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Discriminação percebida por adultos mais velhos no uso de serviços de saúde: uma revisão integrativa

Discrimination perceived by elderly adults in the use of health services: an integrative review

Resumo

Este trabalho analisa as evidências atuais sobre a discriminação percebida por adultos mais velhos (> 50 anos) no uso de serviços de saúde e identifica os fatores associados a essa experiência. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada a partir de pesquisa nos sítios eletrônicos Biblioteca Virtual de Saúde, CINAHL, Medline, Scopus e Web of Science, em junho de 2021. Foram utilizados os descritores: discriminação social ou ageismo; pessoa de meia-idade ou idoso de 80 anos ou mais ou idoso; e serviço de saúde ou serviço de saúde para idosos, incluindo sinônimos, nos idiomas português, inglês e espanhol. A estratégia de busca identificou 1.165 artigos; 19 cumpriram os critérios de elegibilidade e inclusão. O acervo inclui estudos quantitativos e qualitativos publicados entre 2002 e 2021; cerca de 60% realizados nos Estados Unidos e Austrália. A prevalência de discriminação no uso de serviços de saúde variou de 2% a 42%. O relato de práticas discriminatórias se mostrou associado a características étnico-raciais, sexo, idade, orientação sexual, aparência física e classe social. Ao dar visibilidade ao tema, este trabalho visa estimular a definição de formas concretas de enfrentamento à discriminação e interromper a perpetração de iniquidades no âmbito da atenção à saúde.

Palavras-chave:
Discriminação; Etarismo; Direitos humanos; Atenção à saúde; idosos

Abstract

This paper analyzes the current evidence on discrimination perceived by elderly adults (> 50 years) in the use of health services and identifies factors associated with this discriminatory experience. It involved an integrative literature review, carried out on the Biblioteca Virtual de Saúde, CINAHL, Medline, Scopus, and Web of Science search websites, in June/2021. The key words used were social discrimination or ageism; middle-aged, or aged 80 and over or elderly; health services or health services for the elderly, including synonyms, in Portuguese, English, and Spanish. The search strategy identified 1,165 articles; 19 met the eligibility and inclusion criteria and were included in this integrative review. They comprise quantitative and qualitative studies published between 2002 and 2021; about 60% carried out in the United States and Australia. The prevalence of discrimination in the use of health services ranged from 2% to 42%. The report of discriminatory practices was associated with ethnic-racial characteristics, sex, age, sexual orientation, physical appearance, and social class. By giving visibility to the theme, this work aims to stimulate the definition of concrete ways to tackle discrimination, in an attempt to interrupt the perpetration of inequities in the health care area.

Key words:
Discrimination; Ageism; Human rights; Health care; Aged

Introdução

A discriminação no uso de serviços de saúde ocorre em situações nas quais o indivíduo percebe que foi tratado com hostilidade, constrangimento, injustiça, desconfiança, rejeição, pena e/ou ostracismo pelo profissional de saúde/prestador de serviço11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.,22 Brotman S, Ryan B, Cormier R. The health and social service needs of gay and lesbian elders and their families in Canada. Gerontologist 2003; 43(2):192-202., devido a atributos individuais como idade, cor da pele, sexo, aparência física ou outras características. Os atos discriminatórios podem ocorrer de forma esporádica ou sistemática, nas interações sociais de curta ou longa duração, por meio da evitação do contato físico, da recusa do tratamento, de práticas negligentes e/ou de ações violentas.

Inquérito de base populacional conduzido no Brasil em 2003 mostrou que, entre os indivíduos com atendimento ambulatorial no ano anterior, a discriminação percebida no uso desses serviços de saúde devido à falta de dinheiro (9%) e à classe social (8%) foram as mais prevalentes. Resultados semelhantes foram observados para os participantes com histórico de internação nos cinco anos anteriores, com prevalências de 13% e 11%, respectivamente. Usuários exclusivos do Sistema Único de Saúde (SUS), tanto nos atendimentos ambulatoriais quanto na atenção hospitalar, relataram maior prevalência de experiência de discriminação em comparação aos serviços privados33 Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PR, Szwarcwald CL. Health care users' satisfaction in Brazil, 2003. Cad Saude Publica 2005; 21(Suppl.):S109S118.. Em 2013, dados da Pesquisa Nacional de Saúde revelaram que ao menos um em cada dez brasileiros adultos já havia se sentido discriminado nos serviços de saúde por algum médico ou outro profissional de saúde, sendo mais uma vez a falta de dinheiro (5,7%) e a classe social (5,6%) os motivos reportados com maior frequência. Novamente, pior desempenho também foi observado entre os usuários exclusivos do SUS44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378..

Entre os indivíduos com 50 anos e mais, resultados do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil) revelaram prevalência de 11% nos relatos de discriminação no uso de serviços de saúde em 201555 Braga LS, Caiaffa WT, Ceolin APR, de Andrade FB, Lima-Costa MF. Perceived discrimination among older adults living in urban and rural areas in Brazil: a national study (ELSI-Brazil). BMC Geriatr 2019; 19(1):67.. Além disso, os autores também evidenciaram que os serviços de saúde foram apontados como o local onde as experiências discriminatórias ocorreram mais frequentemente, em comparação com outros contextos. Essas evidências são preocupantes, considerando que cerca de 70% dos indivíduos com 60 anos e mais são usuários exclusivos do SUS66 Silva AMM, Mambrini JVM, Peixoto SV, Malta DC, Lima-Costa MF. Use of health services by Brazilian older adults with and without functional limitation. Rev Saude Publica 2017; 51(Suppl. 1):5s. e que inquéritos nacionais indicaram maior prevalência de experiências discriminatórias entre esses usuários33 Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PR, Szwarcwald CL. Health care users' satisfaction in Brazil, 2003. Cad Saude Publica 2005; 21(Suppl.):S109S118.,44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378..

As práticas discriminatórias são evidenciadas na forma como os profissionais de saúde se comunicam e se comportam, como tomam decisões e na qualidade do cuidado que ofertam. Essas experiências podem gerar falta de confiança no sistema de saúde para o usuário e criar barreiras de acesso que culminam em insatisfação33 Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PR, Szwarcwald CL. Health care users' satisfaction in Brazil, 2003. Cad Saude Publica 2005; 21(Suppl.):S109S118., falhas no tratamento77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682., declínio na qualidade de vida e morte prematura. Para aqueles com condições crônicas, situação comum entre adultos mais velhos, o medo antecipado de vivenciar uma nova experiência discriminatória no uso de serviços de saúde pode reduzir drasticamente a interação com o sistema de saúde e com os provedores de serviço, prejudicando a promoção da saúde e o manejo dessas e outras condições88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.. De maneira geral, a discriminação no uso de serviços de saúde pode evidenciar falhas na competência cultural e no compromisso com a integralidade na atenção à saúde, expressas pela inabilidade dos profissionais para lidar com pessoas provenientes de diferentes contextos socioeconômicos e culturais e de tratar todos os cidadãos de maneira respeitosa, independentemente dos atributos individuais. A competência cultural implica a adoção de estratégias de cuidado que reconheçam as diferentes necessidades dos grupos sociais, considerando a diversidade das características étnicas, raciais e culturais e compreendendo as diversas representações do processo saúde-enfermidade99 Giovanella L, Mendonça MHM. Atenção Primária à Saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro, RJ: Editora FIOCRUZ, 2012, p. 1.100.. A linguagem, por exemplo, é um componente da competência cultural1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.. Já a integralidade, também denominada abrangência, implica reconhecer o amplo espectro das necessidades em saúde dos indivíduos e das populações, considerando-se os aspectos orgânicos, psíquicos, sociais e espirituais, garantindo o acesso a serviços preventivos e curativos nos diferentes ciclos de vida99 Giovanella L, Mendonça MHM. Atenção Primária à Saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro, RJ: Editora FIOCRUZ, 2012, p. 1.100.. Ambas as características fundamentam a organização da atenção à saúde no SUS e de outros sistemas de saúde no mundo.

A análise da discriminação no uso de serviços de saúde como um problema de saúde pode contribuir para a estruturação e implementação de políticas públicas na área do envelhecimento. Nessa perspectiva, o objetivo deste estudo é descrever, a partir da produção científica nacional e internacional, as evidências atuais sobre a discriminação percebida por adultos mais velhos (indivíduos com 50 anos e mais) no uso de serviços de saúde, buscando identificar fatores individuais e contextuais associados à experiência discriminatória.

Metodologia

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura nacional e internacional, abordagem metodológica que proporciona a síntese do conhecimento por meio de uma grande variedade de fontes, como estudos observacionais e experimentais, além da incorporação de dados oriundos da literatura teórica e empírica1111 Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs 2005; 52(5):546-553.,1212 Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Integrative review: what is it? How to do it? Einstein São Paulo 2010; 8(1):102-106..

A pergunta norteadora dessa revisão integrativa foi: quais fatores individuais e contextuais estão associados à experiência discriminatória de adultos mais velhos no uso de serviços de saúde? Após a delimitação do problema de pesquisa, o levantamento bibliográfico foi realizado a partir dos sítios eletrônicos Biblioteca Virtual de Saúde (BVS); Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Medline (via PubMed); Scopus; e Web of Science. A seleção de descritores para o levantamento bibliográfico baseou-se nos termos disponíveis no cadastro dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings (MESH). Os descritores utilizados em português foram: “discriminação social”, “discriminação”, “ageismo”, “discriminação etária”, “discriminação pela idade”, “discriminação por idade”, “etaismo” OR “etarismo” AND “pessoa(s) de meia-idade”, “adulto(s) de meia-idade”, “meia-idade”, “idoso(s) de 80 anos ou mais”, “idoso(s) de 80 ou mais anos”, “centenários”, “nonagenários”, “octogenários”, “velhíssimos”, “idoso(s)”, “pessoa(s) idosa(s)”, “pessoa(s) de idade” OR “população idosa” AND “serviços de saúde para idosos”, “assistência social para idoso”, “assistência à saúde do idoso”, “atenção à saúde do idoso”, “programa de atenção à saúde do idoso”, “rede de assistência à saúde do idoso”, “serviços geriátricos de saúde”, “serviço(s) de saúde”, “consumo de serviços de saúde”, “rede prestadora de serviços de saúde”, “serviços de atenção ao paciente” OR “uso de serviços de saúde”. Os descritores usados em inglês foram: “ageism” OR “social discrimination” AND “middle aged” OR “aged, 80 and over” OR “aged” AND “health services for the aged” OR “health services”. A estratégia de busca foi planejada para recuperar os estudos que contivessem pelo menos um dos termos de cada conceito. Dessa forma, o operador OR foi utilizado dentro de cada conceito para ampliar o escopo da busca e o operador AND foi utilizado para conectar os conceitos e refinar os resultados da pesquisa. A combinação dos descritores também foi efetuada no idioma espanhol. Não houve filtros com relação ao ano/período de publicação ou tipo de estudo.

Finalizado o levantamento bibliográfico, em junho de 2021, foram excluídas as duplicidades e procedeu-se à leitura dos títulos e resumos dos artigos por dois avaliadores independentes, de maneira cega. Os critérios de elegibilidade para leitura dos artigos na íntegra foram: artigos completos publicados em português, inglês ou espanhol, que analisaram a discriminação percebida por adultos mais velhos no uso de serviços de saúde, por meio de abordagem qualitativa ou quantitativa. Legislações, reportagens e seções como editoriais e comentários foram excluídos. Entre os artigos selecionados para leitura completa também foram incluídos aqueles para os quais a avaliação do título e do resumo foi insuficiente para verificar o cumprimento dos critérios de elegibilidade. As diferenças de decisão foram discutidas entre os dois avaliadores até atingirem o consenso sobre a inclusão dos artigos para leitura completa. Finalizada essa etapa, foram definidos os artigos que integram esta revisão, os quais cumprem inequivocamente os critérios de elegibilidade e inclusão. Ressalta-se que estudos cuja amostra incluía indivíduos a partir de 18 anos de idade foram selecionados apenas nas situações em que os autores fizeram análises específicas por idade ou faixa etária, considerando as especificidades dos participantes com 50 anos e mais.

As informações extraídas para análise consideraram o título e a autoria do trabalho, o ano de publicação, o país onde o estudo foi realizado, a abordagem metodológica, os objetivos, as principais características da amostra, a tipologia e os instrumentos para mensurar a discriminação, o tipo de serviço de saúde avaliado (público, privado ou ambos) e os principais resultados. A análise dos dados extraídos dos artigos foi realizada por meio de processo comparativo, com o intuito de produzir uma síntese descritiva capaz de reunir o conhecimento produzido sobre o tema explorado nesta revisão. O acervo foi então dividido em três categorias: (1) estudos que analisaram a discriminação como desfecho e avaliaram as características individuais e contextuais associadas à discriminação percebida no uso de serviços de saúde; (2) estudos que analisaram a discriminação como variável explicativa e avaliaram a associação entre discriminação percebida no uso de serviços de saúde e outros eventos relacionados à saúde; e (3) estudos descritivos, revisão da literatura e estudos qualitativos que exploraram os sentimentos e as percepções dos indivíduos sobre experiências discriminatórias no uso de serviços de saúde.

Resultados

A estratégia de busca identificou 1.165 artigos, sendo 95 na BVS, 258 na CINAHL, 252 no Medline, 524 no Scopus e 36 no Web of Science. Os resultados do Medline foram excluídos da BVS, uma vez que eles seriam obtidos via PubMed. Ao todo, 732 artigos foram identificados após a exclusão das duplicidades e 722 estavam acessíveis. Após a leitura dos títulos e resumos, verificou-se que 646 não cumpriam os critérios de elegibilidade e foram excluídos. Foram selecionados 76 artigos para leitura completa e 15 foram incluídos na revisão. Adicionalmente, quatro novos artigos foram identificados a partir da leitura das referências bibliográficas dos 15 trabalhos inicialmente incluídos. A amostra final desta revisão foi constituída por 19 artigos11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.,44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.

14 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80.

15 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.

16 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444.

17 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.

18 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.

19 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.

20 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.

21 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.

22 Blachnio A, Bulinski L. Wellbeing and older adults in primary health care in Poland. Ann Agric Environ Med 2019; 26(1):55-61.

23 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287.

24 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048.

25 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.
-2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., cujo processo de seleção é apresentado na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção dos estudos para inclusão na revisão integrativa, segundo o modelo PRISMA.

Conforme pode ser observado no Quadro 1, os artigos foram publicados entre 2002 e 2021. Apenas um estudo foi publicado em 20021313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414., dez entre 2012 e 201611 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.,44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.,1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,1414 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80.

15 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.

16 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444.

17 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.

18 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.
-1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541. e oito publicados nos últimos cinco anos (2017 a 2021)88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.

21 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.

22 Blachnio A, Bulinski L. Wellbeing and older adults in primary health care in Poland. Ann Agric Environ Med 2019; 26(1):55-61.

23 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287.

24 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048.

25 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.
-2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., indicando um aumento recente no número de trabalhos sobre o tema. Em relação ao local de realização, sete (37%) estudos foram realizados nos Estados Unidos77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650., quatro (21%) na Austrália1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.,1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.,2323 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287.,2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., três (16%) no Brasil44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,1414 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80.,2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29. e os demais no Canadá1616 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444., Irlanda11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240., África do Sul2424 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048., Polônia2222 Blachnio A, Bulinski L. Wellbeing and older adults in primary health care in Poland. Ann Agric Environ Med 2019; 26(1):55-61. e Uganda1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.. Cerca de metade dos trabalhos (10) eram estudos transversais44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.,1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.,1414 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.

21 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.
-2222 Blachnio A, Bulinski L. Wellbeing and older adults in primary health care in Poland. Ann Agric Environ Med 2019; 26(1):55-61.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.,2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., dois longitudinais88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420., uma revisão1616 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444., quatro estudos qualitativos1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.,1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.,2323 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287.,2424 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048. e dois com métodos mistos11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.,1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541..

Quadro 1
País de realização da pesquisa, desenho, objetivos e população dos estudos incluídos na revisão integrativa.

Em relação à população, nove estudos incluíram homens e mulheres jovens e adultos mais velhos44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,1414 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80.,1616 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444.,1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.

19 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.

20 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.
-2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650., um avaliou homens e mulheres com 40 anos e mais77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682. e nove incluíram apenas adultos mais velhos11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.,1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,2222 Blachnio A, Bulinski L. Wellbeing and older adults in primary health care in Poland. Ann Agric Environ Med 2019; 26(1):55-61.

23 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287.
-2424 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048.,2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014.. Os subgrupos analisados foram diversos e englobam populações específicas, como: latinos residentes nos Estados Unidos1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140., indivíduos com transtorno mental1616 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444.,1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.,1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.,2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., pessoas com deficiência física e/ou idosos1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.

16 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444.
-1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.,2222 Blachnio A, Bulinski L. Wellbeing and older adults in primary health care in Poland. Ann Agric Environ Med 2019; 26(1):55-61.

23 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287.
-2424 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048., mulheres com câncer de mama1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414., indivíduos com sequelas de doenças vasculares77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682. e população LGBT11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140..

Dezesseis estudos avaliaram a discriminação no uso de serviços de saúde de maneira geral11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.,44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.

14 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80.
-1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.,2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.

22 Blachnio A, Bulinski L. Wellbeing and older adults in primary health care in Poland. Ann Agric Environ Med 2019; 26(1):55-61.

23 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287.

24 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048.

25 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.
-2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014. e o restante avaliou a discriminação no uso de serviços específicos, como serviços de saúde mental1616 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444.,1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140., para vítimas de violência sexual2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140. e para dependentes químicos2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.. Com relação ao local, três avaliaram a discriminação no uso de serviços de saúde de atenção primária2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.,2222 Blachnio A, Bulinski L. Wellbeing and older adults in primary health care in Poland. Ann Agric Environ Med 2019; 26(1):55-61.,2424 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048., um avaliou no uso de serviços de saúde ambulatoriais2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140. e outro na utilização de serviços de saúde hospitalares1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.. Por fim, quatro trabalhos avaliaram a discriminação no uso de serviços de saúde públicos1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.,1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.,2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.,2424 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048., e apenas um avaliou nos serviços de saúde públicos e privados44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378..

Os Quadros 2, 3 e 4 apresentam a tipologia da discriminação, o instrumento ou pergunta utilizada para sua mensuração e os principais resultados de cada estudo. Os Quadros 2 e 3 sintetizam, respectivamente, as informações dos estudos que analisaram a discriminação como desfecho e dos estudos que analisaram a discriminação como variável explicativa. No Quadro 4 são apresentadas as informações dos estudos descritivos, qualitativos e da revisão de escopo.

Quadro 2
Tipologia da discriminação, instrumento de medida/pergunta utilizado(a) e principais resultados dos estudos que utilizaram a discriminação como desfecho.
Quadro 3
Tipologia da discriminação, instrumento de medida/pergunta utilizado(a) e principais resultados dos estudos que utilizaram a discriminação como variável explicativa.

Dos 19 trabalhos, 11 (58%) investigaram a discriminação por idade, também denominada etarismo ou ageísmo, nos serviços de saúde44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.,1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.

16 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444.
-1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.,2323 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287.

24 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048.

25 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.
-2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014.. Outros tipos de discriminação investigados foram relacionados a raça44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.-2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., gênero44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.-2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., condição socioeconômica44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.,1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650., orientação sexual11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.,44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541., deficiência física88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., tipo de ocupação44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014., tipo de doença44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378., transtorno mental1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762., peso2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650., religião44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378. e linguística1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157..

Em relação ao instrumento utilizado para mensurar discriminação, apenas seis (30%) dos 19 estudos utilizaram escalas específicas e nove não usaram instrumentos padronizados, mas descreveram a forma como a discriminação foi medida, geralmente por meio de uma pergunta direta. As escalas utilizadas, integral ou parcialmente, foram: Explicit Discrimination Scale2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29., Ageism Scale1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414., Everyday Discrimination Scale88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420., Discrimination and Stigma Scale versão 12 (DISC-12)1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541. e uma adaptação das escalas Major Experiences of Discrimination e Experiences of Discrimination2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650..

Com relação aos resultados dos estudos incluídos nesta revisão, 11 reportaram prevalência de relato de discriminação no uso de serviços de saúde variando de 2% a 42%44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.,1414 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80.,1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.,1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.,2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.,2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014.. Sete analisaram a discriminação como desfecho (Quadro 2) e associações positivas foram identificadas com: sexo feminino1414 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650., sexo masculino44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378.,88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297., ter orientação sexual que não se enquadra nas definições de heterossexual/gay/lésbica/bissexual/queer/assexuado2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140., ter entre 30 e 59 anos44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378., ser da raça/cor não branca44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378., ser latino1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140. ou multirracial2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140. residente nos Estados Unidos, ser negro com maior nível socioeconômico88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297., ter nível de aculturação mais baixo1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157., morar nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste do Brasil44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378., estar no quintil inferior de riqueza1414 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80., ter baixa escolaridade44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378. ou ter pós-graduação2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140., não possuir plano de saúde privado44 Boccolini CS, Boccolini PMM, Damacena GN, Ferreira APS, Szwarcwald CL. Fatores associados à discriminação percebida nos serviços de saúde do Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Cien Saude Colet 2016; 21(2):371-378., apresentar alguns ou muitos problemas de saúde1414 Macinko J, Mullachery P, Proietti FA, Lima-Costa MF. Who experiences discrimination in Brazil? Evidence from a large metropolitan region. Int J Equity Health 2012; 11:80., ter incapacidade física, socioemocional, de aprendizagem ou múltipla2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140. e ter dentes desalinhados e manchados2121 Baumgarten A, Bastos JL, Toassi RFC, Hilgert JB, Hugo FN, Celeste RK. Discrimination, gender and self-reported aesthetic problems among Brazilian Adults. Community Dent Oral Epidemiol 2018; 46(1):24-29.. Por outro lado, a discriminação foi negativamente associada a: ser mais velho88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140.,2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650., ser casado88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297., ter maior renda1010 Becerra D, Androff D, Messing JT, Castillo J, Cimino A. Linguistic acculturation and perceptions of quality, access, and discrimination in health care among Latinos in the United States. Soc Work Health Care 2015; 54(2):134-157.,2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140. ou ter ​​renda domiciliar anual de pelo menos U$50.000,002525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650., ter emprego88 Nguyen TT, Vable AM, Glymour MM, Nuru-Jeter A. Trends for reported discrimination in health care in a national sample of older adults with chronic conditions. J Gen Intern Med 2018; 33(3):291-297., não viver sua identidade de gênero integralmente durante todo o tempo2020 Kattari SK, Walls NE, Speer SR. Differences in experiences of discrimination in accessing social services among transgender/gender nonconforming individuals by (dis)ability. J Soc Work Disabil Rehabil 2017; 16(2):116-140. e com autoavaliação de saúde boa ou excelente2525 Nong P, Raj M, Creary M, Kardia SLR, Platt JE. Patient-reported experiences of discrimination in the US Health Care System. JAMA Netw Open 2020; 3(12):e2029650.. Nenhum estudo analisou a associação entre fatores contextuais e a discriminação percebida no uso de serviços de saúde.

Quatro estudos analisaram a discriminação no uso de serviços de saúde como variável explicativa (Quadro 3), e os resultados foram os seguintes: mulheres que reportaram mais discriminação devido à idade apresentaram maior chance de ter feito tratamento mais invasivo1313 Mandelblatt JS, Kerner JF, Hadley J, Hwang YT, Eggert L, Johnson LE, Gold K, OPTIONS (Outcomes and Preferences for Treatment in Older Women Nationwide Study). Variations in breast carcinoma treatment in older medicare beneficiaries: is it black and white? Cancer 2002; 95(7):1401-1414.; indivíduos que reportaram discriminação devido a raça/etnia, escolaridade ou renda apresentaram maior chance de não adesão ao tratamento medicamentoso77 Kronish IM, Diefenbach MA, Edmondson DE, Phillips LA, Fei K, Horowitz CR. Key Barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks. J Gen Intern Med 2013; 28(5):675-682.; indivíduos que reportaram sofrer discriminação apresentaram maior risco de novas incapacidades ou piora de uma incapacidade prévia nos últimos quatro anos1717 Rogers SE, Thrasher AD, Miao Y, Boscardin WJ, Smith AK. Discrimination in healthcare settings is associated with disability in older adults: health and retirement study, 2008-2012. J Gen Intern Med 2015; 30(10):1413-1420.; e indivíduos com e sem transtorno mental que relataram qualquer tipo de discriminação apresentaram aumento na chance de vivenciar barreiras no cuidado2626 Temple JB, Brijnath B, Enticott J, Utomo A, Williams R, Kelaher M. Discrimination reported by older adults living with mental health conditions: types, contexts and association with healthcare barriers. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2021; 56(6):1003-1014..

Conforme pode ser observado no Quadro 4, seis estudos usaram o método qualitativo, sendo dois com métodos mistos. Um investigou a natureza da discriminação percebida por adultos com transtorno mental no uso de serviços de saúde, bem como as experiências de tratamento positivo1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.. Os resultados indicaram que as experiências de discriminação mais comuns incluíram ser tratado com desprezo, ser julgado e não ser ouvido, principalmente no que diz respeito à história pessoal e às necessidades de tratamento1818 Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF, Beatson R. Experiences of discrimination and positive treatment from health professionals: a national survey of adults with mental health problems. Aust N Z J Psychiatry 2016; 50(8):754-762.. Outro trabalho teve como objetivo compreender as percepções e vivências de pessoas com deficiências e idosos sobre o acesso a serviços sociais e de saúde pública1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76.. Os participantes reportaram falta de acesso a medicamentos e a serviços de saúde apropriados, em decorrência de experiências discriminatórias, especialmente devido à idade, no grupo de adultos mais velhos1515 Mulumba M, Nantaba J, Brolan CE, Ruano AL, Brooker K, Hammonds R. Perceptions and experiences of access to public healthcare by people with disabilities and older people in Uganda. Int J Equity Health 2014; 13:76..

Quadro 4
Tipologia da discriminação, instrumento de medida/pergunta utilizado(a) e principais resultados dos demais estudos incluídos na revisão integrativa.

A discriminação percebida devido à idade também foi uma das barreiras identificadas para buscar cuidado em saúde entre adultos mais velhos com diagnóstico de depressão2323 Polacsek M, Boardman GH, McCann TV. Help-seeking experiences of older adults with a diagnosis of moderate depression. Int J Ment Health Nurs 2019; 28(1):278-287. e entre usuários de dois centros de saúde comunitários2424 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048.. Na atenção primária à saúde, o etarismo estrutural foi identificado principalmente na forma como os membros da equipe se comunicam com os adultos mais velhos. Queixas de falta de gentileza, necessidades não atendidas e muitas demandas avaliadas pelos profissionais como “questões da idade” ou não tratáveis foram frequentes2424 Motsohi T, Namane M, Anele AC, Abbas M, Kalula SZ. Older persons' experience with health care at two primary level clinics in Cape Town, South Africa: a qualitative assessment. BJGP Open 2020; 4(3):bjgpopen20X101048.. Outro estudo teve como objetivo investigar os níveis de discriminação vivenciados por pessoas com doença mental grave e persistente e investigar a natureza da discriminação antecipada1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.. Seus resultados demonstraram que a experiência mais comum de discriminação dos indivíduos foi ser forçado a tomar medicação contra a própria vontade1919 Ye J, Chen TF, Paul D, McCahon R, Shankar S, Rosen A, O'Reilly CL. Stigma and discrimination experienced by people living with severe and persistent mental illness in assertive community treatment settings. Int J Soc Psychiatry 2016; 62(6):532-541.. Por fim, um trabalho observou que entre os participantes que relataram baixa qualidade de atendimento ao utilizar serviços de saúde (23%), 54% atribuíram essa experiência negativa ao fato de serem LGBT11 Sharek DB, McCann E, Sheerin F, Glacken M, Higgins A. Older LGBT people's experiences and concerns with healthcare professionals and services in Ireland. Int J Older People Nurs 2015; 10(3):230-240.. Estudo de revisão de escopo também identificou o etarismo como barreira de acesso aos serviços de saúde mental1616 Guruge S, Thomson MS, Seifi SG. Mental health and service issues faced by older immigrants in Canada: a scoping review. Can J Aging Rev Can Vieil 2015; 34(4):431-444..

Discussão

Tanto os estudos nacionais quanto os internacionais avaliados revelaram o tratamento potencialmente discriminatório ao qual determinados grupos de adultos mais velhos podem estar sujeitos no uso dos mais variados serviços de saúde, com prevalência variando de 2% a 42%. De maneira geral, o relato de práticas discriminatórias se mostrou associado a características como identificação étnico-racial, sexo, idade, orientação sexual, aparência física e classe social.

A literatura tem evidenciado que as experiências discriminatórias produzem estresse psicológico nos indivíduos que reportam discriminação percebida, com impactos negativos na saúde física e mental, em múltiplos contextos, culturas e grupos populacionais2727 Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135(4):531-554.

28 Krieger N. Discrimination and Health Inequities. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymour MM, editor. Social epidemiology. London: Oxford University Press; 2014. p. 63-125.
-2929 Lewis TT, Cogburn CD, Williams DR. Self-reported experiences of discrimination and health: scientific advances, ongoing controversies, and emerging issues. Annu Rev Clin Psychol 2015; 11:407-440.. Associações positivas foram encontradas entre discriminação e sofrimento, transtornos mentais (ansiedade, depressão e estresse pós-traumático), hipertensão arterial, mortalidade e uma série de marcadores clínicos como gordura visceral, maior carga alostática e aumento do estresse oxidativo2727 Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135(4):531-554.,2929 Lewis TT, Cogburn CD, Williams DR. Self-reported experiences of discrimination and health: scientific advances, ongoing controversies, and emerging issues. Annu Rev Clin Psychol 2015; 11:407-440.. Além disso, cabe ressaltar que a discriminação percebida no uso de serviços de saúde é uma força produtora de iniquidades no plano da atenção aos usuários, e não apenas um determinante social de condições adversas de saúde3030 Bastos JL, Garcia LP. Discriminação nos serviços de saúde. Epidemiol Serv Saude 2015; 24(3):351-352.. Ela expressa relações de poder intencionalmente desiguais entre grupos sociais, em que indivíduos de um determinado grupo oprimem e excluem indivíduos pertencentes a outros grupos, atribuindo-lhes características de menor valor moral, inferioridade ou desvio2828 Krieger N. Discrimination and Health Inequities. In: Berkman LF, Kawachi I, Glymour MM, editor. Social epidemiology. London: Oxford University Press; 2014. p. 63-125.,3131 Bastos JL, Faerstein E. Discriminação e saúde: perspectivas e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.. Nos serviços de saúde, essa assimetria pode fomentar processos discriminatórios que repercutirão na oferta, na procura, no acesso e na qualidade do cuidado, resultando em piores condições de saúde desses grupos populacionais e perpetrando iniquidades.

Inicialmente, tipos particulares de discriminação, como a racial, tinham centralidade nos estudos e discussões sobre o tema3030 Bastos JL, Garcia LP. Discriminação nos serviços de saúde. Epidemiol Serv Saude 2015; 24(3):351-352.. Este trabalho evidencia que, hoje, há uma multiplicidade de questões e características identitárias sob análise, com destaque para a discriminação devido a idade, raça, gênero, condição socioeconômica e orientação sexual. No contexto do envelhecimento populacional, as análises e discussões relacionadas à discriminação por idade vêm ganhando destaque. A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que ao menos uma a cada duas pessoas tem atitudes etaristas em relação aos adultos mais velhos, com maiores prevalências nos países de baixa e média renda3232 World Health Organization (WHO). Global report on ageism. Geneva: WHO; 2021.. Em seu relatório global sobre o tema (Global report on ageism), a OMS destaca que as experiências discriminatórias devido à idade podem reduzir o tempo de vida dos adultos mais velhos, prejudicar sua saúde física e mental, dificultar a recuperação funcional, acelerar o declínio cognitivo e exacerbar o isolamento social e a solidão, além de reduzir o acesso ao emprego, à educação e ao cuidado em saúde3232 World Health Organization (WHO). Global report on ageism. Geneva: WHO; 2021..

O combate ao etarismo é uma das quatro áreas de ação que integra a Década do Envelhecimento Saudável (2021-2030), proposta pelas Nações Unidas, em conjunto com o desenvolvimento de comunidades amigáveis aos adultos mais velhos, a oferta de cuidado integral e resolutivo centrado na pessoa e a prestação de cuidados de longa duração, quando for necessário3333 United Nations (UN). United Nations Decade of Healthy Ageing (2021-2030). Resolution A/75/L.47. 2020.. Entretanto, cabe ressaltar que os estudos que avaliaram a discriminação como desfecho e cuja amostra incluía diferentes faixas etárias reportaram associação negativa entre idade e discriminação, evidenciando que o etarismo também é vivenciado por jovens.

As características identitárias são múltiplas e qualquer indivíduo carrega consigo uma variedade de atributos que evidencia seu pertencimento a diferentes grupos sociais. Quando a presença desses atributos determina o pertencimento desses indivíduos a mais de um grupo vulnerável ou marginalizado, essa sobreposição, denominada interseccionalidade, usualmente potencializa as experiências discriminatórias e as desvantagens vivenciadas por eles3434 Crenshaw K. Mapping the margins: intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Stanford Law Rev 1991; 43(6):1241-1299.. Apesar de sua relevância, nenhum dos estudos que integra essa revisão avaliou o efeito da interseccionalidade no relato de experiências discriminatórias.

A compreensão das origens da discriminação e suas implicações no cuidado em saúde são fundamentais para a definição das formas de enfrentamento desse fenômeno3535 Massignam FM, Bastos JLD, Nedel FB. Discriminação e saúde: um problema de acesso. Epidemiol Serv Saude 2015; 24(3):544-541.. No âmbito macro institucional, a construção e implementação de políticas públicas de atenção à saúde são estratégias que podem contribuir para garantir o acesso à saúde por grupos vulneráveis e marginalizados, na busca pela promoção da equidade por meio do cuidado integral em saúde, humanizado e mais inclusivo. A investigação científica do preconceito e das formas de discriminação é considerada prioritária atualmente, uma vez que a promoção da equidade é um dos princípios norteadores do SUS3636 Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial da União 1990; 20 set. e tem relação direta com a garantia do cuidado integral à saúde e da justiça social, como formas de combater as iniquidades3737 Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Senado; 1988.. Apesar dessas garantias legais, os estudos realizados no Brasil demonstraram a reprodução de comportamentos discriminatórios nos serviços de saúde públicos e privados perante os usuários mais velhos, não obstante sua função de garantir os direitos humanos fundamentais e reduzir as iniquidades em saúde.

O enfrentamento das práticas discriminatórias na prestação de serviços pressupõe compreender que as formas de discriminação contra a pessoa idosa têm vários focos de produção e de reprodução: (a) sua expressão estrutural, reflexo da desigualdade social, naturalizada nas manifestações de vulnerabilidade social e etária; (b) sua expressão interpessoal, que se manifesta nas formas de comunicação e de interação cotidiana; e (c) suas expressões institucionais, evidenciadas na aplicação ou omissão na gestão das políticas sociais pelo Estado e pelas instituições de assistência, reproduzindo relações assimétricas de poder, de domínio, de menosprezo, de discriminação e de negligências. Diversos exemplos de insensibilidade e desrespeito têm sido notificados aos órgãos que recebem denúncias, evidenciando que os serviços públicos de saúde (juntamente com os da saúde suplementar) e previdência são os que provocam maiores sofrimentos à pessoa idosa, pela forma como os atendem ou negligenciam atenção3838 Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei no 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Diário Oficial da União 1994; 5 jan..

O Brasil conta tanto com políticas gerais como específicas do setor saúde, nas quais são firmados compromissos sociais e definidas diretrizes para garantir o acesso às ações e aos serviços de saúde sem qualquer tipo de discriminação. De forma ampla, o Estatuto do Idoso, promulgado em 2003, prevê o direito ao respeito e à dignidade da pessoa idosa, com punição para qualquer tipo de negligência, discriminação, violência, crueldade ou opressão3939 Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei no 10.741, de 1 de outubro de 2003. Diário Oficial da União 2003; 2 out.. Um dos princípios básicos da Política Nacional do Idoso é que o “idoso não deve sofrer discriminação de qualquer natureza”, prevendo, inclusive a capacitação e reciclagem dos recursos humanos para a prestação de serviços, com o objetivo de garantir a assistência à saúde nos diversos níveis de atenção do SUS3838 Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei no 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Diário Oficial da União 1994; 5 jan..

Especificamente em relação às políticas públicas de saúde, o SUS possui uma legislação que prevê a garantia de um aparato assistencial para atender a todas as demandas da população idosa, de forma adequada, acolhedora e resolutiva. A Política Nacional de Humanização (PNH), vigente desde 2003, visa efetivar os princípios do SUS no cotidiano das práticas de atenção e gestão a partir da humanização4040 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: MS; 2009.. A PNH prevê a valorização dos usuários no processo de produção de saúde e o estabelecimento de vínculos solidários, reconhecendo a diversidade e a garantia da atenção à saúde sem distinção de idade, etnia, origem, gênero e orientação sexual4040 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Humaniza SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: MS; 2009.. Portanto, todas as formas de discriminação nos serviços de saúde violam os direitos humanos e as garantias legais asseguradas à pessoa idosa.

Como já citado, as diversas formas de discriminação estão fortemente relacionadas aos processos de exclusão social que originam e reproduzem iniquidades. De maneira adicional, a discriminação no uso de serviços de saúde pode evidenciar falhas na competência cultural dos profissionais, expressas pela inabilidade em lidar com pessoas de diferentes perfis socioeconômicos, etários e culturais, além da falta de compromisso com a integralidade da atenção à saúde de cada cidadão ou grupo social, independentemente de seus atributos individuais. Contudo, dada a dificuldade de alterar estruturas macrossociais no curto prazo, torna-se imprescindível o investimento em ações no âmbito locorregional. A criação de canais de comunicação entre usuários e gestores - como ouvidoria -, serviços gratuitos de orientação e informação pelo telefone ou internet e a sensibilização dos conselhos locais e municipais de Saúde são estratégias que podem contribuir para o enfretamento da discriminação no uso de serviços de saúde. Além disso, a criação de espaços de formação permanente para os trabalhadores da saúde pode estimular os profissionais a refletirem sobre seu papel na perpetração de práticas discriminatórias e de desigualdades em saúde evitáveis3535 Massignam FM, Bastos JLD, Nedel FB. Discriminação e saúde: um problema de acesso. Epidemiol Serv Saude 2015; 24(3):544-541.. As ações e políticas não asseguram o fim da discriminação no uso de serviços de saúde, mas, ao criar barreiras e constrangimentos para esses atos, podem conferir maior visibilidade para as necessidades de determinados grupos3535 Massignam FM, Bastos JLD, Nedel FB. Discriminação e saúde: um problema de acesso. Epidemiol Serv Saude 2015; 24(3):544-541..

Limitações e vantagens

A revisão integrativa, ao incorporar evidências experimentais e não experimentais, teóricas e empíricas, permite maior abrangência e profundidade na construção de sínteses e pode contribuir com uma variedade de perspectivas sobre o fenômeno de interesse, em contraponto às revisões sistemáticas e meta-análises cuja ênfase está na hierarquia das evidências e na inclusão de ensaios clínicos randomizados1111 Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs 2005; 52(5):546-553.. Entretanto, a complexidade inerente à combinação de metodologias pode acarretar a introdução de vieses. Nesse sentido, acreditamos que o uso de estratégias padronizadas e independentes de busca e extração dos dados, conforme realizado neste estudo, contribuiu para a minimização dessas ocorrências.

Além disso, é recomendado que as revisões integrativas incluam a busca em bases eletrônicas diversificadas, a análise das referências bibliográficas apresentadas nos estudos selecionados, o contato com pesquisadores e a utilização de material não-publicado. Embora a diversidade de bases eletrônicas e a análise das referências bibliográficas dos artigos incluídos tenham sido critérios adotados nesta revisão, não houve contato com pesquisadores nem utilização de material não publicado. Entretanto, nenhum material adicional sobre o tema, sem publicação, foi identificado, e acreditamos que a síntese crítica das evidências não sofreria alterações substanciais diante do contato com pesquisadores que tradicionalmente expõem seus achados em publicações científicas. Outra limitação a ser considerada diz respeito à ausência de avaliação da qualidade dos artigos incluídos nesta revisão. Contudo, foi priorizado o aprofundamento do tema por meio do acesso a fontes diversas.

Por fim, cabe ressaltar as principais contribuições do presente estudo: dar visibilidade ao tema e estimular pesquisas e ações a respeito dos processos de discriminação contra adultos mais velhos no âmbito da atenção à saúde, na tentativa de interromper as cadeias de perpetração de iniquidades. Novos trabalhos poderiam investigar, por exemplo, o efeito da interseccionalidade no relato de experiências discriminatórias e se fatores contextuais influenciam a ocorrência dessas experiências.

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Editores-chefes:

Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    06 Jan 2023
  • Data do Fascículo
    Jan 2023

Histórico

  • Recebido
    06 Jun 2022
  • Aceito
    25 Jul 2022
  • Publicado
    27 Jul 2022
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