Impacto da violência na saúde dos brasileiros

RESENHAS BOOK REVIEWS

Rosana Morgado

Escola de Serviço Social, UFRJ

Brasil. Impacto da violência na saúde dos brasileiros. Brasília: Ministério da Saúde, 2005, 340p

O livro intitulado Impacto da violência na saúde dos brasileiros foi publicado em 2005 pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde em parceria com o Centro Latino-Americano de Estudos da Violência e Saúde Jorge Carelli (Claves/ENSP/Fiocruz).

O livro tem como um de seus principais objetivos reafirmar o fenômeno da violência como um problema de saúde pública, em consonância com as recomendações do Informe Mundial da OMS (2002) sobre violência e saúde. Nesta abordagem reafirma-se que a violência constitui-se em fenômeno de saúde pública "porque afeta a saúde individual e coletiva", exigindo "para sua prevenção e tratamento, formulação de políticas específicas e organização de práticas e de serviços particulares ao setor".

A produção dos dez capítulos que compõem o livro, elaborados por pesquisadores de reconhecida trajetória intelectual sobre a temática, oferece de pronto ao leitor a segurança de encontrar análises cuidadosas e acuradas, sempre com base em bancos de dados, dirigindo aos dados estatísticos disponíveis um olhar investigativo e problematizador.

Apresenta-se como fio condutor, ao longo de todos os capítulos, a preocupação explícita de simultaneamente analisar as diferentes manifestações da violência em sua relação com a saúde e destacar ou mesmo propor formas para seu enfrentamento. Neste sentido, mostra-se imensamente profícua a relação entre produção de conhecimento, fruto de pesquisas de qualidade e o oferecimento de bases para a estruturação de políticas públicas.

A relevância do tema se mostra consensual no meio acadêmico para os formuladores de política e perceptível no senso comum. Relevância que ganhou centralidade nos debates e produções nacionais e internacionais, reafirmada no livro como um fenômeno múltiplo, pois: "encerrar a noção de violência numa definição fixa e simples é expor-se a reduzi-la, a compreender mal sua evolução e sua especificidade histórica".

A multiplicidade do fenômeno não é tratada pelos autores apenas em suas diferentes dimensões, a saber: como um problema de saúde contra crianças, contra adolescentes, contra a mulher, contra idosos, em homicídios e agressões, como auto-infligida, no trabalho, no trânsito e na qualidade das informações, estes os capítulos que estruturam o livro. A violência é também analisada destacando-se em cada uma destas dimensões sua própria complexidade e suas especificidades, que ao serem mais detalhadamente problematizadas permitem seu melhor conhecimento e, portanto, propiciam indícios mais precisos para a formulação de políticas públicas.

Os pesquisadores revelam, em seus artigos, um outro traço em comum: ao nominar o fenômeno da violência como violências, fogem de esquemas analíticos simplistas e imediatistas, transitando e posicionando-se diante de análises que melhor possam desvelar a complexidade da temática.

Em um trecho contido no primeiro capítulo do livro intitulado "Violência: um problema para a saúde dos brasileiros", escrito por Minayo, afirma a autora: a reflexão desenvolvida não torna a tarefa dos profissionais de saúde mais fácil. Ao contrário, mostra a necessidade de trabalharem não só com modelos epidemiológicos, mas de incluírem a compreensão cada vez mais específica dos fatores e dos contextos na abordagem dos comportamentos, das ações e dos processos violentos. Igualmente, torna-se fundamental aprofundar a importância e o papel da subjetividade e das determinações sociais nas escolhas das possibilidades, por menores que sejam as opções dos indivíduos.

Este último aspecto da citação acima se revela também como importante fio condutor da produção que integra o livro: a preocupação de desenvolver reflexões superando a dimensão de cisão estabelecida entre público e privado, macro e micropolítica e subjetivo e objetivo, encontrada em muitas análises.

No plano da relação entre as análises quantitativas e qualitativas e a necessidade de se produzir conhecimento, Minayo destaca, dentre várias dimensões, como fundamentais, no primeiro caso: traduzir o fenômeno em dados de morbidade e mortalidade, as diferenciações internas e as circunstâncias das fatalidades, dos traumas e das lesões que constituem as conseqüências da violência e os fatores que aumentam o risco de vitimização, e quanto ao segundo: a compreensão do momento histórico vivido pelo País e pelas diferentes regiões, a articulação das informações compreensivas com dados quantitativos, visando responder questões da prática e da integração da multiplicidade de atores na busca de formulação de políticas e propostas de ação.

No capítulo "Violência envolvendo crianças no Brasil: um plural estruturado e estruturante", Deslandes, Assis e Santos, ao se debruçarem sobre a violência contra crianças, abordam desde o momento da gestação, quando os estratos mais pobres podem começar a sofrer violências mesmo antes de nascer por não terem a garantia de atendimento pré-natal de qualidade, destacando as altas taxas de mortalidade materna. Entrelaçam, assim, a dimensão da violência contra a criança com a violência contra a mulher. Merece particular destaque o tópico referente à análise dos acidentes ocorridos com crianças, e especificamente os acidentes de trânsito, na faixa etária de 0 a 9 anos. Em se tratando do registro de dados enfatizam que a qualificação de acidental esconde por diversas vezes ações de negligência ou maus-tratos. Especificamente quanto aos casos de acidentes de trânsito, estes podem por vezes ser "previsíveis e/ou preveníveis", revelando sua dimensão individual e social, distanciando-os do campo da mera "fatalidade do destino". Os diferentes aspectos da violência abordados no artigo reafirmam a necessidade de se tomar por referência dados nacionais – e em alguns casos é flagrante a sua ausência – como também de se trabalhar com base em estratégias locais e regionais, incorporando os indicadores de sexo e etnia. Assim é que a qualidade das informações, a importância da notificação como "ação desencadeadora de apoio institucional", a capacitação profissional e a "formulação de políticas com base em ampla articulação dos diferentes segmentos da sociedade" são destacadas, dentre outras, como preponderantes para o enfrentamento do fenômeno.

"Violência na adolescência – sementes e frutos de uma sociedade desigual" é o terceiro capítulo do livro, escrito por Assis, Deslandes e Santos. Os autores destacam quanto o extremo grau de desigualdades em nosso país afeta duramente a "realização do potencial dos jovens", que junto com as crianças estão extremamente fragilizados. Mostram a importância de ainda se enfatizar que a pobreza não pode ser tratada como uma fatalidade, pois segundo os autores ela é "antes de tudo produzida e reproduzida socialmente e seu enfrentamento é responsabilidade de governos e sociedades". Quanto aos jovens, é justamente neste grupo, que no ano de 2000 correspondia a 21% da população brasileira, que se concentram as mais altas taxas de morte por agressão, bem como são os maiores acusados de autoria de agressão, no País e na América Latina. Trabalham com a concepção de que as violências devem ser enfrentadas não só como um problema de segurança, mas como uma perspectiva que valorize uma maior integração comunitária, o que não elimina os conflitos, mas contribui para o desenvolvimento de comportamentos mais tolerantes, repercutindo positivamente no próprio desempenho escolar. A valorização da escola, ao estruturar condições para garantir uma maior permanência, visando incentivar o protagonismo juvenil; a abertura das escolas nos fins de semana, propiciando maior participação da família neste espaço; programas de apoio econômico às famílias em situação de vulnerabilidade têm se mostrado estratégias fundamentais para o enfrentamento de pelo menos três dimensões da violência nesta faixa etária: a violência na escola, no trabalho juvenil e nas situações de conflito com a lei. A maior permanência na escola é também mencionada quando se aborda a temática da exploração sexual e comercial de crianças e adolescentes. Nesta direção, os autores destacam a importância do desenvolvimento dos programas de forma integrada, atuando através dos âmbitos individual, familiar, comunitário e social.

O quarto capítulo, escrito por Gomes, Minayo e Ribeiro da Silva, "Violência contra a mulher: uma questão transnacional e transcultural das relações de gênero", já explicita em seu título o aporte teórico de compreensão do fenômeno: a violência contra a mulher como uma violência de gênero. Isto significa que, ao integrar as relações sociais, esta forma de violência "distingue um tipo de dominação, de opressão e de crueldade nas relações entre homens e mulheres, estruturalmente construído". Ao lado desta concepção reafirmam que também esta forma de violência constitui-se uma "questão de saúde pública e de violação explícita dos direitos humanos". Os autores ressaltam a dimensão universal da existência do fenômeno, seu baixo nível de desdobramento no âmbito jurídico, mesmo diante do crescimento de registros de estupros e de atentado violento ao pudor e da necessidade de que as mulheres tenham maior consciência sobre seus direitos. A importância dos movimentos feministas, no Brasil, especialmente a partir das décadas de 1970 e 1980, é destacada quanto ao grau de publicização, de politização e de conquistas, para o qual foi fundamental a criação das Delegacias Especializadas no Atendimento às Mulheres (DEAMs). No que tange à análise dos dados revela-se preponderante identificar a relação de afinidade entre a autoria de homicídios e vítimas, posto que os percentuais de assassinatos de mulheres se mostram elevadíssimos. Nesta direção, o campo do enfrentamento pela construção e pelo fortalecimento de diferentes programas e estratégias apresenta-se decisivo. Os autores destacam: promover a organização de grupos de mulheres, na perspectiva de compreensão de direitos; fortalecer o acesso a uma rede de apoio social; e promover a organização de grupos de homens. A capacitação dos profissionais de saúde, também no âmbito da prevenção primária, se apresenta, aliada a outras formas de intervenção profissional, como pilar importante deste processo, especialmente no que se refere à mudança de atitudes, à busca de formas eficazes de diagnosticar e à não redução da atenção ao trato das lesões e traumas.

"Violência contra idosos: é possível prevenir", o quinto capítulo, aborda a dimensão da violência contra idosos. Minayo e Souza marcam de início a relevância de se analisar a violência contra o idoso como uma violência social. Nas palavras das autoras: ela se expressa nas formas como uma sociedade organiza suas relações de classe, de gênero, de etnias e de grupos etários e de como o poder é exercido nas esferas micropolíticas e institucionais. Três dimensões de análise ganham centralidade no desenvolvimento do capítulo: demográfica, socioantropológica e epidemiológica. O recente interesse pelo tema mais o crescimento nas proporções de idosos em quase todos os países do mundo apontam para desafios tais como: "a necessidade de reconfiguração dos ciclos de vida e seus respectivos papéis e das políticas sociais que lhes dizem respeito". Este grupo é especialmente vulnerável por apresentar "múltiplas dependências e incapacidades". No Brasil, ao mesmo tempo em que em poucas décadas dobrou-se o nível de esperança de vida ao nascer, apenas 25% da população acima de 60 anos ganham três salários mínimos ou mais. Quanto à dimensão epidemiológica, embora a notificação das violências seja recente, traz consigo marcas seculares tais como: nas relações familiares e na relação com o Estado para a obtenção de pensões e aposentadorias. Na direção da construção do protagonismo dos idosos é importante realçar que eles não querem ser apenas objeto das políticas, visam à ação e à atenção. No Brasil as informações sobre morbidade provocada por causas violentas são pouco consistentes, tendo por única base os dados que chegam aos hospitais do SUS. Acidentes de trânsito e de transporte têm figurado como a primeira causa externa específica de mortes, e as quedas são o principal tipo de agravo que leva à internação. Os movimentos de aposentados e da terceira idade, a Política Nacional de Redução de Acidentes e Violências (Ministério da Saúde, 2001), os Conselhos Nacional e Locais, o SOS-idoso e o Plano Nacional de Enfrentamento da Violência pela Secretaria (em fase de elaboração) Nacional de Direitos Humanos são enunciados pelos autores como instrumentos importantes de defesa e garantia de direitos, enfatizando-se a necessidade de diminuir a "distância entre as leis e sua implementação".

"Violência interpessoal: homicídios e agressões", escrito por Souza, Carvalho de Lima e Costa da Veiga, é o título do sexto capítulo. Aqui, reafirma-se a importância da compreensão da violência que tem seus "determinantes em nível coletivo e subjetivo" e a necessidade de "identificar grupos e populações de risco, contribuindo assim para o controle dos processos e dinâmicas geradoras do fenômeno, considerado por alguns como a epidemia da modernidade". Isto porque a violência aparece/é mostrada como difusa, como violência em geral, ao contrário dos dados de pesquisa – fundamentais para a estruturação de políticas públicas –, que oferecem os elementos de compreensão de quais grupos são atingidos por quais tipos de violência. Os autores problematizam as precárias condições de trabalho nos IMLs do País, a inexistência de sistemas nacionais de registro de causas externas em nível ambulatorial quanto à morbidade, o sub-registro nos casos das hospitalizações, as armas de fogo como o grande fator de risco no crescimento dos homicídios. Crescimento este de forma diferenciada nas regiões brasileiras como graves empecilhos ao enfrentamento do fenômeno. Ao mesmo tempo elencam estratégias diversas e complementares que podem atuar de modo eficaz: aumentar a vigilância nas fronteiras e aeroportos, campanhas de desarmamento, formação de policiais com ênfase nos direitos humanos, apoiar grupos familiares por meio de abordagens terapêuticas e implementar políticas integradas.

No sétimo capítulo, "Suicídio: violência auto-infligida", o tema do suicídio é analisado por Minayo. Na perspectiva da autora como fenômeno "humano e complexo e, por existir em todas as sociedades, é também universal", constituindo-se "um assunto social de alta relevância para a saúde pública". Em muitos países ocupa um lugar prioritário na pauta dos problemas sociais que "provocam impacto sobre a saúde pública". No Brasil as taxas de mortalidade por suicídio apresentam pequeno crescimento, mas se mostram elevadas em algumas cidades e crescente na população jovem masculina. As informações disponíveis não revelam os números reais por múltiplas razões, dentre elas merece destaque a "profunda interferência cultural, religiosa e moral" que envolve o fenômeno, em um país de "forte influência cultural judaico-cristã". Os familiares tanto negociam quanto tentam esconder dos profissionais que realizarão a notificação o real motivo da internação. A sociedade também se mostra perplexa e a subnotificação se dá, muitas vezes, em razão da imprecisão no preenchimento dos dados. É fundamental ainda analisar diferentes atitudes que camuflam autodestruição como, por exemplo, acidentes de trânsito. As relações entre altas taxas de desemprego, baixa renda e suicídio devem ser mais bem exploradas, tomando por base exemplos de pesquisas internacionais e duas pesquisas brasileiras, uma realizada por Minayo e outra por Marin-Leon e Barros. O abuso sexual também se destaca como forte elemento predisponente. No que se refere ao enfrentamento do fenômeno, Minayo enfatiza a importância de se considerar que toda a ameaça de suicídio deve ser levada a sério, por isso a necessidade do diagnóstico médico/psicológico e a construção de um vínculo terapêutico entre médico e paciente nos casos de tratamento, bem como nos casos de internação, a avaliação imediata de seu potencial suicida.

O foco do sétimo capítulo, escrito por Gómez, centra-se na "Violência no trabalho". O autor enfatiza a importância de se analisar o tema para além dos "acidentes de trabalho", que, embora se constituam fonte importante de compreensão do fenômeno, se mostram insuficientes para "descrever a complexidade das relações sociais que envolvem os conflitos geradores de lesões e traumas físicos e psicológicos nos trabalhadores". Nos diferentes espaços onde a violência se manifesta: construção civil, trabalho agrícola, trabalho escravo e trabalho infantil. Gómez analisa as omissões e negligências quanto ao cumprimento das leis, quanto às ações de prevenção, de fiscalização e de garantia dos direitos trabalhistas. As chacinas ocorridas na área rural – 33 entre 1985 e 1996, com 195 mortes –, a existência de grandes áreas para produção de drogas ilícitas, a relação entre suicídios e o uso de pesticidas, além das infecções crônicas, a retenção de salários e documentos pelos "empregadores", os "gatos" e a exportação de trabalhadores escravos entre os municípios brasileiros podem ser tomados como exemplificadores da complexidade do tema, bem como dos enormes desafios a serem enfrentados. O primeiro deles se refere à imperiosa condição de qualificar as informações através do aperfeiçoamento do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), com a inclusão de alguns campos, bem como seu completo preenchimento. As Comunicações de Acidentes de Trabalho (CAT), utilizadas pelo INSS e os registros de ocorrência também têm sido largamente apontados pelos pesquisadores como instrumentos a serem aperfeiçoados. O segundo desafio é analisar a letalidade provocada pelas atividades de produção de bens e serviços, deslocando-a para o "âmbito das relações sociais mais amplas". Por fim, o autor destaca importantes iniciativas para o enfrentamento do fenômeno, que devem ser tomadas de modo cada vez mais articulado: a criação do Fórum de Erradicação do Trabalho Infantil, a divulgação, em 2003, pelo governo de um plano nacional para a eliminação das várias formas de trabalho escravo, a criação do Grupo Móvel de Fiscalização (Gertraf), pelo Ministério do Trabalho, a organização dos movimentos sociais, em destaque a CPT, o MST, a Associação Brasileira de Reforma Agrária (Abra) e os movimentos de saúde do trabalhador.

Souza, Minayo e Malaquias se debruçam no nono capítulo do livro sobre a análise da "Violência no trânsito: expressão da violência social". O título do capítulo expressa com clareza a concepção da qual partem os autores: "os crimes de trânsito são quase sempre tratados como fatalidades quando, na maioria das vezes, são frutos de omissões estruturais quanto às condições das estradas e vias públicas, às condições dos veículos, à fiscalização, imprudências e negligências dos usuários – motoristas e pedestres". Por esta razão, os autores propõem que o tema seja tratado como violência e sejam qualificadas de crimes as infrações, "desmistificando seu caráter puramente não-intencional e aleatório". Uma das bases importantes para esta compreensão reside na inexistência de uma relação direta entre o número de carros e o número de mortos e feridos no trânsito. As diferenças regionais, a incidência sobre as diferentes faixas etárias e grupos profissionais, bem como os fatores de risco constituem-se fontes de análise significativas para a estruturação de programas de prevenção do fenômeno. Os sub-registros de mortalidade, no campo da saúde, quanto ao tipo de acidente e a caracterização da vítima e em relação à morbidade e à ausência de registros ambulatoriais, apresentam-se como desafios a serem superados. Ressaltam os autores o papel crucial da mídia na "promoção do trânsito saudável" ao lado da existência de ações de caráter contínuo. Finalizam o capítulo destacando a importância da articulação de três principais dimensões que precisam estar articuladas para a garantia da eficácia desejada. São elas: os usuários, as vias e os veículos. Respectivamente, respeito por parte dos usuários, não omissão por parte dos órgãos responsáveis e produção automobilística com condições de segurança universais.

Analisada por Njaine e Reis, a necessidade de melhorar a qualidade da informação enfatizada em todos os capítulos anteriores é o tema central do último capítulo: "Qualidade da informação sobre acidentes e violências". Consideram as autoras que a melhoria na qualidade da informação constitui-se "elemento fundamental para dar mais precisão aos processos de tomada de decisão". Afirmam, também, o amplo direito à informação seja para seu melhor conhecimento, seja para a construção de ações de prevenção. Destacam o papel fundamental do IML, indicando a necessidade de superar as atuais condições de precariedade – falta de material e equipamentos – ou mesmo a necessidade de se criar IML em algumas cidades, as difíceis condições de trabalho dos profissionais e os prejuízos advindos do "preenchimento apenas da natureza da lesão, sem informar a circunstância que provocou o óbito". Ao lado da análise de melhorias na qualidade das informações ressaltam as autoras a urgência do desenvolvimento de estratégias regionais, o aumento do nível de cobertura do SIM, a otimização da informação em âmbito local, a capacitação de profissionais para o registro, maior precisão no preenchimento da Declaração de Óbito (DO), o desenvolvimento de ações articuladas nos campos da saúde e segurança, a assistência psicológica aos profissionais e plena capacitação dos codificadores para o uso da Classificação Internacional de Doenças (CID). No caso específico da DO, com exceção das variáveis sexo e idade – a partir das quais é possível identificar os jovens do sexo masculino como o grupo mais vitimizado – as demais apresentam, em todas as capitais brasileiras, uma "elevadíssima proporção de informação ignorada". Reafirmam, portanto, a necessidade do registro da violência a partir do recorte racial, o preenchimento da variável escolaridade e a de ocupação, com vistas ao desenvolvimento de estratégias de "vigilância, prevenção e proteção".

O livro oferece, assim, uma preciosa contribuição para a compreensão do fenômeno da violência na sociedade brasileira nos dias atuais. Ao enfrentar a complexidade analítica da temática os autores constroem propostas consistentes para seu enfrentamento, enfatizando as dimensões da interdisciplinaridade e da intersetorialidade.

O livro propicia que gestores, academia e movimentos sociais se apropriem desta produção, com vistas à formulação de políticas públicas, à formação e à capacitação profissional e ao desempenho do controle social com maior qualificação.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006