Agenda para a pesquisa sobre o cuidado centrado no paciente no Brasil

Juliana Loureiro da Silva de Queiroz Rodrigues Margareth Crisóstomo Portela Ana Maria Malik Sobre os autores

Resumo

O cuidado centrado no paciente se constitui em um movimento incipiente e sua prática ainda encontra obstáculos no sistema de saúde brasileiro, onde é pouco identificado como uma dimensão da qualidade dos cuidados de saúde. Baseado nisso, este artigo se propõe a estabelecer uma agenda de pesquisa sobre o cuidado centrado no paciente/pessoa, com vistas a subsidiar a sua implementação em serviços de saúde do país. Foi realizado um painel com nove especialistas, a fim de apreender diferentes olhares sobre o tema. A discussão presencial foi subsidiada por um documento sistematizando uma proposta inicial de agenda e uma breve apresentação sobre o conceito de cuidado centrado no paciente e elementos teóricos que conformam sua prática. Os participantes do painel definiram um conjunto de itens a serem explorados em estudos no sentido da identificação de estratégias de implementação, fortalecimento e medição do cuidado centrado no paciente no contexto brasileiro.

Palavras-chave
Cuidado centrado na pessoa; Assistência centrada no paciente; Qualidade do cuidado

Abstract

Patient-centered care is an incipient movement and its practice still faces obstacles in the Brazilian health system, where it is not extensively identified as healthcare quality realm. Thus, this paper aims to establish a patient/person-centered care research agenda to support its implementation in the country’s healthcare services. A panel was held with nine experts to grasp different views on the subject. The face-to-face discussion was supported by a document systematizing an initial agenda proposal and a brief presentation of the patient-centered care concept and theoretical elements that underpin its practice. Panel participants defined a set of items to be explored in studies to identify implementation and to strengthen and to measure strategies for patient-centered care in the Brazilian context.

Key words
Person-centered care; Patient-centered care; Quality of care

Introduction

Donabedian11 Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA 1988;260(12):1743-1748. já enfatizava as relações interpessoais como um componente fundamental no cuidado de saúde, o que sugere que a ideia de centralidade do cuidado de saúde no sujeito não é nova. Até hoje, não corresponde a um conceito preciso22 Sands KEF. Patient-centred care: confessions of a pragmatism. BMJ Qual Saf 2016;25(12):909-910. mas ganhou força neste milênio com a inclusão do “cuidado centrado no paciente” como um dos objetivos de um plano de melhoria da qualidade do cuidado de saúde nos Estados Unidos, conforme estabelecido no relatório Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century, do Institute of Medicine (IOM). No documento, o cuidado centrado no paciente é definido como “a prestação de cuidado de forma respeitosa, respondendo às necessidades, preferências e valores da pessoa assistida, com a garantia de que tais valores norteiem todas as decisões clínicas”33 Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academies Press (US); 2001..

Atualmente, uma diversidade de termos traduzem a centralidade do cuidado de saúde no sujeito. Tais termos são intercambiáveis e sua utilização pode variar de acordo com o contexto em que ocorre a prestação dos serviços de saúde44 Lines LM, Lepore M, Wienner JM. Patient-centered, person-centered, and person directed care: They are not the same. Med Care 2015;53(7):561-563..

Há evidências que a prática do cuidado centrado no paciente produza efeitos positivos sobre os resultados clínicos, estimulando a cooperação e viabilizando o apoio e a consolidação dos seus direitos55 The Health Foundation. Person-centred care made simple: what everyone should know about person-centred care. London: The Health Foundation; 2014.. Trata-se de um modelo de atenção que se propõe a romper paradigmas remanescentes do modelo biomédico e superar a fragmentação do cuidado66 Zhao J, Gao S, Wang J, Liu X, Hao Y. Differentiation between two healthcare concepts: person-centered care end patient-centered care. Intern J Nurs Sci 2016;3:398-402..

Porém, a implementação desta prática de cuidado representa um grande desafio para os serviços de saúde55 The Health Foundation. Person-centred care made simple: what everyone should know about person-centred care. London: The Health Foundation; 2014.-66 Zhao J, Gao S, Wang J, Liu X, Hao Y. Differentiation between two healthcare concepts: person-centered care end patient-centered care. Intern J Nurs Sci 2016;3:398-402.. Tais desafios são atribuídos ao paternalismo, crenças e culturas da população; profissionais resistentes a mudanças por acreditarem já praticar o cuidado centrado no paciente; poucos estudos empíricos direcionadores; ausência de lideranças; e a infraestrutura do ambiente55 The Health Foundation. Person-centred care made simple: what everyone should know about person-centred care. London: The Health Foundation; 2014.

6 Zhao J, Gao S, Wang J, Liu X, Hao Y. Differentiation between two healthcare concepts: person-centered care end patient-centered care. Intern J Nurs Sci 2016;3:398-402.
-77 Ahmad N, Ellins J, Krelle H, Lawrie M. Person-centred care: from ideas to action: Bringing together the evidence on shared decision making and self-management support. London: The Health Foundation; 2014..

Os princípios que orientam a prática do cuidado centrado no paciente são: dignidade, compaixão e respeito; coordenação e integração do cuidado; cuidado personalizado; apoio ao autocuidado; informação, comunicação e educação; conforto físico; apoio emocional, alívio do medo e ansiedade; envolvimento de familiares e amigos; transição e continuidade; e, incorporado mais recentemente, acesso ao cuidado88 Picker Institute. Principles of patient-centered care. 2017..

Considerando a importância do tema e as peculiaridades do contexto brasileiro, é oportuna a proposição de uma agenda de elementos a serem priorizados na área de pesquisa, com vistas à implementação efetiva do cuidado centrado no paciente nos serviços de saúde. Nesse sentido, este artigo tem o objetivo de apresentar uma agenda que subsidie o desenvolvimento de estudos capazes de apontarem estratégias para a implementação do “cuidado centrado no paciente” em serviços de saúde no Brasil.

Métodos

Foi realizado um painel de especialistas, na expectativa de apreender diferentes olhares, teóricos e práticos, sobre “cuidado centrado no paciente”. Para o painel foram convidados 11 profissionais, contemplando afinidade com o tema e atuação na prestação de serviços de saúde em estabelecimentos no setor privado ou público, seja em atividades de planejamento e coordenação de ações em instituições gestoras do SUS, seja em atividades acadêmicas. A representação de categorias não foi uma preocupação na escolha dos participantes. Julgou-se ainda relevante a participação de um paciente engajado na luta pela defesa dos pacientes, buscando-se esse indivíduo em uma associação de pacientes (Quadro 1).

Quadro 1
Composição do Painel de Especialistas.

Após consentimento dos participantes, o debate foi gravado a fim de resguardar todas as contribuições técnicas, vinculando-as aos temas de discussão propostos, e subsidiar a análise dos resultados do painel (Quadro 2).

Quadro 2
Pontos abordados no documento base submetido ao painel de especialistas.

Em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição onde se promoveu o painel, argumentou-se que os membros de um painel de especialistas são convidados para prover opiniões técnicas, baseadas em seu conhecimento e experiência. Assim, eles não estão em condição de vulnerabilidade, justificando a não necessidade de submissão ao referido Comitê. Após consulta do CEP à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, o argumento foi aceito.

Resultados

O encontro dos especialistas foi realizado no dia 21 de maio de 2015, com duração de seis horas. Apesar de todos os convidados terem manifestado interesse, apenas nove especialistas participaram do painel. Como ponto de partida, foi realizada breve apresentação do conceito de cuidado centrado no paciente, elementos teóricos e a relevância de discussão do tema nos contextos brasileiro e internacional. O painel chegou ao consenso de que o contexto teórico da discussão sobre cuidado centrado no paciente guarda estreita relação com outras dimensões da qualidade do cuidado de saúde, incorrendo em questões pertinentes à própria complexidade do cuidado na atualidade.

O Quadro 3 sistematiza o resultado final do debate que se travou, sendo alguns elementos destacados a seguir.

Quadro 3
Resultado final da discussão consolidado: Agenda proposta pelo painel.

O conceito de cuidado centrado na pessoa/paciente

Considerando a diversidade de termos que expressam a centralidade do cuidado de saúde no sujeito, foram apresentadas aos participantes duas opções consideradas mais adequadas nos serviços de saúde: cuidado centrado no paciente e cuidado centrado na pessoa. A pré-seleção dessas expressões foi calcada no fato do vocábulo “paciente” ainda ser bastante utilizado no contexto de prestação de cuidados de saúde, e “pessoa” ser mais abrangente e ter muitos defensores na literatura nacional e internacional.

Admitindo especificidades e sobreposição dos termos apresentados, o painel concluiu que o uso da expressão “cuidado centrado na pessoa” seria mais congruente à realidade do sistema de saúde brasileiro. Segundo as opiniões, o vocábulo “paciente” restringe a abordagem do sujeito e sugere certa vulnerabilidade daquele que recebe o cuidado de saúde, além de excluir o componente da promoção da saúde.

Porém, se atentou também para a necessidade de cautela em afirmar que a expressão “cuidado centrado na pessoa” é mais apropriada do que “cuidado centrado no paciente”, no sentido de evitar descaracterizações e perda do foco central do cuidado.

Aspectos contextuais relevantes para a implementação do cuidado centrado no paciente/pessoa

Segundo o painel, as características organizacionais, determinadas pela forma como as ações e serviços de saúde estão organizados no âmbito do sistema, repercutem diretamente na operacionalização das práticas de saúde. Dessa forma, pode-se dizer que as políticas públicas, a organização do processo de trabalho, a disponibilidade de recursos, os valores organizacionais, a liderança e os valores individuais de cada pessoa, exercem influência no modo como uma instituição planeja e implementa suas atividades.

Estratégias para implementação do cuidado centrado no paciente/pessoa

Ainda que se admita a importância do cuidado centrado no paciente para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde, ficou claro que não há no Brasil uma política que integre todos os elementos teóricos e princípios necessários para a conformação desta prática de cuidado. Segundo os participantes, há interfaces entre elementos do cuidado centrado no paciente e a Política Nacional de Humanização (PNH), porém esta última não trabalha o conceito em sua plenitude.

Assumindo que, no contexto brasileiro, a PNH emergiu como uma estratégia transversal de produção e reorganização das práticas coletivas de atenção e gestão, foi proposta a interlocução entre pesquisadores que se debruçam em estudos sobre qualidade do cuidado de saúde e profissionais que participaram da formulação e implantação dessa política a fim de comparar aspectos contemplados pela PNH com elementos do cuidado centrado no paciente. Tal comparação propiciará circunstâncias favoráveis à implementação da prática do cuidado centrado no paciente, a partir da identificação de elementos comuns ou divergentes entre ambos.

A comunicação entre profissionais de saúde e pacientes

A comunicação foi reconhecida como elemento fundamental e uma habilidade a ser desenvolvida na prestação do cuidado de saúde, destacando-se a sua complexidade e caráter dinâmico. Diversos fatores podem interferir na qualidade da comunicação entre profissionais de saúde e entre profissionais e pacientes, abrangendo desde características individuais dos sujeitos a circunstâncias do contexto. No contexto, importam, entre outros aspectos, as conjunturas organizacionais - fluxo do processo de trabalho, sobrecarga dos profissionais; a infraestrutura adequada ou não para preservação da privacidade; o nível de hierarquização das relações profissionais e a assimetria do conhecimento.

Os panelistas afirmaram que a assimetria de informação manifestada nas relações entre profissionais de saúde e pacientes, pode ser atenuada por técnicas de comunicação capazes de promover o melhor entendimento do paciente sobre a sua condição de saúde.

A Internet foi problematizada, sendo considerada uma ferramenta útil, capaz de esclarecer dúvidas, mas também perigosa ao apresentar informações, às vezes, pouco compreensíveis, com implicações na segurança do paciente.

O compartilhamento de decisões e o cuidado centrado no paciente/pessoa

A comunicação efetiva e o compartilhamento de decisões são indissociáveis para a prática do cuidado centrado no paciente. Incentivar a participação dos pacientes e familiares nas ações de cuidado, coopera para a co-responsabilização em relação ao próprio cuidado e à segurança do paciente, dependendo do grau de assimetria de conhecimento entre o profissional de saúde e o paciente.

A comunicação efetiva entre profissionais e pacientes e a utilização de estratégias que apoiemos pacientes nas decisões referentes à sua saúde favoreceriam a construção e o fortalecimento de vínculos e de confiança.

Entretanto, a confiança durante a prestação dos cuidados de saúde é ameaçada por informes divulgados pelos meios de comunicação que evidenciam fatos negativos e sensacionalistas decorrentes da assistência à saúde, disseminando no meio social sentimentos de incerteza e desconfiança e contribuindo para o surgimento da “cultura do medo”.

Aspectos contextuais que interferem na continuidade do cuidado e adesão ao tratamento

Tendo em vista a definição dos termos “continuidade do cuidado” e “adesão ao tratamento”, o painel sugeriu um debate desagregado e particularizado, reforçando a ideia de complementariedade entre ambos, porém não excluindo características particulares no debate de cada termo. Segundo os especialistas, a “continuidade do cuidado” depende da maneira como as ações e serviços de saúde estão fisicamente organizadas dentro do sistema. Já a “adesão ao cuidado” reflete aspectos objetivos, assim como subjetivos, concernentes ao sujeito.

A relação entre princípio da integralidade e o cuidado centrado no paciente/pessoa

Segundo os especialistas, não cabia nos propósitos do painel a discussão isolada sobre integralidade, sem remetê-la previamente a um conceito que oriente o debate. A integralidade não pode ser garantida exclusivamente pela prática do cuidado centrado no paciente; a implementação dos elementos que conformam tal prática colabora para um cuidado integral.

A incorporação do cuidado centrado no paciente/pessoa na formação técnica e universitária

Foi reconhecida a necessidade de incluir disciplinas e abordagens pedagógicas que discutam, orientem e reflitam sobre condutas e comportamentos entre os sujeitos, apresentando estratégias capazes de aprimorar relações interpessoais e transformar práticas de cuidado.

A influência do setor privado na formação universitária de profissionais de saúde no Brasil, contribuindo para o predomínio da lógica de mercado em detrimento das práticas sociais e repercutindo no modo de produção dos cuidados de saúde, ocupou essa discussão. É socialmente importante repensar a formação do profissional de saúde, de modo a torná-la facilitadora da inserção do profissional nos sistemas de saúde, de forma mais interativa e menos fragmentada socialmente.

O cuidado centrado no paciente para produção do cuidado seguro

A legitimação da participação do paciente e seus familiares/acompanhantes no planejamento e execução dos cuidados em saúde foi vocalizada como uma estratégia para prevenção de incidentes. De acordo com os especialistas, o cuidado centrado no paciente e a segurança são dimensões da qualidade indissociáveis e complementares. Para tanto, fazem-se necessárias estratégias que promovam comunicação efetiva dos profissionais de saúde entre si e pacientes/acompanhantes; o envolvimento dos pacientes e acompanhantes nos processos de cuidado e a disponibilização de evidências científicas para apoiar o compartilhamento das decisões.

Formulação ou adaptação de instrumentos de mensuração do cuidado centrado no paciente/pessoa

Segundo os especialistas, a utilização de instrumentos de mensuração de cuidado centrado no paciente adequada ao contexto de saúde brasileiro e capaz de indicar a real implementação desta prática na produção dos cuidado de saúde. Ela subsidiaria uma reorganização das práticas de saúde, de modo a torná-las mais centradas no paciente. Reconhecendo a importância dessa prática de atenção para melhorar a qualidade dos serviços de saúde, considerou-se possível adaptar ao contexto brasileiro ferramentas de mensuração já utilizadas em países desenvolvidos ou desenvolver instrumentos condizente com a cultura do cuidado no país.

Trabalhos empíricos no Brasil sobre o cuidado centrado no paciente/pessoa

O número de trabalhos empíricos no Brasil voltados para a área da qualidade do cuidado de saúde, de modo geral, ainda é insuficiente. Destacou-se a premência de fomentar o desenvolvimento de estudos nesta área visando, possíveis reordenações das práticas de saúde, de modo a torná-las mais centradas no paciente.

Discussão

Resultados do painel mostraram-se alinhados à literatura no que concerne às diversas terminologias empregadas para referenciar a centralidade do cuidado de saúde, admitindo-se que apesar da intercambialidade entre elas, há nuances e atributos particulares. As conotações peculiares dependem de como as práticas de cuidado são implementadas e do contexto em que ocorre a produção do cuidado44 Lines LM, Lepore M, Wienner JM. Patient-centered, person-centered, and person directed care: They are not the same. Med Care 2015;53(7):561-563., considerando que os aspectos contextuais determinam variações das práticas de saúde, sendo fundamental considerar o seu papel em intervenções para melhoria da qualidade do cuidado e segurança do paciente99 Taylor SL, Dy S, Foy R, Hempel S, McDonald KM, Ovretveit J, Pronovost PJ, Rubenstein LV, Wachter RM, Shekelle PG. What context features might be important determinants of the effectiveness of patient safety practice interventions. BMJ Qual Saf 2011;20(7):611-617..

O contexto da realidade brasileira é complexo e contempla desde as condições e recursos disponíveis à disponibilidade de estudos empíricos sobre o cuidado centrado no paciente. Mesmo no contexto de um país como a Suécia, foram identificados desafios para a prática do cuidado centrado no paciente: baixo incentivo à participação dos pacientes; a priorização de aspectos objetivos em detrimento do subjetivo; conflitos de poder nas relações profissionais; infraestrutura inadequada dos serviços de saúde; profissionais que acreditam já realizar práticas centradas no paciente; diversidade cultural; e ausência de registros do cuidado de saúde1010 Moore L, Britten N, Lydahl D, Naldermici O, Elan M, Wolf A. Barriers and facilitators to the implementation of person-centred care in different healthcare context. Scand J Caring Sci 2017;31(4):662-673..

Considerando o cuidado centrado no paciente e a segurança do paciente como dimensões da qualidade indissociáveis, é central a identificação de estratégias para o envolvimento do paciente e acompanhantes na redução de danos evitáveis produzidos pelos serviços de saúde88 Picker Institute. Principles of patient-centered care. 2017.

9 Taylor SL, Dy S, Foy R, Hempel S, McDonald KM, Ovretveit J, Pronovost PJ, Rubenstein LV, Wachter RM, Shekelle PG. What context features might be important determinants of the effectiveness of patient safety practice interventions. BMJ Qual Saf 2011;20(7):611-617.

10 Moore L, Britten N, Lydahl D, Naldermici O, Elan M, Wolf A. Barriers and facilitators to the implementation of person-centred care in different healthcare context. Scand J Caring Sci 2017;31(4):662-673.
-1111 O'Hara JK, Lawton RJ. At a crossroads? Key challenges and future opportunities for patient involvement in patient safety. BMJ Qual Saf 2016;25(8):565-568..

O compartilhamento de decisões entre profissionais de saúde, pacientes e acompanhantes foi declarado pelos participantes do painel como uma habilidade necessária na implementação da prática do cuidado centrado no paciente. Estudos mostram que, quando o paciente é envolvido nas decisões referentes ao seu tratamento, os desfechos clínicos são mais efetivos1111 O'Hara JK, Lawton RJ. At a crossroads? Key challenges and future opportunities for patient involvement in patient safety. BMJ Qual Saf 2016;25(8):565-568.,1212 Batalden M, Batalden P, Margolis P, Seid M, Armstrong G, Arrigan LO, Hartung R. Coproduction of healthcare services. BMJ Qual Saf 2016;25(7):509-517.. Porém, compartilhar decisões na prática de saúde exige dos profissionais envolvidos responsabilidades éticas, dada a assimetria do conhecimento técnico existente na relação com o paciente. É importante os profissionais de saúde apresentarem claramente as evidências e incertezas científicas existentes acerca de alternativas de tratamento1212 Batalden M, Batalden P, Margolis P, Seid M, Armstrong G, Arrigan LO, Hartung R. Coproduction of healthcare services. BMJ Qual Saf 2016;25(7):509-517..

A ideia de que a comunicação é um elemento estratégico para o cuidado de saúde de qualidade perpassou vários pontos de discussão do painel, ficando assinalado que a sua efetividade favorece o compartilhamento de decisões, a coprodução dos serviços de saúde, aumenta a segurança do paciente, influenciando positivamente os resultados clínicos1212 Batalden M, Batalden P, Margolis P, Seid M, Armstrong G, Arrigan LO, Hartung R. Coproduction of healthcare services. BMJ Qual Saf 2016;25(7):509-517.-1313 Norouzinia R, Aghabarari M, Shiri M, Karimi M, Samami E. Communication barriers perceived by nurses and patients. Glob J Health Sci 2015;8(6):65-74.. Comunicação eficaz é aquela que melhora a qualidade da assistência em saúde1414 Paro HBMS. Empatia em estudantes de medicina no Brasil: um estudo multicêntrico [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2013.. Mas, embora a comunicação seja reconhecida como uma ferramenta essencial, ela ainda enfrenta desafios nas esferas física e relacional. Segundo os participantes do painel, é vital criar condições favoráveis e projetos de melhoria que possam tornar a comunicação eficaz e, assim, promover um atendimento centrado no paciente.

A qualidade da formação profissional foi levantada como uma questão que precisa ser problematizada, repensada, e talvez, reformulada. Algumas instituições de ensino vêm implementando modificações curriculares em seus cursos de formação, incorporando disciplinas que oportunizam reflexões sobre as práticas de saúde1515 Cooper A, Gray J, Wilson A, Lines C, McCannon J, McHardy KJ. Exploring the role of communications in quality improvement: A case study of the 1000 Lives Campaing in NHS Wales. Commun Health 2018;8(1):76-84.. Mas, em termos mais gerais, ainda prevalece a fragmentação do conhecimento, crescente especialização e valorizações tecnológica, com predomínio da visão biológica em detrimento da social1515 Cooper A, Gray J, Wilson A, Lines C, McCannon J, McHardy KJ. Exploring the role of communications in quality improvement: A case study of the 1000 Lives Campaing in NHS Wales. Commun Health 2018;8(1):76-84..

Seria oportuno estabelecer conjunturas favoráveis à promoção de mudanças individuais e organizacionais facilitadoras da incorporação do cuidado centrado no paciente como um dos objetivos da qualidade do cuidado nos serviços de saúde brasileiros.

Em suma, a experiência aqui reportada possibilitou a agregação de diversos olhares e perspectivas sobre o cuidado centrado na pessoa/paciente e elementos teóricos que o conformam. Contribuiu para a proposição de bases investigativas que permitirão um aprofundamento sobre o cuidado centrado na pessoa/paciente, com potencial agregação de evidências científicas sobre caminhos para a sua implementação e avaliação da sua efetividade no contexto de saúde brasileiro.

Referências

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    28 Out 2019
  • Data do Fascículo
    Nov 2019

Histórico

  • Recebido
    21 Out 2017
  • Aceito
    20 Abr 2018
  • Publicado
    22 Abr 2018
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