Bohomol e Ramos28
(2007) |
Quantitativa
descritiva |
Verificar junto à equipe de enfermagem o seu entendimento do que é um erro de medicação e apresentar a sua opinião quanto à notificação do evento e o preenchimento do relatório de ocorrências adversas à medicação |
- 70,1 % dos profissionais informaram que alguns erros de medicação não são notificados porque o membro da equipe teme a reação que vai sofrer dos enfermeiros responsáveis ou colegas de trabalho.
- 21,8 % informaram que alguma vez deixou de notificar o erro de medicação, porque achou que o erro não era sério o bastante para justificar o relato. Apenas 1,1% informaram que alguma vez deixou de notificar um erro de medicação porque teve medo de que poderia ser objeto de uma ação disciplinar ou perder o emprego.
-Não houve uniformidade na compreensão do que é um erro de medicação, quando deve ser informado ao médico e preenchido o relatório de ocorrências. |
"Há necessidade de se desenvolver programas educacionais que elucidem o que são os erros de medicação, discutindo cenários para entender as causas do problema com propostas de melhorias".
"A administração dos serviços de saúde deve estar voltada a desenvolver um sistema de trabalho para reduzir ou eliminar as barreiras para a notificação dos erros de medicação, focando a segurança do paciente como um padrão de alta qualidade da assistência à saúde." |
Coli et al.23
(2010) |
Qualitativa |
Analisar, a partir dos referenciais da bioética, a postura dos enfermeiros diante de ocorrência de erros em procedimentos de enfermagem na UTI |
- Postura de reconhecimento do erro, reconhecimento de que, mesmo sem querer, ele pode errar e a importância de se comunicar o erro.
- Porém, ocorre omissão do erro, mostrando que o mesmo nem sempre é comunicado. Ocorre omissão do erro, quando os profissionais sabem que o mesmo não trará consequências imediatas ao paciente, porque é vigente a expectativa da não falha e, quando o erro envolve mais pessoas ou equipes. |
"Repensar a prática de enfermagem pautada na bioética, recorrer à análise do erro focada também nas relações entre os envolvidos. Lembrar que o erro se dá uma rede de relações, nem somente técnica, mas principalmente relacional, e buscar dessa forma, a compreensão integral da realidade." |
Claro et al.29
(2011) |
Quantitativa
descritiva |
Caracterizar o sistema de registros de EA nas UTI; Verificar a frequência de EA e existência de punição segundo a percepção dos enfermeiros; Identificar o grau de segurança dos enfermeiros para a notificação de EA |
- 71,4% informaram ocorrer subnotificação de EA.
- Os profissionais indicaram 115 motivos para a subnotificação. Principais motivos: sobrecarga de trabalho (25,2%); esquecimento (22,6%); não valorização dos EA (20,0%); sentimentos de medo (15,7%).
- 74,3% referiu que a punição ocorre às vezes e sempre.
- 83,7% apontaram os enfermeiros como responsáveis pela notificação.
- 21,4% dos enfermeiros manifestaram pouca ou nenhuma segurança para notificar EA. em sua instituição. |
Os resultados e limitações do estudo apontam para "a necessidade de ampliar os estudos e as discussões relacionados ao tema."
"A superação da cultura punitiva pelos profissionais e a implementação de sistemas de registro de EA constituem medidas necessárias para a melhoria da qualidade da assistência, e consequentemente, para a segurança dos pacientes na UTI."
" Necessidade de programas educativos sobre a segurança dos pacientes voltados aos profissionais intensivistas e instituições hospitalares em geral." |
Silva et al.30
(2011) |
Quantitativa
descritiva |
Identificar o nível de conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca do que é, como se identifica e como se notifica um EA |
- 21% dos profissionais afirmaram que não saberiam identificar um EA.
- 51% dos profissionais afirmaram desconhecer a existência do setor de gerenciamento de risco no serviço em que trabalham.
- 36% dos EAs vivenciados pelos profissionais não foram notificados por eles.
- 14% dos participantes ouviu falar sobre EA durante a formação profissional, num contexto em que 41% dos participantes tinham menos de um ano de formado.
- Os autores consideraram os seguintes fatores favorecendo a baixa notificação: falta de conhecimento sobre o que é, como se identifica e como se notifica um EA; subordinação a um membro da equipe multiprofissional ou por deixar a notificação sob responsabilidade do enfermeiro e por não ter conhecimento suficiente para notificar. |
"É importante que a instituição de saúde estimule a cultura da não punição, desta forma incentivando a notificação dos eventos adversos e a implementação de ações que previna a ocorrência dos mesmos"
"O tema evento adverso carece de maior discussão ainda durante a formação profissional, quer seja nos berços universitários ou em cursos técnicos."
"Importância dos profissionais deterem conhecimento sobre evento adverso.". |
| Leitão et al.24 (2013) |
Qualitativa |
Analisar o processo de comunicação de EA no contexto hospitalar, sob a perspectiva de enfermeiros assistenciais |
- Apesar do relato de haver comunicação de EA, esta se encontra ameaçada, tendo em vista que nem sempre há notificação e discussão adequada dos casos.
- Alguns enfermeiros relataram que o processo de registro dos EA é hierarquizado, pois alguns comunicam a situação à coordenação ou gerência de enfermagem, mesmo existindo formulário próprio para notificação à gerência de risco.
- Não existe uniformidade para a realização dos registros de EA, pois os enfermeiros não foram unânimes na identificação dos formulários e fluxo.
- EA menos graves são menos relatados.
- Constatação de que a cultura punitiva ainda prevalece na ocorrência de erros ou EA, evidenciada pelos relatos de práticas de repreensão e punição dos profissionais da enfermagem. |
"Faz-se necessária a realização de novas pesquisas com enfoque na problemática da ocorrência e da comunicação de eventos adversos e de suas consequências ao serviço e aos profissionais (...) com o intuito de promover reflexões e mudanças comportamentais nos trabalhadores, mudanças estruturais nos serviços e novas políticas de saúde voltadas para a segurança do paciente."
"Incentivo à comunicação eficaz de eventos adversos relacionados ao cuidado de enfermagem, o que pode ser garantido por meio de registro e monitoramento dos riscos na prática diária do enfermeiro, como medida de fortalecimento da cultura de segurança e da qualidade" |
Costa et al.25
(2013) |
Qualitativa |
Identificar as ações dos enfermeiros gestores, em um programa de gerenciamento de risco, consideradas como melhores práticas |
- Certeza da subnotificação pelos participantes. Esta situação pode estar relacionada ao medo da punição, pela falta de conhecimento por parte dos colaboradores sobre o objetivo do programa de gerenciamento de risco, pela alta rotatividade, dificultando a cultura organizacional sobre esse processo.
- Além disso, o enfermeiro é quem realiza a notificação na maioria das vezes, embora o fluxo de notificação esteja disponível a todos, por meio eletrônico e impresso, favorecendo a subnotificação. |
"Importância de estratégias que envolvam não apenas a muldisciplinaridade e a interdisciplinaridade, como também, a não fragmentação dos processos para a melhoria contínua e excelência das práticas." |
Paiva et al.26
(2014) |
Qualitativa |
Compreender a motivação da equipe de enfermagem para a notificação de EA, a partir da perspectiva de profissionais de enfermagem no ambiente de trabalho |
- Embora o estudo tenha focado nos motivos para a notificação de EA, o fato dos enfermeiros serem apontados como os profissionais responsáveis pela notificação foi vista pelos autores como um dificultador para que outros profissionais assumam a responsabilidade de notificar EA.
- Medo relatado por alguns participantes, porém foi evidenciado que a cultura de punição se encontra em transição e a notificação entendida como um instrumento de auxílio à gestão do cuidado. - Inconsistências quanto à taxonomia em segurança do paciente. |
"Necessidade de divulgação da taxonomia da OMS em segurança do paciente, afim de melhorar a qualidade da informação e estimular a notificação."
"Importância de compreender os aspectos subjetivos da ação dos profissionais de enfermagem no sistema de notificação de EA, por meio do conhecimento das expectativas e motivos que permeiam suas decisões e condutas."
"Faz-se necessário desmistificar a notificação centrada no profissional enfermeiro, promovendo oportunidades de orientação, esclarecimentos, e estímulo à ampla participação de todos os profissionais." |
| Siqueira et al.27 (2015) |
Qualitativa |
Conhecer a percepção dos enfermeiros acerca do gerenciamento de risco hospitalar e analisar as dificuldades e facilidades encontradas para a operacionalização do gerenciamento de risco hospitalar |
"As falas denotam um paradigma de punição e ocultação do erro, devido à preocupação com o fato do registro poder ser usado contra o próprio profissional."
"Observou-se que, mesmo havendo a comunicação dos eventos adversos, muitas vezes são subnotificados, por falta de tempo para preenchimento dos formulários, sobrecarga de trabalho, além do medo da represália por conta do erro." |
"Necessidade de refletir sobre o impacto do evento adverso no profissional, repensar a retenção dos talentos nos hospitais, analisar o custo das mortes gerado pela falta de gerenciamento de risco efetivo, as falhas de comunicação e, sobretudo, da lentidão das respostas." |
Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa
Fonte: Os autores (2017).