Qualidade de vida de mulheres tratadas de câncer de mama em uma cidade do nordeste do Brasil

Quality of life of women treated for breast cancer in a city of the northeast of Brazil

Resumos

O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida de mulheres tratadas cirurgicamente de câncer de mama no Hospital de Referência Estadual em Oncologia de São Luís (MA). A qualidade de vida foi avaliada pelo Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B). As variáveis foram expressas em média e desvio padrão; e a análise estatística constou da Anova ou Kruskal Wallis e Teste t de Student ou Mann-Whitney. O nível de significância foi α < 5%. Na estatística foram usados o Stata 9.0 e o BioEstat 5.0. Participaram 197 mulheres com idade média de 53,0 ± 11,7 anos. Os valores médios do FACT-B demonstraram tendência para boa qualidade de vida, sendo o domínio Emocional o mais comprometido e a Subescala Câncer a mais favorável. O tipo de cirurgia influenciou os domínios Social, Emocional e Subescala câncer do questionário. A cirurgia não conservadora apresentou piores níveis de qualidade de vida. Viu-se relação estatística significante entre o tempo de cirurgia e os domínios Físico, Emocional e Funcional, bem como entre tempo de cirurgia e os escores do FACT-B. O tratamento adjuvante influenciou todos os domínios do FACT-B. A qualidade de vida encontrada foi relativamente boa, mas influenciada negativamente pela cirurgia não conservadora, pelo menor tempo desde a cirurgia e pelas terapias adjuvantes.

Câncer de Mama; Qualidade de Vida; Mastectomia; FACT-B


The study sought to evaluate the quality of life of women treated surgically for breast cancer at the State Oncology Hospital of Reference in São Luís in the State of Maranhão. The quality of life was assessed by the Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B). The variables were expressed as mean and standard deviation, and statistical analysis consisted of the ANOVA or Kruskal Wallis test and the Student t or Mann-Whitney test. The level of significance was α < 5%. For statistical tests Stata 9.0 and BioEstat 5.0 were used. 197 women with mean age of 53.0 ± 11.7 years participated. The mean values of the FACT-B revealed a good quality of life trend, though the emotional domain was most prejudiced and the cancer sub-scale the most favorable. The type of surgery influenced the social, emotional and cancer sub-scale domain. Non-conservative surgery revealed the worst quality of life levels. A statistically significant relationship between duration of surgery and the physical, emotional and functional domains and between duration of surgery and the scores of the FACT-B was detected. Adjuvant treatment influenced all domains of FACT-B. Quality of life was relatively good, but was negatively impacted by non-conservative surgery, the shortest time between surgery and the adjuvant therapies.

Breast cancer; Quality of life; Mastectomy; FACT-B


ARTIGO ARTICLE

Qualidade de vida de mulheres tratadas de câncer de mama em uma cidade do nordeste do Brasil

Quality of life of women treated for breast cancer in a city of the northeast of Brazil

Karla Barros BezerraI; Diego Salvador Muniz da SilvaII; Maria Bethânia da Costa CheinI; Patricia Rodrigues FerreiraI; Jessika Kelly Passos MaranhãoIII; Nayana Leite RibeiroIII; Elba Gomide MochelI

IPrograma de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil, Universidade Federal do Maranhão. Pç. Gonçalves Dias 21/2º, Centro. 65020-240 São Luís MA. karlabbezerra@yahoo.com.br

IIFacultade de Medicina, Universidade Federal do Maranhão

IIICurso de Fisioterapia, Faculdade Santa Terezinha

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida de mulheres tratadas cirurgicamente de câncer de mama no Hospital de Referência Estadual em Oncologia de São Luís (MA). A qualidade de vida foi avaliada pelo Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B). As variáveis foram expressas em média e desvio padrão; e a análise estatística constou da Anova ou Kruskal Wallis e Teste t de Student ou Mann-Whitney. O nível de significância foi α < 5%. Na estatística foram usados o Stata 9.0 e o BioEstat 5.0. Participaram 197 mulheres com idade média de 53,0 ± 11,7 anos. Os valores médios do FACT-B demonstraram tendência para boa qualidade de vida, sendo o domínio Emocional o mais comprometido e a Subescala Câncer a mais favorável. O tipo de cirurgia influenciou os domínios Social, Emocional e Subescala câncer do questionário. A cirurgia não conservadora apresentou piores níveis de qualidade de vida. Viu-se relação estatística significante entre o tempo de cirurgia e os domínios Físico, Emocional e Funcional, bem como entre tempo de cirurgia e os escores do FACT-B. O tratamento adjuvante influenciou todos os domínios do FACT-B. A qualidade de vida encontrada foi relativamente boa, mas influenciada negativamente pela cirurgia não conservadora, pelo menor tempo desde a cirurgia e pelas terapias adjuvantes.

Palavras-chave Câncer de Mama, Qualidade de Vida, Mastectomia, FACT-B

ABSTRACT

The study sought to evaluate the quality of life of women treated surgically for breast cancer at the State Oncology Hospital of Reference in São Luís in the State of Maranhão. The quality of life was assessed by the Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B). The variables were expressed as mean and standard deviation, and statistical analysis consisted of the ANOVA or Kruskal Wallis test and the Student t or Mann-Whitney test. The level of significance was α < 5%. For statistical tests Stata 9.0 and BioEstat 5.0 were used. 197 women with mean age of 53.0 ± 11.7 years participated. The mean values of the FACT-B revealed a good quality of life trend, though the emotional domain was most prejudiced and the cancer sub-scale the most favorable. The type of surgery influenced the social, emotional and cancer sub-scale domain. Non-conservative surgery revealed the worst quality of life levels. A statistically significant relationship between duration of surgery and the physical, emotional and functional domains and between duration of surgery and the scores of the FACT-B was detected. Adjuvant treatment influenced all domains of FACT-B. Quality of life was relatively good, but was negatively impacted by non-conservative surgery, the shortest time between surgery and the adjuvant therapies.

Key words Breast cancer, Quality of life, Mastectomy, FACT-B

Introdução

O câncer de mama é a neoplasia mais frequente entre as mulheres e o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo. No Brasil, estima-se o surgimento de 52.680 casos de câncer de mama, destes, 460 no Maranhão1. Devido à alta incidência, o câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, sobretudo pelos efeitos advindos do tratamento que podem ser devastadores e mutilantes2.

Alvo de constantes implementos nas últimas décadas, a abordagem terapêutica é composta basicamente pela cirurgia e terapias adjuvantes como a quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Geralmente, associam-se duas ou mais abordagens, respeitando-se as características clínicas e psicológicas da paciente, para obter uma melhor qualidade de vida (QV) após o tratamento3.

A principal abordagem cirúrgica é a mastectomia, que consiste na remoção radical em bloco de todo tecido mamário associado ao esvaziamento axilar, que pode ser completo ou não. Contudo, observa-se que as abordagens mais conservadoras (tumorectomia, quadrantectomia) têm sido preferenciais4-6, principalmente no intuito de reduzir os impactos físicos7 e psicológicos8 do procedimento cirúrgico.

A mastectomia pode afetar vários segmentos da vida feminina, interferindo inclusive na sua percepção de sexualidade, de imagem corporal e QV2,9. A depressão, o medo da recidiva, o desconforto físico, a redução das atividades, o distúrbio do sono e as dificuldades sexuais são os principais efeitos advindos desta terapêutica10. Dessa forma, conhecer a QV destas mulheres é essencial. Entretanto, dos diversos estudos que tratam do assunto, a maioria é heterogênea em termos metodológicos e controversos em seus resultados.

Os instrumentos utilizados para avaliação da QV podem ser genéricos ou específicos. Os genéricos avaliam de forma global aspectos relacionados à QV (físico, social, psicológico, emocional, sexual), enquanto os instrumentos específicos são capazes de avaliar de forma direcionada alguns aspectos particulares da QV. Dentre os questionários específicos, o Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B) destaca-se por apresentar comprovada confiabilidade e ser frequentemente aplicado em investigações acerca da QV relacionada ao câncer de mama11-14.

Diante do exposto e considerando a relevância do assunto, este estudo busca avaliar a QV de mulheres tratadas de câncer de mama no Maranhão, estado brasileiro onde ainda se percebe relevante precariedade na assistência à saúde e escassez de estudos científicos. Espera-se que os resultados obtidos ampliem os conhecimentos da comunidade científica e subsidiem ações destinadas a garantir a melhoria da QV da população feminina acometida por esta neoplasia.

Metodologia

Estudo transversal realizado com 197 mulheres tratadas cirurgicamente para o câncer de mama em Hospital de Referência Estadual em Oncologia localizado no município de São Luís (Maranhão, Brasil). A coleta de dados foi realizada durante os meses de Abril a Novembro de 2011 por uma equipe de pesquisadores previamente treinados, esgotando-se as dúvidas acerca das perguntas e possíveis respostas.

A amostra foi composta por mulheres previamente tratadas cirurgicamente para câncer de mama. Tais pacientes foram abordadas na sala de espera do hospital, enquanto aguardavam consulta de acompanhamento pós-cirúrgico. A equipe de pesquisadores entrevistou as pacientes que estiveram no hospital no período de realização do estudo.

Foram incluídas pacientes submetidas a um único tratamento cirúrgico, conservador ou não, para câncer de mama unilateral. Não foram incluídas pacientes com doença recorrente ou metastática, bem como aquelas submetidas a tratamento por outro câncer.

Para o cálculo amostral, foi considerada a prevalência de 52,98% de cirurgias para tratamento de câncer de mama no município de São Luís, no ano de 2010 (número de cirurgias = 213 e número de casos de câncer de mama = 413; prevalência = 213/402 x 100 = 52,98%)15. Admitindo-se intervalo de confiança de 95% e erro amostral de 5%, o tamanho amostral resultou em 197 pacientes.

Foi elaborado um questionário com questões semiestruturadas sobre dados sociodemográficos e clínicos das pacientes. As variáveis estudadas foram idade, escolaridade, etnia autodeclarada, estado civil e número de filhos. O tipo de cirurgia foi investigado e classificado como conservador (que incluía tumorectomia, quadrantectomia ou segmentectomia) ou não, além da presença de tratamento neoadjuvante e adjuvante (quimioterapia, radiotearapia, hormonioterapia), do intervalo de tempo em anos da cirurgia até o momento da entrevista e da presença de reconstrução mamária.

Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.

Avaliação da qualidade de vida

A qualidade de vida foi avaliada através do Functional Assessment of Cancer Therapy – Breast (FACT-B), versão 4. Através dos reagrupamentos das subescalas do FACT-B foi possível identificar os escores: FACT-G – Functional Assessment of Cancer Terapy – General e TOI –Trial Outcome Index. Ambos fazem parte da coleção de questionários de qualidade de vida em doenças crônicas, FACIT – Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (Figura 1).

O FACT-B é um questionário multidimensional composto por 37 questões divididas em cinco domínios que avaliam dimensões distintas do bem-estar da entrevistada: bem-estar físico (GP), bem-estar social e familiar (GS), bem-estar emocional (GE), bem-estar funcional (GF) e subescala câncer de mama (B).

O FACT-G é composto por 27 perguntas divididas em quatro domínios principais (GP, GS, GE e GF) semelhantemente ao FACT-B. Difere deste pela ausência da subescala câncer de mama (B), o que permite a avaliação geral de qualquer tipo de câncer.

O escore TOI - Trial Outcome Index é identificado através da combinação das subescalas: bem-estar físico (GP), bem-estar funcional (GF) e subescala câncer de mama (B). Composto por 23 itens, o TOI permite explorar a influência do câncer de mama nos aspectos físicos e funcionais das pacientes.

Análise Estatística

Os escores do FACT-B, FACT-G e TOI foram calculados e transferidos para planilha eletrônica. Foram demonstradas as médias e desvio padrão (DP) das subescalas do questionário FACT-B, de grupos de classificação com mais de três classes. Aplicou-se os testes de Anova e Kruskal Wallis (teste equivalente, aplicado para variáveis não paramétricas). A comparação das médias das subescalas nos grupos de apenas duas classes foi realizada a partir do Teste t de Student, para variáveis que seguem a linha de distribuição normal, e do Teste U de Mann-Whitney, para as variáveis não paramétricas. Para digitação e tabulação dos dados, utilizou-se o Microsoft Office 2007® e o pacote estatístico utilizado foi o Stata® (versão 9.0) e o BioEstat® (5.0).

Resultados

Em relação à caracterização sociodemográfica das pacientes avaliadas, verificou-se idade média de 53,0 anos (DP ± 11,7), sendo a faixa etária compreendida entre os 50 e 59 anos a mais prevalente (39%). A maioria das mulheres era casada (58%), de cor branca (45%) e estudaram até o ensino fundamental (46%) (Tabela 1). Possuíam uma média de 3,2 filhos (DP ± 2,7). A cirurgia não conservadora da mama foi a mais comum (63%) e foi realizada há menos de 6 anos (93%). Cerca de 86% das pacientes não receberam terapias neoadjuvantes e 92% receberam terapias adjuvantes (Tabela 1). Observou-se ainda que nenhuma paciente foi submetida a reconstrução mamária.

Em relação aos valores médios encontrados para cada domínio do questionário FACT-B, observa-se em todos uma maior aproximação à amplitude máxima possível, tendendo a uma boa qualidade de vida. O domínio Emocional foi o mais comprometido e a Subescala Câncer a mais favorável. Na avaliação dos escores que associam domínios do questionário, foi encontrada melhor média no FACT-B (Tabela 2).

Ao relacionar variáveis do tratamento para o câncer de mama com os domínios do questionário (Tabela 3), obteve-se associação entre o tipo de cirurgia e os domínios Social (p = 0,023), Emocional (0,023) e Subescala câncer (p = 0,0004). As cirurgias não conservadoras apresentaram os piores níveis de qualidade de vida, exceto no domínio Emocional.

O tempo decorrente desde a cirurgia influenciou os domínios Físico (p = 0,001), Emocional (p = 0,002) e Funcional (p = 0,001). Embora esta relação não tenha sido significante quando analisada a Subescala Câncer (p = 0,095), nota-se uma tendência para melhora da qualidade de vida com o passar do tempo neste domínio.

A realização de tratamento neoadjuvante e adjuvante (quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia) contra o câncer de mama, foi relacionada ao FACT-B. A utilização da terapia após procedimento cirúrgico influenciou de maneira significativa a qualidade de vida relacionada ao câncer de mama (p < 0,0001) (Tabela 3).

Ao relacionar as médias dos escores TOI, FACT-G, E FACT-B com as variáveis do tratamento para o câncer de mama, nota-se influência do tipo (p = 0,036) e tempo de cirurgia (p = 0,007) sobre as dimensões avaliadas pelo FACT-B. Além disso, o tempo desde a cirurgia apresenta associação significante também com aspectos físicos e funcionais avaliados pelo TOI (p = 0,017) e sobre a qualidade de vida geral avaliada pelo escore FACT-G (p = 0,010) (Tabela 4).

Discussão

Os efeitos do tratamento do câncer de mama sobre a QV têm sido amplamente discutidos na literatura8-10,12-14,16-30. Uma das formas de avaliá-los é através da quantificação da QV em questionários específicos, como o FACT-B16,17,22,25,31. Neste estudo, foram encontrados valores que se aproximaram da amplitude máxima possível para cada Domínio desse questionário, o que traduz uma QV relativamente boa da população estudada.

Considerando-se os valores encontrados e as amplitudes possíveis para cada Domínio e Escore do questionário, sugere-se avaliar a QV transformando-se o valor encontrado em uma percentagem do valor máximo possível para o questionário. Assim, para a amostra estudada, identificaram-se em ordem crescente as seguintes percentagens: Domínio Funcional: 67,10%, Domínio Emocional: 71,33%, Domínio Social: 74,21%, Domínio Físico: 75,32%, FACT-G: 76,26%, TOI: 77,05%, Subescala câncer de mama: 78% e FACT-B: 78,35%. Dessa forma, observa-se que todos os escores estão distantes (mais de 20%) do padrão de QV ideal; sendo o Domínio Funcional o mais comprometido (67,10%), e o FACT-B, o menos comprometido (78,35%).

Informações acerca da QV da população geral seriam esclarecedoras na quantificação e comparação desta variável à população do estudo. A avaliação da QV realizada em estudo comparativo19 dos sobreviventes de carcinoma mamário à população geral revelou que sobreviventes apresentaram escores significativamente inferiores à população geral, exceto nas questões referentes à sexualidade. Houve ainda diferenças clínicas importantes nas funções cognitivas, sociais, fadiga, insônia, percepção da imagem corporal, perspectivas futuras, em sintomas relacionados à mama e ao braço ipsilateral da cirurgia e no aspecto financeiro. Por fim, as pessoas tratadas deste câncer apresentavam sintomas mais severos.

A QV tende a sofrer uma maior redução no período pós-operatório, que normalmente está associado a desconforto físico e dor, influenciando principalmente no aspecto funcional do indivíduo. Em estudo16 realizado 30 dias após a cirurgia, os valores médios encontrados foram inferiores aos do presente estudo: Domínio Físico = 18,1 ± 4,6; Domínio Social = 18,3 ± 4,5; Domínio Emocional = 12,7 ± 4,2; Domínio Funcional = 8,4 ± 4,1; Subescala câncer de mama = 23,0 ± 4,2; TOI = 49,5 ± 8,8; FACT-B = 80,4 ± 13,2. Supõe-se que as mulheres desta amostra passaram mais intensamente por uma série de dificuldades enfrentadas logo após o procedimento cirúrgico, como a incapacidade de trabalhar e cuidar de si própria, problemas em satisfazer as necessidades da família, baixa produtividade no trabalho etc., o que justificaria tal achado discordante.

A partir de quatro meses após a cirurgia, as mulheres começam a se adaptar à nova condição (ter câncer/ter feito cirurgia), o que tende a melhorar a QV17. Talvez por isso tenha sido possível perceber que o tempo de cirurgia influencia a QV das mulheres tratadas, observado de forma bastante evidente nos Domínios Físico, Emocional e Funcional e nos três Escores alcançados com o questionário, além de uma tendência para melhora do Domínio Subescala câncer de mama.

Nota-se o aumento das médias dos escores FACT-B com o passar do tempo. Mulheres com mais de 5 anos de cirurgia e sem recorrência apresentaram melhor QV quando comparadas à presente pesquisa (Físico = 26,1 ± 2,87; Social = 24,0 ± 10,5; Emocional = 20,0 ± 3,42; Funcional = 23,3 ± 5,06; Subescala câncer de mama = 24,0 ± 4,37; FACT-G = 94,0 ± 14,0; FACT-B = 118,2 ± 15,6)25. Somente na Subescala câncer de mama os achados foram inferiores aos do nosso estudo. Provavelmente, a presença de médias mais baixas nesta pesquisa justificam-se por aspectos metodológicos, uma vez que foram incluídas mulheres com menos de cinco anos de cirurgia.

As cirurgias conservadoras da mama tendem a incrementar a QV no pós-operatório, conforme observado nos Domínios Social e Subescala câncer de mama e no Escore TOI deste estudo. Durante um período de cinco anos após o tratamento cirúrgico, um estudo24 comparou a QV de mulheres que fizeram cirurgia conservadora da mama com mulheres tratadas por mastectomia (n = 89). No grupo de abordagem conservadora (n = 226; 197 quadrantectomia ou nodulectomia e 29 reconstrução imediata) também houve melhora nos aspectos sociais, assim como neste estudo, além de melhor funcionamento físico e das atividades de escrita, maior atividade sexual e maior satisfação com a imagem corporal desde o primeiro ano após a cirurgia (p < 0,05).

Em coorte com 950 mulheres recém-diagnosticadas com câncer de mama, foi verificado que aquelas que não sofreram mastectomia ou nodulectomia tiveram melhores valores nos Domínios Físico (p = 0,0033), Funcional (p = 0,0008), Subescala câncer de mama (p < 0,0001) e FACT-B (p = 0,0018) quando comparadas a mulheres mastectomizadas17. Novamente, a cirurgia não conservadora aparece como prejudicial à QV.

Especificamente sobre o aspecto físico, sabe-se que quanto menos conservadora for a cirurgia, maior a chance do aparecimento de comorbidades. Assim, restrições nos movimentos dos braços tendem a diminuir a QV de mulheres tratadas por cirurgias não conservadoras, comprometendo outros Domínios além do Físico especificamente, como o Funcional e a Subescala câncer de mama e, consequentemente, os escores TOI, FACT-G e FACT-B12.

Ao avaliar a QV de mulheres atendidas pelo serviço de Fisioterapia, comparando com outras que não passaram pelo serviço de reabilitação física após a cirurgia, observou-se diferença importante entre a avaliação inicial e o pós-tratamento (p < 0,05) para os parâmetros limitação física, sexualidade e QV total. Provavelmente como reflexo da melhora da disfunção do ombro e cintura escapular ipsilateral à cirurgia, da reeducação postural e da melhora da percepção da imagem corporal e da autoestima29.

Resultados semelhantes foram encontrados em uma coorte populacional com 1829 mulheres chinesas, no qual foi encontrada relação entre atividade física e QV após 6 e 36 meses do diagnóstico de câncer de mama. As mulheres que praticavam atividade física no nível metabólico recomendado como ideal apresentaram os escores mais altos para QV total, além dos aspectos físico, psicológico e do Domínio Social, com uma tendência para estabilização dessa relação ao longo do tempo18.

O estudo transversal brasileiro com 110 mulheres tratadas a pelo menos 1 ano também demonstrou que as submetidas à mastectomia radical tiveram escores mais baixos que aquelas que fizeram quadrantectomia ou mastectomia radical com reconstrução imediata, ainda que todas apresentassem escores baixos28.

As médias de QV (aferidas em três momentos diferentes) de pacientes submetidas à mastectomia com reconstrução imediata foram melhores que daquelas submetidas à mastectomia sem reconstrução, principalmente nos Domínios Físico, Psicológico, Nível de independência e Relações sociais27. Dessa forma, é possível que a QV da mulher mastectomizada no Maranhão seja mais satisfatória ainda, caso a reconstrução imediata da mama seja implementada como terapêutica complementar para a portadora de câncer de mama.

Assim, observando o comportamento da QV frente ao tipo de cirurgia realizada e ao tempo desde a cirurgia, acredita-se que a avaliação clínica e possíveis intervenções em relação à QV imediatamente após o diagnóstico do câncer de mama sejam de suma importância. Seus resultados podem alterar o ajustamento e as funções das mulheres durante a fase de tratamento e mesmo durante o tempo de sobrevivência.

Um segundo aspecto da terapêutica empregada para o câncer de mama que pode influenciar a QV é o tratamento neoadjuvante. Estas terapias não apresentaram relação com a QV, talvez porque tenha sido empregada em um número muito restrito de pacientes. No entanto, a terapia adjuvante contribuiu para piora da QV nos Domínios Físico, Social, Funcional e Subescala câncer. Na literatura, essa relação ainda se mostra controversa. Há casos em que a quimioterapia está associada a baixos índices de QV nos primeiros 6 meses de tratamento32. Enquanto, em pesquisa populacional controlada com 1602 mulheres chinesas, não se evidenciou diferenças na QV entre pacientes que receberam quimioterapia ou radioterapia adjuvantes e aquelas que não receberam21.

Finalmente, a QV das mulheres tratadas do câncer de mama no Maranhão parece ter sido negativamente influenciada pela ausência de cirurgia de reconstrução mamária, visto que esta proporciona importante incremento nos escores de QV das mulheres27. Tanto aspectos funcionais como psicossociais apresentam relação positiva com a reconstrução mamária pós-mastectomia13,33. Porém, a iniciativa para a realização da reconstrução mamária parte do cirurgião na grande maioria dos casos. Vale ressaltar que mesmo em pacientes com nível sociocultural elevado, também há necessidade de orientação profissional para a decisão sobre o tratamento ideal20.

Colaboradores

KB Bezerra trabalhou na concepção, pesquisa e redação. DSM Silva, MBC Chein e EG Mochel trabalharam na metodologia e redação final. PR Ferreira, JKP Maranhão e NL Ribeiro trabalharam na pesquisa.

Artigo apresentado em 16/08/2012

Aprovado em 22/11/2012

Versão final apresentada em 30/11/2012

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    01 Jul 2013
  • Data do Fascículo
    Jul 2013

Histórico

  • Recebido
    16 Ago 2012
  • Aceito
    30 Nov 2012
  • Revisado
    22 Nov 2012
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