Abandonment of tuberculosis treatment in Brazil, 2012-2018: trend and spatiotemporal distribution

Cien Saude Colet csc Ciência & Saúde Coletiva Ciênc. saúde coletiva 1413-8123 1678-4561 ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Abstract Ecological study that analyzes the trend and the spatiotemporal distribution of new cases of tuberculosis (TB) that abandoned treatment in Brazil, notified in the Notifiable Diseases Information System, in the period from 2012 to 2018. For the study of the trend used the Prais-Winsten generalized linear regression model was used and the Moran Global and Local indices for spatial analysis. The mean and median proportion of TB treatment dropout in Brazil was 10.4%. The highest averages of the indicator were concentrated in the Southeast (10.78 ± 1.38), South (10.70 ± 2.94) and North (10.35 ± 1.13), and; in the states of Rondônia (14.35 ± 2.34), Rio Grande do Sul (13.60 ± 4.23) and Rio de Janeiro (12.64 ± 1.73), only Acre and Piauí showed this indicator below 5%. In Brazil, there was a tendency towards stability in the proportion of abandonment of TB treatment, a decrease in the North, Northeast and South regions and only in the Federal District there was growth. There was a heterogeneous and non-random distribution, with five capitals comprising the High-Risk cluster. We conclude that the proportion of TB treatment abandonment in Brazil is above what is acceptable and that the identification of high-risk areas can contribute to the elaboration and strengthening of more specific control actions. Introdução O abandono do tratamento é um dos entraves ao controle da tuberculose (TB), visto que colabora para a continuidade da cadeia de transmissão, pois os indivíduos que não aderem satisfatoriamente à terapia medicamentosa continuam sendo fonte de contágio. Implica ainda resistência farmacológica, postergação da cura, onera o tratamento, aumenta a duração e a gravidade da doença, eleva as taxas de mortalidade, além de ter importante impacto econômico - tanto para os usuários quanto para o sistema de saúde1-4. A proporção do abandono do tratamento varia entre países e suas populações5. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2018, a Europa e as Américas apresentaram elevadas taxas de insucesso no seguimento dos casos de TB (16%) em virtude das também altas proporções de abandono da terapêutica, essa última região com proporção de abandono de tratamento em torno de 8%6,7. Na estratificação dos países de baixa e alta carga de TB das Américas, o abandono da terapêutica varia de 2,6% naqueles a 9,1% nestes8. No Brasil, embora o tratamento seja assegurado por meio de políticas públicas de saúde e disponibilizado gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em 2010 estimava-se em 9% a proporção de abandono do tratamento da doença no país. Em 2014, houve variação de 2,8% a 15,9% entre os estados brasileiros, sendo preconizado como aceitável, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), que este indicador seja menor ou igual a 5%8. Frente a essa problemática, ao longo das ultimas décadas a comunidade científica concentrou seus estudos na análise dos fatores associados à interrupção da terapêutica anti-TB, com enfoque nas características individuais dos que convivem com a patologia e na dinâmica do funcionamento e organização dos serviços de saúde sob a ótica dos riscos individuais. Encontra-se mais frequentemente na literatura estudos que relacionam incidência, mortalidade e espacialidade9-12. Esse enfoque, impulsionado sobretudo pela OMS, forneceu valiosas informações para identificação dos indivíduos com maior risco de não adesão ao tratamento (pessoas em situação de rua, usuários de drogas ilícitas, apenados e indígenas, por exemplo) e permitiu direcionar ações a essas populações. Entretanto, tal abordagem parece não ter sido suficiente para a redução do abandono do tratamento a valores de até 5%, como estabelecido pela OMS, especialmente por não observar a heterogeneidade da distribuição desse desfecho desfavorável no contexto espacial13. Nesse interim, as abordagens espaciais e temporais são valiosas para compreensão da dinâmica, da distribuição e do risco de doenças e agravos a elas relacionados, com destaque para a tuberculose, bem como suas variações ao longo do tempo12. Possibilita, ainda, a identificação de áreas e grupos mais vulneráveis ao abandono do tratamento anti-TB e permite o planejamento de ações de controle e prevenção nos aglomerados de risco14. Em virtude da persistência da TB como problema de saúde pública, das fragilidades enfrentadas em sua prevenção e controle, bem como da magnitude dos impactos decorrentes do abandono do tratamento e da necessidade de sua redução, tornam-se indispensáveis avaliações que levem em consideração o tempo e o espaço. Isso favoreceria a compreensão da dinâmica do abandono do tratamento, a elaboração e implementação de políticas públicas estratégicas e medidas de controle alinhadas à realidade situacional15,16. Nessa perspectiva, tem-se como objetivo analisar a tendência e a distribuição espaço-temporal do abandono do tratamento da tuberculose no Brasil no período de 2012 a 2018. Materiais e métodos Realizou-se estudo ecológico dos casos novos de TB que abandonaram o tratamento, notificados no período de 2012 a 2018 no Brasil. Utilizou-se como unidade de análise no estudo de tendência o Brasil, suas regiões e unidades federativas (UF), e para a distribuição espaço-temporal, os municípios. O Brasil, situado na América do Sul, é o quinto país do mundo em extensão territorial, com 8.514.876 km². Sua população de 190.732.694 habitantes convive com situação de endemicidade da tuberculose no país. Quanto à sua organização político-administrativa, possui 27 UF, cinco regiões (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste) e 5.570 municípios17,18. Foram incluídos no estudo todos os casos novos de TB, em todas as formas clínicas, notificados durante o período de 2012 a 2018 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Visando reduzir o viés introduzido nas tendências temporais pelo atraso na notificação, o ano de 2018 foi o último ano considerado neste estudo. Considerou-se caso novo todo “caso de tuberculose ativa que nunca utilizou medicamento antituberculose ou o utilizou por menos de 30 dias”, e abandono de tratamento o indivíduo que fez “uso de medicamento por 30 dias ou mais e interrompeu o tratamento por 30 dias consecutivos ou mais”19. Foram excluídos os casos que não apresentavam identificação do município de residência (o que inviabilizaria a espacialização); aqueles com encerramento do tipo cura, óbito, mudança de diagnóstico, tuberculose drogarresistente (TBDR), mudança de esquema, branco/ignorado e falência; e os casos de TB cujo tipo de entrada foi recidiva, reingresso após abandono, não sabe, transferência e pós-óbito. Os dados foram coletados em maio de 2019 por meio do Sinan, disponibilizados de maneira online e gratuita. A análise foi iniciada com o cálculo da proporção de abandono de tratamento da TB dividindo-se o número de casos novos de TB encerrados como abandono de tratamento, por ano de diagnóstico, pelo número de casos novos de TB notificados, por ano de diagnóstico, sendo o resultado multiplicado por 100. No estudo de tendência, utilizou-se o modelo de regressão linear generalizada de Prais-Winsten. A variação total do período foi calculada como a diferença do valor das proporções de 2012 com a de 2018, considerando-se a existência de tendência quando o valor de p foi ≤ 0,05. A tendência foi considerada crescente quando o coeficiente de regressão foi positivo, decrescente quando o coeficiente foi negativo, e estável quando o coeficiente de regressão não foi estatisticamente significante (p > 0,05). Para a análise espacial, inicialmente criou-se a matriz de vizinhança entre os 5.570 municípios brasileiros, com o objetivo de comparar a similaridade dos atributos geográficos em feições vizinhas. Estabeleceu-se como critério de vizinhança a contiguidade. Neste estudo, adotou-se a matriz de vizinhança do tipo Rook, de primeira ordem, pois foi a que capturou o máximo de dependência espacial, ou seja, que gerou mais alto valor do índice de Moran global significativo. A matriz de vizinhança em questão apresentou uma média de 5,76 (±0-21) vizinhos por município. Apenas dois municípios não apresentaram vizinhos, sendo eles: Fernando de Noronha (PE) e Ilhabela (SP). Para observar a existência de autocorrelação espacial, calculou-se o índice de Moran global (I), que varia de -1 a +1. Os valores positivos indicam correlação direta, os negativos denotam correlação inversa e o zero indica ausência de autocorrelação. O índice foi validado por meio do teste de pseudosignificância, com 9.999 permutações20. Em seguida, calculou-se o índice local de Moran (Ii) para delimitação de clusters de abandono do tratamento da TB. Para tal, considerou-se como ponto de corte a média da proporção de abandono do tratamento da TB nos 5.570 municípios para cada ano e para o período. O cluster de alto risco foi formado pelos municípios que apresentaram alta proporção de abandono de tratamento da TB e eram cercados por municípios que também apresentaram altas proporções, acima da média (padrão de autocorrelação denominado de alto-alto). Inversamente, foram considerados como pertencentes ao cluster de baixo risco aqueles municípios que apresentaram proporção de abandono abaixo da média e eram cercados por municípios que também apresentaram baixas proporções de abandono de tratamento da TB (padrão de autocorrelação denominado de baixo-baixo)21. Os municípios com padrão de autocorrelação baixo-alto e alto-baixo não foram considerados clusters, e sim zonas de transição. O cálculo dos índices de autocorrelação espacial global e local foi realizado no GeoDa, versão 1.10, e a construção dos mapas temáticos foi feita no software QGis, versão 3.8.1. A projeção cartográfica correspondeu ao Sistema de Coordenadas Geográficas Datum SIRGAS 2000 e a malha municipal foi obtida no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), atualização de 2018. Em virtude da utilização de dados secundários de domínio público, não se fez necessária a apreciação deste estudo por comitês de ética em pesquisa, conforme o artigo 1º, em seu parágrafo único, da Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Resultados No período de 2012 a 2018, foram notificados 496.764 casos novos de TB no Brasil. Desses, 52.249 (10,51%) tiveram encerramento tipificado como abandono de tratamento. Por ano, em média, 7.464 casos novos abandonaram o tratamento da TB, sendo a média e a mediana da proporção de abandono do tratamento da tuberculose no período igual a 10,43% e 10,42%, respectivamente. A maior proporção foi observada em 2013 (13,28%), e a menor em 2017 (9,31%) (Tabela 1). Tabela 1 Proporção de abandono do tratamento da tuberculose no Brasil, regiões e unidades federativas, 2012-2018*. Variáveis Média Mediana Desvio-padrão Mínimo Máximo Brasil 10,43 10,42 1,36 13,28 9,31 Região Norte 10,35 10,09 1,13 11,85 8,58 Rondônia 14,35 14,50 2,34 18,22 11,83 Acre 2,46 2,76 0,71 3,28 1,44 Amazonas 11,93 11,73 1,25 13,74 10,01 Roraima 7,56 6,57 2,76 10,91 4,35 Pará 9,68 9,72 1,43 11,53 7,07 Amapá 9,23 9,60 2,92 12,94 3,63 Tocantins 5,98 5,96 1,76 7,84 3,66 Região Nordeste 9,76 9,29 1,15 12,11 8,79 Maranhão 10,00 10,66 1,17 11,10 8,55 Piauí 4,85 4,68 1,07 6,60 3,68 Ceará 11,87 11,50 1,31 13,88 10,35 Rio Grande do Norte 8,56 9,05 1,51 10,64 6,47 Paraíba 10,75 9,48 3,90 18,21 7,19 Pernambuco 10,21 9,26 2,00 13,57 7,88 Alagoas 10,07 9,77 1,94 12,53 6,74 Sergipe 11,84 10,94 2,20 16,49 10,19 Bahia 8,00 7,71 0,82 9,37 7,23 Região Centro-Oeste 10,15 9,57 0,94 11,19 9,16 Mato Grosso do Sul 11,25 11,00 1,94 14,72 9,08 Mato Grosso 9,06 9,12 1,06 10,44 7,74 Goiás 11,73 11,60 1,71 14,36 9,31 Distrito Federal 6,45 6,54 1,53 8,72 4,68 Região Sudeste 10,78 10,39 1,38 13,65 9,61 Minas Gerais 10,42 8,71 3,28 15,63 7,20 Espírito Santo 8,45 7,92 1,26 10,77 6,98 Rio de Janeiro 12,64 12,05 1,73 15,61 11,09 São Paulo 9,80 9,80 1,16 12,10 8,65 Região Sul 10,70 9,92 2,94 16,42 7,79 Paraná 6,31 6,20 1,60 9,14 4,75 Santa Catarina 8,28 8,18 1,21 9,95 6,24 Rio Grande do Sul 13,60 12,03 4,23 21,71 9,16 *Dados de 2015 a 2018 sujeitos a revisão. Fonte: Autores, a partir dos dados do SINAN (2012-2018). Na análise por regiões, observou-se maiores médias das proporções nas regiões Sudeste (10,78 ± 1,38), Sul (10,70 ± 2,94) e Norte (10,35 ± 1,13). Quanto às UF, as maiores médias do período foram observadas em Rondônia (14,35 ± 2,34), Rio Grande do Sul (13,60 ± 4,23), Rio de Janeiro (12,64 ± 1,73), Amazonas (11,93 ± 1,25), Ceará (11,87 ± 1.31), Sergipe (11,84 ± 2,20), Goiás (11,73 ± 1,71) e Mato Grosso do Sul (11,25 ± 1,94). Destaca-se o fato de que apenas dois estados apresentaram médias da proporção do abandono abaixo de 5% entre 2012 e 2018: Acre (2,46 ± 0,71) e Piauí (4,85 ± 1,07) (Tabela 1). Houve estabilidade na proporção do abandono do tratamento da TB no Brasil no período estudado. Na análise das regiões, Norte, Nordeste e Sul apresentaram tendência decrescente, com taxas de variação de -2,69%, -4,36% e -8,86%, respectivamente. As demais regiões, a exemplo do Brasil, mantiveram tendência estável (Tabela 2). Tabela 2 Tendência da proporção de abandono do tratamento da tuberculose no Brasil, regiões e unidades federativas, 2012-2018*. Variáveis Coeficiente p-valor Tendência Taxa de variação (%) Brasil -0,015875 0,090 Estável --- Região Norte -0,0118535 0,045 Decrescente -2,69 Rondônia 0,0018933 0,704 Estável --- Acre 0,0112494 0,570 Estável --- Amazonas 0,0010486 0,931 Estável --- Roraima 0,0453663 0,065 Estável --- Pará -0,0184068 0,014 Decrescente -4,15 Amapá -0,0600466 0,006 Decrescente -12,91 Tocantins -0,0158757 0,568 Estável -- Região Nordeste -0,0193883 0,008 Decrescente -4,36 Maranhão -0,0144336 0,087 Estável --- Piauí -0,0268416 0,144 Estável --- Ceará -0,0058939 0,503 Estável --- Rio Grande do Norte 0,0013531 0,879 Estável --- Paraíba -0,0414533 0,149 Estável --- Pernambuco -0,0293478 0,043 Decrescente -6,53 Alagoas -0,0293123 0,009 Decrescente -6,52 Sergipe -0,0255105 0,039 Decrescente -5,70 Bahia -0,0104823 0,083 Estável --- Região Centro-Oeste -0,0106052 0,288 Estável --- Mato Grosso do Sul 0,0064304 0,619 Estável --- Mato Grosso -0,0206915 0,005 Decrescente -4,65 Goiás 0,0051588 0,543 Estável --- Distrito Federal 0,0389835 0,011 Crescente 9,39 Região Sudeste -0,0106052 0,288 Estável --- Minas Gerais -0,0556737 0,005 Decrescente -12,00 Espírito Santo -0,008517 0,506 Estável --- Rio de Janeiro -0,0075349 0,432 Estável --- São Paulo -0,0057635 0,513 Estável --- Região Sul -0,0402964 0,035 Decrescente -8,86 Paraná -0,0328906 0,095 Estável --- Santa Catarina -0,0056642 0,714 Estável --- Rio Grande do Sul -0,0486904 0,021 Decrescente -10,60 *Dados de 2015 a 2018 sujeitos a revisão. Fonte: Autores, a partir dos dados do SINAN (2012-2018). Das 27 UF, oito apresentaram tendência decrescente no período, observando-se declínio mais acentuado nos estados do Amapá (-12,91%), Minas Gerais (-12,00) e Rio Grande do Sul (-10,60%). No Distrito Federal houve crescimento da proporção do abandono do tratamento (9,39%), e nas demais UF as tendências mantiveram-se estáveis (Tabela 2). O percentual de municípios com proporção de abandono acima dos 5% variou de 22,3% em 2013 a 16,6% em 2016 e 2017. Convém ressaltar que a maioria dos municípios apresentou proporção de abandono do tratamento ≤ 5% (Figura 1). Figura 1 Distribuição espacial e temporal da proporção de abandono do tratamento da tuberculose no Brasil, 2012-2018*. *Dados de 2015 a 2018 sujeitos a revisão. Obs.: espaços em branco nos mapas se referem a municípios em que não houve notificação de casos novos de TB, o que inviabilizou o cálculo da proporção de abandono do tratamento. Fonte: Autores, a partir dos dados do SINAN (2012-2018). Na série histórica analisada, o percentual de municípios que apresentou proporção de abandono do tratamento da TB superior a 50% foi: 1,8% (2012), 2,1% (2013), 1,4% (2014), 1,3% (2015), 1,2% (2016) e 0,9% (2017 e 2018). Desses, requerem especial destaque os municípios em que todos os casos novos abandonaram o tratamento (84 em 2012; 94 em 2013; 65 em 2014; 66 em 2015; 58 em 2016; 46 em 2017 e 2018; e 17 no período). Tais municípios concentraram-se sobretudo nas regiões Sudeste e Nordeste. Os casos de abandono de tratamento da TB se distribuíram de forma heterogênea nos municípios brasileiros e não ocorreram de forma aleatória, existindo autocorrelação espacial positiva em todos os anos (índice de Moran global acima de 0, p-valor ≤ 0,05) (Tabela 3). Tabela 3 Características dos clusters da proporção de abandono do tratamento da tuberculose no Brasil, 2012-2018*. Moran Global** Alto-alto Baixo-baixo Baixo-alto Alto-baixo N*** Média**** N*** Média**** N*** Média**** N*** Média**** 2012 0,034 43 26,97 0 --- 106 0,18 133 42,68 2013 0,043 58 34,69 0 --- 100 0,12 78 43,59 2014 0,056 60 27,29 2 5,62 108 0,08 130 32,09 2015 0,029 55 21,36 0 ---- 91 0,21 144 36,50 2016 0,024 41 18,41 6 4,02 124 0,06 165 36,06 2017 0,059 51 25,47 0 ---- 130 0,11 52 33,60 2018 0,051 47 20,97 0 ---- 96 0,19 135 29,28 2012-2018 0,059 163 16,85 289 0,72 167 0,86 79 17,84 *dados de 2015 a 2018 sujeitos a revisão. **validado pelo teste de pseudosignificância com 9.999 permutações, sendo o p-valor ≤ 0,05. ***N = número de municípios no cluster. ****Média = média da proporção de abandono do tratamento da TB no cluster. Fonte: Autores, a partir dos dados do SINAN (2012-2018). Na análise espacial, foram identificados dois aglomerados estatisticamente significantes, um de alto risco (cluster alto-alto) e outro de baixo risco (cluster baixo-baixo) e duas zonas de transição com padrão baixo-alto e alto-baixo. Nos anos de 2012, 2013, 2015, 2017 e 2018 não se registrou padrão de baixo risco (Tabela 3 e Figura 2). Figura 2 Clusters da proporção de abandono do tratamento da tuberculose no Brasil, anuais e do período 2012-2018*. *Dados de 2015 a 2018 sujeitos a revisão. Fonte: Autores, a partir dos dados do SINAN (2012-2018). Na análise anual do cluster de alto risco para o abandono do tratamento da TB, observou-se variação tanto no número de municípios que o compunha (41 a 60) quanto na média da proporção de abandono do tratamento da TB observada neles (18,41% a 34,69%). A maioria dos municípios desse cluster pertencia a estados da região Sudeste (Minas Gerais e São Paulo) (Tabela 3 e Figura 2). O cluster de alto risco do período (2012-2018) foi formado pelo agrupamento de 163 municípios com média da proporção de abandono do tratamento igual a 16,85%, localizados em alguns estados do Nordeste (Rio Grande do Norte, Maranhão e Paraíba), mas principalmente na Região Sudeste (Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo). Na região Norte, os municípios localizados em Tocantins, Pará e Amazonas compuseram esse aglomerado, e na Região Centro-Oeste os municípios dos estados de Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Destaca-se que cinco capitais fizeram parte do cluster alto-alto do período: Manaus (AM), Palmas (TO), Rio de Janeiro (RJ), Goiânia (GO) e Campo Grande (MS) (Tabela 3 e Figura 2). O cluster anual de baixo risco para o abandono do tratamento da TB foi formado somente nos anos de 2014 e 2016, com médias da proporção de abandono da terapêutica igual a 5,62% e 4,02%, respectivamente. Quanto à localização desse cluster, em 2014 eram municípios pertencentes aos estados da Bahia e Minas Gerais, e em 2016 Rondônia, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Goiás. Além disso, o cluster de baixo risco do período foi formado por 289 municípios, com média da proporção de abandono do tratamento de 0,72%, localizados sobretudo nas regiões Sul (131 municípios), Nordeste (88 municípios) e Sudeste (51 municípios) (Tabela 3 e Figura 2). As zonas de transição (baixo-alto e alto-baixo) distribuíram-se por todas as regiões do país na análise anual e do período estudado (2012-2018). Discussão Estudar a tendência e a distribuição espacial do abandono do tratamento da tuberculose no Brasil é um grande desafio, em virtude de sua ampla área geográfica. Dessa forma, apresentamos nossos dados utilizando variadas unidades de análise (Brasil, suas regiões, as UF e os municípios), o que permitiu uma melhor observação do fenômeno estudado. Os resultados deste estudo mostram a magnitude das elevadas proporções de abandono da terapêutica antituberculosa no país. Denotam ainda que o abandono do tratamento se distribuiu heterogeneamente e de forma não aleatória, com existência de áreas de alto risco concentradas principalmente na região Sudeste. Por meio do estudo temporal, detectamos que a proporção de abandono do tratamento da TB no Brasil foi de 10,4% para o período (2012-2018), e na análise de tendência o comportamento desse indicador foi classificado como estável. No entanto, esse valor é duas vezes maior que o percentual preconizado como aceitável pela OMS18 e não se restringe somente ao cenário do país como um todo, visto que regiões e a maioria das UF também apresentaram medianas e médias percentuais em torno dos 10% e estabilidade. Dados de 2003 apontavam que a taxa média de abandono do tratamento era de 12% no país22. Há dez anos, esse indicador correspondia a 9,8%, com diferenças observadas entre as regiões23. Chama atenção que mesmo com a implementação de políticas públicas e estratégias de controle, como o tratamento diretamente observado (TDO), a proporção manteve-se constante no país, revelando que as ações desenvolvidas precisam ser reavaliadas - sobretudo nos grupos e localidades de risco para o abandono. A manutenção de elevadas proporções de abandono reforça a perspectiva de incremento da transmissibilidade, do aumento dos custos do tratamento, da morbimortalidade e da resistência à terapêutica. Quanto às UF, em oito observou-se tendência decrescente do indicador. Atribui-se a redução primeiramente à publicação do Plano Estratégico de Controle da Tuberculose 2007-2015, e posteriormente ao Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil24,25. Este último elencando ações e serviços efetivos que visavam à melhoria dos indicadores epidemiológicos e operacionais relacionados à doença. Porém, nossos achados indicam cenário de redução sem alcance da meta estabelecida, o que realça a necessidade de implementar novas estratégias. Adversamente, o Distrito Federal (DF) apresentou crescimento do indicador. Achados de um estudo, realizado com dados do período de 2005 a 2016, indicaram que na referida unidade federativa houve queda na proporção de casos encerrados por cura e aumento do abandono do tratamento, impactando sobremaneira a manutenção da cadeia de transmissão. Investigar os motivos para a piora da proporção de abandono do tratamento é fundamental para a mudança de cenário no DF26. No período, os estados do Acre e Piauí atingiram a meta de até 5% da proporção de abandono. A literatura afirma que o abandono do tratamento possui relação intrínseca com a taxa de mortalidade por TB, sendo um dos principais fatores que interferem negativamente no óbito. Sabe-se, ainda, que o coeficiente de mortalidade por TB revela, indiretamente, as fragilidades nos serviços assistenciais prestados, bem como falhas na busca ativa de pessoas com a doença e na identificação dos contatos a serem examinados27,28. Ressalta-se que os estados do Acre e Piauí também apresentam baixos coeficientes de mortalidade: 1,6/100 mil hab. e 1,7/100 mil hab., respectivamente18. Assim, conjectura-se que os dois estados apresentam aspectos positivos em seus serviços de saúde que contribuem para a manutenção do percentual de abandono dentro do preconizado. O conhecimento dessas fortalezas é fundamental para a reorganização das ações em nível nacional. Os mapas temáticos evidenciaram pouca variabilidade na distribuição da proporção de abandono do tratamento da tuberculose. Comparando-se o mapa de distribuição espacial e temporal com os dados de tendência, visualiza-se a constância do indicador estudado, não havendo modificações tão representativas no país. Nossos achados evidenciaram que o percentual de municípios com abandono acima de 50% reduziu ao longo da série histórica, com especial destaque para os municípios com 100% de abandono da terapêutica antituberculosa. Contudo, vale lembrar que a doença é transmissível e uma pessoa que abandona o tratamento pode contaminar, em média, 10 a 15 pessoas por ano. Pensando-se no contexto comunitário, isso implica a perpetuação da cadeia de transmissão da doença, a elevação de indicadores de morbidade e mortalidade, além de gerar custos adicionais ao sistema de saúde, impactando negativamente a saúde pública29. Quanto ao índice de Moran global, observou-se significância estatística nos sete anos analisados, indicando que houve autocorrelação espacial do abandono do tratamento. Os clusters de alto risco e a distribuição das maiores proporções de abandono do tratamento da TB convergiram geograficamente, tendo maior representatividade em estados das regiões Sudeste e Nordeste. Nossos achados se assemelham a outros estudos que também evidenciaram proporções de abandono superiores a 5% em municípios dessas regiões16,27,30-38. Historicamente, a ocorrência de TB tem sido relacionada às condições de vida da população e à organização espacial das cidades35. Autores afirmam que áreas integradas à economia, responsáveis pela produção de riqueza e/ou reprodução de desigualdades, onde há concentração de indivíduos com condições de vida e de trabalho ruins, bem como maior exposição a vulnerabilidades sociais, como é o caso de ambas as regiões, tendem a ter maior incidência da doença e, consequentemente, maior risco de abandono da terapêutica27,38,39. Nossos achados mostram que em Sergipe houve tendência decrescente da proporção de abandono no período de 2012 a 2018, diferindo dos achados de um estudo realizado no referido estado que demonstrou estabilidade do indicador no período de 2001 a 201612. Essa diferença certamente se deve ao recorte temporal utilizado na pesquisa, uma vez que incluir um quantitativo maior de anos a serem analisados tende a aumentar a variação da proporção de abandono do tratamento entre os anos inicial e final. Classificamos como alarmante a presença de cinco capitais no cluster de alto risco. Segundo o Ministério da Saúde, o percentual de abandono do tratamento da TB nas capitais é elevado, apenas Macapá (4,8%) e Rio Branco (0,0%) apresentaram proporções abaixo do preconizado em 2018, havendo nas demais sedes administrativas estaduais importante variação do indicador: de 6,6% em Belém a 21,6% em Aracaju18. Além disso, nas capitais há, em geral, a maior densidade populacional dos estados e os serviços de saúde se apresentam em maior número (somando-se os três níveis de atenção). Entretanto, alguns autores afirmam que, em virtude da heterogeneidade territorial, localidades mais populosas têm mais dificuldades na assistência aos indivíduos a elas adscritos, enquanto territórios menores de saúde, com menor população, tendem a ter maior sucesso na manutenção do relacionamento com a comunidade. Tal adversidade vincula-se, possivelmente, à maior demanda por serviços, bem como ao maior potencial de transmissibilidade da TB em ambientes mais populosos. No entanto, reitera-se que os contextos sociais e as condições de vida de cada recorte geográfico devem ser considerados com grande relevância16. Elenca-se como limitações deste estudo aquelas atinentes à vigilância, a exemplo das subnotificações e inconsistências das bases de dados utilizadas. Como ponto positivo, destaca-se o pioneirismo em apresentar dados sobre o abandono do tratamento em todos os municípios brasileiros no mesmo recorte temporal, ampliando a análise outrora estabelecida por meio dos tradicionais boletins epidemiológicos do Ministério da Saúde ou das secretarias estaduais ou municipais de Saúde e de pesquisas com análise de municípios ou estados de forma pontual. Em síntese, a proporção de abandono do tratamento da TB no Brasil ainda se encontra aquém das recomendações da OMS, apresentando estabilidade no período de 2012 a 2018. Há heterogeneidade e distribuição não aleatória, com as áreas de alto risco localizadas em maior quantidade nas regiões Sudeste e Nordeste do país. Espera-se que os resultados deste estudo possam contribuir para a melhoria das ações de saúde, fornecendo subsídios para a elaboração de estratégias que visem à redução dos casos de abandono do tratamento, por meio do direcionamento de intervenções em áreas de maior risco, apoiando desse modo as ações de gestão em saúde pública. Referências 1 1 Basta PC, Marques M, Oliveira RL, Cunha EAT, Resendes APC, Santos RS. Desigualdades sociais e tuberculose: análise segundo raça/cor, Mato Grosso do Sul. Rev Saude Publica 2013; 47(5):854-864. Basta PC Marques M Oliveira RL Cunha EAT Resendes APC Santos RS Desigualdades sociais e tuberculose análise segundo raça/cor, Mato Grosso do Sul Rev Saude Publica 2013 47 5 854 864 2 2 Tola HH, Karimi M, Yekaninejad MS. Effects of sociodemographic characteristics and patients' health beliefs on tuberculosis treatment adherence in Ethiopia: a structural equation modelling approach. Infect Dis Poverty 2017; 6:167. Tola HH Karimi M Yekaninejad MS Effects of sociodemographic characteristics and patients' health beliefs on tuberculosis treatment adherence in Ethiopia a structural equation modelling approach Infect Dis Poverty 2017 6 167 167 3 3 Mekonnen HS, Azagew AW. Non-adherence to anti-tuberculosis treatment, reasons and associated factors among TB patients attending at Gondar town health centers, Northwest Ethiopia. BMC Res Notes.2018; 11(1):691. Mekonnen HS Azagew AW Non-adherence to anti-tuberculosis treatment, reasons and associated factors among TB patients attending at Gondar town health centers, Northwest Ethiopia BMC Res Notes 2018 11 1 691 691 4 4 Ferreira DP, Souza FBA, Motta MCS. Abandono de tratamento anterior e caso de tuberculose multidroga resistente em uma instituição terciária na cidade do Rio de Janeiro. Rev Fun Care Online 2019; 11(4):962-967. Ferreira DP Souza FBA Motta MCS Abandono de tratamento anterior e caso de tuberculose multidroga resistente em uma instituição terciária na cidade do Rio de Janeiro Rev Fun Care Online 2019 11 4 962 967 5 5 Lin KS. Loss to follow-up (LTFU) during Tuberculosis Treatment. In: Bacha U, Rozman U, Turk SS, editors. Healthcare Access - Regional Overviews. IntechOpen: 2019. Lin KS Loss to follow-up (LTFU) during Tuberculosis Treatment Bacha U Rozman U Turk SS Healthcare Access - Regional Overviews IntechOpen 2019 6 6 World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report 2020. Geneva: WHO; 2020. World Health Organization Global tuberculosis report 2020 2020 Geneva WHO 7 7 Pan American Health Organization (PAHO). Tuberculosis in the Americas. 2019 Regional Report. Washington, D.C.: PAHO; 2020. Pan American Health Organization (PAHO) Tuberculosis in the Americas. 2019 Regional Report Washington, D.C. PAHO 2020 8 8 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Boletim Epidemiológico 2015; 46(9). Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose Boletim Epidemiológico 2015 46 9 9 9 Santos NSGM, Santos MLSG, Vendramini SHF, Villa TCS, Ruffino-Neto A, Chiaravalloti Neto F, Lourenção LG, Werneck AL. Tuberculose e análise espacial: revisão da literatura. Cienc Enferm 2014; 20(2):117-129. Santos NSGM Santos MLSG Vendramini SHF Villa TCS Ruffino-Neto A Chiaravalloti F Neto Lourenção LG Werneck AL Tuberculose e análise espacial revisão da literatura Cienc Enferm 2014 20 2 117 129 10 10 Ceccon RF, Maffacciolli R, Burille A, Meneghel SN, Oliveira DLLC, Gerhardt TE. Mortalidade por tuberculose nas capitais brasileiras, 2008-2010. Epidemiol Serv Saude 2017; 26(2):349-358. Ceccon RF Maffacciolli R Burille A Meneghel SN Oliveira DLLC Gerhardt TE Mortalidade por tuberculose nas capitais brasileiras, 2008-2010 Epidemiol Serv Saude 2017 26 2 349 358 11 11 Queiroz AAR, Berra TZ, Garcia MCC, Popolin MP, Belchior AS, Yamamura M, Santos DT, Arroyo LH, Arcêncio RA. Padrão espacial e tendência temporal da mortalidade por tuberculose. Rev Latino-Am Enfermagem 2018; 26:e2992. Queiroz AAR Berra TZ Garcia MCC Popolin MP Belchior AS Yamamura M Santos DT Arroyo LH Arcêncio RA Padrão espacial e tendência temporal da mortalidade por tuberculose Rev Latino-Am Enfermagem 2018 26 e2992 12 12 Lima SVMA, Santos AD, Duque AM, Goes MAO, Peixoto MVS, Araujo DC, Ribeiro CJN, Santos MB, Araújo KCGM, Nunes MAP. Spatial and temporal analysis of tuberculosis in an area of social inequality in Northeast Brazil. BMC Public Health 2019; 19:873. Lima SVMA Santos AD Duque AM Goes MAO Peixoto MVS Araujo DC Ribeiro CJN Santos MB Araújo KCGM Nunes MAP Spatial and temporal analysis of tuberculosis in an area of social inequality in Northeast Brazil BMC Public Health 2019 19 873 873 13 13 Maciel EMGS, Amancio JS, Castro DB, Braga JU. Social determinants of pulmonary tuberculosis treatment non-adherence in Rio de Janeiro, Brazil. PLoS ONE 2018; 13(1):e0190578. Maciel EMGS Amancio JS Castro DB Braga JU Social determinants of pulmonary tuberculosis treatment non-adherence in Rio de Janeiro, Brazil PLoS ONE 2018 13 1 e0190578 14 14 Barbosa IR, Costa ICC. Aspectos epidemiológicos da tuberculose no município de Natal. Rev Enferm UFPI 2013; 2(2):14-20. Barbosa IR Costa ICC Aspectos epidemiológicos da tuberculose no município de Natal Rev Enferm UFPI 2013 2 2 14 20 15 15 Almeida Filho N, Barreto ML. Epidemiologia & Saúde: fundamentos, métodos, aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014. Almeida N Filho Barreto ML Epidemiologia & Saúde: fundamentos, métodos, aplicações 2014 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 16 16 Soares MLM, Amaral NAC, Zacarias ACP, Ribeiro LKN. Aspectos sociodemográficos e clínico-epidemiológicos do abandono do tratamento de tuberculose em Pernambuco, Brasil, 2001-2014. Epidemiol Serv Saude 2017; 26(2):369-378. Soares MLM Amaral NAC Zacarias ACP Ribeiro LKN Aspectos sociodemográficos e clínico-epidemiológicos do abandono do tratamento de tuberculose em Pernambuco, Brasil, 2001-2014 Epidemiol Serv Saude 2017 26 2 369 378 17 17 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2010. Brasília: IBGE; 2011. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Censo 2010 2011 Brasília IBGE 18 18 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasil Livre da Tuberculose: evolução dos cenários epidemiológicos e operacionais da doença. Boletim Epidemiológico 2019; 50(9). Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde Brasil Livre da Tuberculose: evolução dos cenários epidemiológicos e operacionais da doença Boletim Epidemiológico 2019 50 9 19 19 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume único. 2017; 2. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços Guia de Vigilância em Saúde: volume único 2017 2 20 20 Anselin L. The Moran scatterplot as an ESDA tool to assess local instability in spatial association. In: Fisher M, Scholten HJ, Unwin D, editors. Spatial analytical perspectives on GIS. London: Taylor & Francis; 1996. p. 111-126. Anselin L Fisher M Scholten HJ Unwin D Spatial analytical perspectives on GIS The Moran scatterplot as an ESDA tool to assess local instability in spatial association 1996 London Taylor & Francis 111 126 21 21 Câmara G, Carvalho MS, Cruz OG, Correa V. Análise espacial de áreas. In: Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AVM, organizadores. Análise espacial de dados geográficos. Brasília: EMBRAPA; 2004. Câmara G Carvalho MS Cruz OG Correa V Druck S Carvalho MS Câmara G Monteiro AVM Análise espacial de dados geográficos Análise espacial de áreas 2004 Brasília EMBRAPA 22 22 Manaus. Programa Municipal de Controle da Tuberculose, Departamento de Atenção Básica, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura de Manaus. Plano de ação e programação anual 2009. Manaus: Prefeitura de Manaus; 2009. Manaus Programa Municipal de Controle da Tuberculose, Departamento de Atenção Básica, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura de Manaus. Plano de ação e programação anual 2009 2009 Manaus Prefeitura de Manaus 23 23 Silva CCAV, Andrade MS, Cardoso MD. Fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose em indivíduos acompanhados em unidades de saúde de referência na cidade do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil, entre 2005 e 2010. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22(1):77-85. Silva CCAV Andrade MS Cardoso MD Fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose em indivíduos acompanhados em unidades de saúde de referência na cidade do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil, entre 2005 e 2010 Epidemiol Serv Saúde 2013 22 1 77 85 24 24 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Plano Estratégico para o Controle da Tuberculose, Brasil 2007-2015. Brasília: MS; 2006. Brasil Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Plano Estratégico para o Controle da Tuberculose, Brasil 2007-2015 2006 Brasília MS 25 25 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: MS; 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Brasil Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Recomendações para o controle da tuberculose no Brasil 2011 Brasília MS 26 26 Rodrigues OMM, Tauil PL. Aspectos clínicos e epidemiológicos da tuberculose no Distrito Federal (2006 a 2015). Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190055. Rodrigues OMM Tauil PL Aspectos clínicos e epidemiológicos da tuberculose no Distrito Federal (2006 a 2015) Rev Bras Epidemiol 2019 22 e190055 27 27 Pinto ML, Silva TC, Gomes LCF, Bertolozzi MR, Villavicencio LMM, Azevedo KMFA, Figueiredo TMRM. Ocorrência de casos de tuberculose em Crato, Ceará, no período de 2002 a 2011: uma análise espacial de padrões pontuais. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(2):313-325. Pinto ML Silva TC Gomes LCF Bertolozzi MR Villavicencio LMM Azevedo KMFA Figueiredo TMRM Ocorrência de casos de tuberculose em Crato, Ceará, no período de 2002 a 2011: uma análise espacial de padrões pontuais Rev Bras Epidemiol 2015 18 2 313 325 28 28 Pereira AGL, Escosteguy CC, Valencia LIO, Magalhães MAFM, Medronho RA. Análise espacial de casos de tuberculose e associação com fatores socioeconômicos: uma experiência no município do Rio de Janeiro. Cad Saude Colet 2018; 26(2):203-210. Pereira AGL Escosteguy CC Valencia LIO Magalhães MAFM Medronho RA Análise espacial de casos de tuberculose e associação com fatores socioeconômicos uma experiência no município do Rio de Janeiro Cad Saude Colet 2018 26 2 203 210 29 29 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Implantação do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública no Brasil: primeiros passos rumo ao alcance das metas. Boletim Epidemiológico 2018; 49(11). Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde Implantação do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública no Brasil: primeiros passos rumo ao alcance das metas Boletim Epidemiológico 2018 49 11 30 30 Nascimento ACC. Esquema terapêutico de dose fixa combinada (RHZE) e o controle da tuberculose em área de elevada carga da doença: município de Santos (SP) [Tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2017. Nascimento ACC Esquema terapêutico de dose fixa combinada (RHZE) e o controle da tuberculose em área de elevada carga da doença: município de Santos (SP) 2017 São Paulo Universidade de São Paulo 31 31 Fusco APB, Arcêncio RA, Yamamura M, Palha PF, Reis AA, Alecrim TFA, Protti ST. Spatial distribution of tuberculosis in a municipality in the interior of São Paulo, 2008-2013. Rev Latino-Am Enfermagem 2017; 25:e2888. Fusco APB Arcêncio RA Yamamura M Palha PF Reis AA Alecrim TFA Protti ST Spatial distribution of tuberculosis in a municipality in the interior of São Paulo, 2008-2013 Rev Latino-Am Enfermagem 2017 25 e2888 32 32 Borges RM, Silva ABM, Correa CSL, Leite ICG. Perfil epidemiológico da tuberculose nas macrorregiões de saúde do estado de Minas Gerais no período de 2006 a 2016. HU Revista 2018; 44(3):333-341. Borges RM Silva ABM Correa CSL Leite ICG Perfil epidemiológico da tuberculose nas macrorregiões de saúde do estado de Minas Gerais no período de 2006 a 2016 HU Revista 2018 44 3 333 341 33 33 Silva MA, Oliveira CDL, Teixeira Neto RG, Camargos PA. Spatial distribution of tuberculosis from 2002 to 2012 in a midsize city in Brazil. BMC Public Health 2016; 16:912. Silva MA Oliveira CDL Teixeira RG Neto Camargos PA Spatial distribution of tuberculosis from 2002 to 2012 in a midsize city in Brazil BMC Public Health 2016 16 912 912 34 34 Rego RT, Assis ASF, Costa RR. Perfil epidemiológico da tuberculose em Juiz de Fora, município prioritário no estado de Minas Gerais. HU Revista 2019; 44(3):343-350. Rego RT Assis ASF Costa RR Perfil epidemiológico da tuberculose em Juiz de Fora, município prioritário no estado de Minas Gerais HU Revista 2019 44 3 343 350 35 35 Maciel EMGS, Amancio JS, Castro DB, Braga JU. Social determinants of pulmonar tuberculosis treatment non-adherence in Rio de Janeiro, Brazil. PLoS ONE 2018; 13(1):e0190578. Maciel EMGS Amancio JS Castro DB Braga JU Social determinants of pulmonar tuberculosis treatment non-adherence in Rio de Janeiro, Brazil PLoS ONE 2018 13 1 e0190578 36 36 Silva APSC, Souza WV, Albuquerque MFPM. Duas décadas de tuberculose em uma cidade do Nordeste do Brasil: avanços e desafios no tempo e no espaço. Rev Soc Bras Med Trop 2016; 49(2):211-221. Silva APSC Souza WV Albuquerque MFPM Duas décadas de tuberculose em uma cidade do Nordeste do Brasil avanços e desafios no tempo e no espaço Rev Soc Bras Med Trop 2016 49 2 211 221 37 37 Silva PF, Moura GS, Caldas AJM. Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pulmonar no Maranhão, Brasil, no período de 2001 a 2010. Cad Saude Publica 2014; 30(8):1745-1754. Silva PF Moura GS Caldas AJM Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pulmonar no Maranhão, Brasil, no período de 2001 a 2010 Cad Saude Publica 2014 30 8 1745 1754 38 38 Santos FGB, Paiva JPS, Araujo EMCF, Leal TC, Souza CDF, Duailibe FT. Tuberculosis in the state of Alagoas: spatial and temporal analysis between 2010 and 2015. O Mundo da Saúde 2019; 43(1):129-150. Santos FGB Paiva JPS Araujo EMCF Leal TC Souza CDF Duailibe FT Tuberculosis in the state of Alagoas spatial and temporal analysis between 2010 and 2015 O Mundo da Saúde 2019 43 1 129 150 39 39 Valente BC, Angelo JR, Kawa H, Baltar VT. A tuberculose e seus fatores associados em um município da região metropolitana do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190027. Valente BC Angelo JR Kawa H Baltar VT A tuberculose e seus fatores associados em um município da região metropolitana do Rio de Janeiro Rev Bras Epidemiol 2019 22 e190027 Financiamento VMS Soeiro e TF Ferreira foram bolsistas de doutorado da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).