúde	17	10	7
		Qualidade e humanização do atendimento	8	1	7
		Sistema Único de Saúde SUS	27	20	7
		Utilização de planos de saúde privados	4	0	4
	Questões sociais e qualidade de vida		37	7	30
		Assistencialismo	6	1	5
		Culpa compartilhada e má utilização do sistema	5	0	5
		Desigualdade social	6	1	5
		Desinformação	2	0	2
		Direitos do paciente e justiça social	9	0	9
		Inclusão de imigrantes	3	0	3
		Planejamento familiar	2	2	0
		Políticas públicas em saúde	14	2	12
		Senso crítico	9	2	7
TOTAL			312	147	165

CATEGORIAS EMPÍRICAS	NÚMERO DE CITAÇÕES DAS CATEGORIAS EMPÍRICAS		NÚMERO DE CITAÇÕES NAS ENTREVISTAS COM GESTORES		NÚMERO DE CITAÇÕES NAS ENTREVISTAS COM USUÁRIOS
CATEGORIAS EMPÍRICAS	n	%	n	%	n	%
Acesso à saúde	46	14,7%	11	7,5%	35	21,2%
Gestão Pública	52	16,7%	31	21,1%	21	12,7%
Participação Cidadã	38	12,2%	9	6,1%	29	17,6%
Regionalização	36	11,5%	21	14,3%	15	9,1%
Tecnologia	39	12,5%	32	21,8%	7	4,2%
Atenção em Saúde	64	20,5%	36	24,5%	28	17,0%
Questões sociais e qualidade de vida	37	11,9%	7	4,8%	30	18,2%
TOTAL	312	-	147	-	165	-
Mínimo	36	-	7	-	7	-
Máximo	64	-	36	-	35	-
Média	44,6	-	21,0	-	23,6	-
Desvio Padrão	10,3	-	12,2	-	9,8	-

Categoria teórica	Categoria empírica	Assuntos	Exemplos de unidades de contexto
Ambiente e desafios	Acesso à saúde	- Interesse político - Acesso ao sistema de saúde - Dificuldades de acesso aos serviços de saúde - Fila de espera - Crítica ao sistema de saúde	A política partidária é extremamente negativa, porque tem aquela coisa do cabide de empregos (U1). Existem muitas trocas na gestão. Nesse nosso mandato aqui em São Lourenço, nós estamos com seis anos e meio de gestão e já estamos no sétimo secretário (G1). Porque daí caímos essencialmente no campo da política, as livres nomeações de gestores. Não vamos longe, São Lourenço ficou refém de pessoas com pouco conhecimento no assunto (G2). Há alguns anos você ia consultar e precisava de uma especialidade não tinha, agora você já consegue consultar através da saúde pública (U1). Não sei se é o salário [dos médicos] que talvez não é atrativo, mas alguns vem e ficam um período e mudam (U3). Hoje tem uma fila de 60 pessoas na espera (U2).
Governança	Gestão pública	- Burocracia - Critérios para selecionar gestores - Eficiência e efetividade dos serviços - Estrutura organizacional complexa - Monitoramento de resultados - Planejamento - Recursos Financeiros - Recursos humanos	A enfermeira graduada perdeu muito o papel de proximidade com o doente e ficou muito vinculada à parte burocrática [de alimentar os sistemas] (G1). Faz uma coligação para ganhar a eleição. Você ganhou e depois tem que designar a Maria, Paula ou Pedro, mesmo sem experiência (U3). Os planos municipais de saúde e as políticas de saúde, tem muitos [atores] que fazem proforma. Eles não elencam metas (G2). No aspecto do planejamento do setor público, o horizonte é de curtíssimo prazo. São quatro anos, sendo que você planeja três [anos] no teu mandato (G2). Temos dificuldade de acompanhar a tecnologia com relação aos gastos (G1). O município está arcando com basicamente 60% de todos os custos da saúde, mesmo aqueles que são responsabilidade federal e estadual (U3).
Governança	Participação cidadã	- Colaboração - Conselho - Frustração com a falta de participação - Participação dos usuários - Tomada de decisão - Transparência	Uma vez que um assunto é aprovado e constado em ata, [o presidente do conselho] emite a resolução pública e passa a valer como uma decisão colegiada (G2). Quando a gente pensa nesses conselhos, e que esses conselhos são meio dedocráticos, porque acabam sendo essas escolhas dessa forma (U2) Tem as conferências municipais (...) e a gente às vezes não consegue entender que pode ser transformador esse espaço (U2). Os conselheiros estão atentos aos problemas do cotidiano. Eles vivem essa realidade e trazem para dentro [do conselho] assuntos de relevância (G2). toda a decisão que a gente toma dentro [do conselho] é feita muito fora da política partidária (U2). Na Audiência pública percebemos que se levantam várias ideias, mas é pouca coisa que se coloca em prática de fato. Então [a contribuição na tomada de decisão] seria meio figurativa (U1). Pelo site da prefeitura você consegue saber em que posição você está na fila isso, porque são dados abertos (G3).
Governança regional	Governança regional	- Atores - Barreiras geográficas - Diferença regional - Governança regional - Limitações de poder e autonomia - Territórios	Santa Catarina enxerga os consórcios como prestador de serviços, enquanto o Paraná enxerga o consórcio com uma entidade de prestadora, mas que é composta dos municípios, e que o consórcio é um ente social também promotor de saúde. (G1) Santa Catarina tem um olhar mais Hospitalocêntrico ainda. Eles são mais de promover saúde por dentro dos hospitais e o Paraná não, [a promoção da saúde se dá] mais pelos municípios e pelas regionais de saúde (G1). Você sabe que uma vez [o atendimento] era só em Chapecó. [Com o atendimento em Pato Branco] a conta diminuiu, [o atendimento ficou] mais pertinho (U3). E note que num consórcio o voto do prefeito do município que tem 90 mil habitantes, tem o mesmo peso do prefeito do município que tem dois mil (G1). há uma divisa [de São Lourenço] com o Paraná aqui, onde o bairro [de Vitorino - PR] possui cerca de 5000 pessoas. A maioria deles [moradores do bairro de Vitorino - PR] são usuários daqui [da rede de saúde], de São Lourenço. (U3).
Tecnologia da Informação e Comunicação - TIC	Tecnologia da Informação e Comunicação - TIC	- Ferramentas de TIC - Gestão de dados - Política públicas baseada em evidência - Sistemas de saúde	Nós temos vários sistemas, o principal é o IDS saúde. Ele é um sistema que a gente pode considerar quase um ERP (G3). O IDS exporta em Excel e o BI transforma em gráfico, sendo que o pessoal entende melhor, você enxergar um gráfico é muito melhor do que você comparar só números (G3). Os indicadores de identificação da doença, eles apontam para você que a tua população está adoecendo no teu território (G1). É como se cada pessoa da cidade passasse três vezes no ano, pois nós temos 30 mil habitantes [no cadastro da secretaria de saúde], [e tivemos] 90 mil atendimentos, [igual a] três vezes (G3). Temos os grupos de Whatsapp, que são formados com os secretários de saúde de todo o estado (G2).
Valor público	Atenção em saúde	- Atenção primária - Atendimento ao paciente - Complexidade da saúde -Infraestrutura de saúde -Qualidade e humanização do atendimento - Sistema único de saúde - Utilização de planos privados de saúde	às vezes foge da nossa alçada enquanto gestão atenção primária. O modelo SUS, ele é muito claro: aos municípios competem atenção primária (G2). Para o cidadão, a porta de entrada é aquela que estiver aberta (U2). Segue um modelo já pré-estabelecido. Não é uma coisa que o município diz: nós vamos fazer assim ou assim. Ou seja, nós temos um ambiente complexo, mas que é rígido (U3). Eu acho que principalmente a humanização do atendimento. (...) A gente vê aqui algumas demandas dos pacientes, é bem revoltante às vezes (U2). Eu acho que a pandemia veio para mostrar quão ruim estava o SUS no nosso país (U1). Muitas pessoas que estão no conselho são pessoas que não são usuários da política pública. São pessoas que são [usuários] da Unimed. São pessoas que não ficam desde as 5:00 da manhã aguardando a fila lá do postinho para fazer a consulta (U2).
Valor público	Questões sociais e qualidade de vida	- Assistencialismo - Culpa compartilhada e má utilização do sistema - Desigualdade social - Desinformação - Direitos do paciente e justiça social - Inclusão de imigrantes - Planejamento familiar - Políticas públicas em saúde - Senso crítico	O paciente não tem caixa d’água, paciente não tem água, paciente tem uma casa que chove dentro, então às vezes quando a gente chega nesse quesito de saúde, a gente precisa garantir um direito constitucional (U2). Se eu denunciar no Ministério Público, eles não me levam mais [no tratamento fora do domicílio]. Nós orientamos: não, isso é um direito. O fato de o usuário ter o medo de ter isso negado, é porque a ameaça existe de alguma forma, ela está ali em algum lugar (U2). Uma dificuldade bem grande, por exemplo, é a inclusão dessas pessoas que vêm de fora [imigrantes]. (...) Então a gente não sabe qual é o direito no SUS. Em que via atende esse paciente? Pode acessar? Como que acessa? O que que ele pode, o que que ele não pode? (U2). O planejamento familiar é um tema delicado. (...) Mas se a gente for para os bairrão, aí você vai encontrar muitas mãezinhas novas, é um choque de realidade. Se tiver oportunidade vai no dia do pré-natal, que você vai ver que existem muitas situações [de mães adolescentes] (G1). Falamos de juntar os profissionais e ir limpar a casa desse Fulano. Vai lá um dia limpa toda a casa, joga fora as coisas do Fulano. Mas a casa está suja no conceito de quem né? (U2).
Categoria teórica	Categoria empírica	Assuntos	Exemplos de unidades de contexto
Governança	Gestão pública	- Burocracia - Critérios para selecionar gestores - Eficiência e efetividade dos serviços - Estrutura organizacional complexa - Monitoramento de resultados - Planejamento - Recursos Financeiros - Recursos humanos	A enfermeira graduada perdeu muito o papel de proximidade com o doente e ficou muito vinculada à parte burocrática [de alimentar os sistemas] (G1). Faz uma coligação para ganhar a eleição. Você ganhou e depois tem que designar a Maria, Paula ou Pedro, mesmo sem experiência (U3). Os planos municipais de saúde e as políticas de saúde, tem muitos [atores] que fazem proforma. Eles não elencam metas (G2). No aspecto do planejamento do setor público, o horizonte é de curtíssimo prazo. São quatro anos, sendo que você planeja três [anos] no teu mandato (G2). Temos dificuldade de acompanhar a tecnologia com relação aos gastos (G1). O município está arcando com basicamente 60% de todos os custos da saúde, mesmo aqueles que são responsabilidade federal e estadual (U3).
Categoria teórica	Categoria empírica	Assuntos	Exemplos de unidades de contexto
	Participação cidadã	- Colaboração - Conselho - Frustração com a falta de participação - Participação dos usuários - Tomada de decisão - Transparência	Uma vez que um assunto é aprovado e constado em ata, [o presidente do conselho] emite a resolução pública e passa a valer como uma decisão colegiada (G2). Quando a gente pensa nesses conselhos, e que esses conselhos são meio dedocráticos, porque acabam sendo essas escolhas dessa forma (U2) Tem as conferências municipais (...) e a gente às vezes não consegue entender que pode ser transformador esse espaço (U2). Os conselheiros estão atentos aos problemas do cotidiano. Eles vivem essa realidade e trazem para dentro [do conselho] assuntos de relevância (G2). toda a decisão que a gente toma dentro [do conselho] é feita muito fora da política partidária (U2). Na Audiência pública percebemos que se levantam várias ideias, mas é pouca coisa que se coloca em prática de fato. Então [a contribuição na tomada de decisão] seria meio figurativa (U1). Pelo site da prefeitura você consegue saber em que posição você está na fila isso, porque são dados abertos (G3).
Categoria teórica	Categoria empírica	Assuntos	Exemplos de unidades de contexto
Governança regional	Governança regional	- Atores - Barreiras geográficas - Diferença regional - Governança regional - Limitações de poder e autonomia - Territórios	Santa Catarina enxerga os consórcios como prestador de serviços, enquanto o Paraná enxerga o consórcio com uma entidade de prestadora, mas que é composta dos municípios, e que o consórcio é um ente social também promotor de saúde. (G1) Santa Catarina tem um olhar mais Hospitalocêntrico ainda. Eles são mais de promover saúde por dentro dos hospitais e o Paraná não, [a promoção da saúde se dá] mais pelos municípios e pelas regionais de saúde (G1). Você sabe que uma vez [o atendimento] era só em Chapecó. [Com o atendimento em Pato Branco] a conta diminuiu, [o atendimento ficou] mais pertinho (U3). E note que num consórcio o voto do prefeito do município que tem 90 mil habitantes, tem o mesmo peso do prefeito do município que tem dois mil (G1). há uma divisa [de São Lourenço] com o Paraná aqui, onde o bairro [de Vitorino - PR] possui cerca de 5000 pessoas. A maioria deles [moradores do bairro de Vitorino - PR] são usuários daqui [da rede de saúde], de São Lourenço. (U3).
Categoria teórica	Categoria empírica	Assuntos	Exemplos de unidades de contexto
Tecnologia da Informação e Comunicação - TIC	Tecnologia da Informação e Comunicação - TIC	- Ferramentas de TIC - Gestão de dados - Política públicas baseada em evidência - Sistemas de saúde	Nós temos vários sistemas, o principal é o IDS saúde. Ele é um sistema que a gente pode considerar quase um ERP (G3). O IDS exporta em Excel e o BI transforma em gráfico, sendo que o pessoal entende melhor, você enxergar um gráfico é muito melhor do que você comparar só números (G3). Os indicadores de identificação da doença, eles apontam para você que a tua população está adoecendo no teu território (G1). É como se cada pessoa da cidade passasse três vezes no ano, pois nós temos 30 mil habitantes [no cadastro da secretaria de saúde], [e tivemos] 90 mil atendimentos, [igual a] três vezes (G3). Temos os grupos de Whatsapp, que são formados com os secretários de saúde de todo o estado (G2).
Categoria teórica	Categoria empírica	Assuntos	Exemplos de unidades de contexto
Valor público	Atenção em saúde	- Atenção primária - Atendimento ao paciente - Complexidade da saúde -Infraestrutura de saúde -Qualidade e humanização do atendimento - Sistema único de saúde - Utilização de planos privados de saúde	às vezes foge da nossa alçada enquanto gestão atenção primária. O modelo SUS, ele é muito claro: aos municípios competem atenção primária (G2). Para o cidadão, a porta de entrada é aquela que estiver aberta (U2). Segue um modelo já pré-estabelecido. Não é uma coisa que o município diz: nós vamos fazer assim ou assim. Ou seja, nós temos um ambiente complexo, mas que é rígido (U3). Eu acho que principalmente a humanização do atendimento. (...) A gente vê aqui algumas demandas dos pacientes, é bem revoltante às vezes (U2). Eu acho que a pandemia veio para mostrar quão ruim estava o SUS no nosso país (U1). Muitas pessoas que estão no conselho são pessoas que não são usuários da política pública. São pessoas que são [usuários] da Unimed. São pessoas que não ficam desde as 5:00 da manhã aguardando a fila lá do postinho para fazer a consulta (U2).
Categoria teórica	Categoria empírica	Assuntos	Exemplos de unidades de contexto
	Questões sociais e qualidade de vida	- Assistencialismo - Culpa compartilhada e má utilização do sistema - Desigualdade social - Desinformação - Direitos do paciente e justiça social - Inclusão de imigrantes - Planejamento familiar - Políticas públicas em saúde - Senso crítico	O paciente não tem caixa d’água, paciente não tem água, paciente tem uma casa que chove dentro, então às vezes quando a gente chega nesse quesito de saúde, a gente precisa garantir um direito constitucional (U2). Se eu denunciar no Ministério Público, eles não me levam mais [no tratamento fora do domicílio]. Nós orientamos: não, isso é um direito. O fato de o usuário ter o medo de ter isso negado, é porque a ameaça existe de alguma forma, ela está ali em algum lugar (U2). Uma dificuldade bem grande, por exemplo, é a inclusão dessas pessoas que vêm de fora [imigrantes]. (...) Então a gente não sabe qual é o direito no SUS. Em que via atende esse paciente? Pode acessar? Como que acessa? O que que ele pode, o que que ele não pode? (U2). O planejamento familiar é um tema delicado. (...) Mas se a gente for para os bairrão, aí você vai encontrar muitas mãezinhas novas, é um choque de realidade. Se tiver oportunidade vai no dia do pré-natal, que você vai ver que existem muitas situações [de mães adolescentes] (G1). Falamos de juntar os profissionais e ir limpar a casa desse Fulano. Vai lá um dia limpa toda a casa, joga fora as coisas do Fulano. Mas a casa está suja no conceito de quem né? (U2).

	MODELOS DE GOVERNANÇA
CARACTERÍSTICAS DOS MODELOS DE GOVERNANÇA	GOVERNANÇA INTELIGENTE	GOVERNANÇA CENTRADA NO CIDADÃO	GOVERNANÇA BASEADA EM DADOS	GOVERNANÇA URBANA	GOVERNANÇA URBANA INTELIGENTE	GOVERNANÇA REGIONAL	GOVERNANÇA SOCIOTÉCNICA	GOVERNANÇA TECNOCRÁTICA
Uso das TIC	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim
Colaboração na tomada de decisão	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	*
Políticas públicas baseadas em evidências	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	*	*	Sim
Inovação	Sim		Sim	Sim	Sim	*	Sim	*
Qualidade de vida	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	*
Criação de valor público, coprodução de serviços e políticas públicas	Sim	Sim	*	*	*	*	Sim	*
Legitimidade Democrática	Sim	*	Sim	Sim	*	*	*	*
Participação das partes interessadas	Sim	*	*	Sim	Sim	Sim	*	*
Abordagem experimental (bancadas de teste, laboratórios vivos, laboratórios urbanos, experimentos urbanos)	*	Não	*	*	*	*	Não	*
Participação e colaboração dos cidadãos	*	Sim	Sim	*	*	*	*	*
Ambiente complexo e em rápida mudança	Sim	*	*	*	*	*	*	*
Arranjos institucionais a nível regional	*	*	*	*	*	Sim	*	*
Big data, dados abertos	*	*	Sim	*		*	*	*
Compartilhamento de poder entre estado, sociedade e mercado	*	*	*	*	Sim	*	*	*
Conjuntos articulados de elementos sociais e técnicos	*	*	*	*	*	*	Sim	*
Desafios e problemas urbanos	*	*	Sim	*	*	*	*	*
Geração, coleta e processamento de dados	*	*	Sim	*	*	*	*	*
Modelo de baixo para cima	*	Não	*	*	*	*	*	*
Novos arranjos sociotécnicos	*	*	*	*	*	*	Não	*
Planejamento regional	*	*	*	*	*	Sim	*	*
Rede de cidades	*	*	*	*	*	Sim	*	*
Região formalmente instituída	*	*	*	*	*	Sim	*	*
Territorialidade colaborativa	*	*	*	*	*	Sim	*	*
Todos os problemas da cidade podem ser mensurados, monitorados	*	*	*	*	*	*	Sim	Sim
ALINHAMENTO AO MODELO**	100%	75%	100%	100%	100%	100%	78%	100%

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[TFN1] Fonte: Elaborada pelos Autores (2023).