A implementação de redes de atenção e os desafios da governança regional em saúde na Amazônia Legal: uma análise do Projeto QualiSUS-Rede

Casanova, Angela Oliveira; Cruz, Marly Marques; Giovanella, Ligia; Alves, Glaydes dos Reis; Cardoso, Gisela Cordeiro Pereira

doi:10.1590/1413-81232017224.26562016

Sumário Anterior Atual Seguinte

Sumário

ARTIGO • Ciênc. saúde colet. 22 (4) • Abr 2017 • https://doi.org/10.1590/1413-81232017224.26562016 linkcopiar

A implementação de redes de atenção e os desafios da governança regional em saúde na Amazônia Legal: uma análise do Projeto QualiSUS-Rede

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

O artigo objetiva analisar potencialidades, limites e desafios da governança regional no processo de implementação de redes de atenção à saúde, em três regiões da Amazônia: Alto Solimões (AM), Metropolitana de Belém (PA) e Topama, região interestadual englobando os estados de Tocantins, Pará e Maranhão. Tem por base pesquisa avaliativa da implementação do Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Atenção à Saúde (QualiSUS-Rede). Trata-se de investigação qualitativa, por meio de estudo de casos múltiplos, tendo como fontes a análise de documentos oficiais e entrevistas semiestruturadas com atores-chave, realizadas entre julho e dezembro de 2014. A análise da governança abarcou três componentes: os atores envolvidos, sobretudo os grupos condutores locais e sua capacidade de coordenação e articulação regional; as estratégias para o fortalecimento da governança regional, ancoradas na modelização da intervenção; e a implementação das redes de atenção. Os resultados apontam que as comissões gestoras regionais conformaram a principal estratégia da governança e que o Projeto QualiSUS-Rede reforçou a governança e a integração regional de modo diferenciado entre os casos, a depender da capacidade de direção e consenso entre os atores sobre as prioridades regionais e políticas.

Governança; Redes de atenção à saúde; Regionalização

Características	Alto Solimões	Metropolitana de Belém	Topama
UF	Amazonas	Pará	Tocantins, Pará e Maranhão
Nº Municípios	9	5	110
Características populacionais	Composta por 3 microrregiões (Tabatinga, Santo Antônio do Içá e Fonte Boa). Área de segurança nacional e fronteira internacional com dois países (Peru e Colômbia), concentração de população indígena (várias etnias), ribeirinha e extrativista. O principal elemento de conexão e acessibilidade aos municípios é o Rio Solimões.	Insular e com contingentes importantes de população ribeirinha. Ocupações desordenadas, fruto do processo migratório, essencialmente de pessoas/famílias oriundas dos municípios mais distantes dos centros urbanizados. Os municípios de Belém e Santa Bárbara do Pará contam com áreas de assentamento rural.	Abrange 03 macrorregiões (norte do Estado de Tocantins, sudeste do Pará e sudoeste do Maranhão) com 110 municípios - 65 no TO, 22 no PA e 23 no MA – distribuídos em 07 regiões de saúde.
População total	248.118	2.162.223	2.394.901
Densidade demográfica	1,05 hab/km2	1122,68/km²	12,05/km²
CIR	1	1	7
Situação geográfica	Fronteira Internacional	Metropolização	Espaços opacos e Uso Corporativo do Território
Tipo de Região de saúde ^a	Baixo desenvolvimento socioeconômico e baixa oferta de serviços	Alto desenvolvimento socioeconômico e média oferta de serviços	3 regiões - uma em cada UF: Médio/alto desenvolvimento socioeconômico e baixa oferta de serviços	1 Região - TO - Médio desenvolvimento socioeconômico e média/alta oferta de serviços
Institucionalidade da regionalização no Estado ^b	Amazonas: Incipiente	Pará: Intermediária	Pará - intermediária
Institucionalidade da regionalização no Estado ^b	Amazonas: Incipiente	Pará: Intermediária	(estados TO e MA não foram investigados)
Dinâmica de funcionamento da CIB - Conteúdo das negociações ^b	Diversificado. Aderência a questões regionais (endemias e prestação de serviços). Assimetria de poder. Maior peso do Estado.	Diversificado. Aderência a realidade estadual, mas com maior peso da agenda federal. Relação de poder equilibrada.	(TO e MA não foram investigados)
Dinâmica de funcionamento da CIB - Processo político	Cooperativa-conflitiva e restrita	Cooperativa-formalista	(TO e MA não foram investigados)

Fontes de dados		Alto Solimões	Metropolitana de Belém	Topama
Entrevistas realizadas	Gestor estadual	1	1	3
	Apoiador	1	2	3
	Gestor Municipal	9	6	9
	SES	5	3	8
	COSEMS	0	1	3
	DSEI	3	0	4
	Total	19	13	30
Documentos analisados	CIR	sim	sim	sim
	CES	sim	sim	sim
	CMS	sim	sim	sim
	PEREP	não	sim	não
	PDR	Indisponível	sim	Apenas das regiões do PA e TO
	PES	sim	sim	Apenas das regiões do PA e TO
	Coap	Não assinado

Atores	Alto Solimões	Metropolitana de Belém	Topama
Atores	Alto Solimões	Metropolitana de Belém	TO	PA	MA
Componentes do Grupo Condutor	SMS - Gestores representantes das 3 Microrregiões	SMS - Todos os gestores da região	02 SMS	02 SMS	02 SMS
	SES - Gestão e áreas técnicas (Sec.Exec. Adj.de Assis. Saúde Interior-SEAASI), Departamento de Planejamento/SUSAM, Coordenação do Proderam	SES - Gestão, Colegiado Gestor e Coordenação Centro Regional de Saúde	Gestão e Áreas técnicas (Planejamento e Atenção e Promoção)	Gestão e Áreas técnicas (QualiSUS-Rede e Controle e Avaliação, Auditoria e Regulação da Regional de Marabá)	Gestão e Áreas técnicas (Planejamento e Gestor Regional da SES pelos municípios de referência)
	Subsistema Saúde Indígena - DSEI Vale do Javari, DSEI Alto Rio Solimões, DSEI Médio Solimões e afluentes	-	Apoiador QualiSUS SESAI
	MS - apoiador institucional local	MS - apoiador institucional local e apoiador estadual	MS - apoiador institucional local e apoiador estadual	-	-
	-	COSEMS	COSEMS TO - 02 representantes	COSEMS PA -02 representantes	COSEMS MA -02 representantes
Outros atores	Hospital de Guarnição - Ministério do Exército (descontinuado)	Não referido	Não referido
	Universidade Federal do Amazonas (descontinuado)
	MS - apoiador estadual
	Conselhos municipais de saúde
	Unaids
Parcerias	Companhia do Estado do Amazonas (CIAMA) - Projeto de Desenvolvimento Regional do Estado do Amazonas para o Zona Franca Verde (Proderam)	Universidade Estadual do Pará (UEPA)	Não referido

Regiões QualiSUS-Rede	Alto Solimões	Belém	Topama
Situação Problema	Os instrumentos de gestão do SUS são utilizados de forma infrequente, precária e com pouco grau de atualização. A presença necessária dos DSEIs e do Ministério do Exército configura um Conselho Tripartite e não um Bipartite como demanda a legislação vigente	Fragilidade na qualificação dos gestores, gerentes e técnicos no que se refere ao planejamento das ações voltadas para a concepção de Redes de Atenção à Saúde	Necessidade de qualificar e instrumentalizar gestores e técnicos para desenvolver e planejar ações partindo da concepção de redes e estruturas do processo de regionalização, como as relações federativas, as relações público-privadas, as capacidades internas de gestão, a sustentabilidade financeira, a regulação da atenção e o estabelecimento de padrões de qualidade para a provisão de serviços (públicos e privados), bem como os padrões de gestão e desempenho das unidades de saúde, entre outros.
Estratégias	Orientar os municípios na construção dos instrumentos de planejamento; Realização de uma oficina para a construção do Coap na região	Capacitação de profissionais de saúde e representantes da sociedade civil, em conceitos de redes, instrumentos legais e projetos vigentes	Elaborar as diretrizes interestaduais envolvendo as CIR da região de Topama e instituir o Colegiado Regional Interestadual.
	Instituir sistema de avaliação da qualidade nos hospitais dos municípios sede das microrregionais e construir instrumento de avaliação de pesquisa de satisfação do usuário		Capacitar profissionais das SMS e SES na elaboração de instrumentos de planejamento do SUS
	Aquisição de equipamentos e mobiliário para estruturação da Secretaria Executiva da CIR		Realizar reuniões periódicas do GC com discussões prévias nas CIR e fóruns regionais para organização das RAS e implementação dos dispositivos do Decreto 7.508/11.
	Apoiar o funcionamento das reuniões da CIR E GC DO QSR, através de liberação de passagens aéreas e hospedagem para os seus membros.

Coordenação Regional
Alto Solimões	Belém	Topama
CIR – Importante espaço de mobilização e articulação regional. Buscou-se estruturar seu funcionamento por meio do Projeto. Discussões e acordos não necessariamente articulados à atuação da gestão no nível local.	CIR – em processo de conformação. Elaboração de regimento.	CIR Interestadual – mobilização para sua conformação com base em experiências prévias (Região do PEBA). Criação de colegiado interestadual, por termos de compromisso entre os Estados. Agenda interna para definir como institucionalizar esse espaço considerando-se as definições do Decreto 7.508.
Planejamento inicial com base nos planos municipais e diagnóstico de necessidades. Conflitos iniciais (disputas por recursos, áreas técnicas, necessidades distintas / diferentes prioridades)	Planejamento: conteúdo inicial de discussão mais estratégico, com reforço para o planejamento regional, apesar de conflitos quanto às prioridades. Desmobilização no decorrer da implementação	Planejamento com base nas prioridades de cada Estado. Grande esforço para estabelecimento de objetivos regionais (perspectiva interestadual)
Relações intergovernamentais: caracterizadas inicialmente por disputa de recursos, visão local em detrimento de objetivos regionais. Mais fortalecidas no processo, principalmente na relação do Estado com os municípios. Maior integração entre gestores e fortalecimento da discussão sobre questões regionais e Rede de atenção.	Relações intergovernamentais: caracterizadas inicialmente por disputa de recursos, visão local em detrimento de objetivos regionais. Papel forte do Estado na coordenação. Prioridade na agenda e reforço da capacidade institucional	Relações intergovernamentais: dificuldades iniciais de pactuação, caracterizadas por interesses divergentes e disputa de recursos, entre os Estados. Predominância de visão local em detrimento da regional, também entre os municípios. Estados com diferentes prioridades na coordenação e distintas capacidades institucionais. No processo, foi possível avançar e pactuar prioridades para a região interestadual, com maior amadurecimento dos gestores quanto à perspectiva regional
SMS - pouco conhecimento e uso de instrumentos de planejamento e gestão. Rotatividade – descontinuidade da gestão com implicações para a governança regional	SMS – pouco conhecimento e uso de instrumentos de planejamento e gestão. Alta rotatividade – descontinuidade da gestão com implicações para a governança regional	SMS – pouco conhecimento e uso de instrumentos de planejamento e gestão. Rotatividade – descontinuidade da gestão com implicações para atuação do GC e governança regional.
Contexto local com problemas estruturantes de logística (transporte e conectividade) e insuficiente rede de serviços.	Contexto local com precária rede de serviços e problemas logísticos. Contexto político institucional anterior favorável a regionalização, com processo iniciado de redefinição das regiões de saúde e qualificação.	Contexto local com características que dificultam a regionalização na perspectiva interestadual (aspectos geográficos, logísticos, estrutura da rede de serviços, fluxos, conectividade e distintos sistemas de informação municipais).
Coordenação Regional
Alto Solimões	Belém	Topama
Avanços no planejamento regional: Janela de oportunidade criada para a região para apoio ao seu processo de regionalização. Esforços para sinergia entre as diversas propostas que começaram a se voltar para a região Elaboração de plano regional, mas ainda não validado na CIB.	Avanços no planejamento regional: Reforço do planejamento para questões regionais. Participação ativa de unidade regional estadual nos espaços de discussão (GC e CIR). Ênfase na discussão com os conselhos locais. Elaboração de plano regional.	Avanços no planejamento regional: Reforço do planejamento e da perspectiva regional interestadual. Intensificação da articulação e integração entre os estados. Maior conhecimento da região e alinhamento quanto às estratégias necessárias. Qualificação dos gestores municipais. Dificuldades de conferir maior capilaridade às definições - múltiplos espaços (CIR, CES, CMS) considerando-se os 3 estados Elaboração do documento “Diretrizes, objetivos e metas” e proposta de regimento para CIR interestadual. Aguardando aprovação das CIB e orientação da CIT
Organização das Redes de Atenção
Redes temáticas priorizadas: RUE e Cegonha	Redes temáticas priorizadas: RUE e Rede de atenção ao câncer	Redes temáticas priorizadas: RAPS, Cegonha, RUE e Rede de atenção ao câncer
Esforço em articular diretrizes da regionalização e implementação de RAS (Decreto e portarias) ao desenho do projeto. QualiSUS como impulsionador e mobilizador da discussão de RAS, propiciando fortalecimento da capacidade institucional.	Esforço em articular diretrizes da regionalização e implementação de RAS (Decreto e portarias) para refletir a região e o planejamento necessário. QualiSUS como facilitador e mobilizador dessas discussões, visão regional e relação de interdependência entre os entes.	Região envolvendo três administrações públicas estaduais – Diferentes tempos e movimento na implementação, de acordo com a ordem de prioridade conferida pelo gestão estadual e sua capacidade institucional
Iniciativas: Conformação de complexo regulador e SAMU - organização de fluxos, incluindo a APS, entre os pontos de atenção de acordo com as RAS. Pactuação de referências. Estruturação de apoio diagnóstico.	Iniciativas: Avanços na RUE, articulada ao papel da APS nessa rede, Rede do Câncer e apoio diagnóstico terapêutico. Atualização de protocolos. Complexo regulador Articulação entre os planos das RAS e propósitos do Projeto – complementaridade de ações.	Iniciativas: Avanços na Rede do Câncer que junto com a Regulação impulsionou a discussão da organização das redes: integração dos sistemas de acordo com as linhas de cuidado – protocolo, organização de serviços. A organização prévia de duas RAS nos municípios de referência favoreceu a sinergia de esforços de integração com os objetivos do projeto
Instrumentos de planejamento e gestão: Diagnóstico situacional, a partir das prioridades municipais. Mapa da região de saúde, identificação de necessidades regionais. Plano Regional. Planos de ação das RAS. Definição de fluxos, Pacto de gestão, Relatórios de gestão, Planos municipais de saúde	Instrumentos de planejamento e gestão: Diagnóstico: perfil epidemiológico e lacunas na oferta de serviços. Planos de ação, Plano Plurianual, relatórios de gestão e PDR, PDI e Sistema de monitoramento do Estado com base no SISPACTO.	Instrumentos de planejamento e gestão: Diagnóstico (perfil da população, infraestrutura de serviços, logística e fluxo de pacientes). Mapeamento da rede regional de serviços e suas lacunas. Busca de interseção de problemas e necessidades de saúde na região
Organização das Redes de Atenção
Alto Solimões	Belém	Topama
Saúde Indígena - Integração da atenção primária e da RUE (com a definição de fluxos entre os pontos de atenção) com os Distritos Indígenas. Compartilhamento de recursos.	Não se aplica	Saúde Indígena. Colocou em pauta a responsabilidade dos gestores com esse subsistema. Contudo, a fragmentação permanece.
Cofinanciamento e sustentabilidade
Definição de responsabilidades na organização das RAS – Planos de ação e termos de adesão.	Definição de responsabilidades na organização de RAS – Planos de ação, termos de adesão, articulação entre instrumentos como Pactos de Gestão, Relatórios de Gestão e Programação Plurianual. Destaque para revisão do PDR E PES.	Definição de responsabilidades na organização de RAS – Pactos de gestão, Termos de adesão, protocolos e fluxos definidos, regimento interestadual e acordos da CIR.
Cofinanciamento da SES e SMS, previstos nos termos de adesão às redes e pactuacões na CIR	Cofinanciamento: previstos nos termos de adesão às redes e pactuacões na CIR SES – financiamento de média e alta complexidade – estrutura própria e cofinanciamento de outros níveis/estrutura.	Cofinanciamento: previstos nos termos de adesão às redes e pactuacões nas CIR. Dificuldades em concretizar os acordos e decisões definidos nas reuniões do GC.
Estratégias: criação do consórcio público - ASAVIDA com objetivo de viabilizar a gestão regional em saúde, reduzir custos e expandir a assistência.	Estratégias: Portaria de cofinanciamento da SES para atenção básica. Negociações para central de regulação estadual integrada. Pactuações intergestores com plano de metas e indicadores – avaliações quadrimestrais. Planejamento para APS com oficinas e formação para técnicos e gestores Inclusão das ações nos planos de ação. Negociação para inclusão nos orçamentos municipais da sua contrapartida Indicação de responsáveis técnicos para acompanhamento dos processos	Estratégias: Colegiado Interestadual que garanta as discussões propiciadas com o Projeto e as Diretrizes para a região. Validação do Regimento Interestadual Continuidade do grupo condutor, com definição de cronograma de reuniões. Manter a integração entre as áreas técnicas. O esvaziamento da discussão do Coap foi sinalizado como um elemento que indica a dificuldade de compartilhamento de recursos e responsabilidades e garantir sustentabilidade às decisões.
Articulação intersetorial: Projeto de Desenvolvimento Regional (PRODERAM)	Articulação intersetorial: incipiente	Articulação intersetorial: dificuldades.

location_on

ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Av. Brasil, 4036 - sala 700 Manguinhos, 21040-361 Rio de Janeiro RJ - Brazil, Tel.: +55 21 3882-9153 / 3882-9151 - Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: cienciasaudecoletiva@fiocruz.br

rss_feed Acompanhe os números deste periódico no seu leitor de RSS

[TFN1] Fontes: População: Para as regiões do Alto Solimões e Metropolitana de Belém (Projeção 2016. Http://www.resbr.net.br/indicadores/view). Para a região de Topama (Projeto QualiSUS-Topama). Situação Geográfica. Machado et al.²⁰. Tipologia nacional das regiões de saúde. http://www.resbr.net.br/indicadores/view/. Caracterização das Comissões Intergestores Bipartites (CIB) em saúde, nos estados do Brasil. Machado et al.²¹.