Medications in breastfeeding: what evidence is there?

Raminelli, Michele; Hahn, Siomara Regina

doi:10.1590/1413-81232018242.30052016

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Sumário

Revisão • Ciênc. saúde colet. 24 (2) • Feb 2019 • https://doi.org/10.1590/1413-81232018242.30052016 copy

Medications in breastfeeding: what evidence is there?

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Abstract

Breastfeeding plays a fundamental role in the benefits for the health of the newborn child and the nursing mother. The use of medications during breastfeeding is a relevant issue, by virtue of the frequent need for pharmacological treatment in the postpartum period. The scope of this article was to conduct a review of the literature regarding the efficacy and safety of medications used during the breastfeeding period. A search was conducted in the PubMed (National Library of Medicine), ScienceDirect and Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) databases for articles published in Portuguese, English and Spanish in the period from 1981 to 2016. This review discusses the risk of the use of medications during lactation and the effects that they may have on the breastfed infant. Few medications are contraindicated and others require care due the risk of adverse effects on breastfed infants or in the suppression of breast milk volume. Therefore, the dissemination of updated information for the health professional to adequately assess the risks and the benefits of the use of medications during breastfeeding is of vital importance, thereby contributing to avoid early weaning.

Key words
Medications; lactation; toxicity

Parâmetros farmacocinéticos	Referência
Gradiente de concentração: A passagem da maioria dos fármacos para o leite materno ocorre através de difusão passiva seguindo um gradiente de concentração, ou seja, altos níveis séricos consequentemente tendem a produzir altos níveis do fármaco no leite.	Hotham e Hotham 2015³⁹39. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38(5):156-159. Nordeng et al., 2012³⁴34. Nordeng H, Havnen GC, Spigset O. Drug use and breastfeeding. Norwegian Med Assoc 2012; 132(9):1089-1093. Berlin e Briggs 2005⁴⁰40. Berlin CM, Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2005; 10(2):149-159.
Peso molecular: Fármacos com baixo peso molecular atravessam facilmente o leite através dos pequenos poros nas paredes das células do epitélio mamário. Fármacos com peso molecular elevado (maior que 800 daltons) como a insulina, a heparina e o interferon, dificilmente passam para o leite materno.	Nice e Luo 2012²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94. Hotham e Hotham 2015³⁹39. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38(5):156-159.
Volume de distribuição: Parâmetro utilizado para quantificar a distribuição de um medicamento no organismo. Fármacos que possuem elevado volume de distribuição, como por exemplo a sertralina, podem ingressar em diferentes compartimentos do corpo e resultar em uma menor concentração plasmática materna, e consequentemente em uma menor concentração no leite. Dessa forma, medicamentos que possuem um volume de distribuição entre 1 e 20L/kg são compatíveis com a amamentação.	Nice e Luo 2012²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94. Hotham e Hotham 2015³⁹39. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38(5):156-159.
Grau de ionização: As características ácido/ base de um fármaco são essenciais. O leite materno é mais ácido (pH 7,1) do que o plasma (pH 7,4). Fármacos que são bases fracas, como por exemplo o propranolol^` (beta-bloqueador), permanecem na forma ionizada no leite materno, favorecendo sua maior concentração.	Berlin e Briggs 2005⁴⁰40. Berlin CM, Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2005; 10(2):149-159. Nice e Luo 2012²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94.
Ligação à proteínas: Quanto maior a ligação à proteínas do plasma materno, menor quantidade de fármaco transfere-se para o leite, reduzindo à exposição do lactente ao medicamento. Um fármaco com ligação maior que 80% às proteínas plasmáticas é considerado ideal para ser utilizado durante a amamentação. O ibuprofeno é um fármaco com uma capacidade elevada de ligação às proteínas (99%).	Davanzo et al., 2013⁴¹41. Davanzo R, Dal Bo S, Bua J, Copertino M, Zanelli E, Matarazzo L. Antiepileptic drugs and breastfeeding. Ital J Pediatr 2013; 39:50. Nice e Luo 2012²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94. Rainsford 2009⁴²42. Rainsford KD. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety. Inflammopharmacology 2009; 17(6):275-342.
Biodisponibilidade oral: É um dos principais parâmetros farmacocinéticos. Descreve a fração de uma dose de uma droga administrada por via oral que atinge a circulação sistêmica. Um fármaco com baixa biodisponibilidade oral é compatível com a amamentação e o risco de efeitos adversos pode ser menor, pois a absorção pela circulação sistêmica do lactente através do intestino é baixa.	Davanzo et al., 2013⁴¹41. Davanzo R, Dal Bo S, Bua J, Copertino M, Zanelli E, Matarazzo L. Antiepileptic drugs and breastfeeding. Ital J Pediatr 2013; 39:50. Bertino et al., 2012⁴³43. Bertino E, Varalda A, Di Nicola P, Coscia A, Occhi L, Vagliano L, Soldi A, Perathoner C. Drugs and breastfeeding: instructions for use. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25(Supl. 4):78-80.
Meia-vida: Fármacos com menores meias-vidas diminuem a exposição do lactente às drogas no leite materno. Se o tempo de meia-vida é maior que 12 a 24 horas, o fármaco tende a permanecer no plasma materno por mais tempo, e por conseguinte, poderá acumular-se no leite materno. Somente após 5 meias-vidas, quase todo fármaco (97%) é excretado.	Nice e Luo 2012²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94. Davanzo et al., 2013⁴¹41. Davanzo R, Dal Bo S, Bua J, Copertino M, Zanelli E, Matarazzo L. Antiepileptic drugs and breastfeeding. Ital J Pediatr 2013; 39:50.
Lipossolubilidade: Fármacos que são lipossolúveis tendem a penetrar no leite em concentrações mais elevadas, em especial os que são ativos no sistema nervoso central.	Hale 2016³²32. Hale TW. Breastfeeding. Drug entry into Human Milk. Infant Risk Center. Texas Tech University Health Sciences Center 2016. [acessado 2016 Maio 2]. Disponível em: http://www.infantrisk.com/content/drug-entry-human-milk. http://www.infantrisk.com/content/drug-e... Burkey e Holmes 2013³³33. Burkey BW, Holmes AP. Evaluating Medication Use in Pregnancy and Lactation: What Every Pharmacist Should Know. J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18(3):247-258.

Avaliação do risco na lactação
Classe farmacológica/Medicamento	RID (%)	Grau de risco do uso⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.		Estudos	Lactmed 2016⁸8. National Institutes of Health. US National Library of Medicine. Drugs and Lactation Database (LactMed). 2016 [acessado 2016 Jun 5]. Disponível em: http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm. http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lact... (incluindo reações adversas no lactente)	Recomendação
			N	Autor/Ano
Antibióticos
Amoxicilina+ Clavulanato	0.9	L1	67	Benyamini et al., 2005⁴⁸48. Benyamini L, Merlob P, Stahl B, Braunstein R, Bortnik O, Bulkowstein M, Zimmerman D, Berkovitch M. The safety of amoxicillin/clavulanic acid and cefuroxime during lactation. Ther Drug Monit 2005; 27(4):499-502.	Monitorar o lactente para reações como agitação, diarréia e erupções cutâneas que ocorrem eventualmente.	Seguro
Azitromicina	5.9	L2	20	Salman et al., 2016⁴⁹49. Salman S, Davis TME, Page-Sharp M, Camara B, Oluwalana C, Bojang A, D’Alessandro U, Roca A. Pharmacokinetics of transfer of azithromycin into the breast milk of african mothers. Antimicrob Agents Chemother 2016; 60(3):1592-1599.	Monitorar o lactente quanto à possíveis efeitos como alterações na flora gastrointestinal (diarréia) e candidíase.	Seguro
Ciprofloxacino	2.1- 6.34	L3	10	Giamarellou et al., 1989⁵⁰50. Giamarellou H, Kolokythas E, Petrikkos G, Gazis J, Aravantinos D, Sfikakis P. Pharmacokinetics of three newer quinolones in pregnant and lactating women. Am J Med 1989;87(5A):49S-51S.	Possíveis efeitos no lactente sobre a flora gastrointestinal (diarréia) e candidíase. Deve-se evitar a amamentação durante 3 a 4 horas após a dose de ciprofloxacino para diminuir a exposição do lactente ao fármaco no leite materno.	Moderadamente seguro
Cefalexina	0.5- 1.5	L1	6	Kafetzis et al., 1981⁵¹51. Kafetzis DA, Siafas CA, Georgakopoulos PA, Papadatos CJ. Passage of cephalosporins and amoxicillin into the breast milk. Acta Paediatr Scand 1981; 70(3):285-288.	Foram relatados com a administração de cefalexina alterações na flora gastrointestinal, resultando em diarréia ou aftas no lactente.	Seguro
Antinflamatórios não- esteróides
Diclofenaco	ND	L2	30	Hirose et al., 1996⁵²52. Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, Tanaka Y. The effect of postoperative analgesia with continuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amount of breastfeeding and infant weight gain. Anesth Analg 1996; 82(6):1166-1169.	Não há relatos de reações adversas nos lactentes, apenas um lactente desenvolveu urticária no 15° dia de vida, porém a criança tinha recebido 7 dias antes a vacinação contra hepatite B, o que pode ter causado a reação.	Seguro
Naproxeno	3.3	L3	60	Sammour et al., 2011⁵³53. Sammour RN, Ohel G, Cohen M, Gonen R. Oral naproxen versus oral tramadol for analgesia after cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113(2):144-147.	Efeitos adversos em crianças amamentadas são incomuns. Devido à meia-vida longa do naproxeno, foi relatada reação adversa grave em recém-nascido. Sangramento prolongado, trombocitopenia e anemia aguda foi relatado em lactente aos 7 dias de idade. Dois casos relatados de sonolência e um caso de vômito em lactentes.	Moderadamente seguro
Ibuprofeno	0.1-0.7	L1	13	Rigourd et al., 2014⁵⁴54. Rigourd V, de Villepin B, Amirouche A, Bruneau A, Seraissol P, Florent A, Urien S, Magny JF, Serreau R. Ibuprofen concentrations in human mature milk-first data about pharmacokinetics study in breast milk with AOR-10127 «Antalait» study. Ther Drug Monit 2014; 36(5):590-596.	Não foram reportados efeitos adversos em lactentes, devido aos níveis extremamente baixos de ibuprofeno no leite materno.	Seguro
Celecoxibe	0.3-0.7	L2	6	Gardiner et al., 2006⁵⁵55. Gardiner SJ, Doogue MP, Zhang M, Begg EJ. Quantification of infant exposure to celecoxib through breast milk. Br J Clin Pharmacol 2006; 61(1):101-104.	Não foram reportados efeitos adversos em lactentes, devido aos baixos níveis de celecoxibe no leite materno.	Seguro
Analgésicos
Ácido acetilsalicílico (AAS)	2.5-10.8	L2	6	Jamali e Keshavarz 1981⁵⁶56. Jamali F, Keshavarz E. Salicylate excretion in breast milk. Int J Pharm 1981; 8(4):285-290.	Foram reportados efeitos adversos, tais como acidose metabólica em um lactente aos 16 dias de idade; trombocitopenia, febre, anorexia e petéquias em lactente aos 5 meses de idade.	Seguro
Dipirona	1.2- 3	L4	8	Zylber-Katz et al., 1986⁵⁷57. Zylber-Katz E, Linder N, Granit L, Levy M. Excretion of dipyrone metabolites in human breast milk. Eur J Clin Pharmacol 1986; 30(3):359-361.	Pode causar reações adversas, tais como a agranulocitose e foi reportado um caso de episódios de cianose em lactente aos 42 dias de idade. Após a administração de uma dose de dipirona, o fármaco e seus metabólitos são eliminados do leite materno durante 48 horas.	Possivelmente perigoso
Paracetamol	8.8- 24.2^* * Apesar de o paracetamol apresentar RID de 8.8-24.2%, o mesmo é considerado seguro, pois quando administrado por via oral, quantidades mínimas são excretadas no leite materno. Após uma dose única intravenosa, um pico de concentração plasmática materna de 28mg/L sugere que um lactente recebe uma dose de cerca de 4-6 mg/kg/dia, sendo menor que a dose clínica para lactentes que é de 15mg/kg/dose7. + A RID do fluconazol é mais elevada (16.4- 21.5%) do que a faixa de segurança que geralmente é aceita de 10%. A dose que o lactente está exposto através da amamentação (<0,6mg/kg/dia) é menor que a dose clínica para lactentes73, sendo portanto considerado seguro durante a amamentação.	L1	4	Notarianni et al., 1987⁵⁸58. Notarianni LJ, Oldham HG, Bennett PN. Passage of paracetamol into breast milk and its subsequent metabolism by the neonate. Br J Clin Pharmacol 1987; 24(1):63-67.	Efeitos adversos em recém-nascidos são raros. Foi reportado uma erupção cutânea maculopapular no tronco superior e na face em um lactente aos 2 meses de idade.	Seguro
Tramadol	2.86	L3	75	Ilett et al., 2008⁵⁹59. Ilett KF, Paech MJ, Page-Sharp M, Sy SK, Kristensen JH, Goy R, Chua S, Christmas T, Scott KL. Use of a sparse sampling study design to assess transfer of tramadol and its O-desmethyl metabolite into transitional breast milk. Br J Clin Pharmacol 2008; 65(5):661-666.	Monitorar o lactente para aumento da sonolência, dificuldades respiratórias ou fraqueza e dificuldade de amamentação.	Moderadamente seguro
Codeína	0.6-8.1	L4	238	Kelly et al., 2013⁶⁰60. Kelly LE, Chaudhry SA, Rieder MJ, 't Jong G, Moretti ME, Lausman A, Ross C, Berger H, Carleton B, Hayden MR, Madadi P, Koren G. A clinical tool for reducing central nervous system depression among neonates exposed to codeine through breast milk. Plos One 2013; 8(7):1-6.	Pode causar no lactente aumento da sonolência, dificuldades respiratórias ou fraqueza, dificuldade de amamentação, depressão do sistema nervoso central e até mesmo a morte.	Possivelmente perigoso
Antidepressivos
Fluoxetina	1.6- 14.6	L2	11	Epperson et al., 2003⁶¹61. Epperson CN, Jatlow PI, Czarkowski K, Anderson GM. Maternal fluoxetine treatment in the postpartum period: effects on platelet serotonin and plasma drug levels in breastfeeding mother-infant pairs. Pediatrics 2003; 112(5):e425-e429.	Monitorar o lactente para efeitos adversos, tais como cólicas, pieguice, sedação e ganho de peso adequado.	Seguro
Paroxetina	1.2-2.8	L2	27	Merlob et al., 2004⁶²62. Merlob P, Stahl B, Sulkes J. Paroxetine during breast-feeding: infant weight gain and maternal adherence to counsel. Eur J Pediatr 2004; 163(3):135-139.	Efeitos adversos foram relatados em um lactente, tais como agitação e dificuldade na alimentação. Em nutrizes em uso de paroxetina durante o terceiro trimestre de gravidez e que amamentaram seus filhos, relataram efeitos adversos incluindo estado de alerta, constipação, sonolência e irritabilidade. Monitorar o lactente em relação ao ganho de peso adequado.	Seguro
Sertralina	0.4-2.2	L1	26	Stowe et al., 2003⁶³63. Stowe ZN, Hostetter AL, Owens MJ, Ritchie JC, Sternberg K, Cohen LS, Nemeroff CB. The pharmacokinetics of sertraline excretion into human breast milk: determinants of infant serum concentrations. J Clin Psychiatry 2003; 64(1):73-80.	Mioclonia neonatal benigna do sono ocorreu em um lactente de 4 meses de idade e agitação foi reportado em um lactente. Hipertermia, distúrbios da regulação do tônus muscular e choro estridente foram relatados em lactente prematuro. Monitorar o recém-nascido em relação à sedação, ganho de peso adequado e dificuldades de alimentação.	Seguro
Escitalopram	5.2-7.9	L2	8	Rampono et al., 2006⁶⁴64. Rampono J, Hackett LP, Kristensen JH, Kohan R, Page-Sharp M, Ilett KF. Transfer of escitalopram and its metabolite demethylescitalopram into breastmilk. Br J Clin Pharmacol 2006; 62(3):316-322.	Monitorar o lactente para sonolência, especialmente nos mais jovens, quando se utiliza combinações de fármacos psicotrópicos e lactentes alimentados exclusivamente com leite materno. Foram relatados efeitos adversos tais como irritabilidade, vômito e febre em lactente aos 4 meses de idade.	Seguro
Amitriptilina	1.9-2.8	L2	1	Brixen-Rasmussen, et al., 1982⁶⁵65. Brixen-Rasmussen L, Halgrener J, Jorgensen A. Amitriptyline and nortriptyline excretion in human breastmilk. Psychopharmacology 1982; 76(1):94-95.	Não foram relatados efeitos adversos imediatos, pois os níveis de amitriptilina e seus metabólitos no leite materno são baixos.	Seguro
Antifúngicos
Cetoconazol	0.3	L2	1	Moretti et al., 1995⁶⁶66. Moretti ME, Ito S, Koren G. Disposition of maternal ketoconazole in breast milk. Am J Obstet Gynecol 1995; 173(5):1625-1626.	Para diminuir a exposição do lactente ao cetoconazol, recomenda-se evitar a amamentação a partir de 2 a 5 horas após a administração da dose. Nenhum efeito adverso foi relatado.	Seguro
Fluconazol	16.4-21.5⁺	L2	96	Moorhead et al., 2011⁶⁷67. Moorhead AM, Amir LH, O’Brien PW, Wong S. A prospective study of fluconazole treatment for breast and nipple thrush. Breastfeed Rev 2011; 19(3):25-29.	Foram reportados efeitos adversos possivelmente causados por fluconazol em lactentes, tais como bochechas coradas, desconforto gastrointestinal e fezes mucosas.	Seguro
Ansiolíticos
Alprazolam	8.5	L3	8	Oo et al., 1995⁶⁸68. Oo CY, Kuhn RJ, Desai N, Wright CE, McNamara PJ. Pharmacokinetics in lactating women: prediction of alprazolam transfer into milk. Br J Clin Pharmacol 1995; 40(3):231-236.	Foram reportados efeitos adversos em recém-nascidos, incluindo aumento da irritabilidade, sonolência e sedação.	Moderadamente seguro
Diazepam	0.88-7.14	L3	1	Dusci et al., 1990⁶⁹69. Dusci LJ, Good SM, Hall RW, Ilett KF. Excretion of diazepam and its metabolites in human milk during withdrawal from combination high dose diazepam and oxazepam. Br J Clin Pharmacol 1990; 29(1):123-126.	Efeito sedativo e sonolência foram reportados em lactentes. Perda de peso, letargia e efeito sedativo ocorreu em lactente com 8 dias de idade.	Moderadamente seguro
Clonazepam	2.8	L3	1	Söderman e Matheson 1988⁷⁰70. Söderman P, Matheson I. Clonazepam in breast milk. Eur J Pediatr 1988; 147(2):212-213.	Monitorar o lactente para sonolência, ganho de peso adequado, desenvolvimento, especialmente nos mais jovens, quando se utiliza combinações de fármacos psicotrópicos e lactentes alimentados exclusivamente com leite materno.	Moderadamente seguro
Anti-histamínicos
Loratadina	0.3- 1.2	L1	6	Hilbert et al., 1988⁷¹71. Hilbert J, Radwanski E, Affrime MB, Perentesis G, Symchowicz S, Zampaglione N. Excretion of loratadine in human breast milk. J Clin Pharmacol 1988; 28(3):234-239.	Sedação menor foi reportado em 2 lactentes.	Seguro
Fexofenadina	0.5- 0.7	L2	4	Lucas et al., 1995⁷²72. Lucas Junior BD, Purdy CY, Scarim SK, Benjamin S, Abel SR, Hilleman DE. Terfenadine pharmacokinetics in breast milk in lactating women. Clin Pharmacol Ther 1995; 57(4):398-402.	3 nutrizes relataram irritabilidade em seus lactentes.	Seguro

Anti-hipertensivos		Grau de risco do uso⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.	Tempo meia-vida (horas)	Razão leite/plasma	RID (%)	Recomendação
Beta-bloqueadores	Metoprolol	L2	6-7	3-3.72	1.4	Seguro
	Propranolol	L2	3-5	0.5	0.3-0.5	Seguro
	Atenolol	L3	6-7	1.5-6.8	6.6	Moderadamente seguro
Bloqueadores dos canais de cálcio	Amlodipino	L3	30-50	ND	1.72-3.15	Moderadamente seguro
	Nifedipino	L2	1.8-7	1.0	2.3-3.4	Seguro
	Verapamil	L2	3-7	0.94	0.2	Seguro
	Diltiazem	L3	3.5-6	1.0	0.9	Moderadamente seguro
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)	Captopril	L2	2.2	0.012	0.02	Seguro
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)	Enalapril	L2	35 (metabólito)	ND	0.07 – 0.2	Seguro
Diuréticos	Hidroclorotiazida	L2	5.6-14.8	0.25	ND	Seguro
Diuréticos	Furosemida	L3	1.5	ND	ND	Moderadamente seguro

Fármaco/Classe farmacológica	Considerações gerais
Anastrozol/ Anticancerígeno	Interromper a amamentação durante 15 dias após o uso do fármaco.
Amiodarona/ Antiarrítmico	Risco de sonolência, arritmias, insuficiência cardíaca, toxicidade pulmonar, hipotireoidismo, ganho de peso e alterações da função hepática no lactente.
Bromocriptina/ Alcalóide do Ergot	Supressão da lactação.
Ciclofosfamida/ Anticancerígeno	Suspender a amamentação por um período de 72 horas.
Cisplatina/ Anticancerígeno	A nutriz deve retornar a amamentação 3-5 dias após a última dose do fármaco.
Citarabina/ Anticancerígeno	Suspender a amamentação por um período de 24-48 horas.
Docetaxel/ Anticancerígeno	Suspender a amamentação por um período mínimo de 4 a 5 dias.
Dissulfiram/ Inibidor do metabolismo de álcool	Não existem dados sobre a transfrência de dissulfiram no leite materno, mas com o uso concomitante de álcool pode produzir sintomas profundos no recém-nascido.
Doxorrubicina/ Anticancerígeno	Suspender a amamentação por um período de 7 a 10 dias.
Isotretinoína/ Retinóide	Risco de alterações do sono, hiperglicemia, perda de peso, cefaléia e elevação das enzimas hepáticas na nutriz. Não há dados sobre a transferência da isotretinoína para o leite materno, mas este fármaco é extremamente solúvel em lipídeos, e por isso as concentrações no leite podem ser significativas.
Paclitaxel/ Anticancerígeno	Risco de hipertensão, arritmias, náuseas, vômitos, diarréia e alterações nas funções hepática e renal na nutriz. Suspender a amamentação por um período de 6 a 10 dias após o uso de paclitaxel.
Tamoxifeno/ Anticancerígeno	Risco de amenorréia e irregularidades menstruais na nutriz. Não existem dados sobre a transferência de tamoxifeno para o leite materno, mas tem demonstrado inibição precoce da lactação no período pós-parto.
Vimblastina/ Anticancerígeno	Risco de alopécia, febre, mal-estar, constipação, hipertensão e anorexia na nutriz. Suspender a amamentação por um período mínimo de 10 dias após o tratamento.
Vincristina/ Anticancerígeno	Risco de convulsões, vertigem, hipertensão, dor abdominal e constipação na nutriz. Suspender a amamentação por um período mínimo de 35 dias após o uso de vincristina.

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[1] Colaboradores

M Raminelli trabalhou na concepção e na redação do artigo e SR Hahn contribuiu na revisão crítica do conteúdo e na aprovação final da versão a ser publicada.