Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde

Oliveira, Ana Paula Cavalcante de; Gabriel, Mariana; Poz, Mario Roberto Dal; Dussault, Gilles

doi:10.1590/1413-81232017224.31382016

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Sumário

ARTIGO • Ciênc. saúde colet. 22 (4) • Abr 2017 • https://doi.org/10.1590/1413-81232017224.31382016 copiar

Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

A escassez e os desequilíbrios na distribuição da força de trabalho em saúde são problemas sociais e políticos que, juntamente com a desigualdade socioeconômica, reduzem o acesso da população aos serviços de saúde. Este estudo tem o objetivo de compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores do SUS para assegurar a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos serviços prestados pelos médicos. A análise foi orientada por um quadro de análise do mercado de trabalho e das intervenções políticas na saúde. Foram identificados dois problemas centrais: escassez de médicos e má distribuição de profissionais entre os níveis de cuidados de saúde e entre as zonas geográficas. Nesta revisão, o foco é sobre oito intervenções nos últimos 30 anos, cujo objetivo principal era corrigir a má distribuição dos médicos no SUS, nomeadamente: o Projeto Rondon, o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), o Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência), o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB), o Programa Mais Médicos, entre outras. A discussão focaliza nos fatores que influenciam o resultado dessas intervenções.

Recursos humanos em saúde; Mercado de trabalho de saúde; Políticas publicas em saúde; Distribuição de médicos; Acesso à atenção médica

Local da busca	Especificações da busca	Critérios de inclusão e exclusão dos documentos
PubMed e BVS	Busca sistematizada realizada, em janeiro de 2016, nas base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e PubMed of the National Library of Medicine onde os documentos científicos foram identificados a partir da busca realizada utilizando os seguintes termos: (physician OR phisicians OR doctor OR doctors OR health professionals OR workforce OR health workers OR manpower) AND (geographical OR imbalance OR rural OR remote OR suburban OR scarcity OR lack) AND Brazil – detalhes da busca estão disponíveis mediante solicitação. Por fim foram incluídos documentos identificados como relevantes (ligados à problemática em estudo ou a uma estratégia específica) por meio das referências inicialmente selecionadas.	(i) ser sobre profissionais médicos, contendo ou não outros profissionais;
		(ii) quando relativo a vários países deveria permitir a identificação isolada das informações referentes ao Brasil;
		(iii) estar disponível em formato eletrônico, possibilitando a busca e extração de informações do texto;
		(iv) datados entre 1994 e 2015;
		(v) sem restrição de idiomas;
Websites	Pesquisa em websites do Ministério da Saúde (MS), organizações internacionais (Banco Mundial, Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OCDE, Organização Mundial de Saúde - OMS, Rede Interagencial de Informação para a Saúde – RIPSA e Sistemas de Indicadores das Graduações em Saúde – SIGRAS), Conselho Federal de Medicina e Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Brasil (ObservaRH), com foco nas estações de trabalho que apresentam linhas de pesquisa na temática em questão.	(vi) ter entre seus temas principais, a disponibilidade ou a acessibilidade geográfica de RHS como foco principal do artigo em um de três momentos: problemática de disponibilidade/distribuição geográfica dos médicos; nas causas da escassez ou distribuição assimétrica; ou nas estratégias para lidar com a problemática: quer seja (a) em um estado de descrição ou avaliação da estratégia em sua implementação no Brasil, ou descrição ou avaliação da estratégia implementada em outro país trazendo as considerações para a implementação no Brasil.
Websites		Foram excluídos documentos que apresentaram dados sem seu processamento e sem introdução de novas conclusões.
Consultas a informantes chave	Paralelamente, foram realizadas consultas a informantes chave para identificar possíveis documentos não incluídos nas fases anteriores (publicados e literatura cinzenta) ou, nome de estratégias que possibilitassem uma busca específica nos sites descritos.	A data de 1994 foi escolhida como corte devido a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF). Essa escolha justifica-se pelo fato do cuidado em saúde ser organizado com base nos preceitos da atenção primária de saúde (APS).

Pergunta	Categoria	Subcategorial
Quais são os desafios identificados pelos formuladores de políticas e gestores para assegurar a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos médicos no âmbito do SUS?	Estoque de RHS qualificados e características dos profissionais quanto a distribuição	Escassez de profissionais; distribuição entre o rural e urbano, distribuição dos profissionais entre público e privado, entre outras.
Quais são os determinantes destes desafios?	Setor educação e dinâmica do mercado	Número de vagas de graduação, número de vagas de especialização, planejamento na formação de RHS, número de aposentadorias, perda para o setor privado, desemprego, emigração, duplo emprego, procedimentos de contratação não eficazes, entre outras.
Quais estratégias e áreas de intervenções políticas utilizadas para corrigir os desafios enfrentados pelos formuladores de políticas e gestores a nível nacional para assegurar a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos médicos no âmbito do SUS?	Áreas de estratégias políticas	Políticas voltadas as formação de RHS, políticas voltadas aos fluxos de entradas e saídas, entre outras.

Intervenção política	Objetivo/Descrição	Pontos importantes
Projeto Rondon -1968 a 1989 e 2005 a atual	Objetivou promover estágios de serviços para estudantes universitários⁴⁸ e consequentemente trazer os alunos para o trabalho em áreas de difícil acesso e a serviços de saúde em expansão³⁶. Em 2005 houve seu relançamento e conta com representantes dos Ministérios da Defesa, Educação, Saúde, entre outros⁴⁹.	Em seus 22 anos contemplou milhares de municípios, a maioria nas regiões Centro Oeste, Nordeste e Norte³⁶. Cerca de 350 mil universitários e 13 mil professores participaram do projeto^35,36. A literatura analisada não aponta os motivos de sua extinção. Desde o relançamento o projeto envolveu 1900 instituições de ensino superior e realizou 69 operações em 854 municípios em 23 Estados⁵⁰. Essa intervenção focou apenas na área de políticas voltadas à formação e não articulou com outras áreas de intervenções políticas. Embora a literatura aponte que a vivência do estudante em ambientes de difícil acesso possibilite a ampliação de suas escolhas de atuações futuras¹⁷ não foram encontrados dados relativos ao acompanhamento destes estudantes após a graduação.
PISUS - 1993 a 1994	Objetivou a interiorização de uma equipe mínima de saúde, composta por ACS, enfermeiro e médico no suporte de um serviço de saúde³⁵. Organizado em quatro subprogramas, unidades de pronto atendimento, interiorização do médico (fixação de pelo menos um médico, com residência no município participante), interiorização do enfermeiro e ACS³⁶. Garantia instalações físicas adequadas, moradia para enfermeiros e médicos, pagamento por produção e contrato formal executado pelo gestor municipal através de repasse do MS³⁵.	O programa atingiu 398 municípios³⁵. Sendo um programa de curta existência, a falta de informações sobre os motivos de sua extinção impede que futuras ações nesta área corrijam possíveis fragilidades. Esse é um fator que dificulta a continuidade das intervenções políticas.
PITS- 2001 a 2004	Objetivou incentivar a alocação de profissionais de saúde qualificados em municípios de comprovada carência de recursos médicos-sanitários⁵¹ e distantes de capitais, além disso colaborar com a expansão da atenção básica e da PSF³⁶. Coordenado em nível nacional pelo MS, adotou a mesma estratégia do PSF e utilizou-se de incentivos financeiros, educação continuada para profissionais participantes e apoio profissional e pessoal por meio de condições adequadas de trabalho (equipamentos e insumos), moradia, alimentação e transporte para o desenvolvimento de suas atividades³⁶. Os médicos participantes faziam o curso de especialização em Saúde da Família⁵².	Durante o período, 300 municípios foram contemplados com 421 profissionais de saúde, sendo destes 181 médicos³⁵. Nesse programa foi possível verificar maior articulação das estratégias para motivar o profissional, no entanto, assim como o programa anterior PISUS,também não foi possível conhecer os motivos de seu término.
Telessaude- 2007 até o momento	Estratégia integrante a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde implementada como uma das ações do Programa Mais Saúde^55,56.Tem como objetivo a orientação da formação e desenvolvimento dos RHS e a qualificação da atenção e gestão em saúde na atenção básica no SUS^55,57. Integra ensino e serviço promovendo teleassistência e tele-educação, por meio de TICs⁵⁵.	Essa estratégia vem sendo relacionada com a tentativa de melhorar a fixação dos profissionais em áreas remotas, uma vez que colabora na redução da possível sensação de isolamento e insegurança clínica^55,57. Estudos apontam as contribuições da telessaúde no setor^58,59, demostrando que a tecnologia pode ser uma grande aliada nas trocas de conhecimento e capacitações de profissionais da rede. Essa é uma área que está em expansão e deve ser mais explorada futuramente nas políticas voltadas aos RHS.
Pró-Residência, 2009 até o momento	Uma medida intersetorial entre o Ministério da Saúde e da Educação. Visa apoiar, por meio da concessão de bolsas, a formação de especialistas em áreas básicas e prioritárias para algumas regiões do país (Norte, Nordeste e Centro Oeste) e abertura de novos programas de residência considerando a necessidade da região⁶⁰.	Uma vez que diagnosticadas e informadas as carência locais e regionais de especialistas em algumas áreas da medicina, essa iniciativa tem a potencialidade de contribuir na escolha de atuação do profissional, colaborando tanto para o mercado, quanto para a carreira do médico.
Fies - 2011 até o momento	Em 2011 o governo possibilitou que médicos que tiveram sua graduação financiada pelo FIES, abatessem sua dívida atuando nas equipes da ESF em áreas com carência de médico. Para cada mês trabalhado o abatimento é de 1% do saldo devedor⁶¹.	Contribuiu para a ampliação do número de médicos no país, diversos estudantes foram possibilitados a concluir o curso por meio desse financiamento. Vincular a divida da graduação a atuação do profissional no SUS é mais uma maneira de ampliar o estoque de médicos no serviço e contribuir para a redução das disparidades em saúde.
PROVAB - 2011 até o momento	Objetiva prover as equipes da Atenção Básica e da ESF com enfermeiros, dentistas e médicos em áreas remotas e de maior vulnerabilidade (populações ribeirinhas, quilombolas, assentadas, indígenas, etc.) alcançando assim maior integração ensino-serviço-comunidade. Os profissionais recebem bolsa de estudos pagas pelo governo federal, supervisão a distância e presencial e a oportunidade de realizar um curso de especialização com foco na atenção básica oferecido por universidades participantes do UNA-SUS⁶⁰. Ao final de um ano, os médicos podem receber pontuação (10% sobre a nota) no processo seletivo da residência médica³⁵.	Um balanço do programa aponta que o número de participantes passou de 381 em 2012 para mais de 3,3 mil em 2013 distribuídos em 1.157 municípios, sendo que 573 deles localizados na região Nordeste⁶². Em 2015 o PROVAB foi integrado ao PMM.
Programa Mais Médicos - PMM, 2013 a atual	Visa formar médicos e leva-los para regiões onde há escassez ou ausência de profissionais⁶⁵. Estruturado em três grandes eixos de ação: eixo de qualificação da estrutura da atenção básica -melhoria na infraestrutura da RAS, com foco nas UBSs; eixo da formação médica, mudanças na graduação - na residência médica e na formação de especialistas, como, por exemplo, a implementação das novas DCN e a ampliação dos cursos de graduação no setor público e privado; e eixo de provimento emergencial - o PMMB atua na provisão emergencial de médicos em áreas vulneráveis (por meio de recrutamento de médicos nacionais e estrangeiros de forma individual ou por acordo bilateral estabelecido com o governo cubano)³⁷. O participante recebe uma bolsa mensal e ajuda de custo para a instalação³⁷, as quais são mais elevadas para os que se deslocarem para zonas mais remotas⁷.	O programa foi passando de Política de Governo para uma Política de Estado³⁷. O programa englobou também os profissionais médicos do PROVAB, no qual teve suas características reajustadas nos parâmetros do PMM. Alguns resultados identificados - eixo de qualificação da estrutura da atenção básica: construções de 1.577 UBSs, duas UBSs Fluviais na região da Amazônia Legal e reforma de 9.011 UBSs; eixo da formação médica: 47 novos cursos de medicina foram abertos (24 em instituições Federais) ampliando em 65% as vagas³⁷. Quanto a mudanças no perfil do médico ainda não há egressos do novo currículo; o PMMB atingiu 3.785 municípios em menos dois anos recrutando 14.462 médicos (1.846 brasileiros / 12.616 estrangeiros pertencentes a 49 países)³⁷.

	Desafios			Áreas das intervenções políticas
Intervenção política	Distribuição geográfica	Distribuição por nível	Disponibilidade de médicos	Formação de médicos	Fluxo de entrada e saída	Corrigir a má distribuição e ineficiência	Regulação do setor privado
Projeto Rondon (estágio curricular em áreas de difícil acesso e serviços em expansão) - 1968 a 1989 e 2005 a atual	x	primária				educacional*
PISUS (pagamento por produção, contrato formal, instalação física adequada e moradia)- 1993 a 1994	x	primária				financeiro e apoio pessoal e profissional*
PITS (incentivos financeiros, educação continuada, condições adequadas de trabalho, moradia, alimentação e transporte) - 2001 a 2004	x	primária				financeiro, educacional e apoio profissional e pessoal *
Telessaude (teleassistência e teleeducação) - 2007 até o momento	x	primária				apoio profissional e pessoal e educacional*
Pró-Residência (bolsas para residências e abertura de residências) -2009 até o momento	x	especialistas	x	x		financeiro e educacional*
Fies (abatimento no financiamento estudantil da graduação) -2011 até o momento	x	primária				financeiro*
PROVAB (bolas, supervisão a distância e presencial, oportunidade de especialização e pontuação adicional para processo de seleção de residência) - 2011 até o momento	x	primária				pessoal e profissional, educacional e financeiro+
Mais Médicos - (melhoria na infraestrutura da rede, bolsas, oportunidade de formação e mudança curricular, aumento de vagas e recrutamento) - 2013 até o momento	x	primária	x	x	x	regulatória/administrativa (incluindo acordos bilaterais), educacional, financeiro, apoio pessoal e profissional*

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E-mail: cienciasaudecoletiva@fiocruz.br

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[1] Colaboradores

APC Oliveira trabalhou na concepção do estudo e metodologia, recolha e análise dos dados, estruturação e escrita do artigo e revisão da redação em todas as versões incluindo a final; M Gabriel na recolha e análise dos dados, estruturação e escrita do artigo em todas as versões e revisão da redação final; MR Dal Poz e G Dussault no desenho do estudo e revisão da redação do artigo em todas as versões incluindo a final.