Fragilidade física e desempenho cognitivo em populações idosas, parte I: revisão sistemática com metanálise

Resumo

O presente estudo teve como objetivo analisar a magnitude do efeito estatístico das diferenças de média na avaliação do desempenho cognitivo em idosos-fragilizados. A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed, B-on, Ebsco, Scielo, Eric, Lilacs e Sportdiscus. Foram incluídos estudos observacionais, coorte ou transversal, selecionados a partir do título, resumo e leitura do manuscrito. Os principais descritores utilizados foram: idoso, idoso-fragilizado, cognição, avaliação geriátrica e outros termos adicionais. De 1078 manuscritos identificados, 12 foram selecionados. Quando comparados os valores de média do desempenho cognitivo dos pré-fragilizados (n = 11265) e fragilizados (n = 2460) foram encontradas diferenças significantes (p < 0,001), com valores mais baixos emergindo no grupo dos idosos-fragilizados. Os resultados demostraram que o baixo desempenho cognitivo está relacionado à condição de idoso-fragilizado, sendo um desfecho clínico provável em idosos. Nestas circunstâncias, qualquer estratégia que vise atenuar ou reverter a incidência desta condição deve ter em consideração que durante o processo de envelhecimento, a fragilidade física e a cognitiva parecem ter trajetórias temporais similares.

Palavras-chave
Idoso; Idoso-fragilizado; Comprometimento cognitivo leve; Avaliação geriátrica; Cognição

Abstract

The purpose of present study was to analyze the magnitude of the effect-size in the assessment of the cognitive status of populations over 60 years of age. The search strategy included PubMed, B-on, Ebsco, Ebsco Health, Scielo, Eric, Lilacs and Sportdiscus data bases. Only observational, cohort and cross-sectional studies were included in the meta-analysis. The central descriptors were elderly-frail, older adults, cognition and geriatric assessment and other additional terms. After applying the additional search criteria, 12 manuscripts were selected from an initial universe of 1,078 identified. When comparing the mean cognitive profile scores of the participants of the pre-frail (n =11,265) and frail (n = 2,460) groups, significant statistical differences were found (p<0,001), with lower mean scores emerging in frail-group. The results showed that cognitive decline is strongly associated with frailty, being a probable main clinical outcome. In this sense, any strategy aimed at mitigating or reversing the incidence of frailty with ageing should take into account that physical and cognitive frailty seem to have similar temporal trajectories.

Key words
Frail-older adults; Mild cognitive impairment; Geriatric assessment; Cognition

Introdução

A síndrome do idoso fragilizado (SIF) é uma complexa condição caracterizada pelo declínio dos múltiplos sistemas fisiológicos, levando a perdas progressivas das reservas energéticas, comprometendo a capacidade de resistência aos efeitos deletérios do estresse crônico¹. Entre outras abordagens, destaca-se o estudo de Fried et al.², que deu origem ao constructo biológico denominado ‘Fenótipo da Fragilidade’. Deste constructo, emergiram os principais pilares tidos como o núcleo patológico da SF, sendo eles o balanço energético negativo, a sarcopenia e os baixos níveis de atividade física.

De um estado fragilizado, o indivíduo tendencialmente passa pela institucionalização e/ou hospitalização seguida de morte, muitas vezes de forma precoce^3,4. A vulnerabilidade adquirida por estas perdas pode levar a um estado debilitado da pessoa idosa, devido a exposição às agressões nos múltiplos sistemas fisiológicos^3,5. Por este motivo, grande parte dos recursos gastos com cuidados de saúde estão concentrados em populações de idosos fragilizados⁶. Isto representa em média 20 a 35% da população idosa nas sociedades contemporâneas^1,2,7.

A SIF está associada à idade e ao sexo, embora não seja resultante exclusivamente do processo de envelhecimento⁸. Idosos fragilizados do sexo masculino estão mais suscetíveis à morte precoce, associado às múltiplas comorbidades⁹, todavia a incidência nas mulheres têm aumentado de forma exponencial. De modo geral, populações de idosos fragilizados são aquelas que apresentam risco aumentado para desfechos clínicos adversos^10–12. A consistente relação entre SIF e o declínio da função física-funcional, não invalida o peso de outras dimensões associadas a condição frágil^13–15. Pesquisas recentes procuraram identificar outras potenciais condições clínicas associadas ao idoso fragilizado^3,5,16,17, entre as quais a fragilidade das funções neurocognitivas^18,19.

Uma consequência eminente em idosos são os desfechos relacionados à saúde mental²⁰, que podem ser caracterizados por traumas originados por quedas²¹, demência causada por acidente vascular²², Alzheimer ou o Parkinson¹⁹. Todavia, existe uma clara evidência da associação entre a SIF e comprometimento cognitivo leve (CCL)^18,22. O CCL caracteriza-se pelo estado transitório entre o envelhecimento cognitivo normal e a demência leve²³. Acarreta em perda progressiva de memória maior que a esperada para sua idade e seu nível educacional²⁴, apesar de outras funções cognitivas estarem de uma forma geral preservadas, não interferindo na tarefas da vida diária. Estudos recentes demonstram que idosos pré-fragilizados e fragilizados são tendencialmente acometidos por CCL, quando comparados com idosos não-fragilizados^25–27.

Atualmente existe um número crescente de pesquisas realizadas em amplas bases populacionais que visam o rastreio e a detecção da SIF e outras condições correlatas^12,28,29. Estes estudos levam a confirmar a hipotética existência de um subgrupo resultado de um declínio físico-funcional e de um declínio neurocognitivo cada vez mais recorrente^19,30. Ao contrário de algumas revisões sistemáticas sobre o tema³¹, o objetivo do presente estudo foi investigar, através da realização da meta-análise (RSM), a magnitude do efeito estatístico das diferenças dos valores de média da avaliação do DC em estudos com populações com 60 anos ou mais, comparando os subgrupos pré-fragilizados e fragilizados.

Métodos

Estratégias de busca

O levantamento bibliográfico foi conduzido nas bases de dados PubMed, B-on, Ebsco, Ebsco Health, Scielo, ERIC, LILACS e Sportdiscus, com acesso entre os meses de julho de 2015 e janeiro de 2016. Através da metabusca avançada, foram selecionados artigos originais de estudos epidemiológicos do tipo transversal, observacional, coorte, e de base-populacional publicados entre os anos de 2000 a 2016. Foram considerados ainda, estudos cujas as amostras foram compostas por idosos com idade igual ou acima dos 60 anos, de ambos os sexos e não hospitalizados.

Foi utilizada a combinação dos descritores indexados no Medical Subjects Headings, disponível na Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados unidos³², com a combinação dos seguintes termos: (((“frail elderly”[MeSH Terms] OR “frail” [MeSH Terms]) AND “cognition”[MeSH Terms]) OR ([mild cognitive impariment]] AND “frail older adults”[MeSH Terms]) OR “frail older adults”[MeSH Terms] AND“[mini-mental State exam]”AND“Fried criteria”AND“Frailty Fenotype AND“Phenotype of Fried.” Para a busca no Lilacs e Scielo, foram selecionados Descritores em Cieências da Sauúde (DeCS), disponível no portal da Biblioteca Virtual em Saúde [http://decs.bvs.br], com seguinte combinação: idoso-fragilizado [Descritor de assunto] and cognição [Descritor de assunto] and idoso [Descritor de assunto] OR (idosos fragilizados) AND (mini-exame do estado mental) OR comprometimento cognitivo leve) AND (tw:(critérios de Fried)) OR (tw: (Fenótipo da Fragilidade)) OR (tw: (Fentótipo de Fried)). Os termos ‘critérios de Fried’, ‘Fenótipo da fragilidade de Fried’ e ‘Fenótipo de Fried’ no idioma inglês e português foram utilizados como termos adicionais de busca, seguindo estratégia utilizada num estudo prévio⁹.

Critério central seleção dos estudos

O critério central para seleção final dos artigos, traduziu-se na inclusão de estudos que utilizaram o Fenótipo da Fragilidade de Fried² para avaliação da SF e a utilização do teste do mini-exame do estado mental (MEEM)³³ na avaliação do desempenho cognitivo.

O Fenótipo da Fragilidade de Fried² é capaz de avaliar cinco componentes. O critério da ‘perda de peso corporal’ é verificado através da medida do relato, que questiona o indivíduo sobre a perda de quatro ou mais quilos de peso no último ano. A componente Exaustão é verificada através da concordância negativa de duas perguntas do questionário de avaliação do estado depressivo CES-D³⁴. Avaliação dos Baixos níveis de atividade física é utilizada a versão curta do Questionário de Minnesota³⁵. A componente Lentidão da marcha é aferida através do teste de marcha de 4,6 metros, e cujos valores são ajustados por sexo e idade³⁶. A Fraqueza muscular é avaliada através do teste de força de preensão manual, com ajuste dos valores em função da idade e índice de massa corporal³⁷. A avaliação destes critérios permite classificar os idosos em fragilizados (três ou mais critérios manifestos), pré-fragilizados (duas das condições manifestas) e não-fragilizados (nenhum critério manifesto)^2,15.

O mini exame do estado mental (MEEM)³³ avalia o desempenho cognitivo associado às funções executivas³⁸. A sua pontuação varia entre zero e 30 e segundo os critérios preestabelecidos, são aceites valores de corte que classificam em: comprometimento cognitivo severo (pontuação entre 1 a 9), moderado (entre 10 a 18), CCL (19 a 24 pontos) e ainda, perfil cognitivo normal, acima de 25 pontos³⁹. O MEEM é o instrumento mais utilizado devido sua praticidade, comprovada validade clínica e científica, além de sua sensibilidade para detecção de demência precoce⁴⁰.

Os critérios de exclusão adotados para o presente estudo contemplaram a eliminação de todos manuscritos que não alcançaram os critérios de seleção inicial, bem como todos aqueles que se apresentavam na forma de artigo de opinião, de carta aos editores, de revisão sistemática e em formato de protocolo de estudos. Após a fase de levantamento bibliográfico e aquisição dos manuscritos, foi adotada a regra das leituras do título, resumo e artigo na íntegra para inserção na fase de avaliação qualitativa.

Extração dos dados

A busca inicial de artigos foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, seguindo as diretrizes previamente determinadas que incluem a inclusão todos os manuscritos que avaliaram os idosos em função dos subgrupos de ‘pré-fragilizados’ e ‘fragilizados’ na forma de variável categórica e compararam os valores de média do MEEM na forma de variável contínua em função destes subgrupos da SF, independente do sexo dos participantes das amostras de estudo³⁹.

Delineamento metodológico da pesquisa

Foram seguidos as diretrizes do Posicionamento PRISMA para auxílio no delineamento metodológico deste estudo⁴¹. Estas diretrizes descrevem as quatro fases (identificação, triagem, elegibilidade, seleção final) a percorrer para realização da busca e seleção de manuscritos e ainda, apresentam a opção gráfica de um fluxograma⁴². Este critério, apresenta o acrônimo PICI⁴¹, que significa população, intervenção, controle e indicadores, que além de direcionar o refinamento da busca, foi utilizado para enquadramento das informações do artigo na Tabela 1.

Tabela 1
Síntese dos artigos incluídos selecionados para análise quantitativa (n = 12 estudos, 13 entradas na metanálise), criado a partir das diretrizes PRISMA.

Estudo	População Amostra total de estudo	Idade (m±dp)	Tipo de estudo	Sub-grupos da SIF Total (100 %)		Sexo	Fatores controlados	Tratamento estatístico	Objetivo principal
				Pré-Fragilizados (%)	Fragilizados (%)
1. Abizanda et al. (2013)	Albacete, Espanha (n = 993)	79,4±6,4	Coorte	n = 650		M/F	Subgrupos da SIF; mortalidade; incidência de incapacidades e mobilidade	Estatística descritiva e frequência, regressão logística, análise comparativa e risco relativo.	Associação entre SIF ao risco de mortalidade e incapacidade física em idosos da comunidade
				n = 482 (74)	n = 168 (26)
2. Alencar et al. (2013)	Belo Horizonte, Brasil (n = 207)	78,37±7,2	Observacional	n = 160		M	Subgrupos SIF e subgrupos de perfil cognitivo:	Estatística descritiva e frequência; análise comparativa e cálculo do risco relativo.	Avaliar a associação entre a SIF e o declínio cognitivo e a incidência de alteração cognitiva, em 12 meses me idosos hospitalizados
				n = 112 (70)	n = 48 (30)
3. Ávila-Funes et al. (2009)	3 cidades, França (n = 6030)	74,1±5,2	Longitudinal	n = 3292		M/F	Subgrupos da SIF mortalidade; incidência de incapacidades e mobilidade; subgrupo de perfil cognitivo.	Estatística descritiva e frequência; regressão logística; risco relativo; análise da variância.	Determinar a associação dos cinco critérios da SIF com transtorno cognitivo, prevalência da deficiência e incapacidades
				n = 2871 (87)	n = 421 (13)
4. Gonzalez-Vaca et al. (2014)	Albacete, Espanha (n = 331)	84,2±6,8	Transversal	n = 324		M/F	Subgrupos da SIF em função da hospitalização, incidência de demência e quedas	Estatística descritiva e frequência; regressão logística; risco relativo; análise da variância	Determinar a prevalência da SIF em idosos institucionalizados bem como a incidência da hospitalização, quedas e incapacidades
				n = 101 (32)	n = 223 (68)
5a. Sook-Han et al. (2014)	25 Cidades Coreia do Sul (n = 4294)	68,1±5,4	Transversal	n = 1554		M	Subgrupos da SIF em função do gênero e subgrupos de fragilidade em função do perfil cognitivo.	Estatística descritiva e frequência; regressão logística e linear, risco relativo; análise da variância	Associação entre SIF e transtorno cognitivo em homens idosos da comunidade
				n = 1179 (75)	n = 375 (25)
5b. Sook-Han et al. (2014)	25 Cidades Coreia do Sul (n = 4294)	64,8±3,72	Transversal	n = 3501		F	Subgrupos da fragilidade em função do gênero e subgrupos de fragilidade em função do perfil cognitivo.	Estatística descritiva e frequência; regressão logística e linear, risco relativo; análise da variância	Associação entre SIF e transtorno cognitivo em mulheres idosas da comunidade
				n = 2894 (83)	n = 607 (17)
6. Jacobs et al. (2011)	Jerusalém – Israel (n = 840)	87,5±5,4	Longitudinal	n = 634		M	Subgrupos da SIF e função do perfil cognitivo.	Estatística descritiva e frequência; risco relativo; comparação, medidas de ajustamento, regressão linear e logística	Analisar em cinco anos, as associações entre SIF, cognição e mortalidade em idosos da comunidade
				n = 470 (74)	n = 164 (26)
7. Kiely et al. (2008)	Boston – Estados Unidos (n = 765)	78,1±5,4	Observacional	n = 331		M/F	Subgrupos da SIF de dois protocolos distintos, incapacidades	Estatística descritiva e frequência; risco relativo; análise da variância, medidas de ajustamento, regressão linear	Validar dois índices de SIF existentes e comparar a sua capacidade de prever resultados adversos em idosos da comunidade.
				n = 295 (89)	n = 76 (11)
8. Robertson et al. (2014)	Comunidades, Irlanda (n = 4651)	61,8±1,4	Longitudinal	n = 1534		F	Subgrupos da SIF e em função das habilidade cognitivas	Estatística descritiva e frequência; risco relativo; análise da variância, medidas de ajustamento, regressão linear e risco relativo	Explorar a associação entre SIF e cognição em idosos da comunidade mentalmente saudáveis
				n = 1444 (94)	n = 90 (6)
9. Samper-Tenent et al. (2008)	Hispano-descentes residentes no Texas, Estados Unidos (n = 1370)	75,2±5,8	Observacional	n = 686		M/F	Subgrupos da SIF o da fragilidade e controlo de co-variáveis sociodemográficas e de saúde global	Estatística descritiva e frequência; risco relativo; análise da variância, medidas de ajustamento, regressão linear	Examinar as associações entre SIF e as alterações do perfil cognitivo e possíveis influências das variáveis sociodemográficas e de saúde
				n = 626 (91)	n = 60 (9)
10. Woo et al. (2015)	Comunidades da Região Oeste, China (n = 816)	74,4±1,4	longitudinal	n = 549		M/F	Subgrupos da SIF e controlo de co-variáveis (sarcopénia e cognição)	Estatística descritiva e frequência; risco relativo; análise da variância, medidas de ajustamento, regressão linear	Verificar o uso de diferentes protocolos de avaliação da SIF e em idosos da comunidade e as associações com sarcopénia e perfil cognitivo.
				n = 427 (78)	n = 122 (22)
11. Al-Kuwaiti et al. (2015)	Emirados dos Árabes Unidos, Abudabi (n = 160)	65,6± 6,2	Transversal	n = 128		M/F	Subgrupos da SIF	Estatística descritiva e frequência; risco relativo; análise da variância e regressão logística	Determinar a prevalência de SIF em uma amostra de idosos da comunidade
				n = 53 (41)	n = 75 (59)
12. Macuco et al. (2012)	Brasil, São Paulo (n = 384)	72,3±5,8	Transversal	n = 342		M/F	Subgrupos da SIF e controlo de co-variáveis (cognição e sociodemográficas)	Estatística descritiva e frequência; risco relativo; análise da variância, medidas de ajustamento, regressão logística	Determinar a prevalência da SIF e as associações com perfil cognitivo em uma amostra de idosos da comunidade
				n = 311 (91)	n = 31 (9)

• Notas: m = média; dp = desvio padrão; SIF = síndrome do idoso-fragilizado; % = percentagem; M = masculino; F = feminino

Avaliação da qualidade da informação

Adicionalmente, optou-se pela utilização do Posicionamento Strobe⁴³. Este método consiste numa lista de diretrizes constituída por 22 itens, capazes de avaliar um manuscrito em função da qualidade da informação (AQI). Para este estudo, foi utilizado o modelo de AQI do tipo combinado, sendo específico para avaliação de estudos de natureza epidemiológica observacional, de base populacional, transversais ou do tipo coorte⁴⁴. Foi atribuída à pontuação total dos 22 itens um valor igual a 100%. O valor percentual foi utilizado para identificar estudos cuja baixa AQI encontrada poderia interferir com os resultados da metanálise.

Análise estatística

Os resultados foram expressos através do cálculo dos valores das diferenças das médias dos valores do MEEM, quando comparados os grupos de idosos pré-fragilizados e fragilizados, assim como os seus respectivos desvios-padrão, variância, intervalos de confiança (95%), magnitude dos efeitos e o níveis de significância estatística (p<0,05)⁴⁵. A média global dos estudos incluídos foi calculada a partir do modelo de efeitos aleatórios face à heterogeneidade metodológica dos estudos. O risco de viés de publicação foi analisado através do método de inspeção visual do gráfico de dispersão do tipo funil, gerado pelo teste de Egger's⁴⁶. A heterogeneidade estatística dos estudos foi verificada através do cálculo do teste Q de Cochran e do I² de Higgin, que representa a porcentagem da variância atribuída à heterogeneidade do estudo, que varia de baixa (25% < I² < 50%) à elevada (I² > 75%)⁴⁶. Para realização da RSM foi utilizado o programa estatístico Comprehensive Meta-Analysis - Versão 3.0⁴⁷.

Resultados

Seleção dos estudos

A Figura 1 demonstra em detalhes os passos assumidos na condução da RSM. Após a realização da busca inicial, foram inicialmente identificados um total de 1078 manuscritos e, após a aplicação dos critérios de seleção, foram excluídos 954 estudos. Deste total, 124 estudos passaram à fase de triagem. Nesta fase, onde o critério de seleção foi o de proceder a leitura dos resumos, onde foram excluídos 79 estudos. Dos 45 estudos que passaram à fase de elegibilidade, 28 foram excluídos após a leitura integral dos manuscritos, tendo restado 17 estudos, que avançaram à fase posterior.

Figura 1
Fluxograma de informações acerca das diferentes fases da revisão sistemática, de acordo com o posicionamento PRISMA.

Dos 17 manuscritos elegíveis para avaliação da AQI segundo os critérios Strobe⁴⁴, dois foram excluídos por apresentarem os valores do MMEM na forma categórica. Outros três estudos foram excluídos por usarem diferentes definições da SF ou por apresentarem os subgrupos da SF incompletos ou de forma aglutinada. Foram selecionados um total de 12 manuscritos para integrarem a análise quantitativa (Tabela 1).

Amostra do estudo

Os 12 manuscritos selecionados definiram a SF, de acordo com os critérios de operacionalização proposto por Fried et al.². A utilização deste protocolo para classificação dos participantes em três subgrupos pressupõe uma abordagem multidimensional, categórica e baseada na avaliação das cinco componentes anteriormente descritas⁴⁸. Na avaliação do DC, todos os estudos selecionados utilizaram o MEEM⁴⁹ na forma de variável contínua, descrevendo os valores de média e desvio padrão, e comparando estes valores em função dos subgrupos da SF.

Apenas um estudo apresentou os dados claramente examinados em função do sexo³⁸, sendo introduzidos e posteriormente analisados na presente RSM como dois estudos independentes, justificando assim um total de 13 entradas no programa estatístico. Um total de oito estudos analisaram os dados sem a separação por sexo, apresentando valores somente para a amostra total^{19,25,26,49–53}, o que influenciou no modelo estatístico seguido para realização da presente RSM. Dois estudos foram elaborados apenas com amostras de idosos do sexo masculino^38,54, e três foram realizados somente com participantes idosas^18,55. No que diz respeito a AQI dos estudos, foi registrado uma valor de média igual a 94%.

Características dos participantes

Um total de n = 26935 idosos avaliados é o valor resultante da soma do conjunto das amostras dos 12 artigos incluídos na revisão final. Destes, um total de 13725 participantes (51%) representam a soma dos indivíduos pré-fragilizados e fragilizados, sendo 11265 pré-fragilizados e 2460 fragilizados. Levando em consideração os valores absolutos e relativos da amostra estudada (n = 13725), os pré-fragilizados apresentaram valores de porcentagem que variam entre os 32% e os 94% da amostra, sendo o valor médio dos indivíduos nesta categoria de 75%. No subgrupo dos fragilizados, os valores de amplitude variam entre os 6% e os 68% da amostra, sendo o valor médio dos indivíduos, nesta categoria, de 25%. Os estudos realizados na Coréia do Sul³⁸, Espanha¹⁹ e Irlanda⁵⁵ são os que possuem amostras mais alargadas (Tabela 2).

Tabela 2
Síntese dos artigos incluídos a partir da avaliação da qualidade da informação (n = 12 estudos, 13 entradas na metanálise), segundo as diretrizes STROBE.

	Título e resumo	Introdução geral	Introdução: objetivos	Métodos: desenho de estudo	Métodos: indicadores	Métodos: participantes	Métodos: variáveis de estudo	Métodos: risco de viés	Métodos: tamanho da amostra	Métodos: variáveis	Métodos: variáveis quantitativas	Métodos: procedimentos estatísticos	Resultados: participantes	Resultados: estatística descritiva do estudo	Resultados: estatística indicadores centrais	Resultados: principais evidências	Resultados: estatística adicional	Discussão: resultados-chave	Discussão: limitações de estudo	Discussão: interpretação dos resultados	Discussão: inferência populacional	Financiamento e agradecimentos	Soma total itens	Percentagem Total dos itens
Autor (ano de publicação)	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII	XIII	XIV	XV	XVI	XVII	XVIII	XIX	XX	XXI	XXII	22	100%
1. Abizanda et al. (2013)
	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	21	95%
2. Alencar et al. (2013)
	0	1	1	1	0	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	19	86%
3. Ávila- Funes et al. (2009)
	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	22	100%
4. Gonzalez Vaca et al. (2014)
	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	22	100%
5a. Sook-Han et al. (2014)
	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	22	100%
5b. Sook-Han et al. (2014)
	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	22	100%
6. Jacobs et al. (2011)
	0	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	20	91%
7. Kiely et al. (2011)
	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	21	95%
8. Robertson et al. (2014)
	0	1	1	1	1	1	1	0	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	19	86%
9. Samper-Tenent et al. (2008)
	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	21	95%
10. Woo et al. (2015)
	1	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	21	95%
11. Al-Kuwaiti et al. (2015)
	0	1	1	1	1	1	1	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	20	91%
12. Macuco et al. (2012)
	0	1	1	1	1	1	1	0	0	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	19	86%
Média percentagem total																								94%

Dos 12 estudos incluídos (13 entradas), todos eles partiram do mesmo pressuposto de pesquisa, segundo o qual as pessoas idosas classificadas de acordo com os dois subgrupos da SF apresentam diferenças na avaliação do DC, com os indivíduos fragilizados a apresentarem valores mais baixos quando comparados aos pré-fragilizados. A magnitude dos efeitos é aqui representada pela diferença de médias (Tabela 3).

Tabela 3
Sumários da estatística descritiva e inferencial dos estudos incluídos na metanálise, comparando os valores de médias dos subgrupos da síndrome do idoso-fragilizado.

Tamanho do efeito das diferenças entre grupos

Relativamente à hipótese central do presente estudo, verificou-se que a diferença de médias encontrada entre os dois subgrupos da FS para a avaliação do DC foi igual a 2,676, o que significa que os pré-fragilizados apresentam valores médios superiores (2,7 pontos) comparado aos grupos de idosos fragilizados. O intervalo de confiança para a diferença de médias é de 1,794 a 3,558, o que significa que a diferença bruta de médias se encontra dentro deste intervalo. Por outro lado, este intervalo não inclui a diferença de zero, o que significa que a verdadeira diferença de médias é provavelmente distinta de zero. Os valores de Z obtidos para testar a hipótese nula, segundo a qual a diferença das médias é zero, demonstraram um Z = 5,948, com o correspondente valor de p < 0,001. Deste modo, podemos rejeitar a hipótese nula e afirmar que as pessoas idosas apresentam diferentes níveis DC em função dos diferentes subgrupos de SF, sendo estas diferenças estatisticamente significantes.

Homogeneidade dos efeitos

Sabe-se que a magnitude dos efeitos observados pode variar entre os estudos, devido ao erro amostral⁵⁶. Desta forma, foi necessário determinar se a variação observada se localizava dentro do intervalo atribuído ao erro da amostra, o que se traduz numa ausência de evidência quanto à variação dos verdadeiros efeitos. Para tal, determinou-se o valor esperado da estatística de Q de Cochran utilizado como teste de significância e examinando a hipótese nula segundo a qual todos os estudos envolvidos nesta RSM partilham uma magnitude de efeitos comum, uma vez que toda a variação seria devida ao erro da amostra dentro dos estudos. Se esta premissa fosse verdadeira, o valor esperado de Q teria de ser igual aos graus de liberdade, i.e., ao número de estudos menos 1⁵⁶. O valor obtido de Q foi 361,762 com 12 graus de liberdade e com um valor de p < 0,001. Assim, podemos aceitar a hipótese alternativa, segundo a qual a verdadeira magnitude dos efeitos varia de estudo para estudo.

A estatística de I² corresponde ao rácio da verdadeira heterogeneidade da variação total dos efeitos observados, ou seja, indica-nos qual a proporção (porcentagem) da variância observada que reflete as diferenças na verdadeira magnitude dos efeitos, em vez de no erro da amostra⁵⁷. No presente estudo de RSM o valor de I² obtido é de 96,683, ou seja, 96,7% da variância nos efeitos observados reflete a variância dos verdadeiros efeitos. Já o T² corresponde à variância da verdadeira magnitude dos efeitos entre os estudos, que apresentou um valor 2,358. Já o valor de T, diz respeito ao desvio padrão da verdadeira magnitude dos efeitos, que foi igual a 1,536. Relativamente ao viés de publicação dos estudos integrados nesta RSM, inicialmente, foi utilizada a inspeção visual do gráfico de funil, o qual representa o tamanho do efeito de cada estudo contra o seu erro padrão.

Para a análise visual do gráfico assume-se que, quando não existe viés de publicação, a distribuição dos estudos deve ser simétrica em torno da magnitude do efeito da verdadeira população e o gráfico torna-se cada vez mais estreito, à medida que o tamanho da amostra aumenta⁵⁸. Complementarmente, foi realizado o teste de Egger, a hipótese nula segundo a qual o grau de interceptação (GI) é igual a zero, na população. Para a Figura 2, o GI é 1,34143, 95% do intervalo de confiança (-3,18799, 5,87086), com t = 0,65184, gl = 11. O valor recomendado de significância (bicaudal) é 0,52789. Deste modo, não existe evidência estatística de existência de viés de publicação.

Figura 2
Gráfico de Funil associado ao teste de Egger's, referente à inspeção do viés de publicação

Discussão

Um número considerável de estudos utilizou o constructo concebido por Fried e seus colaboradores^59–61, todavia, a literatura apresenta mais de vinte formas diferentes de avaliação da síndrome do idoso-frágil. Mas ao que tudo indica, a avaliação seguindo estes critérios parece ser mais sensível para detecção da SF permitindo estabelecer associações com a morbidade, hospitalização e mortalidade precoce, entre outros eventos clínicos adversos⁵⁹ e sua replicação em amostras de grandes³⁸ ou pequenas dimensões⁶². Por isto, foram retirados da RSM estudos que procederam a alteração de um ou mais dos cinco critérios avaliativos de cada dimensão, ou que usaram protocolos adaptados, o que permitiria comparações não fidedignas. A AQI dos estudos que integraram a RSM, denotam o rigor científico dos pesquisadores desta área. O estudo original², que reportou as informações metodológicas de forma robusta, parece ter influenciado na replicação com elevada qualidade dos estudos em outros países³¹.

Ficou claramente evidenciado que o subgrupo dos idosos fragilizados possuírem valores mais baixos nos níveis do DC, pois os valores das diferenças de médias encontradas nos 12 estudos foram significantes. Alguns desses estudos tiveram a preocupação de relacionar, ao nível estatístico a SF com o DC^18,55. Todavia, este parece ser o primeiro estudo de RSM que procurou testar a magnitude do efeito das diferenças existentes entre os subgrupos de idosos fragilizados. Similar a este estudo, Chang e Lin⁹ apresentaram uma RSM cujo resultados revelaram que indivíduos fragilizados apresentam um risco mais elevado de mortalidade quando comparados com idosos não-fragilizados.

Uma considerável porcentagem de idosos fisicamente fragilizados dos estudos analisados são igualmente fragilizados em termos cognitivos^22,26, resultados que corroboram com a literatura atual. Todavia, o presente estudo deixa mais evidente, que os idosos pré-fragilizados e fragilizados apresentam tendência para um risco eminente de baixo DC, através da RSM. A distribuição geográfica e a diversidade dos países envolvidos nos estudos analisados demonstram haver uma preocupação em larga escala do fenômeno da SF nas populações idosas^25,50,52. Além disto, destaca-se a evidência de que este fenótipo do idoso “cogni-fisicamente fragilizado” ocorre em grau considerável, em países de diversos continentes. O termo idoso “cognitivamente fragilizado” é recente e está associado ao conceito de CCL, o que demonstra um interesse crescente pela busca de outras explicações para o estudo desta subpopulação⁶³.

A não consideração dos dados dos indivíduos não-fragilizados nesta RSM pode ser vista como uma limitação de estudo, mas foi uma opção metodológica considerada. Isto porque, em apenas um dos estudos selecionados, os participantes do grupo dos não-fragilizados apresentaram valores de média abaixo dos 24 pontos, que segundo os valores de corte do MEEM, indica a existência de CCL^18,21. Nesta medida, sugere-se que, em termos globais, os indivíduos não-fragilizados possuem DC preservado. Em relação às diferenças entre sexo, a literatura revela uma tendência para a incidência da SF similares³⁸, com morte mais precoce para os homens, devido a uma maior associação com doenças metabólicas quando comparados às mulheres. Não foi possível explorar estas diferenças, uma vez que apenas um dos estudos apresentou as análises em função do sexo e a maioria continha somente amostras de idosas.

Podemos inferir que a cognição assim como a condição fragilizada no idoso podem se apresentar como potenciais preditoras de mortalidade precoce em idosos, para além de evidenciar que a avaliação da SF não pode ser dissociada da avaliação da função cognitiva^54,64,65. Ficou evidente que o declínio do DC possui uma relação íntima com a SF, sendo um desfecho clínico provável neste tipo de população, podendo ser considerada como o sexto componente SF²⁷.

Conclusões

Ao analisar a magnitude do efeito da diferença de médias dos estudos incluídos no presente estudo foi possível constatar a ocorrência de um decréscimo do desempenho à medida que os idosos vão passando de uma condição de pré-fragilizado para fragilizado, caracterizando um fenótipo da pessoa idosa “cogni-fisicamente fragilizada”. Por isto, qualquer estratégia ou política de saúde pública, que vise atenuar ou reverter a incidência desta condição, deve levar em consideração que estes dois desfechos parecem ter trajetórias temporais similares, ocasionado num fenótipo populacional a ser pesquisado com a devida atenção.

Agradecimentos

À CAPES pela bolsa de doutorado de GE Furtado. Trabalho realizado no âmbito do projeto intitulado: Mediação hormonal do exercício no stress cognição e imunidade em idosos. GF é bolsista de doutorado, financiado pela CAPES - Ministério da Educação, Brasil. Ana Teixeira e José Pedro Ferreira são registrados no CIDAF.

Um agradecimento especial aos estudantes de mestrado Taís Rieping e Éder Gonçalves pela colaboração na busca inicial dos artigos. Este Trabalho foi realizado no âmbito do projeto intitulado: Mediação hormonal do exercício no stress cognição e imunidade em idosos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan 2019

Histórico

• Recebido
  22 Nov 2016
• Revisado
  02 Jun 2017
• Aceito
  04 Jun 2017