Prevenção e controle de resistência aos antimicrobianos na Atenção Primária à Saúde: evidências para políticas

Araújo, Bruna Carolina de; Melo, Roberta Crevelário de; Bortoli, Maritsa Carla de; Bonfim, José Ruben de Alcântara; Toma, Tereza Setsuko

doi:10.1590/1413-81232022271.22202020

person Bruna Carolina de Araújo

schoolInstituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. R. Santo Antônio 590, Bela Vista. 01314-000 São Paulo SP Brasil. brucarujo@gmail.com

0000-0002-6280-9994

person Roberta Crevelário de Melo

schoolInstituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. R. Santo Antônio 590, Bela Vista. 01314-000 São Paulo SP Brasil. brucarujo@gmail.com

0000-0002-2698-9211

person Maritsa Carla de Bortoli

schoolInstituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. R. Santo Antônio 590, Bela Vista. 01314-000 São Paulo SP Brasil. brucarujo@gmail.com

0000-0001-8236-7233

person José Ruben de Alcântara Bonfim

schoolInstituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. R. Santo Antônio 590, Bela Vista. 01314-000 São Paulo SP Brasil. brucarujo@gmail.com

0000-0002-8518-0615

person Tereza Setsuko Toma

schoolInstituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. R. Santo Antônio 590, Bela Vista. 01314-000 São Paulo SP Brasil. brucarujo@gmail.com

0000-0001-9531-9951

groupsColaboradores

JRA Bonfim contribuiu com a concepção teórica. BC Araújo e RC Melo contribuíram no processo de seleção, extração dos estudos, confecção do relatório e elaboração do manuscrito. MC Bortoli contribuiu na revisão do manuscrito. TS Toma coordenou e revisou o relatório e o manuscrito.

Editores-chefes:

Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

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PubMed	14/11/2018	(“Drug Resistance, Microbial”[Mesh] OR (“drug resistance, microbial”[MeSH Terms] OR (“drug”[All Fields] AND “resistance”[All Fields] AND “microbial”[All Fields]) OR “microbial drug resistance”[All Fields] OR (“drug”[All Fields] AND “resistances”[All Fields] AND “microbial”[All Fields])) OR (“drug resistance, microbial”[MeSH Terms] OR (“drug”[All Fields] AND “resistance”[All Fields] AND “microbial”[All Fields]) OR “microbial drug resistance”[All Fields] OR (“antimicrobial”[All Fields] AND “drug”[All Fields] AND “resistance”[All Fields]) OR “antimicrobial drug resistance”[All Fields]) OR (“drug resistance, microbial”[MeSH Terms] OR (“drug”[All Fields] AND “resistance”[All Fields] AND “microbial”[All Fields]) OR “microbial drug resistance”[All Fields] OR (“antimicrobial”[All Fields] AND “drug”[All Fields] AND “resistances”[All Fields]) OR “antimicrobial drug resistances”[All Fields]) OR (“drug resistance, microbial”[MeSH Terms] OR (“drug”[All Fields] AND “resistance”[All Fields] AND “microbial”[All Fields]) OR “microbial drug resistance”[All Fields] OR (“antibiotic”[All Fields] AND “resistance”[All Fields] AND “microbial”[All Fields])) OR (“drug resistance, microbial”[MeSH Terms] OR (“drug”[All Fields] AND “resistance”[All Fields] AND “microbial”[All Fields]) OR “microbial drug resistance”[All Fields] OR (“antibiotic”[All Fields] AND “resistance”[All Fields]) OR “antibiotic resistance”[All Fields]) OR (“drug resistance, microbial”[MeSH Terms] OR (“drug”[All Fields] AND “resistance”[All Fields] AND “microbial”[All Fields]) OR “microbial drug resistance”[All Fields] OR (“resistance”[All Fields] AND “antibiotic”[All Fields]) OR “resistance, antibiotic”[All Fields])) OR (“Antimicrobial Stewardship”[Mesh] OR (“antimicrobial stewardship”[MeSH Terms] OR (“antimicrobial”[All Fields] AND “stewardship”[All Fields]) OR “antimicrobial stewardship”[All Fields] OR (“stewardship”[All Fields] AND “antimicrobial”[All Fields]) OR “stewardship, antimicrobial”[All Fields]) OR (“antimicrobial stewardship”[MeSH Terms] OR (“antimicrobial”[All Fields] AND “stewardship”[All Fields]) OR “antimicrobial stewardship”[All Fields] OR (“antibiotic”[All Fields] AND “stewardship”[All Fields]) OR “antibiotic stewardship”[All Fields]) OR (“antimicrobial stewardship”[MeSH Terms] OR (“antimicrobial”[All Fields] AND “stewardship”[All Fields]) OR “antimicrobial stewardship”[All Fields] OR (“stewardship”[All Fields] AND “antibiotic”[All Fields]))) AND ((systematic[sb] OR Meta-Analysis[ptyp]) AND “humans”[MeSH Terms])	2.203
Embase	14/11/2018	((‘systematic review’/exp OR ‘systematic review’) AND [embase]/lim OR ((‘meta analysis’/exp OR ‘meta analysis’) AND [embase]/lim)) AND ((‘antibiotic resistance’/exp OR ‘antibiotic resistance’) AND [embase]/lim OR ((‘antimicrobial stewardship’/exp OR ‘antimicrobial stewardship’) AND [embase]/lim)) AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim)	645
Portal regional da BVS	02/11/2018	tw:(“resistência microbiana a medicamentos” OR “drug resistance, microbial” OR “farmacorresistencia microbiana” OR “resistência a antibióticos” OR “resistência microbiana a antibióticos” OR “resistência microbiana a drogas”) AND (instance:”regional”) AND ( type_of_study:(“overview” OR “health_technology_assessment” OR “health_economic_evaluation” OR “systematic_reviews” OR “evidence_synthesis”))	39
CRD - Center for Reviews and Dissemination	02/11/2018	(Drug Resistance) IN NHSEED - estudos de avaliação econômica	150
HSE - Health Systems Evidence	02/11/2018	“drug resistance” OR “antimicrobial resistance”	41
PDQ-evidence	02/11/2018	“drug resistance” OR “antimicrobial resistance”	10
Scopus	14/11/2018	(TITLE-ABS-KEY (“antibiotic resistance”) OR TITLE-ABS-KEY ( “antimicrobial stewardship” ) ) AND ( TITLE-ABS-KEY ( “systematic review” ) OR TITLE-ABS-KEY ( “meta analysis” ) )	2.000
Web Of Science	14/11/2018	TS=(“antibiotic resistance”) OR TI=(“antimicrobial stewardship”) Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI Tempo estipulado=Todos os anos AND TS=(“systematic review”) OR TI=(“meta analysis”) Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI Tempo estipulado=Todos os anos	330
Cochrane Collaboration	14/11/2018	“antibiotic resistance” OR “antimicrobial stewardship”	19
Proquest dissertations and theses global	27/11/2018	“antibiotic resistance” OR “antimicrobial stewardship” AND “systematic review” OR “meta analysis”	13
BDTD -Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações	10/12/2018	“antibiotic resistance” OR “antimicrobial stewardship” E Todos os campos:”systematic review” OR “meta analysis”	2
SISREBRATS	07/12/2018	‘resistência microbiana’ OR ‘antimicrobial stewardship’ OR ‘antibiotic resistance’ OR ‘resistência aos antimicrobianos’	3

Base de dados	Data	Estratégia de busca	Resultado
PubMed	02/06/2019	(“Antimicrobial Stewardship”[Mesh] OR (“antimicrobial stewardship”[MeSH Terms] OR (“antimicrobial”[All Fields] AND “stewardship”[All Fields]) OR “antimicrobial stewardship”[All Fields] OR (“stewardship”[All Fields] AND “antimicrobial”[All Fields]) OR “stewardship, antimicrobial”[All Fields]) OR (“antimicrobial stewardship”[MeSH Terms] OR (“antimicrobial”[All Fields] AND “stewardship”[All Fields]) OR “antimicrobial stewardship”[All Fields] OR (“antibiotic”[All Fields] AND “stewardship”[All Fields]) OR “antibiotic stewardship”[All Fields]) OR (“antimicrobial stewardship”[MeSH Terms] OR (“antimicrobial”[All Fields] AND “stewardship”[All Fields]) OR “antimicrobial stewardship”[All Fields] OR (“stewardship”[All Fields] AND “antibiotic”[All Fields]))) AND implementation[All Fields] AND Review[ptyp]	150
CRD - Center for Reviews and Dissemination	06/08/2019	“stewardship”	5

Autor, Ano	População/ Local	Nº de estudos primários incluídos/Tipo de estudo	Principais elementos das intervenções	Desfechos relatados
Aabenhus et al., 2014²⁵	3.284 adultos 139 crianças APS	3 ECR-cluster 3 ECR	Teste de proteína C-reativa	Redução do uso de antibióticos - Antibióticos prescritos na consulta (6 ECR, 3.284 participantes, RR=0,78, IC95% 0,66 a 0,92, I²=68%) - Antibióticos prescritos em 28 dias (com amostra modificada) (4 ECR, 708 participantes, RR=0,80, IC95% 0,67 a 0,96, I²=40%)
Coxeter et al., 2015²⁶	1.100 médicos 492.000 pacientes Ambulatório e APS	9 ECR-cluster 1 ECR	Materiais impressos, grupos de discussão sobre as diretrizes e cursos de aperfeiçoamento aos prescritores; intervenção educacional complexa, liderada por pares; treinamento de comunicação centrada no paciente; treinamento em habilidades de comunicação; folheto interativo sobre infecções do trato respiratório em crianças para uso durante a consulta e como um recurso para levar para casa	Redução do uso de antibióticos - Antibióticos prescritos ou dispensados (6 semanas ou menos) (8 ECR, 10.172 participantes, RR=0,61, IC95% 0,55 a 0,65, I²=0%) - Antibióticos prescritos ou dispensado (12 meses ou mais) (3 ECR, 481.588 participantes, RR=0,74, IC95% 0,49 a 1,11, I²=89%)
Löffler e Böhmer, 2017²⁷	1.307 dentistas APS	3 ECR-cluster 2 ECR 4 ECNR	Auditorias clínicas, visitas educacionais, feedback, educação do paciente e treinamento em comunicação para profissionais	Redução da prescrição de antibióticos - 9 estudos mostraram a redução das prescrições antimicrobianas que variaram de 42,5% a 89,5%, sendo que estudos com populações menores apresentaram maiores taxas de redução
O’Sullivan et al., 2016²⁸	558 crianças 269 médicos APS	2 ECR	Informações escritas para pacientes	Redução do uso de antibióticos - Antibióticos utilizados pelos pacientes (1 ECR, 220 participantes, RR=0,53, IC95% 0,35 a 0,80, I²=não se aplica) - Antibióticos prescritos pelos médicos (2 ECR, 18.813 participantes, RR=0,47, IC95% 0,28 a 0,78, I²=não informado)
Schuetz et al., 2017²⁹	1.008 participantes APS, Departamento de Emergência e Hospital	2 ECR	Teste de procalcitonina	Redução da exposição total aos antibióticos - Exposição total de antibióticos (dias), média (±DP) (1.008 participantes, intervenção=4,6±4,1, controle=1,6±3,2, OR ajustado=-3,0, IC95% -3,45 a -2,58, I²=não informado) Redução do tempo de tratamento - Duração dos antibióticos (dias), média (±DP) (1.008 participantes, intervenção=7,3±2,5, controle=7,0±2,8, OR ajustado=-0,52, IC95% -1,07 a 0,04; I²=não informado)

Autor, ano	População/ Local	Nº de estudos primários incluídos/Tipo de estudo	Principais elementos das intervenções	Desfechos relatados
Arnold e Straus, 2005³⁰	9.326 médicos APS e Ambulatório	25 ECR 14 ECNR	Reuniões educativas; visitas educacionais realizadas por especialistas	Redução da prescrição de antibióticos - 9 estudos indicaram uma redução nas prescrições médicas através de reuniões educativas - 8 estudos mostraram redução nas prescrições de tetraciclina, cefalexina, por meio de reunião com farmacêuticos
Hu et al., 2016 ³¹	1.707 médicos 14.018 pacientes 97.699 crianças 1.351 pais APS e CP	7 ECR-cluster 3 ECNR 2 ECR	Para prescritores: apresentação de taxas de prescrição de antibióticos, atualização ou reforço das diretrizes nacionais, incentivo a prescrições tardias treinamento de habilidades de comunicação entre médico e pais Para pais: materiais educacionais impressos, incluindo folhetos, panfletos ou pôsteres, meios de comunicação	Redução da prescrição de antibióticos - Efeito da redução de prescrição de antibióticos com todas as intervenções (NA, OR=0,63, IC95% 0,50 a 0,81, I²=66%) - Efeito das estratégias de intervenção com os médicos na taxa prescrição de prescrição de antibióticos (NA, OR=0,65, IC95% 0,54 a 0,79, I²=44%) - Efeitos das estratégias de intervenção com os pais - Efeitos na taxa de prescrição de antibióticos para todas as estratégias (NA, OR=0,55, IC95% 0,36 a 0,84, I²= 36%)
Andrews et al., 2012³²	771 pais APS e CPU	3 ECR 1 ECNR	Panfleto e livro acompanhados de orientação verbal aos pais ou cuidadores	Redução do uso de antibióticos - Efeito geral das intervenções sobre o uso de antibióticos prescritos (NA nº de ensaios e de participantes; RR combinado=0,39, IC95% 0,29 a 0,53, I²=não informado)
Drekonja et al., 2015¹⁷	Não informado Ambulatório	18 ECR-cluster 17 ECR 9 ECNR 6 STI	Diretrizes; Regulação para os prescritores; Teste de proteína C-reativa; Teste de procalcitonina; Teste de detecção de antígenos; Auditoria e feedback; Treinamento de habilidades de comunicação; Retardo na prescrição; Sistemas informatizados de suporte à decisão	Redução da prescrição de antibióticos - 9 estudos encontraram diminuição de prescrições de antibióticos, principalmente relacionadas a infecções respiratórias e 6 estudos não encontraram diferenças entre os grupos
Keller et al., 2018⁶	Não informado Ambulatório	16 ECR 16 ECR-cluster 9 quasi-randomizado	Programa de engenharia de fatores humanos especializado em saúde	Redução do uso de antibióticos - 10 estudos avaliaram que intervenções baseadas em CDSS e EHR foram eficazes, principalmente quando o EHR foi vinculado à justificativa de um prescritor em recomendar o uso de um agente antimicrobiano Redução da prescrição de antibióticos - 13 estudos verificaram que intervenções de auditoria e feedback nas quais houve uma comparação entre os médicos foram eficazes na redução de prescrições de antibióticos
Patel et al., 2007 ³³	Não informado Ambulatório Pediátrico	9 ECNR 9 STI 7 ECR 2 Coorte	Intervenção restritiva, ações educacionais e feedback	Redução do uso de antibióticos - 8 estudos indicaram que ações educativas melhoraram a prescrição de antimicrobianos medida pelo consumo de antibióticos ou melhora nas taxas de investigação adequada
Ivanovska e Holloway, 2013³⁴	1.144.849 casos APS e Ambulatório	1 ECR 7 ECNR	Educação do provedor, educação do usuário, educação e supervisão do provedor, educação do provedor com estratégias de processo em grupo - comitê de revisão por pares e comitê de farmácia, educação de provedores e usuários com supervisão, e intervenção multifacetada com estratégias educacionais, econômicas e lista de medicamentos essenciais	Redução da prescrição de antibióticos - 7 estudos informaram que ações educativas únicas ou multifacetadas podem impactar nas prescrições médicas de antibióticos
Roque et al., 2014³⁵	559.280 participantes APS	26 ECR 10 ECNR 13 pré-pós teste	Distribuição de formulários, protocolos e diretrizes, materiais autoinstrucionais, sessões de grupo, conferências, palestras, seminários e tutoriais; feedback dos padrões de prescrição médica ou feedback do paciente sobre listas específicas de medicamentos prescritos para ele; visitas individuais de divulgação; lembretes no momento da prescrição; sistemas de tomada de decisão auxiliados por computador; processo de controle de forma restritiva; educação do paciente (panfletos, fitas de vídeo); cursos sobre testes rápidos, testes rápidos de antígenos em consultórios; aplicação de regulamentos; feedback de farmacêuticos e médicos de doenças infecciosas sobre a prescrição com recomendações para modificação; incentivos financeiros	Redução do uso de antibióticos - 30 estudos apresentaram diminuição no uso de antibiótico, com exceção defeedback de farmacêuticos e médicos de doenças infecciosas sobre a prescrição com recomendações para modificação e incentivos financeiros Melhora da adesão a diretrizes - 18 estudos mostraram que intervenções educativas e incentivos financeiros melhoraram a aderência às orientações de antibióticos de acordo com algoritmos de diretrizes, incluindo doses e vias de administração

Facilitadores	Barreiras
Usuários
APS - Ações educativas para a comunidade e para pais de pacientes pediátricos³¹^,³⁶ Ambulatórios - Estratégias para a melhoria da comunicação entre prescritores e pacientes¹⁷^,³⁷ - Decisão compartilhada entre paciente e profissional da saúde no tratamento³⁷^,³⁸	APS - Satisfação de usuários e cuidadores quanto a prescrição terapêutica³¹^,³² Ambulatórios - Necessidade do usuário em receber prescrição de antibióticos²⁸^,³⁷
Trabalhadores de saúde
APS - Melhor organização do processo de trabalho e envolvimento de representantes dos profissionais de saúde na tomada de decisão para a escolha das estratégias que serão implementadas¹⁷^,³⁶^,³⁷^,³⁹^,⁴⁰ Ambulatórios - Acesso e a utilização de sistemas eletrônicos¹⁷ - Realização de testes rápidos²⁵ - Ações educativas ativas, tempo para profissionais a executarem dentro do trabalho³⁷^,⁴¹ - Ações educativas a distância²⁵ - Monitoramento e a avaliação periódicas³⁷^,⁴² - Escolha de uma pessoa-chave que seja respeitada pelos outros profissionais de saúde⁴²	APS - Tentativa do prescritor em satisfazer a expectativa do usuário²⁸^,³⁷ - Crenças do conhecimento empírico, medo e insegurança do prescritor²⁸^,³²^,³⁷^,⁴⁰^,⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁹ - Falta de materiais e recursos adequados e organização inadequada do trabalho⁴⁰^,⁴⁵^,⁴⁹ Ambulatórios - Insegurança dos prescritores na escolha terapêutica²⁸^,³⁷ - Falta de familiaridade dos profissionais com os sistemas, ou interrupção não prevista no fluxo de trabalho¹⁷^,³³^,³⁷ - Falta de adesão dos profissionais de saúde às diretrizes clínicas⁶^,³³ - Vínculo afetivo entre o médico e paciente influi na prescrição de antibióticos⁶
Gestores de serviços e sistemas de saúde
APS - Inclusão do tema da resistência microbiana na agenda de prioridades para fortalecimento de políticas⁴³^,⁴⁴^,⁴⁵ - Estratégias de educação e suporte técnico³⁶^,⁴³^,⁴⁶^,⁴⁷ Ambulatórios - Desenvolvimento de diretrizes, seminários e mesas redondas sobre o tema³⁷^,⁴¹^,⁴²^,⁴⁸	APS - Problemas de acesso à informação, adaptação de diretrizes e falta de pactuação de planos e políticas³⁶^,⁴³^,⁴⁵^,⁵⁰ Ambulatórios - Disponibilidades de materiais e recursos adequados, sistemas eletrônicos e organização do trabalho ineficientes⁶^,³⁷^,⁴⁸

[TFN1] Fonte: Autores.

Prevenção e controle de resistência aos antimicrobianos na Atenção Primária à Saúde: evidências para políticas

Prevention and control of antimicrobial resistance in Primary Health Care: evidence for policies