Open-access Transtornos relacionados ao uso de álcool entre pessoas com doenças infecciosas, crônicas e mentais: Brasil, 2015

Resumo

O objetivo do artigo é estimar a prevalência de transtornos relacionados ao uso de álcool (TRA) e fatores associados entre indivíduos da população brasileira que reportaram doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), transtornos mentais (TM) e doenças infeciosas (DI). Análise secundária do III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira, cujo desfecho principal foi a presença de TRA. A prevalência de TRA foi estimada para três subgrupos: indivíduos que reportaram DCNT, TM e DI. Os fatores associados a TRA dentro de cada grupo foram analisados utilizando modelos de regressão logística. Dos 15.645 adultos entrevistados, 30,5% (IC95%: 29,4-31,5) reportaram DCNT, 17,6% (IC95%: 16,5-18,7) TM e 1,6% (IC95%: 1,2-1,9) DI. Considerando as comorbidades, a amostra analítica foi de 6.612. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na prevalência de TRA entre indivíduos com DCNT (7,5% [IC95% 6,1-8,7]), TM (8,4% [IC95% 6,7-10,2]) e DI (12,4% [IC95% 7,0-17,8]). Os principais fatores associados a TRA, em todos os grupos, foram ser do sexo masculino e jovem. Considerando a alta prevalência de TRA em todos os grupos é necessário seu rastreio sistemático em serviços de saúde que atendam DCNT, TM e DI.

Palavras-chave: Inquéritos epidemiológicos; Transtornos relacionados ao uso de álcool; Doenças crônicas; Transtornos mentais

Abstract

The study aimed to estimate the prevalence of alcohol use disorder (AUD) and associated factors in Brazilian adults that reported chronic noncommunicable diseases (NCDs), mental disorders (MDs), and infectious diseases (IDs). This was a secondary analysis of the 3rd National Survey on Drug Use by the Brazilian Population in which the principal outcome was presence of AUD. Prevalence of AUD was estimated for three subgroups: individuals that reported NCDs, MDs, and IDs. Factors associated with AUD in each group were analyzed using logistic regression models. Of the 15,645 adults interviewed, 30.5% (95%CI: 29.4-31.5) reported NCDs, 17.6% (95%CI: 16.5-18.7) MDs, and 1.6% (95%CI: 1.2-1.9) IDs. Considering comorbidities, the analytical sample was 6,612. No statistically significant difference was found in the prevalence of AUD between individuals with NCDs (7.5% [95%CI: 6.1- 8.7]), MDs (8.4% [95%CI: 6.7-10.2]), and IDs (12.4% [95%CI: 7.0-17.8]). The main factors associated with AUD in all the groups were male sex and young adult age. Considering the high prevalence of AUD in all the groups, systematic screening of AUD is necessary in health services that treat NCDs, MDs, and IDs.

Key words: Epidemiological surveys; Alcohol use disorder; Chronic diseases; Mental disorders; Infectious diseases

Introdução

O uso nocivo de álcool é um problema de saúde pública1-3 e fator de risco para doenças infeciosas, crônicas e mentais3,4. Entre as possíveis consequências decorrentes do uso de álcool, destacam-se os transtornos relacionados ao uso de álcool (TRA), que podem ser classificados de acordo com duas estratégias de classificação distintas: a Classificação Internacional de Doenças (CID) e o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)5. Brevemente, a CID-11 classifica os TRA como uso nocivo e dependência de álcool6,7; o DSM-IV8, como abuso e dependência; e o DSM-V, como TRA leve, moderado e grave9. Apesar das diferentes nomenclaturas, os TRA são entendidos como “um padrão de uso compulsivo de álcool e perda de controle sobre ingestão de álcool, que pode ser observada, por exemplo, quando uso é continuado apesar das consequências adversas e apesar da disponibilidade de outras atividades gratificantes”10.

Acredita-se que os TRA decorrem da interação de uma série de fatores de risco individuais e contextuais. Entre os fatores de risco individuais, são frequentemente incluídos o sexo masculino, o baixo nível socioeconômico11,12, a religiosidade13, a impulsividade e os transtornos de conduta e de humor14,15. Entre os fatores contextuais, de acordo com a teoria de disponibilidade do álcool9, quanto maior a disponibilidade de bebidas alcoólicas em determinada população (seja essa disponibilidade física, social, subjetiva ou econômica)16, maior o consumo e maior a prevalência de consequências negativas, incluindo os TRA.

No Brasil, o III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira (III LNUD), realizado em 2015, estimou a prevalência de TRA na população geral em 8,6% (IC95%: 7,7-9,7), sendo a prevalência de sua forma mais grave (dependência) 1,5% (IC95%: 1,2-1,8)17. Em populações clínicas, essas prevalências costumam ser substancialmente mais elevadas, tanto pela sobreposição de agravos como pela detecção bastante mais sistemática e cuidadosa do que a realizada na população geral. Por exemplo: a prevalência de screening positivo para TRA ficou em torno de 13,0% em pacientes atendidos na atenção primaria do Rio de Janeiro18. Já as prevalências de screening positivo para dependência de álcool variaram de 2,0%19,20 a 14%21, de acordo com o tipo de serviço, região e comorbidades dos usuários. Note-se que esses estudos utilizaram diferentes instrumentos para realizar o screening e nenhum deles utilizou escalas validadas para diagnóstico de TRA.

Evidências internacionais têm mostrado que indivíduos com determinadas condições clínicas apresentam maior consumo de álcool do que outros. Porém, não encontramos nenhum estudo brasileiro que compare a frequência de TRA (utilizando critérios diagnósticos validados) entre grupos de indivíduos portadores de doenças22. Apesar da prevalência elevada, dos danos decorrentes e da disponibilidade de tratamento, os TRA continuam sendo raramente ou nunca avaliados pelas equipes de saúde23. Identificar sua prevalência entre indivíduos que, por apresentarem condições distintas, são atendidos em diferentes serviços de saúde do SUS é relevante para direcionar as prioridades de capacitação e investimentos. Este estudo busca estimar a prevalência de TRA e seus fatores associados em indivíduos que reportaram diagnóstico e/ou tratamento de doenças infecciosas, crônicas e mentais na população brasileira.

Métodos

Desenho do estudo

Estudo transversal utilizando os dados do III LNUD24, que foi um inquérito populacional realizado em 2015 com amostra probabilística de 16.273 indivíduos de 12 a 65 anos de áreas urbanas e rurais do Brasil17,25-30. A amostra foi conglomerada e estratificada, selecionada em quatro estágios. Todos os detalhes metodológicos estão descritos no relatório original do levantamento, disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/34614..

Participantes

Nesta análise foram incluídos apenas indivíduos com 18 anos ou mais que apresentassem alguma doença infecciosa, crônica ou mental (n = 6,612). Foram definidos três subgrupos, não mutuamente excludentes, levando em consideração indivíduos que relataram:

doenças crônicas (diabetes, doenças cardíacas, hipertensão, asma, cirrose, doença renal e/ou câncer);

doenças infecciosas (HIV/Aids, hepatites B ou C, infecções sexualmente transmissíveis (clamídia, herpes genital, sífilis etc.) e/ou tuberculose);

transtornos mentais (depressão, ansiedade, esquizofrenia, transtorno bipolar e transtornos alimentares).

Cada um dos agravos mencionados foi avaliado pela questão “Um médico ou outro profissional de saúde disse que você tem...”31. As possíveis respostas eram: “não”, “sim”, “não sei”, “não quero responder”. A opção “sim” foi considerada diagnóstico positivo e todas as outras opções foram consideradas diagnóstico negativo.

A decisão de criar categorias não excludentes se deve ao fato de que a maior parte dos indivíduos apresentava alguma comorbidade, de forma que categorias excludentes gerariam grupos “artificiais”, em dissonância com o relato espontâneo dos entrevistados e com a realidade da saúde pública no país.

Desfecho

O desfecho principal foi dicotômico: presença de TRA, que foi operacionalizado, para os propósitos do presente estudo, por meio da agregação dos diagnósticos de abuso e dependência aferidos pelos critérios do DSM-IV8. Para a avaliação dos critérios diagnósticos, foram utilizadas as questões padronizadas pelo Substance Abuse and Mental Health Services Administration para o National Survey on Drug Use and Health (2014)32, validadas no II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil33. De acordo com o DSM-IV, foi considerado diagnóstico de uso abusivo a presença de um ou mais dos quatro critérios de abuso, e diagnóstico de dependência a presença de três ou mais dos sete critérios de dependência.

Variáveis independentes

As variáveis incluídas na análise foram sexo ao nascimento (masculino/feminino), gênero (heterossexual/LGBTQ+, não sabe/não quis responder), faixa etária (18 a 24, 25 a 34, 35 a 34, 35 a 44, 45 a 54 ou 55 anos ou mais), renda (sem renda/até R$ 1.500,00/mais de R$ 1.500,00), cor (branca/não-branca), parceiro fixo (sim/não), religião (não tem/católica/evangélica ou protestante/outra), escolaridade (até 8 anos, 8 a 12 anos e 12 anos e mais), autoavaliação da saúde no momento da entrevista (muito boa ou boa/regular ou não sabe/ruim ou muito ruim) e como o/a respondente se considera com relação ao seu padrão de consumo de bebidas alcóolicas (abstêmio, não bebe, ex-bebedor, bebedor ocasional, bebedor leve, bebedor social/bebedor pesado a alcoolista).

Análise estatística

Todas as análises foram conduzidas para cada um dos três subgrupos avaliados (i.e., doenças infeciosas, doenças crônicas e transtornos mentais) e consideraram o desenho da amostra, a ponderação e a calibração dos pesos, em conformidade com o plano de análise original, descrito em detalhe no relatório pertinente e em uma ampla série de publicações5,17,24-30,34.

Foram estimados os totais populacionais, com seus respectivos erros-padrão (EP) para cada variável independente em cada um dos três subgrupos analisados. Em seguida, foi feita a análise bivariada das variáveis independentes segundo transtorno relacionado ao álcool (TRA) para os três subgrupos avaliados, estimando-se a prevalência com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Para verificar as associações entre as variáveis independentes e o TRA, foi calculado o teste de qui-quadrado com ajuste de Rao Scott, considerando significância de 5%.

Todas as variáveis foram testadas quanto à colinearidade antes da fase de modelagem dos dados, considerando o ponto de corte de 0,60 e utilizando o teste “Cramer’s V” do pacote MASS.

Finalmente, no intuito de avaliar os fatores associados a TRA, foram feitos modelos de regressão logística não-condicional, valendo-se da estratégia stepwise backwards de elaboração de modelos intermediários e final. Foram incluídas as variáveis que tiveram p valor < 0,2 na análise bivariada, além das variáveis “sexo” e “idade” (definidas a priori). A idade, nos modelos, foi incluída como variável contínua. No sentido de controlar o efeito de cada grupo de doença, foram criadas variáveis dummy, indicando sua presença/ausência. Essas variáveis foram incluídas de acordo com o subgrupo avaliado. Por exemplo, no modelo para a subgrupo de indivíduos com doenças infeciosas, foram incluídas as variáveis dummy “doença crônica” e “transtorno mental”. Foram calculadas razões de odds e intervalos de confiança de 95%. As análises foram realizadas na linguagem R, versão 3.6.1, com a utilização das bibliotecas Survey e Survyer35.

Considerações éticas

A presente análise foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas em 13 de fevereiro de 2020 (CAAE: 23232019.8.0000.5262). O estudo original foi aprovado em 1º de abril de 2015 pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Fiocruz (parecer n° 902.763 do CEP/EPSJV - CAAE: 35283814.4.0000.5241).

Resultados

Foram incluídos inicialmente 15.645 indivíduos com 18 anos ou mais, sendo a prevalência do autorrelato de doenças infeciosas de 1,6% (IC95%: 1,2-1,9), de doenças crônicas, de 30,5% (IC95%: 29,4-31,5), e de transtornos mentais, de 17,6% (IC95%: 16,5-18,7). Considerando as intersecções entre os grupos (comorbidades), a amostra analítica foi composta por 6.612 indivíduos que reportaram alguma doença infeciosa, crônica ou mental, o que representa 52 milhões de brasileiros (Gráfico 1 e Figura 1). Desses, estima-se que aproximadamente 2 milhões reportaram alguma doença infeciosa, 40,5 milhões alguma doença crônica e 23,5 milhões algum transtorno mental.

Gráfico 1
Intersecção dos subgrupos de indivíduos maiores de 18 anos reportando doenças infecciosas, crônicas e mentais. III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira, n = 6.612, Brasil, 2015.

Figura 1
Fluxograma de inclusão dos subgrupos com a prevalência de doenças (% e erro-padrão) de indivíduos maiores de 18 anos que reportaram doenças infecciosas (n = 249), crônicas (n = 5.219) e mentais (n = 2.915) em uma amostra representativa brasileira estimada em 52 milhões de indivíduos, Brasil, 2015

Observou-se elevada presença de comorbidades entre subgrupos. No subgrupo de indivíduos com doenças infecciosas, 59,8% relataram ter também doenças crônicas, e 42,7% transtornos mentais. No subgrupo dos indivíduos com doenças crônicas, 3,1% referiram doenças infecciosas e 30,1% transtornos mentais. No subgrupo com transtornos mentais, 3,8% relataram doenças infecciosas e 52,1% doenças crônicas (Tabela 1).

Tabela 1
Características sociodemográficas e de saúde dos indivíduos maiores de 18 anos que reportaram doenças infecciosas, crônicas e mentais. III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira, n = 6.612. Brasil, 2015.

A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas e de saúde segundo as subpopulações. No subgrupo de doenças infecciosas, a maioria dos participantes era do sexo masculino, 52,0% (IC95%:45,0-59,0), enquanto a presença de indivíduos do sexo feminino foi mais frequente nos grupos que relataram doenças crônicas (42,9% [IC95%:41,3-44,5]) e transtornos mentais (30,5% [IC95%:28,3 -32,7]).

A prevalência de TRA entre os três subgrupos foi de 12,4% (IC95%:7,0-17,8) em indivíduos que relataram a presença doenças infecciosas, 8,4% (IC95%:6,7-10,2) em portadores de transtornos mentais e 7,5% (IC95%:6,1- 8,7) em indivíduos que referiram doenças crônicas. Considerando a sobreposição dos intervalos de confiança, não é possível inferir que exista diferença estatisticamente significativa entre os subgrupos.

A Tabela 2 apresenta as características dos indivíduos com TRA em cada subgrupo e o resultado das análises bivariadas. Em todos os subgrupos, o TRA foi mais frequente entre homens, com idades de 18 a 34 anos, sem parceiro fixo, que avaliaram sua saúde como boa/muito boa e que se consideraram bebedores pesados/alcoolistas (p < 0,05). Nos subgrupos com doenças crônicas e transtornos mentais, o TRA também foi mais frequente entre indivíduos que não tinham religião.

Tabela 2
Características dos indivíduos maiores de 18 anos com transtorno relacionado ao uso de álcool nas subpopulações que reportaram doenças infecciosas, crônicas e mentais. III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira, n = 463, Brasil, 2015.

A Tabela 3 mostra os fatores associados a TRA nos três subgrupos. Ser do sexo masculino se mostrou associado a uma maior chance de TRA nos três subgrupos, e conforme o indivíduo se torna mais velho a chance de TRA se reduz. Nos subgrupos de doenças crônicas e transtornos mentais, ser da religião evangélica/protestante ou outra se mostrou como fator protetor para TRA.

Tabela 3
Fatores associados a transtornos relacionados ao uso de álcool entre indivíduos maiores de 18 anos que reportaram doenças infecciosas, crônicas e mentais. III Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas pela População Brasileira, n = 6.612, Brasil, 2015.

No subgrupo de indivíduos que relataram transtornos mentais, não ter um companheiro se mostrou associado à adoção desse padrão de consumo. Não foi observada evidência de associação estatisticamente significativa entre a presença de comorbidades e TRA.

Discussão

Neste artigo, a prevalência de transtornos relacionados ao uso de álcool variou de 7,5% (IC95%: 6,1- 8,7), entre indivíduos que referiram doenças crônicas, a 12,4% (IC95% 7,0-17,8) entre indivíduos que relataram doenças infecciosas, sendo que a diferença entre as prevalências pontuais não pode ser considerada estatisticamente significativa. Os principais fatores independentemente associados a TRA foram ser do sexo masculino e jovem. Não encontramos evidência de que a presença de comorbidades estivesse associada a uma maior chance de TRA.

A prevalência de TRA em todos os grupos foi semelhante à encontrada na população geral do III LNUD (8,6%; IC95%: 7,7-9,7), que por sua vez foi superior à estimativa da OMS (4,2%)3. A comparação das prevalências com estudos nacionais e internacionais é desafiadora, principalmente por três razões metodológicas. A primeira se refere à forma de aferição dos TRA: a maior parte dos estudos utiliza ferramentas de screening, e não ferramentas diagnósticas, o que pode superestimar os resultados. A segunda razão deriva da natureza não probabilística da maioria dos estudos, introduzindo viés de seleção. Por fim, quando o objetivo é avaliar a prevalência de TRA entre indivíduos com alguma comorbidade, a maioria dos estudos é conduzida em ambiente clínico, onde também ocorre viés de seleção. Nesse sentido, nossos achados se contrapõem aos achados de Manthey et al.36 e Nalwadda et al.37, relativos a Europa e Uganda, em que as prevalências de AUD foram mais altas em usuários da atenção primária do que na população geral. Note-se que, em ambos, os dados foram coletados em serviços de saúde e na população geral, e não houve especificação do tipo de agravo que estava sendo atendido na atenção primária. De modo geral, as doenças crônicas são tratadas na atenção primária e a literatura dentro desse contexto é vasta. Na Rússia, por exemplo, um dos países que apresenta as maiores prevalências de TRA no mundo, na AP essa prevalência foi estimada em 12,2% (IC95%: 10,8-13,6), sendo 6,1% entre as mulheres e 19,5% entre os homens38.

O tipo de agravo é determinante para o planejamento de estratégias de tratamento, incluindo as de redução de danos. No contexto das doenças infeciosas, por exemplo, o uso nocivo de álcool está associado a uma menor percepção de risco, aumentando a chance de sexo desprotegido e DSTs39,40. Da mesma forma que, entre indivíduos vivendo com HIV/Aids, o uso é associado a uma maior chance de má adesão aos antirretrovirais (ARV)20 e a perdas de seguimento41. Entre indivíduos com transtornos mentais, há aumento do risco de comportamentos agressivos, suicídio e maior frequência de pessoas vivendo em situação de rua42. Finalmente, entre indivíduos com doenças crônicas, os TRA podem aumentar tanto o risco de internações e reinternações hospitalares como o tempo de internação43 − aumentando os custos para o sistema de saúde e o nível de complexidade em que se insere o paciente no sistema. Isso é particularmente relevante no Brasil, que passa por um período de transição epidemiológica, com crescente aumento na prevalência de doenças crônicas44. Por isso, nossos resultados ressaltam a importância de considerar qualquer atendimento de saúde como uma oportunidade de screening para TRA, e a ausência de screening como oportunidade de aconselhamento e tratamento perdida45, já que a maior parte dos indivíduos com TRA não irá buscar atendimento por esta condição até estar nos estágios mais avançados da doença (quando o prognóstico é, via de regra, pior)46.

Em relação aos fatores associados aos TRA, nossos resultados estão em acordo com a literatura nacional e internacional. Indivíduos do sexo masculino têm maior chance de apresentar TRA do que indivíduos do sexo feminino10,47. Apesar de existirem diferenças biológicas entre homens e mulheres que influenciam a absorção e os efeitos do álcool em seus organismos, acredita-se que a diferença de padrão de consumo seja decorrente principalmente de variações culturais nas quais o uso de álcool está associado a papéis de gênero (reforçando a masculinidade dos homens e mantendo o papel de cuidadoras das mulheres, na medida em que muitas vezes elas ficam responsáveis por moderar o consumo dos outros)48. Infelizmente, devido ao tamanho da amostra, não foi possível aprofundar a análise sobre possíveis diferenças nos padrões de consumo entre as orientações sexuais. Essa é uma questão relevante para futuros estudos, visto que, considerando as teorias de estresse de minorias e automedicação, é possível que indivíduos de populações vulneráveis utilizem álcool e outras substâncias como forma de lidar com as graves adversidades a que estão submetidos49.

Como em outros estudos47,50, indivíduos mais jovens apresentaram maior chance de consumo nocivo de álcool. É possível que tenham maiores expectativas em relação ao consumo de álcool (levando-os a beber de forma mais frequente e aumentando o risco de uso abusivo)51, mas também é preciso considerar um possível viés de sobrevivência (visto que o álcool é uma das principais causas de morte prematura)52, especialmente porque estamos analisando indivíduos que já apresentam algum problema de saúde.

Neste estudo, observamos duas diferenças entre os grupos em relação aos fatores associados aos TRA. Apenas entre indivíduos reportando transtornos mentais a ausência de parceiro fixo foi associada a uma maior chance de TRA. Também observamos que ser evangélico ou protestante esteve associado a uma menor chance de TRA entre indivíduos com doença crônica ou transtorno mental, mas é possível que a amostra de indivíduos com doenças infecciosas não tenha sido suficientemente robusta para encontrarmos essa associação nesse grupo. Embora não estatisticamente significativa nos modelos finais, é importante ressaltar que, em todos os grupos, a maior parte dos indivíduos com TRA se considerou como “bebedor pesado/alcoolista”. Essa percepção pode ser uma “entrada” para que os profissionais de saúde indiquem ou iniciem intervenções no sentido da diminuição/cessação do consumo de álcool (de acordo com a gravidade do quadro clínico e a motivação dos pacientes). Para isso, é fundamental que os profissionais de saúde estejam devidamente capacitados. Essa necessidade de capacitação vai ao encontro do ideal proposto pela OMS na estratégia SAFER, que consiste em um conjunto de cinco estratégias que visam a redução do consumo de álcool. Uma das intervenções é o estímulo à triagem, à intervenção breve e ao tratamento do abuso de substâncias 53.

A abordagem que utilizamos para a definição das populações, que indica a alta prevalência de múltiplos diagnósticos simultaneamente, pode reforçar a importância de abordagens de saúde centradas no paciente - e não em uma doença especifica54-63. Futuros estudos com amostras maiores de indivíduos atendidos em serviços de saúde são necessários para avaliar se existem clusters de condições em que o consumo nocivo de álcool e/ou TRA são mais frequentes.

Este estudo apresenta limitações que precisam ser consideradas na interpretação dos achados. A primeira é que os diagnósticos de doenças infecciosas, crônicas e mentais foram autorreferidos, o que pode subestimar (por vezes, menos frequentemente, superestimar, sobretudo se os indivíduos perceberem, ainda que de maneira equivocada, que poderiam extrair algum benefício secundário de uma lista exagerada de transtornos64) a real prevalência dessas condições na população - seja pelos indivíduos não quererem reportar, seja por falta de acesso aos serviços de saúde.

Além disso, ao recortar subpopulações para fins analíticos, os eventos se tornam necessariamente esparsos, o que não permite distinguir a ausência de associação da ausência de poder estatístico ou de precisão65 para avaliar determinados estratos. A terceira limitação diz respeito ao desenho do estudo, que não permite fazer inferências causais, o que, aliás, não é o propósito de inquéritos populacionais. Por fim, os dados foram coletados em 2015, antes da pandemia de COVID-19, e é fundamental considerar um possível efeito dessa crise no padrão de consumo de álcool das populações, especialmente as populações clínicas.

Apesar das limitações descritas, os achados deste estudo - especificamente a alta prevalência do relato de comorbidades, que incluem TRA, em uma amostra representativa da população brasileiras - são relevantes e inéditos e podem servir de subsídio para o planejamento de serviços de saúde.

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  • Financiamento
    Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz-SENAD 08/2014), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ - #E-26/010.002428/2019 e #E-26/203.154/2017) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - #312543-2020/4).
  • Editores-chefes:
    Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    26 Ago 2024
  • Data do Fascículo
    Set 2024

Histórico

  • Recebido
    30 Jan 2023
  • Aceito
    13 Set 2023
  • Publicado
    15 Set 2023
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