Afinal, quem é “difícil”? Revisão integrativa sobre pacientes, médicos e relações difíceis

Cruvinel, Pedro Vítor Queiroz; Grosseman, Suely

doi:10.1590/1413-81232023286.16812022

Acessibilidade / Reportar erro

Brasil

Español English

sumário « anterior atual seguinte »

Sumário

REVISÃO • Ciênc. saúde coletiva 28 (06) • Jun 2023 • https://doi.org/10.1590/1413-81232023286.16812022 copiar

Afinal, quem é “difícil”? Revisão integrativa sobre pacientes, médicos e relações difíceis

In the final analysis, who is “problematic”? An integrative review of patients, physicians and problematic relationships

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

O objetivo deste estudo foi sintetizar a literatura sobre as características de pacientes, médicos e relações médico-paciente consideradas “difíceis”. Foi realizada uma revisão integrativa de estudos primários publicados entre janeiro de 2016 e setembro de 2021, em português, inglês e espanhol. De 3.414 artigos identificados nas bases Embase, PubMed, Scopus e Lilacs, 19 foram analisados qualitativamente. Sete estudos foram efetuados na Europa, oito na América do Norte, dois na América do Sul e dois na China, totalizando 1.694 pacientes, 1.903 médicos assistentes, 101 residentes e 160 acadêmicos de medicina. Médicos e/ou acadêmicos de medicina consideravam difíceis os pacientes com: condições clínicas como doenças psicossomáticas e crônicas; sintomas e queixas como dor; emoções fortes; problemas na obtenção e no compartilhamento de informações, nas tomadas de decisão, na adesão ao plano terapêutico e no seu autocuidado; e certas características sociodemográficas e de vulnerabilidade. Pacientes ou seus familiares consideravam difíceis os médicos que não os escutavam, eram preconceituosos e pareciam não se importar com seus filhos, entre outros aspectos. Sugere-se o ensino de comunicação médica e intervenções sistêmicas para melhorar as relações médico-paciente.

Palavras-chave:
Relações médico-paciente; Educação médica; Assistência centrada no paciente

Autor, ano, país	Objetivo	Método
Autor, ano, país	Objetivo	Desenho	População e local	Coleta de dados
Jackson et al.¹⁶, 2021, Canadá	Desenvolver modelo estruturado de equações para capturar a natureza sociocultural de interações “difíceis”	Transversal	11 médicos generalistas e 119 de seus pacientes na atenção primária	DDPRQ-10^a; encontros gravados avaliados com OPTION-5^b e RIAS^c e outros desfechos com Patient Health Questionnaire-9 para avaliar depressão, Patient Health Questionnaire-15 para somatização, Generalized Anxiety Disorder-7 para ansiedade, Medical Outcome Study SF-6 para estado funcional e escala de 0-10 para dor e confiança de pacientes no médico
Karahuseyınoglu et al.¹⁷, 2021, Turquia	Determinar perfil demográfico de pacientes difíceis	Transversal	248 profissionais da saúde da atenção primária: 92 médicos, 135 enfermeiros e restante não especificado	Questionário próprio/análise bivariada e multivariada
Bankiewicz-Nakielska et al.²⁵, 2020, Polônia	Identificar dificuldades de residentes com os pacientes	Qualitativo	36 médicos no ano final da residência em MFC, em ambulatório de atenção primária de uma universidade no norte Polonês	Entrevista semiestruturada
Isbell et al.³², 2020, EUA	Descrever o que marca e os sentimentos de profissionais em encontros clínicos na emergência emocionalmente mobilizadores	Abordagem mista	50 médicos e 45 enfermeiros de 29 unidades de emergência	Narrativas preenchidas à distância sobre três atendimentos marcantes: um com sentimentos negativos, outro com positivos e um em saúde mental; e, questionário sobre as emoções sentidas em cada encontro
Zhang et al.²⁴, 2020, China	Avaliar impacto de relações médico - paciente difíceis no envolvimento do médico com seu trabalho e seus mecanismos	Transversal	588 médicos de hospitais do nordeste chinês	DDPRQ-10^a e três escalas relativas à motivação prossocial, interesse em solução de problemas e engajamento do médico no trabalho
Bodegard et al.¹⁹, 2019, Suécia	Avaliar diferenças entre atendimento a pacientes que só tinham queixas somáticas e aqueles com queixas além das somáticas	Transversal	16 médicos generalistas e 251 de seus pacientes na atenção primária da capital Sueca	Questionários próprios sobre qualidade da comunicação, informação, participação e satisfação com a consulta, dos pontos de vista de médicos e pacientes
Carde¹⁵, 2019, Canadá	Explorar a experiência de médicos sobre pacientes “difíceis” por iniquidades sociais	Qualitativo	7 MFC e 5 residentes de ambulatórios da atenção primária em região relativamente pobre de Montreal	Entrevista semiestruturada
Castelhano et al.³¹, 2019, Brasil	Explorar a relação de médicos com as emoções presentes na prática clínica	Qualitativo	8 médicos que atuavam em clínica médica em consultórios em São Paulo	Entrevista semiestruturada
Mota et al.²¹, 2019, Suíça	Analisar a prevalência e os preditores de encontros difíceis na percepção de médicos residentes	Transversal	27 médicos residentes e 527 de seus pacientes do Departamento de Cuidado Ambulatorial e MFC da Universidade de Lausanne	Questionário DDPRQ - 10^a e vulnerabilidade por PVG^d
Qiao et al.²², 2019, China	Analisar fatores que influenciam relações difíceis entre médico e pacientes segundo ambos	Transversal	226 médicos e 713 de seus pacientes de hospital da província e hospital municipal no norte chinês	Questionário com dados sociodemográficos para todos os participantes, DDPRQ - 10^a para médicos e PDRQ - 9^e para pacientes
Collins et al.³³, 2018, EUA	Avaliar frequência e contexto de encontros clínicos difíceis	Abordagem mista	33 médicos residentes em pediatria de hospital pediátrico no sudeste dos Estados Unidos	Questionário próprio com questões fechadas e abertas para avaliar confiança, ansiedade e satisfação no contato com familiares e em encontros difíceis
Goetz et al.²⁰, 2018, Alemanha	Analisar tipos de encontros considerados difíceis por médicos e sua associação com satisfação profissional	Transversal	470 médicos generalistas da atenção primária do norte alemão	Questionário próprio com dados sociodemográficos, grau de dificuldade em cenários específicos e escala adaptada de satisfação profissional
Steinauer et al.²⁷, 2018, EUA	Conhecer percepção de acadêmicos sobre pacientes difíceis	Qualitativo	26 estudantes do último ano do curso de medicina	Entrevista semiestruturada
Houwen et al.²⁶, 2017, Países Baixos	Estudar a experiência de pacientes com sintomas clinicamente inexplicados	Qualitativo	39 pacientes de ambulatórios de atenção primária no leste holandês, identificados por seu médico como tendo sintomas clinicamente inexplicados	Entrevista semiestruturada do paciente ao assistir sua própria consulta previamente gravada
Mack et al.²⁸, 2017, EUA	Examinar a relação entre pais e médicos em pediatria	Qualitativo	16 pediatras e pais de 29 pacientes pediátricos com câncer em acompanhamento longitudinal na oncologia pediátrica	Entrevista semiestruturada
Méndez et al.²³, 2017, Chile	Descrever características de pacientes difíceis em psiquiatria	Caso-controle	15 pacientes casos e 30 controles, em acompanhamento regular em psiquiatria de um hospital do leste chileno	Médicos classificaram os pacientes como difíceis ou não. Dados sobre os pacientes foram coletados em entrevista e no prontuário
Sandikci et al.¹⁸, 2017, Turquia	Examinar motivos para conceituar paciente como difícil e atitudes médicas nesse contexto	Transversal	400 médicos de dois hospitais escola em Ankara	Questionário próprio com dados sociodemográficos e características de pacientes
Maatz et al.²⁹, 2016, EUA	Explorar vivência de médicos com pacientes e relações difíceis	Qualitativo	17 médicos clínicos e cirúrgicos Local: três hospitais no nordeste inglês	Entrevista semiestruturada
Shapiro et al. ³⁰, 2016, EUA	Avaliar percepção de estudantes de medicina sobre encontros difíceis	Qualitativo	134 estudantes do penúltimo ano do curso de medicina Local: estágio em MFC	Narrativas sobre encontros clínicos difíceis

Autor, ano, país	Resultados
Jackson et al.¹⁶, 2021, Canadá	Pacientes difíceis mais frequentemente com: somatização, dor intensa, prejuízo de funcionalidade e depressão. Não associação com idade ou anos de prática do médico e gênero ou etnia do paciente e concordância de sexo e etnia com a do médico. Fatores de proteção: confiança, cordialidade do médico e maior participação do paciente nas decisões.
Karahuseyınoglu et al.¹⁷, 2021, Turquia	Pacientes difíceis mais frequentemente de classe média e homens. Outros profissionais de saúde consideravam as mulheres mais difíceis.
Bankiewicz-Nakielska et al.²⁵, 2020, Polônia	Conflito interno do médico por sentir raiva de certos pacientes, mas, ao mesmo tempo, sentir simpatia por eles e considerar que deveria ser carinhoso e gentil; medo de ataque por familiares se acontecesse algo ruim com paciente, e de não satisfazer expectativas do paciente; indecisão entre se deixar ser atacado ou impor limites; dificuldade em se distanciar de situações complicadas e em discutir mortalidade e intimidade.
Isbell et al.³², 2020, EUA	Médicos consideravam difíceis pacientes: demandantes, manipuladores, que cometiam assédio verbal ou físico, usuários frequentes, com expectativas não realísticas, com pouco autocuidado e com familiares hostis. Reação emocional do médico: ansiedade, fadiga, raiva e tristeza.
Zhang et al.²⁴, 2020, China	Queda de 31% no envolvimento médico com seu trabalho, frente a relações difíceis com pacientes por redução de motivação prossocial e aumento de foco na resolução de problemas objetivos.
Bodegard et al.¹⁹, 2019, Suécia	Frente a pacientes com queixas além de somáticas, médicos relataram: dedicar menos tempo para explicar suas queixas, interrompê-los mais, levá-los menos a sério, fornecer menos informações, responder menos às perguntas, permitir menor participação no encontro e ficar menos satisfeitos com seu desempenho em tais encontro. Pacientes com queixas além de somáticas relataram que médicos difíceis lhes proporcionavam menos oportunidades de descrever suas queixas por completo e os interrompiam mais, resultando em sua menor satisfação com o atendimento; pacientes imigrantes consideraram ser menos levados a sério e receber menos informação.
Carde¹⁵, 2019, Canadá	Médicos relataram dificuldades com contextos de pobreza, baixa escolaridade, desemprego e isolamento social de seus pacientes; A definição de um “paciente difícil” relacionou-se mais à experiência subjetiva do médico durante os atendimentos do que às características individuais do paciente. Três fatores que incomodaram o médico com maior frequência: tempo, sensação de ineficácia e pressão por “fazer algo”.
Castelhano et al.³¹, 2019, Brasil	Médicos relataram que os pacientes difíceis questionavam sua decisão, buscavam segunda opinião e tiravam conclusões antes do atendimento após pesquisa na internet. Médicos usavam estratégias de distanciamento em consultas que envolviam emoções fortes. Relato de dificuldade em manter bom humor e cordialidade após longas horas de trabalho extenuante.
Mota et al.²¹, 2019, Suíça	40% dos pacientes com ao menos uma vulnerabilidade, a maioria, social, seguida por somática e por saúde mental; apenas o estado de saúde mental associou-se a pacientes difíceis de sexo masculino e todas as dimensões de vulnerabilidade associaram-se a pacientes difíceis do sexo feminino. Encontros difíceis eram mais frequentes na segunda-feira. Não houve associação entre probabilidade de considerar paciente como difícil e idade, sexo e anos de prática do residente.
Qiao et al.²², 2019, China	Mais encontros difíceis entre médicos internistas, com pós-graduação e idade > 31 anos e médicos que se sentiam hostilizados pela mídia, já haviam passado por litígio, trabalhavam mais de 40 horas por semana e prescreviam mais drogas, testes ou procedimentos desnecessários. Menos encontros difíceis entre médicos satisfeitos com sua renda, que consideravam bom o ambiente do hospital, não se sentiam pressionados e percebiam a confiança de seus pacientes. Satisfação maior dos pacientes com seus médicos e confiança neles entre aqueles: da etnia majoritária (Han) quando comparados à etnia minoritária local (Mongol); satisfeitos com sua renda e que haviam aguardado menos tempo para agendar atendimento.
Collins et al.³³, 2018, EUA	Contextos de encontros difíceis de médicos pacientes com queixas funcionais, drogadição abuso/negligência, e má adesão a tratamento, hostilidade, raiva, defensividade, negação, impaciência, e contextos de discussão com adolescentes, envolveram, com restrição de tempo, erros médicos e final de vida. Grande ansiedade era sentida quando havia comunicação de más notícias e comunicação com familiares com raiva ou que insistiam em conduta inadequada. Maior dificuldade de pediatras com famílias de pacientes internados do que de ambulatório. Residentes de pediatria sentiam-se inseguros quando pacientes sentiam dor crônica e familiares discordavam de sua conduta e / ou insistiam em conduta considerada inadequada.
Goetz et al.²⁰, 2018, Alemanha	Médicos consideravam difíceis pacientes: com somatização, dor crônica e etilismo; agressivos, demandantes, não amistosos e “desobedientes”. Satisfação com trabalho associou-se apenas a fatores ambientais e condições de trabalho.
Steinauer et al.²⁷, 2018, EUA	Acadêmicos mais frequentemente consideravam difíceis os pacientes com: contextos sociais complexos; doenças crônicas e psiquiátricas; abuso de substâncias; demanda exclusiva e insistente de receita de drogas; problemas sem solução; raiva; rudeza; recusa a aderir às terapias propostas ou a se abrir. Os sentimentos frequentemente gerados neles em encontros difíceis foram frustração, incômodo e sensação de impotência e de não ter ferramentas e/ou autoridade para melhorar saúde do paciente e diminuição das expectativas sobre o cuidado centrado no paciente e em se destacar academicamente.
Houwen et al. ²⁶, 2017, Países Baixos	Pacientes consideravam difíceis médicos que: discordavam deles sobre ponto central da consulta; geravam a sensação de desconforto na consulta; não tinham plano terapêutico específico; pareciam despreparados tecnicamente; não conheciam seu histórico; eram preconceituosos; e, não admitiam desconhecimento sobre origem dos sintomas.
Mack et al.²⁸, 2017, EUA	Pais de pacientes pediátricos consideravam os pediatras difíceis quando: não havia aliança terapêutica, nem compreensão sobre suas necessidades e quando o pediatra não parecia se importar com eles e seus filhos, nem estar do seu lado ou trabalhar para obter os melhores resultados para seus filhos. Os sentimentos gerados nos pais foram: angústia, raiva, sensação de vulnerabilidade e desconfiança. Pediatras consideravam como principais fatores dificultadores da relação com o paciente: problemas de comunicação e compreensão, pais que os confrontavam e/ou com problemas de saúde mental e questões estruturais externas. Os sentimentos gerados nos pediatras foram: frustração, desconfiança no responsável, angústia, ansiedade e sensação de fracasso.
Méndez et al.²³, 2017, Chile	Os pacientes mais frequentemente difíceis usavam maior número de medicações e apresentavam maior tempo em psicoterapia, necessidade de assistência social e transtorno de personalidade. Não houve associação entre percepção do médico sobre pacientes difíceis e idade, sexo, estado civil, escolaridade e tempo de diagnóstico dos pacientes.
Sandikci et al.¹⁸, 2017, Turquia	Médicos consideravam difíceis os pacientes que: tinham problemas recorrentes sem resolução, multicomorbidades e doenças psicossomáticas, eram poliqueixosos, ansiosos e sentiam raiva deles. Frequência similar de encontros difíceis por pacientes ofensivos, manipuladores, com raiva deles ou drogadição entre médicos internistas, cirurgiões e generalistas. Cirurgiões tiveram menos encontros difíceis com pacientes com problemas recorrentes sem resolução, com múltiplas queixas e comorbidades e que eram muito ansiosos. Internistas destacaram dificuldade com pacientes com doenças psicossomáticas.
Maatz et al.²⁹, 2016, EUA	Médicos consideravam difíceis pacientes com: burnout, sintomas funcionais, doenças intratáveis, múltiplas comorbidades, expectativa limitada de melhora, demonstração de frustração, angústia, raiva e desapontamento. dificuldade de compreensão, recusa “a fornecer informações” e dificuldade de serem convencidos. Foi ressaltada a influência de dificuldades por limitações no suporte do sistema de saúde, como psicoterapia, na continuidade no cuidado e nos recursos na atenção primária.
Shapiro et al.³⁰, 2016, EUA	Acadêmicos consideravam mais difíceis os pacientes com problemas de saúde mental, doenças crônicas múltiplas, dor, raiva ou tristeza, e que falavam demais, traziam problemas pessoais, aderiam pouco a tratamento e eram de ascendência latina e asiática e de meia-idade ou idosos. Eles relataram dificuldade no manejo de pacientes muito comunicativos, com raiva ou com diferenças linguísticas, e para explicar a natureza da doença e do tratamento, quando os pacientes estavam em acompanhamento por longo tempo e não entendiam seu quadro clínico. Os sentimentos gerados nos acadêmicos pelos encontros difíceis foram ansiedade, medo, frustração e empatia. Enquanto alguns aumentaram sua satisfação, compreensão e calma ao longo da formação, outros aumentaram sua frustração e sensação de impotência. Acadêmicos consideravam que a maioria de seus preceptores da MFC se comunicava bem com os pacientes e estabelecia vínculo de confiança, mas, ignorava as perguntas dos pacientes, não lhes explicava o tratamento prescrito, ignorava informações socioeconômicas coletadas pelos acadêmicos ao estabelecer a conduta e sinalizava para os acadêmicos quando o paciente era difícil.

Autor, ano, país	Sugestões e intervenções propostas
Jackson et al.¹⁶, 2021, Canadá	Treinamento em comunicação, profissionalismo, psicologia e comportamento frente ao adoecimento; maior foco na compreensão psicossocial do que em orientação para melhorar experiência do médico
Karahuseyınoglu et al.¹⁷, 2021, Turquia	Foco em empatia evitando o rótulo a de “difícil”; treinamento em habilidades de comunicação, gestão de conflitos e resolução de problemas.
Bankiewicz-Nakielska et al.²⁵, 2020, Polônia	Desenvolver recursos para resolução de problemas durante formação médica e especialização.
Isbell et al.³², 2020, EUA	Intervenções para modular emoções pessoais na prática clínica e desenvolver inteligência emocional; mudar o foco da origem dos sentimentos negativos e frustração com o paciente para foco em problemas sistêmicos.
Zhang et al.²⁴, 2020, China	Aumento do tempo disponível para médico conversar com pacientes; ofertar treinamento psicológico a médicos, para cultivar inspiração, gratidão e empatia.
Bodegard et al.¹⁹, 2019, Suécia	-
Carde¹⁵, 2019, Canadá	Investir tempo em conhecer a vida do paciente, criar laços de confiança, ter expectativas realistas e estimular interação interprofissional. O aperfeiçoamento profissional é necessário, mas seria mais eficaz abordar problemas basilares que causam as iniquidades na saúde (concentração de riqueza, educação, estratificação social, etc.) com mudanças na organização dos sistemas de saúde.
Castelhano et al.³¹, 2019, Brasil	Médicos devem manter controle de suas emoções, sem ignorá-las e desenvolver autoconhecimento. Rediscutir papel do médico e suas relações em um mundo em que as informações são mais acessíveis ao público em geral.
Mota et al.²¹, 2019, Suíça	Reconhecer o que torna alguns pacientes difíceis, identificar aspectos éticos proveniente de seu cuidado e responder terapeuticamente são elementos fundamentais. Foco em aprendizagem interprofissional para compartilhar o manejo de pacientes complexos em cenários de maiores taxas de pacientes com risco psicossocial. O fornecimento de ferramentas de aprendizagem e a implementação de medidas sociais adaptadas para as características dos pacientes pode diminuir a percepção dos residentes sobre os pacientes difíceis e melhorar os encontros e, consequentemente, os desfechos na saúde do paciente.
Qiao et al.²², 2019, China	Propõe-se sistemas racionais de recompensa, para melhorar a satisfação salarial, melhorar o ambiente hospitalar, reduzir cobertura midiática negativa, diminuir carga horária e carga de trabalho de médicos, reduzir o tempo de espera dos pacientes e aumentar tempo das consultas; médicos devem controlar seus comportamentos defensivos.
Collins et al.³³, 2018, EUA	Ensino de comunicação médica incluindo estratégias para lidar com emoções, simulações e discussões e dinâmicas sobre situações difíceis (como grupos Balint), de técnicas de mindfulness (atenção plena) e para desenvolver empatia e recursos específicos para a prática, como o acróstico BREATHE OUT^a.
Goetz et al.²⁰, 2018, Alemanha	Priorizar treinamento em saúde mental para generalistas, e em habilidades de comunicação durante e após especialização.
Steinauer et al.²⁷, 2018, EUA	Priorizar formação de identidade profissional na educação médica, considerando encontros clínicos difíceis como cruciais para aprendizagem; trabalhar ambiente de aprendizagem focado na própria melhora e não em comparação com desempenho de outros estudantes.
Houwen et al.²⁶, 2017, Países Baixos	Aprimorar habilidades para o cuidado centrado na pessoa e de comunicação; maior conexão do médico com paciente; valorizar problemas de paciente alinhando-os à sua percepção; mais abertura e menos preconceitos sobre o que paciente sente e expressa.
Mack et al.²⁸, 2017, EUA	Médicos devem evitar embates com os pais, optando por respostas mais empáticas; sugere-se acompanhamento clínico em equipe, treinamento em comunicação e mudanças estruturais nos sistemas de saúde.
Méndez et al.²³, 2017, Chile	Sugere-se que o médico considere mudanças em si mesmo para se tornar melhor em ajudar os pacientes a se transformar. O profissional deve trabalhar para lidar melhor com emoções fortes e ser mais compreensivo e empático com os pacientes.
Sandikci et al.¹⁸, 2017, Turquia	Expandir treinamento em comunicação médica e priorizar trabalho em equipe.
Maatz et al.²⁹, 2016, EUA	Maior foco a queixas funcionais e emoções fortes na formação médica.
Shapiro et al.³⁰, 2016, EUA	Desde o início da formação e ao longo da educação e prática médica, nutrir a reflexão e autoconsciência entre estudantes, desenvolver a inteligência emocional; promover relações de respeito e compreensão sobre alteridade dos pacientes e levá-la em conta em sua avaliação e conduta, principalmente no campo da saúde mental e entre pacientes com dificuldade de adesão ao tratamento.

ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Av. Brasil, 4036 - sala 700 Manguinhos, 21040-361 Rio de Janeiro RJ - Brazil, Tel.: +55 21 3882-9153 / 3882-9151 - Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: cienciasaudecoletiva@fiocruz.br

Acompanhe os números deste periódico no seu leitor de RSS

[1] Editores-chefes:

Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva