Ação comunicativa, democracia e saúde

Communicative action, democracy and health

ARTIGO ARTICLE

Ação comunicativa, democracia e saúde

Communicative action, democracy and health

Elza Machado de Melo

Núcleo de Estudos sobre Saúde e Violência, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da UFMG. Av. Professor Alfredo Balena 190/10º andar, Santa Efigênia, 30130-100, Belo Horizonte MG. [e-mail]

RESUMO

Procuramos fundamentar com a Teoria da Ação Comunicativa de Habermas a afirmação de que saúde como direito só é possível se for um produto da autonomia de todos os envolvidos, exigindo, portanto, o estabelecimento de uma relação indissociável com a democracia. Inicialmente são apresentados os conceitos de entendimento lingüístico, ação comunicativa, discurso e mundo da vida e como eles se articulam para dar origem a uma teoria social. A seguir, é mostrado como Habermas se utiliza dessa teoria para a formulação de uma Teoria do Direito e da Democracia. Transpondo a Teoria de Habermas para a saúde, chegamos à proposição de que saúde como direito pode ser entendida como resultante do confronto entre, de um lado, os imperativos sistêmicos, mediados pelo dinheiro e pelo poder e, de outro, os processos comunicativos de formação política da opinião e da vontade, próprios do mundo da vida e mediados pela solidariedade. Finalmente, retomando as análises de Illich, Foucault, Pollack, Arouca e outros, procuramos identificar como esses autores tratam aqueles elementos – poder, dinheiro e solidariedade – chegando à conclusão de que a adoção da Teoria da Ação Comunicativa é útil, pois permite incorporar as críticas às práticas de saúde, sem, contudo, abrir mão do atendimento de legítimas necessidades dos cidadãos.

Palavras-chave: Ação comunicativa, Violência, Promoção de Saúde

ABSTRACT

We tried to validate, through Habermas Communicative Action Theory, the idea that health as being a right is only possible if it is a product of autonomy of all the subjects involved, needing therefore, the establishment of an indissoluble relation with democracy. First, this work presents the concepts of linguistic understanding, communicative action, discourse and lifeworld, and the way these concepts become linked in order to create a social theory. After that, we demonstrate how Habermas makes use of this theory to formulate a Theory of Rights and Democracy. In transferring this Theory to the health area, we came up to a proposition that health as a right can be understood as a result of a confront between the systemic imperatives, mediated by money and power in one side, and, on the other side, by communicative political formation processes of opinion and will, which belong to the Life World. Finally, recovering the analyses of Illich, Foucault Pollack, Arouca and others – we tried to identify how these authors dealt with the elements of power, money and solidarity. We came up to the conclusion that the adoption of the Communicative Action Theory is useful, because it permits us to incorporate the remarks to the health practices, without giving up of the assistance of the citizens' necessities.

Key words: Communicative action, Violence, Health promotion

Introdução

Entendemos saúde como um direito social, talvez mesmo como um conjunto formado por praticamente todos os direitos sociais, pois, além daquelas ações específicas de promoção, prevenção, reabilitação e recuperação da saúde, prestadas por um sistema especializado, ela envolve como seus determinantes também as condições de vida e de trabalho, ambientais, emocionais, enfim, todas as condições necessárias ao prosseguimento da vida com um mínimo de qualidade. Esse é, inequivocamente, o pressuposto subjacente a todas as formulações da Reforma Sanitária Brasileira. Pensar, porém, a saúde, assim, como um direito social, implica necessariamente pensá-la como uma decorrência da participação livre e igual de todos envolvidos (Melo, 1999), isto é, do exercício da sua autonomia, condição em que esses participantes estão submetidos exclusivamente às próprias leis, sendo autores dos direitos diante dos quais são destinatários (Habermas, 1996; 2004). Sem isso o direito acaba subordinado a outros imperativos e cessa. Portanto, segundo a concepção de saúde aqui adotada, a democracia – mas democracia de fato, que garante a participação efetiva do cidadão – é tão constitutiva para o campo da saúde como o são os conhecimentos técnico-científicos específicos da área, mesmo os mais sofisticados e complexos. Tese forte e provocativa – principalmente para sociedades modernas, onde a ciência e a tecnologia ocupam, de forma avassaladora, todos os espaços e papéis da vida social, desempenhando inclusive a função de controle e dominação ideológica. Para fundamentá-la, adotaremos a Teoria da Ação Comunicativa de Habermas e da Teoria Discursiva do Direito e Democracia, formulada a partir dela pelo próprio autor e que tem como elemento-chave a intersubjetividade lingüisticamente mediada, constitutiva do processo de formação da vontade racional, no qual se forjam relações isentas de violência, condição essencial da autonomia.

Pragmática universal: pressuposições pragmáticas do entendimento lingüístico

A Teoria da Ação Comunicativa, que representa um esforço feito pelo autor para recuperar a relação entre sociedade e razão (Habermas, 1996), tem como substrato o uso comunicativo cotidiano da linguagem por sujeitos que interagem, ou seja, a linguagem como práxis social (Oliveira, 1996), o que configura a mais genuína competência da espécie humana, a fala, objeto de estudo da Pragmática Universal, nome dado por Habermas à "investigação que procura compreender as bases universais da validade da fala" (1989), cuja meta é descobrir as regras necessárias, independentemente da língua e do contexto, logo, universais, para se produzir orações bem formadas e proferi-las adequadamente. Trata-se, pois, de uma ciência reconstrutiva da linguagem que, como a Lingüística, postula que estas regras já estejam intuitivamente dadas, como um saber pré-teórico (know-how), a todo falante adulto, e que, à diferença da Lingüística, aborda, não apenas a competência para formar orações, mas a competência de formá-las e empregá-las, como atos de fala, em processos de entendimento, na prática comunicativa cotidiana, inserindo-as na realidade e com elas definindo uma situação demarcada pela referência ao mundo dos fatos (função expositiva da linguagem), ao mundo das vivências (função representativa) e ao mundo das normas (função interativa) – todo sujeito que fala tem a intenção de expressar, de forma inteligível, conteúdos verdadeiros sobre o mundo objetivo, corretos em relação às normas vigentes e verazes em relação ao seu mundo subjetivo, para que possa chegar ao entendimento com o ouvinte. Com seu ato de fala, ele levanta pretensões universais de validade, respectivamente, inteligibilidade, verdade, correção normativa e veracidade (Habermas, 1990a; 1987, v. I e II; 1989; 1996; 2002).

O entendimento lingüístico é o processo pelo qual se produz um acordo fundado no reconhecimento intersubjetivo dessas pretensões de validade, que são passíveis de julgamento objetivo, podendo ser, portanto, fundamentadas e criticadas, pela adução de razões: "As pretensões de validade são conectadas 'internamente' com razões" (Habermas, 1987 v. 1). Sendo assim, o seu reconhecimento depende das tomadas de posição do ouvinte, que sempre podem ser sim ou não. Ao levantar, com seu ato de fala, pretensões de validade, o falante as quer reconhecidas pelo ouvinte – ele supõe ter razões e assume a obrigação de explicitá-las, se preciso for, para levar o ouvinte a aceitá-la; é exatamente esta garantia de que, se preciso for, o falante fundamentará, com razões, a pretensão de validade levantada que leva o ouvinte, racionalmente, a aceitá-la. Falantes e ouvintes supõem ter razões para dizer o que dizem e fazer o que fazem; logo, o acordo que produzem em processos de entendimento é um acordo racional. Dizer que um acordo é racional implica que ele não pode conter nenhum tipo de coerção que induza ou obrigue os participantes a adotar este ou aquele tipo de conduta e que apenas a força das razões que os mesmos julgam adequadas podem atuar para produzi-lo.

Infere-se do que foi dito acima que todo ato de fala comporta imanentemente uma obrigação, por parte do falante, de fundamentação, e isto pode ser feito recorrendo ao conjunto de experiências, convicções e apelos que falantes têm disponíveis no próprio contexto da ação, ou, se os questionamentos forem mais profundos, entrando nos discursos teórico e prático, para fundamentar as pretensões de verdade e de correção normativa, respectivamente. Neste último caso, porém, as próprias normas é que são submetidas ao exame discursivo e não a pretensão de correção referente ao contexto normativo, pois as normas presentes na sociedade, explica Habermas, à diferença do mundo objetivo que tem uma base ontológica, precisam elas próprias de justificação e, por isso, elas mesmas são objeto do discurso prático. Exatamente por esse motivo é possível distinguir entre norma vigente e norma legítima (Habermas, 1987a; 1989b; 2002). Questionamentos persistentes dos atos de fala expressivos poderão ser resolvidos pela avaliação da consistência entre a fala e o comportamento do falante.

Revela-se, aqui, um dos mais importantes elementos da Teoria da Ação Comunicativa, salto de qualidade que a distancia do positivismo e das ciências empírico-análiticas, a saber, o entendimento de que não só as questões de verdade proposicional, mas também as questões normativas e vivenciais são passíveis de fundamentação racional, o que se faz possível em face de uma racionalidade alargada, incorporada aos processos de alcançar o entendimento – a racionalidade comunicativa, que, à diferença da racionalidade instrumental entendida como adequação entre meios e fins, refere-se a razões vinculadas: 1) às condições de validade dos atos de fala (referências adequadas aos fatos, normas e vivências); 2) às pretensões de validade levantadas pelos mesmos (os falantes supõem ter razões para levar o ouvinte a aceitar a oferta contida no seu ato de fala) e ao resgate (desempenho) destas pretensões, isto é, a apresentação de razões para justificar a pretensão questionada, caso seja necessário, sejam estas razões vinculadas a saberes e convicções compartilhados por todos, à comprovação do dito pela sua coerência com a ação, ou ao discurso. Este complexo de racionalidade se associa a pressuposições pragmáticas, segundo as quais em todos os processos de entendimento, ao produzirem um acordo baseado em pretensões de validade susceptíveis de fundamentação e crítica, falantes e ouvintes têm de assumir que todos os participantes atuam sem reservas, com transparência, sem o que eles não permaneceriam na interação ou mudariam para outro modo de interação; que, intuitivamente, eles sabem que terão de levantar as pretensões de validade com seus atos de fala e que as pretensões levantadas já estão resolvidas ou, caso necessário, poderiam ser discursivamente resgatadas (Habermas, 1987a; 1989b; 1996). Sem esses pressupostos contrafatuais ou idealizações próprias do caráter de incondicionalidade – universalidade – das pretensões de validade, não há entendimento lingüístico possível; eles estão sempre presentes e operantes em todos os processos reais de entendimento, portanto, em toda a prática comunicativa cotidiana, por mais simples e provinciana seja ela, e geram uma tensão entre validade/facticidade, o primeiro termo se referindo a tudo que é digno do reconhecimento por todos, comportando, pois, uma idealidade; e o segundo, à realidade fática ou à existência empírica. No nosso entendimento, essa tensão é análoga à contradição universal/particular da dialética hegeliana: universal que se efetiva no particular e gera contradições, movimento e transformação (Hegel, 1975; Fleischmann, 1968).

Ação comunicativa

Quando as energias da linguagem orientada ao entendimento são utilizadas como mecanismo coordenador da ação e funcionam como fonte de integração social, então, neste caso e apenas nele, tem-se a ação comunicativa. Neste tipo de interação, os planos dos participantes dirigidos a um fim – portanto, teleologicamente estruturados – são harmonizados e integrados pelo acordo alcançado em entendimentos lingüísticos; logo, a ação comunicativa envolve dois aspectos: um deles o entendimento, pelo qual os participantes interpretam consensualmente a situação da ação e realizam seus planos cooperativamente; o outro, o aspecto teleológico relativo aos planos de cada um destes participantes. ...As atividades orientadas para um fim, dos participantes da interação, estão jungidas umas às outras através do meio que é a linguagem (Habermas, 1990a).

Uma vez que o entendimento lingüístico é constitutivo para a ação comunicativa, as pressuposições contrafatuais próprias da linguagem orientada ao entendimento, que transcendem o contexto, interferirão nos mecanismos contextuais de integração: as pretensões de validade surgem num contexto que tem uma validade fáctica e devem ser nele reconhecidas, para que se possa produzir o acordo dotado de efeitos coordenadores mas ao mesmo tempo transcendem o contexto, contaminando-o com a sua universalidade, reeditando, então, a tensão entre validade e facticidade antes mencionada (Habermas, 1996).

E se uma das preocupações de Habermas, ao formular o conceito de ação comunicativa, era justamente explicar a coesão e a durabilidade do tecido social, uma vez que, segundo ele, a ação estratégica, atomista e contingencial, não daria conta dessa função, o que fazer diante do evidente e permanente risco de dissenso contido na proposta por ele apresentada? Como explicar então a integração social e, conseqüentemente, a estabilidade das ordens sociais, a partir da força vinculante da linguagem, diante da explosiva tensão entre validade e facticidade que ela acarreta? Habermas introduz, então, o conceito de mundo da vida, que lhe permite tornar fecunda para uma teoria social, uma teoria da ação elaborada a partir do entendimento lingüístico.

Ação comunicativa e mundo da vida: a reprodução simbólica da sociedade

A interação entre sujeitos, mediada pela linguagem, ocorre sempre dentro de um mundo da vida, que é o conjunto de saberes pré-teóricos, implícitos, e que, compartilhados pelos participantes da interação e colocados às suas "costas", formam o horizonte da situação que vivenciam e garantem os recursos utilizados por eles para que se entendam uns com os outros numa dada situação e assim, ao estabelecer relações intersubjetivas mediadas pela linguagem, coordenem as suas ações coletiva e cooperativamente. Este saber implícito é um know-how que capacita os participantes da interação a usar a linguagem orientada ao entendimento e a preencher os pressupostos pragmáticos da ação comunicativa; como tal, não está à disposição da vontade e da consciência dos participantes e não pode ser tematizado em sua totalidade; apenas os pequenos fragmentos do mundo da vida que desembocam no agir comunicativo podem ser tematizados e problematizados (Habermas, 1987; 1990; 1996). A explicitação de um plano de ação por meio de atos de fala – portanto, um plano de ação a ser cooperativamente executado – e a decorrente abordagem de um tema realçam um fragmento do mundo da vida, delimitando uma situação: neste caso, o que até então era sabido apenas como uma auto-evidência passa a ser ingrediente de uma situação, torna-se passível de tematização, entra em contato com pretensões de validade e transforma-se em saber falível.

Olhado na perspectiva dos participantes, o mundo da vida tem a função de formar contexto e de prover recursos para a ação comunicativa; por sua vez, a ação comunicativa serve à reprodução do mundo da vida. Os participantes da ação comunicativa, ao se entenderem entre si, reproduzem e renovam a cultura; ao coordenarem lingüisticamente a ação, reproduzem lealdades; e a criança, ao participar das interações, incorpora valores sociais e desenvolve habilidades; portanto, a ação comunicativa tem as funções de, no que diz respeito à cultura, realizar a reprodução cultural, isto é, a reprodução e renovação do saber válido; no que diz respeito à sociedade, garantir integração social e produzir solidariedade, logo, estabilidade das ordens sociais; e, no que diz respeito à personalidade, promover os processos de socialização, que formam sujeitos capazes de fala e ação. Dessa maneira, ação comunicativa e mundo na vida se relacionam de forma circular: os sujeitos que interagem uns com os outros utilizando a linguagem são ao mesmo tempo produto e produtores do contexto onde estão inseridos (Habermas, 1987; 1989; 1990a).

O mundo da vida, como saber de pano de fundo intersubjetivamente compartilhado, que supre os participantes com certezas imediatas, garantindo antecipadamente o reconhecimento do que é dito, funde validade e facticidade – é válido o que se inscreve na sua facticidade – e é o primeiro passo de Habermas no sentido de explicar como é possível a ordem social a partir de mecanismos tão cheios de riscos como a integração social promovida pela linguagem orientada ao entendimento (Habermas, 1996).

Uma outra forma de garantir a estabilização da tensão entre validade e facticidade é representada por instituições arcaicas com pretensão de autoridade inquestionável, que são próprias das sociedades organizadas segundo parentesco; estas instituições incluem um saber explícito, que, embora já tenha passado pelo agir comunicativo, só é tematizado com reservas. Aqui a fusão de facticidade e validade não se dá pela familiaridade conferida por um saber de fundo, mas por uma autoridade – a autoridade mágica – que suscita sentimentos ambíguos, atração e medo, portanto, que vincula reconhecimento e é, ao mesmo tempo, impositiva (idem).

Mas o problema de explicar a estabilidade da ordem social se recoloca para as sociedades modernas, à medida que, com a evolução social, tem-se o aumento da complexidade social e, ao mesmo tempo, a racionalização do mundo da vida, com uma conseqüente pluralização de formas de vidas e uma redução do alcance das certezas intersubjetivamente compartilhadas que lhe são próprias; a racionalização do mundo e seu desencantamento destroem a autoridade mágica; com o aumento de complexidade, cada vez mais, diferenciam-se as funções, os papéis e as posições sociais de interesses – surgem esferas sociais que exigem um outro tipo de ação, a ação orientada ao êxito.

Surgem então, nas sociedades modernas, importantes déficits de integração, que só poderiam ser supridos por normas capazes de ser, ao mesmo tempo, coercitivas e racionalmente reconhecidas; a resposta encontrada por Habermas para este problema é o Direito Moderno, que reúne novamente facticidade e validade, não ao modo dos dois mecanismos anteriores de integração social, que as fundem em um complexo indissolúvel, mas como uma relação entre a força impositiva das normas, isto é, a sua validade fática baseada em sanções, que impõe comportamentos e garante o respeito aos direitos de liberdade de cada um e o seu reconhecimento racional, que justifica a sua coerção como normas merecedoras do livre consentimento dos seus destinatários, enfim, como uma relação entre coerção e legitimidade.

Se a validade do Direito implica que as normas incluam, ao mesmo tempo, legalidade e legitimidade, isto remete à exigência de legitimidade do processo de elaboração das leis e implica uma conexão originária entre direito e democracia – o direito só pode retirar sua legitimidade de um processo generativo que conte com a participação livre e igual de todos cidadãos. O direito só poderá ser legítimo se se vincular à autonomia dos cidadãos (1996, 2004).

Uma teoria discursiva do direito e da democracia

Normas, tais como as proposições, são passíveis de fundamentação e o são no discurso prático. Para tanto, Habermas precisa introduzir um princípio de universalização, isto é, um princípio moral, que analogamente ao princípio de indução do discurso teórico, harmonize, nos discursos práticos, as posições individuais dos participantes – que são múltiplas – e a vontade universal, a partir delas formada, o que faz recorrendo ao Imperativo Categórico de Kant, reformulando-o em termos discursivos (Habermas, 1989b; McCarthy, 1989).

O Imperativo Categórico de Kant é um princípio moral, segundo o qual são justas apenas as ações cujas máximas podem se transformar em lei universal (Kant, 1960). Incluiria, portanto, como normas válidas apenas aquelas que pudessem contar com o consentimento de todos. Cada indivíduo postularia a si mesmo esta questão e, remetendo suas máximas aos demais, avaliaria se ele as consentiria – pois é aí, no indivíduo que se forma a vontade racional; é ele o sujeito capaz de julgar, racionalmente, se é possível compatibilizar sua vontade e a vontade de todos os demais – as máximas de ação que ele elege deste modo, como universalmente válidas, são decididas monologicamente, o que gera contradições e inúmeras restrições (McCarthy, 1989; Habermas, 1989b). No discurso, porém, saber se uma máxima é universalizável, ou não, envolve a tomada de posição concreta dos demais e não suposições abstratas a respeito deles; envolve o abandono de uma consciência solitária e a entrada num processo de discussão, em que as decisões se fazem dialogicamente – único modo de alcançar a imparcialidade necessária para julgar questões morais. Só com a participação de todos os envolvidos, que livremente defendem seus pontos de vista e seus interesses, a partir de razões apresentadas reciprocamente e que se colocam sob o julgamento de todos, é possível chegar a um consenso que seja universal e ao mesmo tempo preserve a autonomia de todos – unicamente pelos processos discursivos é possível reunir universalidade e autonomia (Habermas, 1991).

Se esse princípio de universalização possibilita a formação de um consenso racional acerca de normas, então ele exige condições rigorosas de argumentação, em que só vale a força das razões e nenhum outro tipo de coerção, interna ou externa, que induza ou coaja os participantes. Tais condições configuram uma situação ideal de discurso, mas, como já vimos, elas estão sempre presentes e operantes como pressuposições pragmáticas, em todos os processos reais de entendimento lingüístico, entre eles, o discurso prático; a contestação dessas pressuposições levaria inevitavelmente ao que se chama de contradição performativa, situação em que o conteúdo de um enunciado nega a condição necessária para que ele seja feito (Apel, citado por Habermas, 1989b): os participantes numa argumentação não podem deixar de supor (e se o fizerem cairão numa contradição performativa) que neste processo só vale a força do melhor argumento. Conseqüentemente, estão incluídos, e com chances iguais, todos os sujeitos envolvidos, uma vez que o acesso é universal e a participação, livre e igualitária.

Do reconhecimento de que no processo de justificação de normas pelo procedimento discursivo é válido o princípio de universalização resulta o princípio do discurso: ... só podem reclamar validez as normas que encontrem (ou possam encontrar) o assentimento de todos os concernidos enquanto participantes de um Discurso prático (Habermas, 1989b; 1996). Com o princípio do discurso, chega-se ao princípio fundamental de uma teoria da moral.

A interpenetração entre esse princípio e o direito gera o princípio da democracia, entendido como a institucionalização dos processos discursivos de formação política da opinião e da vontade, processo circular em que o princípio da democracia legitima o direito e por ele é institucionalizado (Habermas, 1996; 2004).

O entrelaçamento entre direito e moral resolve as debilidades que cada um apresenta isoladamente. Nas sociedades modernas, o mundo da vida é altamente racionalizado, as normas não são mais vistas pelos participantes como certezas inquestionáveis e moral é tudo aquilo que pode contar com o consentimento de todos os envolvidos; é o que, por eles próprios, é julgado com imparcialidade e justiça – tudo pode ser problematizado e imparcialmente avaliado. Por outro lado, a única garantia de respeito a essas normas e de sua efetivação em ação é, além das boas razões, a consciência de cada um, forjada nos processos de socialização. Por fim, a aplicação de normas exige recursos cognitivos e organizacionais assim como o desenvolvimento de operações complexas e se deixada a cargo dos participantes na interação acabará por sobrecarregá-los. O direito supre, com suas normas legitimamente dotadas de poder coercitivo e com seu arcabouço institucional de alta complexidade organizativa e cognitiva, essas deficiências, complementando a moral. Por seu lado, com a modernização, o direito não dispõe mais da força moral legitimadora antes garantida pela tradição, mas também não pode prescindir dela. Como alternativa, ele incorpora a imparcialidade de julgamento e de formação da vontade pela institucionalização de um procedimento, que, para suprir tais exigências, só pode ser o princípio do discurso, gerando o princípio de democracia. Articulam-se assim, moral, direito e política (Habermas, 1991; 1996; 2004), única forma de fundar, nas sociedades modernas, o poder legítimo que dá origem ao Estado de Direito.

O entrelaçamento de moral e direito na institucionalização dos processos discursivos de formação política da opinião e da vontade produzindo normas dotadas de reconhecimento recíproco e de poder coercitivo é capaz de garantir a autonomia política do cidadão, fundando o "status de cidadãos livres e iguais", que elaboram seus legítimos direitos e deveres, circunscritos num território e válidos para uma dada comunidade, num determinado tempo histórico. Mais uma vez, o universal, próprio da moralidade, se encontra, pela institucionalização do seu princípio básico, com o contexto, representado por um território, um povo, um tempo, produzindo democraticamente o direito moderno, dando a ele, um caráter "relativamente concreto, quando comparado com a moral" e vinculando, dentro dele, validade e facticidade. Tem-se aqui a gênese de um sistema dos direitos legítimos – liberdades iguais a todos os cidadãos – incluindo e tendo como núcleo – o mecanismo é circular – o direito de participação dado pela institucionalização dos processos discursivos de formação política da opinião e da vontade. Os direitos básicos ao suprimento de exigências materiais – os direitos sociais – nada mais representam senão os aspectos substantivos desta condição de liberdade e igualdade – são sua decorrência e, por isso mesmo, só podem ser garantidos pela participação política dos envolvidos. Como tal, o direito à saúde. Esta premissa de vinculação entre democracia e direitos de cidadania está fortemente presente na obra de inúmeros autores, tanto dos que se ocupam da discussão da democracia em geral, por exemplo, Bobbio (1987), Przeworski, (1989), Giddens (1994), Cohen & Arato (1994), Santos (1997), como dos que se ocupam da relação entre democracia e saúde, como Saltmann (1994), Gallo (1995), Fleury (1997), Nogueira (1998), Mendes (1996; 1998), Cortes (1998), Merhy (1998), Westphal (2000), Breilh (2000), Andrade & Vaistman (2002), Maia & Fernandes (2002), Sperandio et al. (2004), Gerschmann (2004).

Sistema: reprodução material da sociedade

Até aqui estivemos falando do mundo da vida e de seu conceito completar, a ação comunicativa, que, juntos, garantem a coesão social utilizando como recurso básico o elemento de solidariedade, entendida como reconhecimento recíproco entre sujeitos que participam da interação lingüisticamente mediada. O direito, como instituição complexa de um mundo da vida altamente racionalizado, garante também integração social, aliviando a sobrecarga dos participantes em termos de consenso discursivamente gerado, incorporando também, pelo seu entrelaçamento com a moral, os elementos de imparcialidade e de solidariedade. Com Habermas, no entanto, aprendemos que o mundo da vida não esgota todos os aspectos da sociedade, que também precisa da reprodução material, desempenhada por outro âmbito da sociedade, a saber, o sistema, onde não temos mais ação dirigida ao entendimento, como é o caso da ação comunicativa e sim a ação dirigida ao êxito – ação instrumental e ação estratégica; por conseqüência, o mecanismo de regulação não é mais a integração social mediada pela solidariedade, em que os atores sociais harmonizam entre si as orientações das suas ações e sim a auto-regulação acima e independente de todos, dada pelo agregado das conseqüências das ações de cada ator social isolado (Habermas, 1975a; 1983; 1987b).

O âmbito sistêmico, para Habermas, é resultante da diferenciação, dentro do mundo da vida, de alguns subsistemas de ação especializados – sistema econômico e sistema administrativo – pelo desenvolvimento dos próprios códigos – dinheiro e poder. Estes subsistemas, que têm como finalidade a própria sobrevivência, se tornam autônomos, mas permanecem ancorados no mundo da vida, onde precisam se institucionalizar (Habermas, 1996; 1987 v. II.).

A evolução social se faz, então, como racionalização do mundo da vida e como aumento de complexidade sistêmica e, na sociedade moderna, ela acaba por levar ao que Habermas denomina colonização do mundo da vida pelo sistema: a substituição dos processos comunicativos que coordenam a ação dos atores e garantem a reprodução do mundo da vida, por mecanismos sistêmicos de controle, os meios, poder e dinheiro, substituição esta responsável pelas crises que perpassam as sociedades de capitalismo tardio (Habermas, 1987b; 1975a; 1975b; 1983; 1987, v. II.).

Um modelo real de democracia

A democracia entendida como a institucionalização dos processos discursivos da formação da opinião e da vontade é um conceito normativo, produzido a partir de um processo de reconstrução do direito. O próximo passo agora é verificar se e como este princípio atua na realidade empírica, ou seja, trata-se, agora, de tematizar a relação externa entre validade e facticidade, entre a concepção normativa e os processos políticos reais, de forma a se obter uma "...transição de um modelo normativo de democracia para uma sociologia da democracia" (1996). O que é decisivo agora é a capacidade deste modelo – que Habermas denomina política deliberativa – em encontrar espaço e se efetivar nas sociedades modernas, confrontando-se, para tanto, com o seu alto nível de complexidade e a sua conseqüente reificação. De um longo diálogo com as teorias democráticas, Habermas conclui que os problemas operacionais da política deliberativa se resolverão apenas pelo princípio representativo – isto é, pela formação discursiva da vontade dentro do parlamento e dos tribunais –, mas que esta deve estar ancorada nas correntes de comunicação que são próprias da esfera pública. Logo, os processos discursivos de formação da vontade devem necessariamente se desenvolver em dois níveis, um institucional e outro, informal, este último representado pelos fluxos de comunicação de "uma esfera pública, amplamente diversificada e mais ou menos autônoma", que se ancora no mundo da vida através da sociedade civil. Esta, por sua vez, deve ser entendida como o conjunto de organizações, associações e movimentos que conectam os problemas da vida privada à esfera pública e que constitui o "substrato organizacional do público geral de cidadãos", sendo, portanto, o lugar onde cidadãos associados conseguem produzir uma opinião pública capaz de exercer influência sobre os processos institucionalizados de formação da vontade e gerar, então, poder comunicativo, capaz de se confrontar com os outros imperativos (Habermas, 1996; 2004.)

Como se vê, e é próprio dos trabalhos de Habermas, a proposta de democracia inspirada no agir comunicativo e por ele próprio elaborada envolve e tenta dar conta dos mais relevantes e atuais aspectos referentes ao tema, destacando-se entre eles a discussão sobre os pressupostos filosóficos acerca do modelo de democracia e suas possibilidades de garantir a efetiva participação dos cidadãos; a tensão entre igualdade política e seu comprometimento pelas desigualdades sociais, políticas, econômicas, culturais e, por fim, os enormes desafios impostos pelas sociedades contemporâneas com a sua alta complexidade – a pós-modernidade para alguns – preocupações que perpassam a obra de inúmeros importantes autores que se ocupam desse tema, por exemplo, Lindblon (1979), Bobbio (1987), Przeworski (1989), Luhmann (1990), Elster (1989; 1991), Zolo (1992), Dalh (1989; 1990; 1993), Giddens (1994), Cohen & Arato (1994), Santos (1997) Goyard-Fabre (2003), Torraine (2003), com alguns dos quais Habermas mantém permanente e profícuo diálogo, demonstrando-se, assim, o alcance e relevância da sua teoria.

Direito, democracia e saúde

Direito e moral se articulam de modo a vincular validade e facticidade garantindo a integração da sociedade moderna e sua reprodução simbólica, explicando, dessa maneira, a estabilidade e a durabilidade dessa ordem social: dessa articulação que incorpora a intersubjetividade lingüisticamente mediada, logo, as relações de solidariedade, surgem direito legítimo e democracia, num processo circular de práxis de autodeterminação dos cidadãos no exercício da sua autonomia política. Desse processo, despontam todos os direitos do cidadão, inclusive os seus direitos sociais. Ocorre que o direito e a democracia têm de se haver com os imperativos sistêmicos, mediados pelo dinheiro e pelo poder e relacionados à reprodução material da sociedade. A transposição da teoria habermasiana para a saúde pode ser feita pelo entendimento dessa última como resultante do confronto entre, por um lado, os imperativos sistêmicos, mediados pelo dinheiro e pelo poder – que pressionam pela sua mercantilização e remetem ao seu uso no exercício da dominação política e social – e por outro, os processos comunicativos de formação política da opinião e da vontade coletiva, próprios do mundo da vida e mediados pela solidariedade.

A análise de alguns importantes representantes das correntes do pensamento em saúde corrobora esta proposição, pois permite demonstrar que ela incorpora as críticas apontadas por aqueles autores sobre os múltiplos usos que se faz das práticas de saúde e deles escapar, sem, contudo, abrir mão dessas práticas no atendimento de legítimas necessidades dos cidadãos.

Numa crítica contundente do positivismo, Illich (1975) descreve o desenvolvimento e a extensão da prática médica nas sociedades modernas industrializadas como um processo de "medicalização perniciosa da saúde," em que, muito diferente do que se poderia esperar, "a empresa médica ameaça a saúde, a colonização médica da vida aliena os meios de tratamento, e o seu monopólio profissional impede que o conhecimento seja partilhado" (idem). A causação de danos pela prática médica, expressa no conceito de iatrogênese, apresenta três formas principais, a saber, a iatrogênese clínica, ou danos clínicos provocados, nos indivíduos, pela terapêutica médica; a iatrogênese social, que significa a produção de uma sociedade mórbida, em que se medicaliza tudo, o orçamento público, as categorias sociais, a cura, a prevenção, a saúde, os indivíduos e o meio, criando a dependência de todos diante da medicina e resultando em contraprodutividade ou produção de efeitos paradoxais (efeitos contrários aos esperados e almejados) e, por fim, a iatrogênese estrutural ou cultural em que os próprios processos culturais pelos quais os homens se organizam socialmente segundo valores, crenças e saberes compartilhados, que propiciam a compensação das debilidades e a proteção das ameaças a que estão sujeitos e dão sentido à saúde e à doença, ao sofrimento, à dor e à morte, são substituídos pela promessa ilusória que lhes acenam a técnica e o mito da medicina, de uma vida prolongada e sem dor.

A relação saber/poder é constitutiva de todo o conhecimento, diz Foucault (1977). É na época clássica (meados do século 17 e século 18) que se configuram e se desenvolvem as formas de dominação que permitem esta junção indissociável de poder e saber: as disciplinas, isto é, uma forma de coerção tenaz, ininterrupta, que se exerce no quotidiano, pela vigilância implacável, sobre corpos dispostos organizadamente, esquadrinhados, no espaço (lugares definidos, filas, quadros, etc.) e no tempo (controle dos horários, do ritmo, dos movimentos, garantindo, além do controle, a utilização máxima do tempo) e o transforma em corpos dóceis. Assim são individualizados os corpos, submetidos a um olhar atento, que pode ver sem ser visto, e, neste mesmo processo, transformados em peças – as engrenagens de uma máquina – de um organismo – é sob este poder que as engrenagens individualizadas, os corpos dóceis, vigiados, são articulados num conjunto e transformam-se, também, pela sintonização dos seus movimentos e pela composição das suas forças, em corpos produtivos e adestrados, constituidores de um "aparelho eficiente" (Foucault, 1977). É apenas sob este poder que sujeita e utiliza o homem que se forja sobre ele um novo saber. As sociedades cada vez mais sofrem este processo de disciplinarização que se estende a todas as instituições – todos os exércitos, todas as escolas, os hospitais, as oficinas, as fábricas – e se espalha pela sociedade, chega às famílias, aos bairros, às cidades e ao Estado, neste caso, representado, principalmente, pela polícia. Os modelos de controle, adequados às prisões e desenvolvidos segundo suas necessidades, ultrapassam seus muros, espalham-se agora pela sociedade e atingem as mais tênues capilaridades do tecido social, constituindo, assim, o que Foucault chama a sociedade carcerária.

Este poder que se abate sobre o corpo avança, através das estatísticas, para as populações, controlando o seu crescimento, sua estrutura e sua saúde, inaugurando uma biopolítica (Merquior, 1985). Sendo uma ciência do corpo, primeiro objeto a ser socializado e controlado pelo capitalismo, portanto, o corpo como realidade biopolítica, a medicina é ela própria uma estratégia biopolítica. Surge, na Alemanha, ainda no século 18, como medicina de Estado, a conhecida "polícia médica", na França, como medicina urbana e na Inglaterra, como medicina dos pobres, em consonância com o desenvolvimento industrial. A associação de poder disciplinar e de saber médico permite também a adequação espacial do hospital, em relação ao meio exterior, à sua organização interna (um doente por leito, manipulação do meio que o circunda, etc.), a transformação do sistema de poder (que passa a ser dos médicos) e a organização de um sistema de registro permanente, exaustivo, individualizado, que identifica, diferencia, controla, informa; permite, pois, uma prática de sujeição e produção de saber (Foucault, 1979). Esta análise da medicina ligada inexoravelmente ao elemento de poder pode ser encontrada também em Clavreul (1983), que analisa a ideologia médica como ideologia dominante, à qual não é possível resistir, pois o ato de submissão é concomitante ao ato de alívio e a liberdade de recusar coloca sempre a escolha, "a liberdade ou a morte".

Para Polack (1974), no século 19, a prática médica está irremediavelmente destinada a assumir um papel econômico e sua decadência a partir daí se associa, sobretudo, às tarefas históricas que desde então a sociedade burguesa a ela atribui, "cada dia mais ao serviço dos interesses da classe dominante". Tomando os próprios textos de Marx sobre as condições da classe operária, nos meados do século 19, Polack mostra como a distribuição das doenças obedece ao perfil de classes e como suas causas residem nas condições de exploração a que são submetidos os trabalhadores, no processo de trabalho fabril. Mais, que as ações médicas implementadas, longe de representarem o cumprimento de necessidades de saúde voltadas para a proteção da vida humana, são definidas estritamente de acordo com as necessidades de manutenção e reprodução da força de trabalho. Além disto, as medidas sanitárias obviamente atendem a um tipo de cálculo que leva em conta o prejuízo que as doenças trariam para a produção (trabalhadores saudáveis têm maior produtividade) e os gastos despendidos para combatê-las – a saúde é só uma questão de relação custo/benefício para o capital. Daí Polack julgar correto afirmar, "sem risco de contradição, que o capital fixa provisoriamente a duração da existência média dos diferentes extratos sociais e distribui tacitamente sua sentença de morte" (1974).

Inúmeros outros autores, no marco do materialismo histórico, irão analisar a questão da saúde nas sociedades capitalistas, a partir das necessidades de reprodução do capital, seja no que diz respeito à produção das doenças e sua distribuição; seja pela incorporação da atenção à saúde aos processos de exercício de hegemonia; seja pela criação de melhores condições para a expansão do capital, como a manutenção e reprodução da força de trabalho, a produção e realização de mercadorias do complexo médico-industrial, em especial, a mercantilização do próprio cuidado de saúde, as transferências de recursos públicos para a iniciativa privada e o desenvolvimento do setor saúde até um nível que permita o seu empresariamento posterior (Arouca, 1975; Donnangelo, 1979; Laurell & Noriega 1989; Oliveira & Teixeira, 1986; Berlinguer, 1978; Possas, 1981).

Há que se reconhecer a pertinência de tais críticas sem que isto signifique, no entanto, a adoção de uma postura negativista que leva a "jogar fora a criança junto com a água do banho". Campos (1994), com muita propriedade e sem desconsiderar as críticas, pertinentes no seu entendimento, mostra a existência de "um viés não-iluminista" que, perpassando o pensamento da esquerda em saúde, seja por meio das análises de Illich, Foucault ou de autores pertencentes à tradição marxista, acaba por produzir uma negação do saber e da prática médicas, das demandas por saúde e do próprio papel de sujeitos capazes de produzir mudanças que os consumidores e os produtores de saúde poderiam ter neste processo, entendendo-os como mera expressão da ideologia dominante e "como vítimas de uma trama macabra, urdida pelo interesse da acumulação capitalista". É a crítica que, por seus próprios meios, acaba paralisada, incapaz que é de encontrar nas suas próprias análises os elementos necessários à superação da realidade criticada. Não é possível reproduzir aqui o diálogo filosófico que poderia ser feito entre Habermas, Marx e o marxismo (Habermas, 1990b; 1981) e ainda entre Habermas e Foucault (Habermas, 1990b), assim como não é possível analisar os desafios históricos que o capitalismo atual nos impõe em termos analíticos, o que seria muito profícuo, mas extrapola o espaço do presente trabalho. Apenas queremos ressaltar a conveniência de ter à mão uma teoria que, tratando a saúde como fruto dos elementos de solidariedade, poder e dinheiro, permite reconhecer todas as críticas acima como processos oriundos da ação de imperativos sistêmicos, sem contudo perdê-la como um direito pertencente a todos, cujo valor é inconteste e está relacionado a necessidades de todos os seres humanos e é assim por eles reconhecidos.

Do mesmo modo, por falta de espaço, não é possível discutir aqui as implicações práticas da Teoria da Ação Comunicativa de Habermas, mas, a título de indicação, ressaltamos a fecundidade da intersubjetividade lingüisticamente mediada para pensar a organização e o funcionamento do sistema de saúde, em todos os seus aspectos, a saber, o financiamento, o desenho organizativo (modelos institucionais), a formação de recursos humanos, o planejamento, a construção de modelos assistenciais alternativos e, é óbvio, o controle social. Nesse sentido, nossa experiência com a promoção de saúde se beneficia dessa teoria e da sua tradução para um modelo de democracia sob três grandes e interligados enfoques, a saber: (1) o estabelecimento de relações de intersubjetividade abrindo o acesso ao mundo da vida dos atores sociais envolvidos (Ayres, 2004; Ceccim & Feuerwerker, 2004; Melo, 1999; Merhy, 1998), que, por sua vez, possibilitam concretamente (2) a associação imprescindível entre exercício de autonomia e direito de saúde, de tal modo que todos os participantes sejam de fato autores das ações implementadas (Saltmann, 1994; Westphal, 2000; Breilh, 2000; Andrade & Vaistman, 2002; Maia & Fernandes, 2002; Sperandio et al. 2004), gerando, em decorrência da participação nesse processo, (3) sociabilidade e laços de solidariedade capazes de se contrapor à colonização do mundo da vida (Melo, 2004; 2005; Maia & Fernandes, 2002). Sendo assim, os projetos que desenvolvemos na universidade se estruturam segundo o princípio de indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão e têm na sua base a adoção de um procedimento, a saber, a criação de espaços permanentes de participação e reflexão que se abrem à contribuição concreta de todos os participantes dentro do que cada um sabe e gosta de fazer de modo que, recebendo-a, integre-a ao conjunto, gerando assim saberes e práticas coletivas constitutivas do corpo e do conteúdo do projeto. Citamos especialmente a abordagem da violência social entre adolescentes do Aglomerado Urbano Morro das Pedras, Belo Horizonte, onde vivem aproximadamente 20.000 habitantes, sujeitos às mais duras condições de vida – a pobreza, a exclusão social, o tráfico de drogas, as gangues, perversa combinação que faz desse um dos espaços mais violentos de Belo Horizonte, com o maior índice de homicídios da nossa capital, motivo pelo qual, além de outras catástrofes, como desabamentos, está sempre presente, e de forma estigmatizante, na mídia. Se a violência pode ser definida como perda de reconhecimento pelo outro, mediante o uso do poder, da força física ou de qualquer forma de coerção (Zaluar, 2001), então, para nós, combatê-la é, antes de tudo, recuperar em cada espaço, no cotidiano, essa competência de falar e agir que nos dá a todos a condição de sujeitos – é explorar ao máximo as potencialidades interativas e criadoras da fala – no sentido do uso da linguagem como práxis social.

Uma das questões que a proposta de democracia deliberativa deixa em aberto é o aspecto motivacional do cidadão em participar (Habermas, 1996). No entanto, configura-se aqui uma das contribuições da experiência à teoria: aprendemos com a prática que os atores sociais, se chamados a participar e se avaliarem que são ouvidos e levados em conta, eles participam.

Artigo apresentado em 28/02/2005

Aprovado em 11/04/2005

Versão final apresentada em 1º/06/2005

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jun 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  01 Jun 2005
• Recebido
  28 Fev 2005
• Revisado
  11 Abr 2005