Desigualdades sociais na realização de exames preventivos entre mulheres mais velhas (50+): evidências do ELSI-Brasil

Resumo

Considerando o cenário de envelhecimento populacional brasileiro, marcado pela feminização da velhice e pela persistente desigualdade social no acesso e uso dos serviços de saúde, este trabalho tem como objetivo investigar a associação entre variáveis socioeconômicas e realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas (+50), segundo fonte de atenção à saúde. Trata-se de estudo transversal utilizando dados do ELSI-Brasil (2015-2016). Os desfechos foram a realização de exame de Papanicolau, mamografia, dosagem de colesterol e glicemia e aferição da pressão arterial, e as exposições de interesse foram escolaridade, cor autorreferida e renda domiciliar per capita. Foram ajustados modelos logísticos, com estimativa de razões de chance (α = 5%). Cor autorreferida, escolaridade e renda foram frequentemente associadas aos desfechos para mulheres com e sem afiliação aos planos privados de saúde, com maior realização dos exames entre as brancas e de maior escolaridade e renda. Implementação de políticas públicas e ações multisetoriais que atuem nos determinantes estruturais da saúde e melhorem as condições de vida e trabalho são essenciais para reduzir as iniquidades em saúde e garantir o direito universal a saúde.

Palavras-chave:
Idoso; Uso de serviços de saúde; Saúde da mulher; Mensuração das desigualdades em saúde; Estudos transversais

Abstract

Considering the scenario of Brazilian population aging, marked by the feminization of old age and persistent social inequality in access to and use of health services, this study aims to investigate the association between socioeconomic variables and preventive healthcare among older women (50+), according to the source of health care. This is a cross-sectional study, based on ELSI-Brazil (2015-2016) baseline data. The outcomes were Pap smear; mammography; measurements of cholesterol, blood glucose, and blood pressure; and the exposures of interest were educational level, self-reported skin color, and per capita household income. Odds ratio (OR) were estimated in Logistic regression models. Self-reported skin color, educational level, and per capita household income were frequently associated with outcomes for women with and without private health plans, with a higher prevalence of exams among those who were white and those who had higher educational and income levels. The implementation of public policies and multisectoral actions that tackle the structural determinants of health and improve people’s living and working conditions is essential to reducing health inequalities and ensuring the universal right to health.

Key words:
Aged; Screening tests; Women’s health; Measuring health inequalities; Cross-sectional studies

Resumen

Considerando el escenario de envejecimiento poblacional en Brasil, marcado por la feminización de la vejez y la persistente desigualdad social en el acceso y uso de los servicios de salud, este estudio tiene como objetivo investigar la asociación entre las variables socioeconómicas y los exámenes preventivos de salud entre las mujeres mayores (+50), según la fuente de atención de salud. Se trata de un estudio transversal que utiliza datos de ELSI-Brasil (2015-2016). Los resultados fueron pruebas de Papanicolaou, mamografías, niveles de colesterol y glucosa en sangre y medición de la presión arterial, y las exposiciones de interés fueron la escolarización, el color autodeclarado y el ingreso familiar per cápita. Se ajustaron modelos logísticos, con estimación de odds ratios (α=5%). El color autodeclarado, la escolarización y los ingresos se asociaron con frecuencia a los resultados de las mujeres con y sin seguro médico privado, y se realizaron más pruebas entre las mujeres blancas y las que tenían una mayor escolarización e ingresos. La implementación de políticas públicas y acciones multisectoriales que actúen sobre los determinantes estructurales de la salud y mejoren las condiciones de vida y de trabajo es esencial para reducir las desigualdades en salud y garantizar el derecho universal a la salud.

Palabras clave:
Ancianos; Utilización de los servicios de salud; Salud de la mujer; Medición de las desigualdades en salud; Estudios transversales

Introdução

No processo de envelhecimento da população brasileira, destaca-se a feminização da velhice, consequência da maior expectativa de vida de mulheres¹. No entanto, apesar de viverem mais, elas estão mais sujeitas ao processo de fragilização do seu estado de saúde, decorrente de seu histórico social de vida, que envolve discriminação no acesso a educação, trabalho, alimentação e salário².

Como consequência do envelhecimento populacional, observamos um crescimento na incidência e prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)³. Globalmente, os quatro principais grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças crônicas respiratórias) representam 71% de todas as mortes, sendo os países de baixa e média renda os mais impactados⁴. No Brasil, esses grupos de doenças crônicas foram responsáveis 54,7% das mortes em 2019⁵.

O enfrentamento das DCNT apresenta-se como um desafio para a saúde pública e exige que o sistema de saúde se organize para ofertar ações preventivas regulares, diagnósticos oportunos e tratamento precoce, no intuito de reduzir a incidência de complicações e evitar mortes prematuras. A provisão de cuidado longitudinal integral exigida na abordagem às DCNT aumenta a demanda por serviços de saúde, particularmente entre adultos mais velhos, grupo populacional que tende a apresentar maior número de doenças crônicas. Pesquisa conduzida por Nunes et al. (2018)which were categorized into ≥ 2 and ≥ 3 diseases. The analysis included the calculation of frequencies and the most frequent 10 pairs and triplets of combinations of diseases. The crude and adjusted analyses evaluated the demographic, socioeconomic, behavioral, and contextual variables (area of residence, geopolitical region, and coverage of the Family Health Strategy⁶ utilizando dados do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil) mostrou que a prevalência de multimorbidade foi maior entre as mulheres e aumentou com a idade.

A expansão das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) melhorou o desempenho de diversos indicadores de saúde da população, com expressiva redução nas internações e mortalidade por condições crônicas sensíveis à atenção primária^7-9. Estudo realizado no Espírito Santo demonstrou que, após a implementação da ESF, houve redução nas internações por condições sensíveis à atenção primária, especialmente aquelas relacionadas à hipertensão entre adultos e idosos¹⁰. Outra iniciativa que contribuiu para o controle de DCNT foi a implementação do programa Hiperdia, iniciativa da Estratégia Saúde da Família lançada em 2001, que viabilizou o acompanhamento mais sistemático das pessoas com diabetes e hipertensão pelas equipes de saúde¹¹.

A ESF tem se consolidado como uma importante ferramenta para o enfrentamento das desigualdades sociais em saúde, principalmente ao ampliar o acesso aos serviços de atenção primária e prevenir complicações de condições crônicas^7-9. Entretanto, apesar desses avanços, o Brasil ainda é extremamente marcado pelas desigualdades sociais no acesso e utilização de serviços de saúde e os indivíduos com maior desvantagem social têm menor probabilidade de buscar e utilizar esses serviços. Evidências sustentam que, embora a ESF tenha contribuído para a ampliação do acesso e uso aos serviços de saúde, ainda persistem barreiras que limitam a universalidade e a equidade no atendimento, refletindo a continuidade das desigualdades no país^12,13.

A desigualdade social no acesso a serviços de saúde também se manifesta na realização de exames entre as mulheres. A literatura aponta que mulheres casadas, brancas, de maior escolaridade e com plano privado de saúde apresentam maior probabilidade de terem realizado o Papanicolau, exame preventivo utilizado para diagnóstico de câncer de colo de útero, o terceiro tipo de câncer em causa de mortes em mulheres no Brasil^14-18. Resultados semelhantes foram observados para o exame de mamografia, utilizado para a detecção do câncer de mama, a neoplasia que mais mata mulheres no Brasil¹⁹. Estudos indicam maior probabilidade de realização do exame entre as mulheres com maior escolaridade e renda, que residem com companheiro, moram em áreas urbanas e têm plano privado de saúde^14,17,18,20 _.

Para o Papanicolau, os protocolos do Ministério da Saúde (MS) recomendam a realização de dois exames com um intervalo de um ano entre eles, e se ambos forem negativos, que a periodicidade aumente para três anos, sendo o público-alvo mulheres de 25 a 64 anos²¹. Em relação à mamografia, a recomendação é que o exame seja feito a cada dois anos para mulheres de 50 a 69 anos²¹.

Além das neoplasias, outros dois grupos de DCNT são responsáveis por grande parte da morbidade e mortalidade entre as mulheres: as doenças do aparelho circulatório, com destaque para as doenças cardiovasculares e a diabetes. Sabe-se que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a dislipidemia constituem fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e são consideradas um grande problema de saúde pública^22,23. Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, indivíduos saudáveis com valores adequados de pressão arterial aferidas em consultório e pacientes pré-hipertensos devem ter sua pressão arterial avaliada pelo menos uma vez ao ano^22,24 _.

O colesterol elevado está associado ao aumento do risco para doenças cardíacas e acidente vascular cerebral²⁵. Não existe um consenso em relação à periodicidade para o rastreamento, que normalmente é determinada de acordo com o risco cardiovascular. Para indivíduos com resultados normais, sugere-se que a dosagem seja feita a cada cinco anos. Intervalo menor pode ser recomendado para pessoas que apresentam valores próximos ao limite²⁶.

Já para a diabetes mellitus não existem evidências sobre uma frequência ideal de rastreamento, mas o MS recomenda que indivíduos com fatores de risco devem ser testados a cada três a cincos anos²⁷.

Diante do exposto, considerando o cenário de envelhecimento populacional brasileiro, marcado pela feminização da velhice e pela desigualdade social no acesso e uso dos serviços de saúde, o objetivo deste estudo é investigar a associação entre variáveis socioeconômicas e realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas (50 anos e mais) segundo a fonte de atenção (usuárias exclusivas do SUS ou afiliação a plano privado de saúde). A estratificação pela fonte de atenção se torna necessária devido às diferenças de organização dos sistemas, podendo ser este um importante fator de confusão para o objeto de estudo. Este trabalho busca preencher uma lacuna no contexto brasileiro, ao contribuir com informações que fortalecem as políticas públicas de saúde no Brasil, auxiliando na garantia de cuidado longitudinal integral às mulheres com 50 anos e mais. Além disso, os resultados apresentados podem contribuir para a ampliação da oferta de serviços preventivos e a promoção de ações multisetoriais que atuem nas condições socioeconômicas como estratégia para redução das desigualdades sociais em saúde e garantia de equidade.

Métodos

População de estudo

Estudo transversal conduzido com dados da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), coletados entre 2015 e 2016. Para assegurar a representatividade das áreas urbanas e rurais em municípios de diferentes tamanhos (pequeno, médio e grande porte), o processo amostral do ELSI-Brasil adotou um desenho com estágios de seleção envolvendo a estratificação, em função do porte populacional, de unidades primárias de amostragem (municípios), setores censitários e domicílios. A amostra planejada foi de 10.000 participantes, tendo participado 9.412 indivíduos residentes em 70 municípios, situados nas cinco macrorregiões brasileiras. A amostra do ELSI-Brasil é representativa da população brasileira não institucionalizada com 50 anos e mais.

Mais detalhes sobre a metodologia foram descritos em outra publicação²⁸ e no site da pesquisa (https://elsi.cpqrr.fiocruz.br/). Para este estudo, foram elegíveis pessoas do sexo feminino com 50 anos ou mais de idade, que compreendeu todas as 5.314 participantes desse sexo do ELSI.

Variáveis do estudo

Variáveis dependentes (indicadores de uso dos serviços de saúde)

Os desfechos de interesse foram os indicadores de utilização dos serviços de saúde pelas participantes mais velhas, avaliados a partir da realização dos exames Papanicolau e mamografia, de acordo com as orientações do MS²¹ para a faixa etária, a dosagem de glicemia e colesterol e a aferição da pressão arterial²², conforme descrição a seguir.

• a) Realização de Papanicolau, para participantes de 50 a 64 anos (três anos ou menos; mais de três anos ou nunca realizou)

• b) Realização de mamografia, para participantes de 50 a 69 anos (dois anos ou menos; mais de dois anos ou nunca realizou)

• c) Dosagem de glicemia, para participantes com 50 anos ou mais (três anos ou menos; mais de três anos ou nunca realizou)

• d) Dosagem de Colesterol, para participantes com 50 anos ou mais (três anos ou menos; mais de três anos ou nunca realizou)

• e) Aferição da pressão arterial, para participantes com 50 anos ou mais (até um ano; mais de um ano ou nunca aferiu)

A temporalidade nos desfechos foi assim definida para garantir alinhamento com as políticas públicas de saúde vigentes no Brasil, além de refletirem a prática padrão do sistema de saúde em nosso contexto.

Variáveis de exposição (indicadores socioeconômicos)

• a) Cor autorreferida (branca; outra (preta, parda, amarela e indígena))

• b) Escolaridade (< 4 anos; 4-7 anos; > 8 anos de estudo)

• c) Renda domiciliar per capita (em tercis: até R$ 587,00; de R$ 587,00 a R$ 1.050,00; superior a R$ 1.050,00)

Variáveis de ajuste

• a) Idade (50-59; 60-69; 70-79; 80 anos e mais)

• b) Arranjo domiciliar (mora só; não mora só)

• c) Número de doenças crônicas, sendo considerado o autorrelato de diagnóstico médico para hipertensão arterial, diabetes, infarto, angina, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite ou reumatismo, depressão, câncer e insuficiência renal crônica (ausência de doença; autorrelato de uma doença crônica; autorrelato de duas ou mais doenças crônicas)

Variável de estratificação

a) Fonte de atenção à saúde (com plano de saúde; sem plano de saúde).

Análise dos dados

As características da amostra foram apresentadas por meio de frequências relativas, com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Nas análises não ajustadas, empregou-se o teste qui-quadrado de Pearson, com correção de Rao-Scott, para avaliar a significância estatística das diferenças entre proporções segundo a fonte de atenção à saúde

As magnitudes das associações entre as variáveis de exposição (cor autorreferida, escolaridade e renda domiciliar per capita) e os desfechos (Papanicolau, mamografia, dosagem de glicemia e colesterol e aferição de pressão arterial) foram analisadas por meio do modelo de regressão logística, com estimativa de razões de chance e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Foram ajustados modelos brutos e ajustados por potenciais fatores de confusão na amostra estratificada segundo a fonte de atenção à saúde. A qualidade do ajuste dos modelos foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow.

Todas as análises foram conduzidas utilizando o software Stata, versão 14.1, levando em conta a complexidade do desenho amostral e o peso dos indivíduos. O nível de significância foi fixado em 5%.

Aspectos éticos

O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz e o processo está cadastrado na Plataforma Brasil (Protocolo n^o 886.754). Todos os participantes registraram seu consentimento em participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

O ELSI-Brasil foi financiado pelo Ministério da Saúde: DECIT/SCTIE (processos: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS (processos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 e 27510).

Resultados

A amostra do ELSI-Brasil contou com a participação de 5.314 mulheres. Foram incluídas no estudo aquelas que atendiam ao critério de seleção relacionado à faixa etária e com respostas válidas para os desfechos de interesse, com a maior perda decorrente de resposta inválida igual a 2,13%, para o desfecho relacionado à dosagem de colesterol. A amostra final do estudo foi composta por 5.225, 5.201 e 5.265 mulheres para, respectivamente, os desfechos de dosagem de glicemia, colesterol e aferição da pressão arterial, e de 2.942 e 3.727 mulheres para os exames de Papanicolau (50 a 64 anos) e mamografia (50 a 69 anos), respectivamente.

A afiliação a plano privado de saúde foi declarada por 25,3% das participantes. De acordo com a Tabela 1, 54,2% das participantes tinham 60 anos ou mais e 57,3% se autodeclararam pretas, pardas, amarelas ou indígenas. Aproximadamente uma em cada dez morava só e 34,5% tinham menos de quatro anos de estudo. Cerca de 39% das participantes não reportaram doença crônica e 28% autorrelataram multimorbidade (o diagnóstico de pelo menos duas doenças crônicas). Em relação a exames preventivos de saúde, cerca de 78% fizeram o exame de Papanicolau nos últimos três anos e 74% o de mamografia nos últimos dois anos. Já os exames de glicemia e colesterol foram realizados nos últimos três anos por aproximadamente 90% das participantes e a aferição da pressão arterial no último ano foi feita por 94% delas. Com exceção do número de doenças crônicas, todas as outras variáveis incluídas no estudo foram estatisticamente associadas com a afiliação a plano privado de saúde, sendo maior a realização de exames preventivos de saúde entre as participantes com plano de saúde.

Tabela 1
Caracterização da amostra, total e estratificada pela afiliação a plano privado de saúde (ELSI Brasil, 2015-2016).

Variáveis	Amostra total1 % (IC95%)	Com plano de saúde % (IC95%)	Sem plano de saúde % (IC95%)	Valor p2
Caracterização sociodemográfica
Faixa etária				< 0,001
50-59 anos	45,8 (42,6-49,0)	39,6 (35,4-44,0)	47,9 (44,6-51,4)
60-69 anos	29,6 (27,9-31,4)	29,2 (26,0-32,5)	29,8 (27,9-31,8)
70-79 anos	16,4 (14,8-18,1)	19,4 (17,0-22,0)	15,4 (13,7-17,2)
80 anos e mais	8,2 (6,8-9,6)	11,8 (9,6-14,6)	6,8 (5,6-8,3)
Cor autorreferida				< 0,001
Branca	42,7 (36,6-48,9)	54,7 (49,2-60,1)	38,5 (31,9-45,4)
Não branca	57,3 (51,1-63,3)	45,3 (39,9-50,8)	61,5 (54,6-68,0)
Mora só				< 0,001
Sim	10,7 (9,6-12,0)	12,9 (10,9-15,3)	9,9 (8,9-11,1)
Não	89,3 (88,0-90,4)	87,1 (84,7-89,1)	90,0 (88,7-91,0)
Escolaridade				< 0,001
< 4 anos de estudo	34,5 (31,1-38,0)	17,6 (14,4-21,2)	40,2 (36,4-44,3)
4-7 anos de estudo	31,2 (28,6-34,0)	25,8 (23,0-28,9)	33,1 (29,8-36,6)
8 anos e mais	34,3 (31,4-37,3)	56,6 (51,8-61,2)	26,6 (23,8-29,6)
Renda domiciliar per capita				< 0,001
Tercil 1	35,5 (31,6-39,7)	21,3 (18,2-24,7)	40,4 (35,8-45,2)
Tercil 2	33,5 (31,6-35,4)	24,2 (21,3-27,4)	36,7 (34,3-39,1)
Tercil 3	31,0 (27,8-34,4)	54,5 (50,1-58,9)	22,9 (19,9-26,2)
Condição de saúde
Número de doenças crônicas				0,354
Nenhuma doença crônica	39,1 (36,6-41,6)	36,8 (33,4-40,3)	39,8(36,9-42,8)
1 doença crônica	33,1 (31,9-34,4)	34,8(31,7-38,1)	32,6(31,1-34,1)
2 ou mais doenças crônicas	27,8 (25,6-30,1)	28,4(25,2-31,9)	27,6(24,9-30,5)
Uso dos serviços de saúde
Papanicolau (últimos 3 anos)3	77,7 (75,6-79,6)	86,3 (82,9-89,1)	75,1 (72,5-77,5)	< 0,001
Mamografia (últimos 2 anos)4	74,2 (71,7-76,4)	80,9 (77,4-83,9)	71,7 (68,6-74,7)	< 0,001
Glicemia (últimos 3 anos)	88,7 (87,0-90,2)	94,4 (92,4-95,9)	86,8 (84,7-88,6)	< 0,001
Colesterol (últimos 3 anos)	89,7 (87,9-91,3)	95,4 (93,6-96,8)	87,8 (85,5-89,7)	< 0,001
Pressão arterial (até 1 ano)	94,0 (93,0- 94,8)	95,8 (94,4-96,9)	93,4 (92,1-94,5)	0,012

• ¹
  n = 5.314; ² valor p do teste qui-quadrado com correção de Rao-Scott; ³ inclui apenas as mulheres entre 50-64 anos, considerando as recomendações específicas para este exame; ⁴ inclui apenas as mulheres entre 50-69 anos, considerando as recomendações específicas para este exame.
• Fonte: Autores.

As associações entre as variáveis sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde são apresentadas nas Tabelas 2 e 3 para participantes com e sem plano de saúde, respectivamente. Para ambos os grupos, cor autorreferida, escolaridade e renda per capita foram associados à maioria dos desfechos analisados, com maior prevalência de realização dos exames entre as participantes de cor branca, com maior escolaridade e residentes em domicílios com maior renda per capita. Entre as participantes com plano de saúde, faixa etária e arranjo domiciliar não foram estatisticamente associados a nenhum dos desfechos analisados (Tabela 2). Por outro lado, para usuárias exclusivas do SUS, a faixa etária esteve fortemente associada à utilização dos serviços de saúde. Para os exames de Papanicolau e mamografia, foi maior a realização entre as participantes mais jovens. Por outro lado, para os demais exames, foi maior a frequência entre as mais velhas (Tabela 3). Destaca-se também a maior realização de mamografia e dosagem de glicemia entre aquelas que não moravam sozinhas (Tabela 3).

Tabela 2
Prevalência (IC95%) da realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que possuem plano privado de saúde, segundo variáveis sociodemográficas (ELSI Brasil, 2015-2016).

Variáveis sociodemográficas	Papanicolau1 (últimos 3 anos) % (IC95%)	Mamografia2 (últimos 2 anos) % (IC95%)	Glicemia (últimos 3 anos) % (IC95%)	Colesterol (últimos 3 anos) % (IC95%)	Pressão arterial (último ano) % (IC95%)
Faixa etária
50-59 anos	86,4 (82,0-89,9)	81,5 (76,9-85,4)	94,7 (91,3-96,8)	95,1 (92,1-97,0)	94,9 (92,4-96,6)
60-69 anos	86,0 (80,5-90,1)	79,9 (75,4-83,9)	96,2 (93,5-97,8)	96,8 (94,1-98,3)	96,3 (93,5-97,9)
70-79 anos	-	-	92,6 (86,1-96,2)	94,8 (89,8-97,4)	97,2(92,5-99,0)
80 anos e mais	-	-	92,0 (83,1-96,5)	94,1 (84,9-97,9)	95,4 (90,2-97,9)
Valor p 3	0,894	0,565	0,371	0,672	0,594
Cor autorreferida
Branca	85,9 (80,7-89,9)	82,4 (77,9-86,2)	96,0 (93,6-97,6)	96,9 (94,8-98,2)	96,4 (94,5-97,6)
Não branca	87,1 (82,9-90,4)	79,5 (73,7-84,4)	92,3 (88,6-94,8)	93,7 (90,9-95,7)	95,0 (92,1-96,8)
Valor p 3	0,678	0,383	0,034*	0,012*	0,313
Mora só
Sim	84,6 (73,1-91,7)	82,9 (74,4-89,1)	94,6 (90,7-96,9)	95,3 (90,7-97,7)	97,9 (93,5-99,3)
Não	86,4 (82,8-89,4)	80,7 (76,9-83,9)	94,4 (92,2-95,9)	95,5 (93,5-96,8)	95,5 (93,9-96,7)
Valor p 3	0,718	0,587	0,894	0,941	0,216
Escolaridade
< 4 anos de estudo	70,1 (55,6-81,5)	73,5 (62,7-82,0)	91,2 (87,0-94,6)	92,2 (88,3-94,9)	96,7 (91,6-98,7)
4-7 anos de estudo	87,9 (81,9-92,1)	80,0 (71,9-86,2)	92,1(86,9-95,4)	93,3 (88,2-96,2)	94,8 (91,1-97,0)
8 anos e mais	87,8 (84,0-90,8)	82,5 (78,5-85,8)	96,3 (94,4-97,5)	97,4 (95,9-98,4)	96,0 (94,2-97,3)
Valor p 3	0,001*	0,187	0,009*	0,002*	0,634
Renda domiciliar per capita
Tercil 1	83,1 (73,4-89,8)	75,7 (65,4-83,7)	91,0 (85,7-94,5)	92,3 (87,6-95,3)	94,9 (90,6-97,3)
Tercil 2	85,3 (77,9-90,5)	76,3 (68,2-82,9)	92,8 (87,4-95,9)	94,2 (90,5-96,6)	95,2 (91,6-97,2)
Tercil 3	87,9 (83,8-91,2)	84,7 (81,0-87,7)	96,5 (94,3-97,8)	97,2 (95,1-98,4)	96,5 (94,5-97,7)
Valor p 3	0,428	0,041*	0,026*	0,009*	0,550

• IC95%: intervalo de confiança de 95%; ¹ inclui apenas as mulheres entre 50-64 anos, considerando as recomendações específicas para este exame; ² inclui apenas as mulheres entre 50-69 anos, considerando as recomendações específicas para este exame; ³ valor p do teste qui-quadrado com correção de Rao-Scott. * p < 0,05.
• Fonte: Autores.

Tabela 3
Prevalência (IC95%) da realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que não possuem plano privado de saúde, segundo variáveis sociodemográficas (ELSI Brasil, 2015-2016).

Variáveis sociodemográficas	Papanicolau1 (últimos 3 anos) % (IC95%)	Mamografia2 (últimos 2 anos) % (IC95%)	Glicemia (últimos 3 anos) % (IC95%)	Colesterol (últimos 3 anos) % (IC95%)	Pressão arterial (último ano) % (IC95%)
Faixa etária
50-59 anos	77,2 (74,3-79,8)	72,8 (69,4-75,9)	84,8 (82,1-87,1)	85,8 (82,8-88,4)	91,3 (89,3-93,0)
60-69 anos	68,8 (63,7-73,4)	69,9 (65,9-73,7)	87,7 (84,6-90,1)	88,4 (85,5-90,8)	94,0 (92,4-95,2)
70-79 anos	-	-	89,4 (86,1-92,0)	90,6 (88,4-92,5)	97,4 (95,6-98,5)
80 anos e mais	-	-	91,3 (85,9-94,8)	92,5 (88,3-95,3)	96,0 (92,5-97,9)
Valor p 3	0,001*	0,137	0,012*	0,001*	< 0,001**
Cor autorreferida
Branca	75,2 (71,4-78,7)	70,3 (66,1-74,3)	89,6 (87,4-91,4)	90,2 (88,1-91,9)	93,9 (92,1-95,3)
Não branca	75,4 (71,9-78,5)	73,0 (68,8-76,9)	85,5 (82,8-87,8)	86,5 (83,5-89,0)	92,9 (91,3-94,3)
Valor p 3	0,955	0,326	0,003*	0,007*	0,319
Mora só
Sim	73,5 (66,6-79,4)	65,8 (59,0-72,0)	83,0 (78,9-86,5)	85,5 (81,5-88,7)	91,2 (87,0-94,1)
Não	75,2 (72,5-77,7)	72,2 (69,2-75,1)	87,2 (85,1-89,0)	88,0 (85,8-89,9)	93,6 (92,2-94,8)
Valor p 3	0,605	0,019*	0,020*	0,083	0,160
Escolaridade
< 4 anos de estudo	71,3 (66,2-75,9)	67,6 (63,2-71,7)	83,5 (80,4-86,2)	83,8 (80,5-86,6)	94,1 (92,4-95,4)
4-7 anos de estudo	75,7 (71,9-79,1)	73,7 (70,2-77,0)	88,0 (85,3-90,3)	89,9 (87,4-91,9)	93,1 (90,9-94,7)
8 anos e mais	77,8 (73,5-81,5)	73,0 (68,3-77,3)	90,1 (87,7-92,1)	90,9 (88,6-92,9)	92,8 (89,8-94,9)
Valor p 3	0,093	0,034*	< 0,001**	< 0,001**	0,583
Renda domiciliar per capita
Tercil 1	70,5 (66,3-74,3)	70,3 (65,5-74,6)	83,4 (79,9-86,3)	84,4 (81,1-87,2)	92,6 (90,9-94,0)
Tercil 2	78,5 (74,1-82,3)	72,8 (68,5-76,7)	88,1 (85,7-90,2)	88,8 (86,1-91,0)	93,3 (91,3-94,9)
Tercil 3	79,0 (72,7-84,1)	72,4 (67,2-77,0)	90,6 (87,9-92,7)	92,0 (89,5-93,9)	94,8 (92,7-96,3)
Valor p 3	0,018*	0,624	< 0,001**	< 0,001**	0,158

• IC95%: intervalo de confiança de 95%; ¹ inclui apenas as mulheres entre 50-64 anos, considerando as recomendações específicas para este exame; ² inclui apenas as mulheres entre 50-69 anos, considerando as recomendações específicas para este exame; ³ valor p do teste qui-quadrado com correção de Rao-Scott.*p < 0,05; **p < 0,001.
• Fonte: Autores.

As Tabelas 4 e 5 apresentam a associação entre as variáveis socioeconômicas e a realização de exames preventivos de saúde para participantes com e sem plano de saúde, respectivamente, ajustada por faixa etária, arranjo domiciliar e número de doenças crônicas.

Tabela 4
Associação (OR (IC 95%)) entre características sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que possuem plano privado de saúde (ELSI Brasil, 2015-2016).

Variáveis sociodemográficas	Papanicolau1,2 (últimos 3 anos) OR (IC95%)	Mamografia1,3 (últimos 2 anos) OR (IC95%)	Glicemia1 (últimos 3 anos) OR (IC95%)	Colesterol1 (últimos 3 anos) OR (IC95%)	Pressão arterial1 (último ano) OR (IC95%)
Cor autorreferida
Branca	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Não branca	0,83 (0,49-1,43)	1,14 (0,73-1,80)	1,70 (0,94-3,08)	2,00 (1,13-3,56)	1,32 (0,67-2,61)
Escolaridade
< 4 anos de estudo	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
4-7 anos de estudo	3,88 (1,85-8,13)	1,40 (0,77-2,57)	1,06 (0,49-2,24)	1,05 (0,47-2,35)	0,44 (0,09-1,96)
8 anos e mais	3,04 (1,62-5,67)	1,35 (0,73-2,47)	1,85 (0,74-4,64)	2,73 (1,19-6,27)	0,64 (0,14-2,99)
Renda domiciliar per capita
Tercil 1	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Tercil 2	1,13 (0,57-2,21)	1,02 (0,56-1,86)	1,73 (0,81-3,74)	1,75 (0,75-4,08)	1,31 (0,49-3,51)
Tercil 3	1,40 (0,64-3,06)	1,67 (0,85-3,25)	2,51 (1,47-4,30)	2,65 (1,24-5,64)	1,39 (0,60-3,23)

• OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; ¹ estimativas ajustadas por faixa etária, arranjo domiciliar e número de doenças crônicas; ² inclui apenas as mulheres entre 50-64 anos, considerando as recomendações específicas para este exame; ³ inclui apenas as mulheres entre 50-69 anos, considerando as recomendações específicas para este exame.
• Fonte: Autores.

Tabela 5
Associação (OR (IC 95%)) entre características sociodemográficas e a realização de exames preventivos de saúde entre mulheres mais velhas que não possuem plano privado de saúde (ELSI Brasil, 2015-2016).

Variáveis sociodemográficas	Papanicolau1,2 (últimos 3 anos) OR (IC95%)	Mamografia1,3 (últimos 2 anos) OR (IC95%)	Glicemia1 (últimos 3 anos) OR (IC95%)	Colesterol1 (últimos 3 anos) OR (IC95%)	Pressão arterial1 (último ano) OR (IC95%)
Cor autorreferida
Branca	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Não branca	0,88 (0,68-1,15)	0,81 (0,62-1,05)	1,30 (1,01-1,68)	1,19 (0,89-1,59)	1,10 (0,80-1,51)
Escolaridade
< 4 anos de estudo	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
4-7 anos de estudo	1,22 (0,88-1,68)	1,35 (1,08-1,69)	1,56 (1,16-2,09)	2,04 (1,52-2,74)	0,97 (0,62-1,52)
8 anos e mais	1,20 (0,84-1,70)	1,26 (0,94-1,69)	1,67 (1,27-2,20)	2,10 (1,62-2,72)	0,97 (0,62-1,51)
Renda domiciliar per capita
Tercil 1	1,00	1,00	1,00	1,00	1,00
Tercil 2	1,50 (1,06-2,10)	1,16 (0,89-1,51)	1,28 (0,98-1,66)	1,27 (0,97-1,66)	0,95 (0,68-1,34)
Tercil 3	1,47 (1,02-2,12)	1,10 (0,79-1,54)	1,55 (1,14-2,10)	1,68 (1,23-2,30)	1,36 (0,88-2,11)

• OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; ¹ estimativas ajustadas por faixa etária, arranjo domiciliar e número de doenças crônicas; ² inclui apenas as mulheres entre 50-64 anos, considerando as recomendações específicas para este exame; ³ inclui apenas as mulheres entre 50-69 anos, considerando as recomendações específicas para este exame.
• Fonte: Autores.

Entre as participantes que declararam ter plano de saúde, em comparação com pretas, pardas, amarelas ou indígenas, observou-se maior chance de realização de dosagem de colesterol nos últimos três anos entre as de cor branca (OR = 2,00; IC95% 1,13-3,56). A escolaridade foi significativamente associada à realização de Papanicolau e de dosagem de colesterol. Em comparação com as participantes com menos de quatro anos de estudo, ter entre quatro e sete anos de estudo e oito anos ou mais foi associado a uma maior chance de se submeter ao Papanicolau (OR = 3,88; IC95% 1,85-8,13 e OR = 3,04; IC95% 1,62-5,67, respectivamente). Participantes com oito anos ou mais de escolaridade também apresentaram maior chance de realizarem a dosagem de colesterol (OR = 2,73; IC95% 1,19-6,27). Por fim, destaca-se a maior chance de dosagem de glicemia (OR = 2,51; IC95% 1,47-4,30) e colesterol (OR = 2,65; IC95% 1,24-5,64) para participantes no tercil superior da renda per capita domiciliar, em comparação com aquelas no tercil inferior. Realização de mamografia nos dois últimos anos e aferição da pressão arterial no último ano não foram estatisticamente associadas aos fatores socioeconômicos analisados. Resultados detalhados podem ser vistos na Tabela 4.

Para as usuárias exclusivas do SUS, foram identificadas associações positivas e estatisticamente significativas entre cor autorreferida, escolaridade e renda domiciliar per capita e o uso dos serviços de saúde (Tabela 5). Participantes brancas apresentaram maior chance de realização da dosagem de glicemia nos últimos três anos (OR = 1,30; IC95% 1,01-1,68). Em comparação com as participantes com menos de 4 anos de estudo, aquelas com 4-7 anos de escolaridade apresentaram maior chance de terem feito mamografia nos últimos dois anos (OR = 1,35; IC95% 1,08-1,69) e dosagem de glicemia e colesterol nos últimos três anos (respectivamente, OR = 1,56; IC95% 1,16-2,09 e OR = 2,04; IC95% 1,52-2,74). Ter oito anos ou mais de estudo também foi associado a maiores chances de fazer os exames de glicemia (OR = 1,67; IC95% 1,27-2,20) e colesterol (OR = 2,10; IC95% 1,62-2,72). Em relação à renda, participantes no segundo tercil de renda domiciliar per capita tiveram maior chance de realizar o exame de Papanicolau (OR = 1,50; IC95% 1,06-2,10). Já as participantes no terceiro tercil de renda apresentaram maior chance de fazer o Papanicolau (OR = 1,47; IC95% 1,02-2,12) e as dosagens de glicemia (OR = 1,55; IC95% 1,14-2,10) e colesterol (OR = 1,68; IC95% 1,23-2,30). Os fatores socioeconômicos analisados não foram associados à aferição da pressão arterial no último ano. Detalhes adicionais são apresentados na Tabela 5.

Discussão

Os resultados deste estudo destacaram a presença de desigualdades na realização de exames preventivos de saúde entre mulheres brasileiras com 50 anos e mais nos desfechos investigados. Como principais resultados podemos destacar (a) a maior realização do exame de colesterol (afiliadas a plano privado de saúde) e glicemia (usuárias exclusivas do SUS) pelas mulheres brancas; (b) a escolaridade como um importante determinante para a realização de exames entre brasileiras mais velhas com plano privado de saúde (Papanicolau e colesterol) e sem plano privado de saúde (mamografia, glicemia e colesterol); (c) a renda como um importante determinante para a realização de exames entre brasileiras mais velhas com plano privado de saúde (glicemia e colesterol) e sem plano privado de saúde (Papanicolau, glicemia e colesterol).

Os marcadores socioeconômicos são determinantes para exames preventivos entre as mulheres brasileiras com 50 anos e mais. Nessa faixa etária, as DCNT são as condições mais prevalentes, e desde 2014 as neoplasias são a maior causa de óbito por DCNT entre as mulheres no Brasil, sobrecarregando o sistema de saúde e gerando altos custos econômicos^29-31.

Diante desse contexto, o Brasil implementou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfretamento das DCNT (2011-2022), com foco na prevenção e controle de doenças como diabetes, hipertensão arterial, câncer de mama e de colo de útero. Recentemente, foi lançado o plano de 2021-2030, priorizando a prevenção de doenças e a promoção da saúde, com vistas a dirimir as desigualdades em saúde^32,33. É importante frisar que as ações governamentais devem priorizar a prevenção e redução dos fatores de risco, pobreza e desigualdade social, com atuação nos determinantes estruturais e intermediários da saúde.

Embora existam os planos de ações estratégicas, evidências sugerem a persistência de disparidades socioeconômicas nos indicadores de utilização dos serviços de saúde, em particular relacionados a raça/cor, escolaridade e renda, independentemente da fonte de atenção à saúde.

O sistema de saúde brasileiro é composto pelo SUS, que oferta atendimento de forma universal e gratuito, e pelo sistema privado, baseado na capacidade de pagamento de indivíduos, famílias e empregadores³⁴. Devido às diferenças nas organizações dos sistemas, neste estudo optou-se por utilizar a estratificação pela fonte de atenção. Apesar dos princípios constitucionais de universalidade, equidade e integralidade do SUS, a população encontra dificuldades para agendar consultas, marcar cirurgias e fazer exames, e diferenças importantes são observadas entre usuários exclusivos do SUS e indivíduos com plano privado de saúde^34,35. Cabe ressaltar que, embora o SUS oferte todos os exames estudados, a afiliação a plano privado permanece como um determinante na realização deles^14,20,36-38.

Diversos trabalhos apontam a escolaridade como um dos principais marcadores socioeconômicos associados a desfechos de saúde^39-41. Neste estudo, a escolaridade também se mostrou um importante determinante para exames preventivos entre brasileiras mais velhas, usuárias ou não de plano de saúde. A literatura mostra que, no Brasil, mulheres com maior escolaridade e afiliadas a plano de saúde apresentam maior probabilidade de fazerem exames como Papanicolau e mamografia^14,20,41,42. Em relação à dosagem da glicemia, as evidências também reportam menor prevalência entre brasileiros com menor escolaridade⁴³. Nos EUA, a proporção de mulheres que fizeram mamografia foi 15% menor entre aquelas com escolaridade mais baixa³⁷. A literatura também aponta associação positiva entre escolaridade e dosagem de colesterol. Estudo conduzido na Polônia mostrou que a chance de realização do exame é 1,5 vez maior para pessoas com nível médio ou superior em comparação com as pessoas com escolaridade mais baixa⁴⁴. no study in Poland has attempted to analyze the impact of sociodemographic factors on the utilization of all recommended preventive services for these diseases. To address this challenge, a nationwide cross-sectional study was conducted. One thousand adults aged 18 years or older were interviewed using computer-assisted telephone surveys conducted via random selection. A representative population was obtained in accordance with existing demographics per voivodeship in Poland. We assessed whether factors such as age, gender, body mass index (BMINa mesma direção, a proporção de realização do exame é 15% menor para indivíduos com menor escolaridade nos EUA³⁷. Achados semelhantes foram identificados na Índia, onde a escolaridade desempenhou papel relevante na desigualdade socioeconômica relacionada à realização de exames de pressão arterial e dosagem de glicemia entre indivíduos com mais de 30 anos nos quatro distritos avaliados⁴⁵. Esses achados reforçam o quão importante é a contribuição da escolaridade para exames preventivos de saúde e apontam para a necessidade da adoção de estratégias com foco na redução das desigualdades encontradas, como a promoção de ações voltadas para a população menos escolarizada.

Na literatura não há um sobre a relação entre a realização de exames e raça/cor. Concordando com dados deste estudo, Boccolini e Souza Junior (2016)⁴³, ao conduzirem estudo para investigar os fatores associados às iniquidades na utilização de serviço de saúde no Brasil, mostraram que as pessoas não brancas tinham menor chance de fazer exames, como a dosagem de glicemia. No entanto, estudo nos EUA com mulheres de 50 a 64 anos não encontrou diferenças significativas em relação à raça/cor para a realização de mamografia e Papanicolau³⁷. Estudo que avaliou as desigualdades em relação ao exame de colesterol nos EUA mostrou que 6% das mulheres com 45 anos ou mais nunca haviam feito exame de colesterol. Entretanto, embora a proporção de não rastreamento fosse maior entre os não brancos, as disparidades entre brancos e não brancos foram eliminadas após ajustamentos por variáveis de confusão⁴⁶. Apesar da falta de consenso observada, as disparidades por raça/cor se mantêm como um importante determinante do uso dos serviços de saúde entre brasileiras mais velhas.

De maneira semelhante aos achados deste estudo, dados da literatura sugerem que a renda também opera como um importante determinante da utilização de serviços de saúde e de realização de exames^40,44. Maior renda se associou positivamente à realização do Papanicolau entre mulheres suíças de 20 a 70 anos⁴⁷ e entre brasileiras com mais de 60 anos residentes no município de Juiz de Fora, em Minas Gerais⁴¹. No Peru, estudo conduzido para avaliar as desigualdades com relação ao exame de Papanicolau nos últimos três anos entre mulheres de 30 a 59 anos revelou que a realização do exame estava concentrada entre as mulheres com um maior índice de riqueza⁴⁸. Nos EUA, a proporção de mulheres que fizeram o Papanicolau foi 27% menor entre aquelas com menor renda³⁷, e resultados similares foram observados em relação aos exames de glicemia e colesterol. Na Índia foi observado papel relevante da renda para a desigualdade na realização de exames de pressão arterial e dosagem de glicemia na população acima de 30 anos⁴⁵. Na população com mais de 50 anos de Itália, Polônia, Espanha, França, Suíça e Áustria, a realização desses exames é mais frequente nos grupos de alta renda⁴⁹, e nos EUA a dosagem de colesterol foi aproximadamente 15% menor entre aqueles com menor renda³⁷.

De forma geral, os achados deste trabalho evidenciam que as brasileiras mais velhas (50+), pretas, pardas, amarelas ou indígenas, com menor renda e escolaridade e usuárias exclusivas do SUS são as que menos se submetem aos exames preventivos.

Este estudo apresenta como limitação a possibilidade de viés de informação, uma vez que os desfechos foram autorrelatados e pessoas que são afetadas por um problema ou alguma doença podem tender a recordar mais sobre a realização desses exames do que as não afetadas. Além disso, pessoas com problemas de saúde tendem a procurar mais os serviços. Entretanto, o número de doenças crônicas foi incluído como ajuste, o que minimizou um possível efeito desse fator. Por outro lado, o estudo traz contribuições significativas por ser conduzido em amostra representativa da população brasileira de 50 anos e mais não institucionalizada, residente nas áreas urbana e rural em municípios de diferentes tamanhos (pequeno, médio e grande porte). A coleta dos dados contou com entrevistadores treinados e certificados pela equipe de pesquisadores do projeto, de modo a garantir a qualidade das informações coletadas. A análise dos dados foi conduzida utilizando metodologia estatística adequada, incorporando o efeito de desenho amostral complexo e peso amostral.

Em suma, os resultados alcançados neste trabalho evidenciaram que os fatores socioeconômicos avaliados se mostraram significativamente associados à realização de exames preventivos de saúde por brasileiras mais velhas. É possível que indivíduos com maior escolaridade e renda reconheçam mais as necessidades de saúde e procurem mais os serviços de saúde e atendimento médico e/ou que obtenham maior facilidade no acesso. De qualquer forma, quando fatores como escolaridade, cor autorreferida e renda estão associados à utilização de cuidados de saúde, há evidências de iniquidades. Nesse contexto, para além da oferta de serviços de saúde, são necessárias medidas e políticas públicas direcionadas para mulheres mais velhas, de menor renda e escolaridade e que se autodeclaram pretas, pardas, amarelas e indígenas como estratégia para reduzir as iniquidades presentes na utilização dos serviços de saúde.

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• Financiamento
  A pesquisa recebeu financiamento da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, mediante bolsa de mestrado. O ELSI-Brasil é financiado pelo Ministério da Saúde: DECIT/SCTIE (processos: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS (processos: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552 e 27510).
• Declaração de disponibilidade de dados
  As fontes de dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva, Vania de Matos Fonseca

Disponibilidade de dados

As fontes de dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Ago 2026
• Data do Fascículo
  Ago 2026

Histórico

• Recebido
  07 Out 2024
• Aceito
  30 Abr 2025
• Publicado
  02 Maio 2025