Clown therapy in the hospital setting: A review of the literature

Catapan, Soraia de Camargo; Oliveira, Walter Ferreira de; Rotta, Tatiana Marcela

doi:10.1590/1413-81232018249.22832017

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REVISÃO • Ciênc. saúde coletiva 24 (9) • Sept 2019 • https://doi.org/10.1590/1413-81232018249.22832017 linkcopy

Clown therapy in the hospital setting: A review of the literature

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The presence of clowns in hospitals is relatively recent and more than 700 organizations now perform clown therapy in hospitals in Brazil and around the world. Considering the emphasis on comprehensive care and the humanization of health, it is timely to understand and analyze the national and international scientific literature on clown therapy. This practice challenges the hegemonic biomedical model and potentially helps in the recuperation of health. A review of the literature was conducted and 18 publications were analyzed using thematic content analysis. The following categories arose from the analysis: physiological, behavioral, and emotional responses; presurgical anxiety and attribution of new meanings to practices and the hospital environment. Results have shown that clown therapy leads to a significant decrease in preoperative anxiety in children, even compared with the results obtained with the use of anesthesia-inducing drugs. Most studies investigated the use of clown therapy during patients’ adaptation to hospitalization, helping them to attribute new meanings to this situation. Despite its low representation in the scientific field and the fact that it has not been widely accepted as a health practice, several studies have shown the benefits of using clown therapy in the hospital setting.

Key words
Humanization of care; Laughter therapy; Hospital care

Bases de Dados	Chaves de Busca	Nº
Lilacs, IBECS, INDEXPSI e BDENF, via BVS	"terapia do riso" OR "riso-terapia" OR "riso terapia" OR "risoterapia" OR "terapia do palhaço" OR "palhaçoterapia" OR "palhaço no hospital" OR "palhaço de hospital" OR "palhaços-doutores" OR "doutor palhaço" OR "doutores palhacos" OR "doutores do riso" OR "terapeutas da alegria" OR risaterapia OR "terapia de la risa" OR "Clown Doctor" OR (laughter AND therapy) OR (hospital AND clown*)) AND (instance:"regional")	70
SciELO Regional	"terapia do riso" OR "riso-terapia" OR "riso terapia" OR "risoterapia" OR "terapia do palhaço" OR "palhaçoterapia" OR "palhaço no hospital" OR "palhaço de hospital" OR "doutor palhaço" OR "doutores palhacos" OR "palhaços-doutores" OR "doutores do riso" OR "terapeutas da alegria" OR risaterapia OR "terapia de larisa" OR "Clown Doctor" OR (laughter AND therapy) OR (hospital AND clown*)	17
PubMed / Medline	"laughter therapy"[MeSH Terms] OR ("laughter"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "Clown Doctor"[All Fields] OR (("hospitals"[MeSH Terms] OR "hospitals"[All Fields] OR "hospital"[All Fields]) AND ("clown"[All Fields] OR "clowns"[All Fields] OR "clowning"[All Fields])) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang])	423
SCOPUS	(TITLE-ABS-KEY( (Laughter AND Therapy) OR (hospital AND clown*) OR "Clown Doctor" ) OR TITLE-ABS-KEY("terapia do riso" OR "riso-terapia" OR "risoterapia" OR "risoterapia" OR "terapia do palhaço" OR "palhaçoterapia" OR "palhaço no hospital" OR "palhaço de hospital" OR "doutorpalhaço" OR "doutorespalhacos" OR "palhaços-doutores" OR "doutores do riso")) AND ( LIMIT-TO (LANGUAGE,"English" ) OR LIMIT-TO (LANGUAGE,"Spanish" ) OR LIMIT-TO (LANGUAGE,"Portuguese"))	443

Autores e data	Título	Resumo
Aquino RG et al., 2004¹⁶	Doutores da graça: a criança fala.	Identificou a opinião de crianças hospitalizadas sobre os Doutores da Graça utilizando análise de conteúdo. Concluiu que o palhaço tem o poder de diminuir as dores, deixando-as mais fortes, autônomas, bem-humoradas e alegres, suprindo a necessidade de brincar, compartilhando olhares e emoções.
Bertini M et al., 2011¹⁷	Clowns benefit children hospitalized for respiratory pathologies.	Investigou os efeitos da presença de um palhaço na evolução clínica de crianças com patologias respiratórias utilizando grupo controle. As crianças do grupo experimental mostraram desaparecimento dos sintomas, diminuição de pressão arterial, frequência respiratória, temperatura e dor em comparação ao grupo controle. Concluiu-se que a palhaçoterapia pode melhorar a recuperação clínica das crianças.
Dionigi A et al., 2012²	Clowns in hospitals.	Capitulo do livro 'Humor and Health Promotion' contextualizou a palhaçoterapia, seu desenvolvimento e utilização. Ressaltou a importância de esclarecer o papel do palhaço devido sua desvalorização e a necessidade de proporcionar formação adequada, pois eles têm como missão um desafio: trabalhar com as emoções dos pacientes.
Dionigi A et al., 2014¹⁸	Clown intervention to reduce preoperative anxiety in children and parents: a randomized controlled trial.	Investigou se a intervenção do palhaço poderia reduzir a ansiedade pré-operatória em crianças, utilizando grupo controle randomizado. A intervenção clown reduziu a ansiedade das crianças que apresentaram melhor adaptação do que as do grupo controle. O mesmo aconteceu com os pais.
Esteves CH et al., 2014¹⁹	Humanização em contexto pediátrico: o papel dos palhaços na melhoria do ambiente vivido pela criança hospitalizada.	Revisão de literatura que refletiu sobre a humanização de espaços, rotinas e atmosferas, e os atenuantes das experiências vividas na internação, incluindo a intervenção dos palhaços de hospital. A intervenção dos palhaços promove expressão livre da criança, de sua autonomia, criatividade, exploração e conhecimento do mundo e desenvolvimento psicossocial.
Fernandes SC, Arriaga P, 2010²⁰	The effects of clown intervention on worries and emotional responses in children undergoing surgery.	Estudou o efeito da intervenção do palhaço na redução da ansiedade pré-operatória e das respostas emocionais em crianças utilizando grupo controle. Houve redução na ansiedade não só nas crianças, mas também em seus pais. As crianças sentiram-se mais calmas e felizes. A opinião dos profissionais de saúde sobre a intervenção foi favorável.
Ford K et al., 2013¹⁵	More than just clowns - Clown doctor rounds and their impact for children, families and staff.	Estudou o impacto da palhaçoterapia em cenário pediátrico agudo sobre as crianças, famílias, profissionais de saúde e palhaços, utilizando análise de conteúdo. Rica descrição e evidências de que o impacto das visitas é vivenciado além da interação, não articulado anteriormente.
Golan G et al., 2009²¹	Clowns for the prevention of preoperative anxiety in children: a randomized controlled trial	Comparou os efeitos da interação com palhaços na ansiedade pré-operatória aos efeitos da utilização de midazolam ou ausência de terapia farmacológica, utilizando grupo controle randomizado. Concluiu-se que a utilização de palhaços pode aliviar significativamente a ansiedade pré-operatória antes da introdução da anestesia.
Kingsnorth S et al., 2011¹²	Physiological and emotional responses of disabled children to therapeutic clowns: a pilot study	Estudou os efeitos da intervenção clowning em pacientes internados em um hospital pediátrico, observando as crianças em 4 dias alternando um programa de televisão e a visita do palhaço. As diferenças mais significativas na intervenção clowning: alterações no SNA; relatórios de humor, expressões faciais, emoções e vocalizações mais positivas. Concluíram que o clowning tem impacto direto e positivo sobre as crianças.
Linge L, 2012²²	Magical attachment: Children in magical relations with hospital clowns.	Propôs uma compreensão das relações com palhaços de hospital na perspectiva das crianças, usando teoria psicológica e análise fenomenológica interpretativa. Caracterizou esse encontro como uma área mágica e segura, intermediária entre fantasia e realidade. A ligação entre palhaço de hospital e a criança é temporária, anônima, reverte papéis e cria uma experiência emocional que oportuniza transpor barreiras.
Linge L, 2013²³	Joyful and serious intentions in the work of hospital clowns: a meta-analysis based on a 7-year research project conducted in three parts.	Meta-análise que propôs entender profundamente os encontros entre os palhaços de hospitais e crianças. Concluiu que esse cuidado transcende barreiras, é mágico e seguro. A alegria não exige algo em troca: um contrapeso positivo ao que era visto como falta de cuidado médico. Os palhaços usam diferentes soluções facilitando as coisas para as crianças, pais e funcionários.
Mansson ME et al., 2013²⁴	Use of clowns to aid recovery in hospitalized children	Examinou como crianças internadas percebem seus encontros com os palhaços, utilizando análise do conteúdo. As crianças experimentaram a internação como divertida, auxiliando a sentir-se mais em casa. Trouxe brincadeiras e humor, mudando o foco da atenção, ajudando-as no bem-estar e recuperação.
Martins akl et al., 2016¹⁴	Repercussões da clownterapia no processo de hospitalização da criança	Analisou as repercussões da clownterapia na hospitalização da criança, utilizando análise de conteúdo. Percebeu a formação espontânea de vínculos entre equipe de enfermagem, crianças e responsáveis, facilitando a compreensão e colaboração no cuidado. A clownterapia é facilitadora das práticas de enfermagem, trazendo a perspectiva da promoção da saúde.
Messina M et al., 2014¹³	Preoperative distraction in children: hand-held videogames vs clown therapy	Avaliou a eficácia de terapia do palhaço em reduzir a ansiedade pré-operatória em crianças, utilizando grupo controle randomizado. Existe relação positiva entre níveis de ansiedade na criança e a palhaçoterapia, especialmente durante a indução da anestesia. A ação do palhaço pode melhorar os cuidados hospitalares, apesar da resistência da equipe médica na inclusão desta prática na sala de operação.
Saliba FG et al., 2016²⁵	Salivary Cortisol Levels: The Importance of Clown Doctors to Reduce Stress.	Correlacionou o entretenimento das atividades de palhaços em crianças hospitalizadas usando os níveis de cortisol, em abordagem quantitativa. Cada criança foi o próprio controle em dois grupos: almoço e jantar. A intervenção dos palhaços é eficaz na diminuição desse biomarcador do estresse, atenuando os efeitos da hospitalização, contribuindo para a recuperação.
Tan Jr. AK, 2014³	A Qualitative Phenomenographical Study of the Experience of Parents with Children in Clown Care Services	Descreveu as impressões, experiências, benefícios, barreiras e impactos dos cuidados de um programa clown sobre pais e filhos, em estudo fenomenológico. A palhaçoterapia cria um estado emocional positivo, promove interação e condições para um ambiental favorável. Os resultados sugerem que a integração desses cuidados é importante na promoção do bem-estar emocional e psicossocial.
Vagnoli L et al., 2005²⁶	Clown Doctors as a Treatment for Preoperative Anxiety in Children: A Randomized, Prospective Study	Investigou os efeitos da presença de palhaços na ansiedade pré-operatória de crianças e pais ou acompanhantes, durante a indução da anestesia, utilizando grupo controle. A presença de palhaços durante esse momento, em conjunto com os pais, foi uma intervenção eficaz para controlar a ansiedade, apesar da oposição da equipe pela interferência causada.
Vagnoli L et al., 2010²⁷	Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option?	Investigou comparativamente a eficácia da palhaçoterapia, do uso de midazolam ou da presença dos pais na redução da ansiedade pré-operatória utilizando grupos controle. Conclui-se que a intervenção clown é mais eficaz na redução da ansiedade em crianças durante o período pré-operatório do que o acompanhamento dos pais com ou sem o uso de midazolam.

		AQUINO RG et al., 2004¹¹	BERTINI M et al., 2011¹²	DIONIGI A et al., 2012²	DIONIGI A et al., 2014¹³	ESTEVES CH et al., 2014¹⁴	FERNANDES SC, ARRIAGA P, 2010¹⁵	FORD K et al., 2013¹⁶	GOLAN G et al., 2009¹⁷	KINGSNORTH S et al., 2011¹⁸	LINGE L, 2012¹⁹	LINGE L, 2013²⁰	MANSSON ME et al., 2013²¹	MARTINS AKL et al., 2016²²	MESSINA M et al., 2014²³	SALIBA FG et al., 2016²⁴	TAN JR. AK, 2014³	VAGNOLI L et al., 2005²⁵	VAGNOLI L et al., 2010²⁶
País de Origem	Itália		X		X										X			X	X
	Brasil	X				X								X		X
	Suécia										X	X	X
	EUA			X					X
	Outros						X	X		X							X
Tipos de trabalhos	Capítulo de livro			X
	Artigo - dados primários	X	X		X		X	X	X	X		X	X	X	X	X		X	X
	Tese - dados primários																X
	Artigo - dados secundários					X					X
População do estudo	Crianças	X	X						X	X		X	X		X	X			X
População do estudo	Crianças e pais/responsáveis				X		X	X						X			X	X
Métodos	Ensaio clínico com grupos de controle		X		X		X		X						X			X	X
	Outros métodos quantitativos									X						X
	Estudo fenomenológico											X					X
	Revisão de literatura					X
	Meta análise										X
	Análise de conteúdo	X											X	X
	Outros métodos qualitativos							X
Categorias de análise	Respostas fisiológicas, comportamentais e emocionais		X							X						X
	Ansiedade pré-operatória				X		X		X						X			X	X
	Ressignificação das práticas e do ambiente hospitalar	X		X		X		X			X	X	X	X			X

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