Impacto de intervenções para promoção do uso de medicamentos genéricos: revisão sistemática

Guttier, Marília Cruz; Silveira, Marysabel Pinto Telis; Luiza, Vera Lucia; Bertoldi, Andréa Dâmaso

doi:10.1590/1413-81232017228.05762017

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Sumário

REVISÃO • Ciênc. saúde colet. 22 (8) • Ago 2017 • https://doi.org/10.1590/1413-81232017228.05762017 linkcopiar

Impacto de intervenções para promoção do uso de medicamentos genéricos: revisão sistemática

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

A necessidade de aumento do acesso aos medicamentos, aliada à limitada aceitação dos genéricos, tem suscitado a busca de intervenções eficazes para a sua promoção. Esta revisão sistemática realizou levantamento de intervenções voltadas à promoção do uso dos medicamentos genéricos e seus impactos. Foram incluídos ensaios randomizados, ensaios controlados não randomizados, estudos tipo antes e depois e séries temporais interrompidas. As análises quanto ao impacto das intervenções e qualidade das evidências seguiram as orientações da Cochrane. A classificação do impacto das intervenções variou de muito grande a muito pequeno e da qualidade da evidência de alta a muito baixa. Selecionou-se 17 artigos com público alvo de prescritores, farmacêuticos e usuários. As intervenções utilizadas foram educativas, de incentivo financeiro, uso de prescrição eletrônica e gerencial. Intervenções aplicadas aos prescritores tiveram impacto pequeno a médio, com qualidade muito baixa a baixa; aos farmacêuticos, impacto pequeno e qualidade muito baixa; aos usuários mostraram impacto médio e grande com qualidade muito baixa e baixa. São necessários mais estudos de boa qualidade abordando as intervenções.

Revisão sistemática; Medicamentos genéricos; Intervenções; Substituição de medicamentos

Referência; País	Setting / Contexto específico	Intervenção; Período de aplicação da intervenção	Amostra	Resultado
Intervenções educativas com impacto na prescrição de genéricos
NRCT
Wensing et al., 2009¹⁸; Alemanha	Clínicas de atenção primária	Reuniões periódicas com os médicos para informar as taxas de prescrição de genéricos e esclarecer dúvidas; 2001 a 2003.	3180 médicos (Intervenção 1090; Controle 2090).	Comparado ao grupo controle, o grupo intervenção aumentou, em média, a prescrição de todos os medicamentos com possibilidade de prescrever o genérico em 0,75% IC95% 0,40 - 1,10.
Niquille et al., 2010²⁵; Suíça	Clínicas de atenção primária	Educação continuada sobre as normas práticas e feedback sobre as prescrições em reuniões moderadas por farmacêuticos treinados	24 médicos, 6 farmacêuticos	O aumento de cada classe de medicamento no período foi, respectivamente: Beta bloqueadores (I-24,9 C- 21,3); Bloqueadores de canais de cálcio (I- 42,1 C-43,6); anti-hipertensivos (I- 7,44 C- 13,6); diuréticos (I- 32,2 C-37,8); hipolipemiantes (I-45,9 C-39,2). Não apresenta dado global sobre genéricos.
Rausell et al., 2005¹⁷; Espanha	Hospital	Relatórios individuais mensais das análises das receitas. Intervenção foi implementado em jun. 2003; monitoramento ocorreu aos 4-6 e 10-12 meses após a intervenção;	94 médicos de 16 serviços	Não houve diferença significativa no percentual de genéricos no período pré-intervenção p = 0,284. Após 4-6 meses, o grupo controle apresentava média de 1,81% (IC95% 1,08 - 2,54) e o grupo intervenção de 3,13% (IC95% 1,79 - 4,47); p = 0,041. Após 10-12 meses, o grupo controle apresentava média de 2,22% (IC95% 1,56 - 2,87) e o grupo intervenção de 4,01% (IC95% 2,28 - 5,73) p = 0,025. Diferença significativa entre os grupos, mantida nos dois períodos acompanhados pós-intervenção.
Walker & Mathers, 2002²⁶; Reino Unido	Clínicas de atenção primária	Aconselhamento farmacêutico, feedback prático, reuniões avaliativas, informações escritas. Fev. a maio 1998	Intervenção: 36 médicos de 9 clínicas; Controle: 44 médicos de 9 clínicas	Mudança mediana de 5,37% (IQR 2,56 - 6,32) prescrições no grupo intervenção e 1,61% (IQR 1,37 - 4,27) prescrições no grupo controle p = 0,17.
Calvo Alcántara & Inesta Garcia, 1999³; Espanha	Clínicas de atenção primária	Sessões educativas sobre os genéricos (vantagens, inconvenientes...), lista de medicamentos genéricos selecionados e relatórios sobre a prescrição de genéricos; Jan 1993 a set 1993 (pré) Jan 1994 a set 1994 (Durante/pós)	Intervenção: 24 médicos de 5 clínicas Controle: 24 médicos de 5 clínicas	Pré-intervenção: a média de genéricos prescritos na área controle foi 0,87 itens genéricos/100 mil hab. (DP 0,29) e para área intervenção média 1,07/100 mil hab. (DP 0,51); p = 0,0923. Pós-intervenção: a média de genéricos prescritos na área controle foi 0,98/100 mil hab. DP 0,37 e área intervenção 1,61/100 mil hab. DP 0,81; p = 0,0012
CBA
Wensing et al., 2004³⁰; Alemanha	Clínicas de atenção primária	Feedback sobre as prescrições e programa de intensivo de sessões educacionais (n = 11) para pequenos grupos de prescritores; Abr. a Jun. 1998	177 prescritores	Baseline: grupo intervenção 68,3% das prescrições eram genéricas e no grupo controle, 67,4%. Pós intervenção: grupo intervenção 71,1% das prescrições eram genéricas no rupo controle, 68,4%. Efeito da intervenção foi OR 1,10 (IC95% 1,08-1,13).
Sicras Mainar & Palaez de Lono, 2005³¹; Espanha	Centros geriátricos	Carta de apresentação, entrevista informativa, monitoramento das prescrições com retorno da informação de prescrição para os médicos; Jan 2002 a Dez 2003	Intervenção: 32 residências geriátricas (21 e 11 em 2002 e 2003 respectivamente); Controle: 161 residências geriátricas (75 e 86 em 2002 e 2003, respectivamente)	Aumentou a prescrição de genéricos no grupo intervenção de 8,1% para 18,4% e no grupo controle de 8,3% para 14,6. Crescimento interanual de 127,2% para o grupo intervenção e 75,9% para o controle (p < 0,001)
ITS
^dLopez-Picazo Ferrer et al., 2002³²; Espanha	Clínicas de atenção primária	Relatório mensal sobre o padrão de prescrição de genéricos; cartas semestrais com atualização da lista dos medicamentos genéricos impressa; sessões de divulgação e discussão sobre os resultados alcançados;; Out. 1998 a Mar. 2000	339 médicos de 45 equipes	A prescrição de genéricos aumentou de 2,79% no período pré-intervenção para 17,63% no pós-intervenção. O aumento absoluto foi de 14,84% e o relativo de 15,27%. Antes da intervenção a média de prescrições pelo nome genérico era de 3,12%, durante a intervenção foi de 11,9% e após a intervenção aumentou para 20,25%.
Intervenções educativas com impacto no farmacêutico para substituição de medicamentos de referência pelo genérico
RCT
Knowlton & Knapp, 1994³³; EUA	Farmácias comunitárias	Workshop para os farmacêuticos intervirem na escolha entre medicamentos de marca ou genéricos; Abr. a Dez. 1991	Intervenção: 9 farmacêuticos; Controle: 9 farmacêuticos; Comparação: 9 farmacêuticos	A taxa de substituição média de genérico nas farmácias do grupo intervenção foi 6,34% maior em comparação com as farmácias de controle (35,83% vs. 29,45%; p < 0,05).
Intervenções educativas com impacto na prescrição de medicamentos de referência
CBA
Mastura & Teng, 2008¹⁶; Malásia	Clínicas de atenção primária	Reuniões para informação detalhada sobre a prescrição pela denominação genérica; Mar. a Abr. 2004	Duas clinicas; 9 consultórios (5 Intervenção e 4 controle); 3371 prescrições	Redução significativa da prescrição de medicamentos pelo nome referência comparando as fases pré e pós-intervenção. Redução de 33,9% para 19,0%, representando 44% de redução (RR pós/pré intervenção de 0,56;IC95% 0,48 – 0,66).
Intervenções educativas com impacto na substituição pelo usuário do medicamento de referência pelo genérico
NRCT
Sedjo e Cox, 2009³⁵; EUA	Plano de saúde	Recebimento de mensagens encorajando a adesão ao tratamento e aumentando a conscientização sobre o baixo custo da alternativa genérica; 2007	Intervenção: 904 afiliados do plano; Controle: 1409 afiliados	Aqueles que receberam a intervenção educativa estavam mais propensos a fazer a substituição pelo anti-hipertensivo (IECA) genérico de menor custo (ORaj = 29.82, IC95% 4.41–201.93) e não houve diferença para os usuários de antidepressivos e hipolipemiantes.
Incentivos financeiros com impacto na prescrição de genéricos
RCT
Bhargava et al., 2010³⁶; EUA	Clínicas de atenção primária	Intervenção: Recebimento de voucher de medicamentos genéricos + folder com informações sobre os genéricos; Controle: apenas o folder; Jul. 2007 a Mar. 2008	Participaram 21 clínicas (10 Intervenção x 11 controles)	A taxa de dispensação de genéricos para todos os medicamentos aumentou 7,4 pontos percentuais (p.p.) no grupo intervenção (53.4% para 60.8%) e 6.2 pp para o grupo controle (55.9% para 62.1%). O efeito estimado do voucher é um aumento da taxa de dispensação de genéricos de 1,77 p.p. (p = 0,047)
ITS
^dLopez-Picazo Ferrer et al., 2002³²; Espanha	Clínicas atenção primária	Relatório mensal sobre o padrão de prescrição de genéricos; cartas semestrais com atualização da lista dos medicamentos genéricos impressa; sessões de divulgação e discussão sobre os resultados alcançados; e incentivo financeiro para cada prescritor para alcançar esses objetivos; Out. 1998 a Mar. 2000	339 médicos de 45 equipes	A prescrição de genéricos aumentou de 2,79% no período pré-intervenção para 17,63% no pós-intervenção. O aumento absoluto foi de 14,84% e o relativo de 15,27%. Antes da intervenção a média de prescrições pelo nome genérico era de 3,12%, durante a intervenção foi de 11,9% e após a intervenção aumentou para 20,25%.
CBA
Scott et al., 2007³⁷; EUA	Clínicas de atenção primária	Implementação de sistema automatizado de fornecimento de amostra de medicamentos genéricos complementado com informações detalhadas (sobre copagamento, informações baseadas em evidencia sobre substituição, equivalência química e expiração da patente); 2003 a 2006	2005: 64 clinicas 301 prescritores; 2006: 168 clinicas, 631 prescritores	Medidas de Baseline: Taxa de medicamentos genéricos dispensados (TGD) em ambos os grupos foi 47,8%. Após primeiro ano: no grupo intervenção, a TGD teve aumento absoluto de 7,5 p.p. (de 47,8 para 55,3%) e, no grupo controle, de 6,3 p.p. (47,8% para 54,1%). A diferença absoluta entre os grupos participante e não participantes no primeiro ano de acompanhamento foi de 1,2 p.p. No segundo ano, a diferença caiu para 0.8 p.p. (59,9% para grupo intervenção e 59,1% no grupo controle).
Incentivos financeiros com impacto no uso pelo usuário de genéricos em relação aos de referência
CBA
Dunn et al., 2006⁴; EUA	Clínicas de saúde mental do plano de saúde	Introdução de um programa Generic Start! Program com incentivos financeiros aos genéricos no sistema de co-pagamento 3-tiered; jan. 2004 dez 2005	Intervenção; 440 mil membros da HMO; Controle: 500 mil membros da HMO	A prescrição de genéricos aumentou 20 p.p. (32,5% para 52,5%) no grupo intervenção e 7,4p.p. no grupo controle (24,9 para 32,3%) entre 2004 e 2005, caracterizando aumento relativo de 61,5% no grupo Intervenção e 29,7% no grupo controle.
Prescrição eletrônica com impacto no uso pelo usuário de genéricos em relação aos de referência
CBA
Fischer et al., 2014³⁸; EUA	Centro médico universitário	Prescrição eletrônica que traz o genérico em destaque; Out2003 a Mar 2004	Intervenção: 35.651 médicos; Controle: 1.198 médicos	Genérico igual a “Tiers 1”. Baseline: a proporção de prescrições de genéricos no grupo controle foi de 53,2% e no grupo controle de 54,8%. Após a intervenção: 61,4% das prescrições eletrônicas eram genéricos, representando aumento proporção de prescrição de genéricos de 6,6% (IC95% 5,9% - 7,3%) comparado ao aumento de 2,6% (IC95% 2,5 - 2,7%) no grupo controle.
ITS
Stenner et al., 2010³⁹; EUA	Hospital	Prescrição eletrônica que traz o genérico em destaque; Jul. 2005 a Set. 2008	demais de 1,1 milhão de prescrições eletrônicas	A proporção de genérico aumentou após a intervenção de 32,1% para 54,2% (um aumento de 22.1% IC95% 21.9% - 22.3%). No grupo de controle a proporção de prescrições de genéricos foi de 29,3%, 31,4% e 37,4% no período pré-intervenção, pós-intervenção e final de estudo, respectivamente).
Reforma Gerencial com impacto no uso pelo usuário de genéricos em relação aos de referência
CBA
Bradlow & Coulter, 1993⁴⁰; Reino Unido	Clínica médicas	Reforma no NHS (introdução do teto orçamentário para os prescritores); 1990/1 - fase 1; 1991/2 - fase 2	Intervenção: clínicas com orçamento fixos; Controle: clínicas sem orçamento fixo.	O percentual de genéricos prescritos nos dois períodos do estudo Fase 1 – com teto orçamentário dispensador - 26,9% sem teto orçamentário não dispensador - 46,5%. Fase 2 - Orçamento fixo dispensador - 34,5% [aumentou 7,6% (IC95% 7,2 - 8,0)] e controle - 46,6% [aumentou 0,1% (IC95% -0,2 - 0,4)].

Intervenção Educativa
População dos estudos	Médicos e usuários em geral, afiliados de um mesmo plano de saúde
Contexto	Países de renda alta e média alta; Países de IDH alto
Intervenção	Intervenção educativa com foco no prescritor, farmacêuticos ou nos usuários
Comparação	Ausência de intervenção educativa
Desfecho	Número de estudos			Avaliação da Qualidade da Evidência
Desfecho	Número de estudos			Risco de Viés					Inconsistência	Evidência Indireta					Imprecisão					Conflito de interesse
Mudança no comportamento do prescritor
Prescrição de genéricos	8 (4 NRCT¹, 3 CBA², 1 ITS³)			Sério					Não sério	Sério					Não sério					Não sério
Prescrição de medicamento de referência	1 (CBA⁴)			Sério					Não sério	Não sério					Não sério					Não sério
Mudança no comportamento do farmacêutico
Substituição do medicamento referência por genérico	1 (RCT⁵)			Não sério					Não sério	Não sério					Não sério					Sério
Mudança no comportamento do usuário
Substituição do medicamento referência por genérico	1 (NRCT⁶)			Sério					Não sério	Não sério					Sério					Não sério
(1) Wensing et al.2009, Niquille et al. 2010, Rausell Rausell et al. 2005; Calvo Alcântara et al. 1999; (2) Wensing et al. 2004, Walker et al. 2002, Sicras Mainar et al. 2005; (3) Lopez-Picazo Ferrer et al. 2002; (4) Mastura & Teng 2008; (5) Knowlton et al. 1994; (6) Sedjo et al. 2009.
Incentivo financeiro
População dos estudos	Usuários em tratamento anti-hipertensivo
Contexto	País de renda alta; País de IDH alto (EU)
Intervenção	Alteração ou introdução no incentivo financeiro
Comparação	Gratuidade do primeiro fornecimento de tratamento ou pagamento o valor de mercado
Desfecho	Número de estudos				Avaliação da qualidade da Evidência
Desfecho	Número de estudos				Risco de Viés				Inconsistência		Evidência Indireta				Imprecisão					Conflito de interesse
Mudança no comportamento do prescritor
Prescrição de genéricos	3 (1 RCT⁷, 1 CBA⁸, 1 ITS⁹)					Não sério			Não sério			Não sério				Não sério					Não sério
Mudança no comportamento do usuário
Uso relativo genérico em relação ao de referência	1 (1 ITS¹⁰)							Não sério	Não sério				Sério			Não sério					Não sério
(7) Bhargava et al. 2010; (8) Scott et al. 2007; (9) Lopez-Picazo Ferrer et al. 2002; (10) Dunn et al. 2006.
Prescrição Eletrônica
População dos estudos	Médicos
Contexto	País de renda alta; País de IDH muito alto
Intervenção	Introdução da prescrição eletrônica
Comparação	Ausência de prescrição eletrônica
Desfecho		Número de estudos						Avaliação da qualidade da Evidência
Desfecho		Número de estudos						Risco de Viés	Inconsistência			Evidência Indireta				Imprecisão				Conflito de interesse
Mudança no comportamento do prescritor
Prescrição de genéricos			2 (1 CBA¹¹, 1 ITS¹²)					Não sério	Não sério			Sério				Não sério		Não sério
(11) Fischer et al. 2014; (12) Stenner et al. 2010.
Gerencial (reforma do Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido)
População dos estudos			Médicos
Contexto			País de renda alta; País de IDH muito alto
Intervenção			Introdução do Fundholding (teto orçamentário gerido pelo médico)
Comparação			Ausência de Fundholding
Desfecho			Número de estudos			Avaliação da qualidade da Evidência
Desfecho			Número de estudos			Risco de Viés			Inconsistência				Evidência Indireta				Imprecisão			Conflito de interesse
Mudança no comportamento do prescritor
Prescrição de genéricos			1 CBA¹³				Sério		Não sério					Não sério		Não sério			Não sério
(13) Bradlow et al. 1993.

Intervenção Educativa
População dos estudos	Médicos e usuários em geral, afiliados de um mesmo plano de saúde
Contexto	Países de renda alta e média alta; Países de IDH alto
Intervenção	Intervenção educativa com foco no prescritor, farmacêuticos ou nos usuários
Comparação	Ausência de intervenção educativa
Desfecho	Número de estudos	Escore Geral da Qualidade da Evidência ^a	Impacto da Intervenção ^b		Comentários
Mudança no comportamento do prescritor
Prescrição de genéricos	8 (4 NRCT¹, 3 CBA², 1 ITS³)	Muito baixo	Pequeno a médio aumento		É incerto o impacto das intervenções educativas no comportamento do prescritor, uma vez que a qualidade da evidência foi baixa, sobretudo pelo alto risco de viés nos estudos considerados, assim como pelo desenho, uma vez que a maioria foi observacional.
Prescrição de medicamento de referência	1 (CBA⁴)	Muito baixo	Média redução
Mudança no comportamento do farmacêutico
Substituição do medicamento referência por genérico	1 (RCT⁵)	Moderado	Pequeno aumento		É provável que o impacto intervenção educativa sobre o farmacêutico apresente efeito, porém este é reduzido.
Mudança no comportamento do usuário
Substituição do medicamento referência por genérico	1 (NRCT⁶)	Baixo	Grande aumento		A substituição do medicamento referência pelo genérico, ainda que tenha havido grande aumento, a qualidade da evidência foi baixa e há imprecisão do resultado.
(1) Wensing et al. 2009, Niquille et al. 2010, Rausell Rausell et al. 2005; Calvo Alcântara et al. 1999; (2) Wensing et al. 2004, Walker et al. 2002, Sicras Mainar et al. 2005; (3) Lopez-Picazo Ferrer et al. 2002; (4) Mastura & Teng 2008; (5) Knowlton et al. 1994; (6) Sedjo et al. 2009.
Incentivo financeiro
População dos estudos	Usuários em tratamento anti-hipertensivo
Contexto	País de renda alta; País de IDH alto (EU)
Intervenção	Alteração ou introdução no incentivo financeiro
Comparação	Gratuidade do primeiro fornecimento de tratamento ou pagamento o valor de mercado
Desfecho	Número de estudos	Escore Geral da Qualidade da Evidência ^a		Impacto da Intervenção ^b	Comentários
Mudança no comportamento do prescritor
Prescrição de genéricos	3 (1 RCT⁷, 1 CBA⁸, 1 ITS⁹)	Moderado		Pequeno aumento	É provável que o impacto intervenções financeiras sobre o prescritor apresente efeito, porém este efeito é reduzido.
Mudança no comportamento do usuário
Uso relativo genérico em relação ao de referência	1 (1 ITS¹⁰)	Muito baixo		Médio aumento	O impacto de intervenções financeiras no comportamento dos usuários é incerto, tendo em vista a qualidade da evidência.
(7) Bhargava et al. 2010; (8) Scott et al. 2007; (9) Lopez-Picazo Ferrer et al. 2002; (10) Dunn et al.2006.
Prescrição Eletrônica
População dos estudos	Médicos
Contexto	País de renda alta; País de IDH muito alto
Intervenção	Introdução da prescrição eletrônica
Comparação	Ausência de prescrição eletrônica
Desfecho	Número de estudos	Escore Geral da Qualidade da Evidência		Impacto da Intervenção	Comentários

Prescrição de genéricos	2 (1 CBA¹¹, 1 ITS¹²)	Muito baixo		Pequeno e grande aumento	É incerto o impacto das intervenções prescrição eletrônica no comportamento do prescritor, uma vez que a qualidade da evidência foi muito baixa.
(11) Fischer et al. 2014; (12) Stenner et al. 2010
Gerencial (reforma do Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido)
População dos estudos	Médicos
Contexto	País de renda alta; País de IDH muito alto
Intervenção	Introdução do Fundholding (teto orçamentário gerido pelo médico)
Comparação	Ausência de Fundholding
Desfecho	Número de estudos	Escore Geral da Qualidade da Evidência ^a		Impacto da Intervenção ^b	Comentários

Prescrição de genéricos	1 CBA¹³	Muito baixo		Pequeno aumento	É incerto o impacto das intervenções regulatória no comportamento do prescritor, uma vez que a qualidade da evidência foi muito baixa.
(13) Bradlow et al. 1993.

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[TFN1] ^a Ensaios clínicos randomizados (RCT), ensaios controlados não-randomizados (NRCT), estudos controlados tipo antes e depois (CBA), séries temporais interrompida (ITS) e estudos de medidas repetidas (RMS); ^d Lopez-Picazo Ferrer et al.³² aparece duas vezes na tabela, pois apresenta duas intervenções: educativa e de incentivo financeiro.