Diretrizes, estratégias de prevenção e rastreamento do câncer do colo do útero: as experiências do Brasil e do Chile

Claro, Itamar Bento; Lima, Luciana Dias de; Almeida, Patty Fidelis de

doi:10.1590/1413-812320212610.11352021

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Brasil

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Sumário

ARTIGO • Ciênc. saúde coletiva 26 (10) • Out 2021 • https://doi.org/10.1590/1413-812320212610.11352021 copiar

Diretrizes, estratégias de prevenção e rastreamento do câncer do colo do útero: as experiências do Brasil e do Chile

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Resumo

Este artigo analisa as políticas e ações de controle do câncer do colo do útero no Brasil e no Chile, com foco na prevenção e no rastreamento. Adotou-se a abordagem comparativa, buscando identificar semelhanças e diferenças entre as diretrizes e as estratégias de prevenção e rastreamento do câncer do colo do útero entre os países. A pesquisa compreendeu revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários e consultas a especialistas, técnicos e dirigentes do programa. Em que pesem as diferenças nas estratégias de rastreamento do câncer do colo do útero, o Chile possui um programa bem estruturado, com concentração de decisões no nível nacional e um sistema que permite o monitoramento das ações. O Brasil enfrenta recorrentes problemas relacionados à falta de uma coordenação das ações e falhas no segmento das mulheres com exames alterados. As principais dificuldades para a consolidação de programas de rastreamento do câncer do colo do útero (não realização da busca ativa da população em risco, ausência de sistema de controle de qualidade dos exames e seguimento inadequado de mulheres com resultados alterados) são mais evidentes no Brasil. Em ambos os países há necessidade de aumento da cobertura e implantação do rastreamento organizado.

Palavras-chave:
Neoplasias do colo do útero; Programas de rastreamento; Política pública; Sistemas de Saúde

Brasil	Chile
Lançamento do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, com destaque para a prevenção dos cânceres do colo do útero e da mama (1984) Criação do Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Pro-Onco) com foco nos quatro tipos de câncer mais incidentes, entre eles o do colo do útero (1986) Criação do Sistema Único de Saúde (SUS) na Constituição Federal (1988) Elaboração do projeto piloto do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (1995) Implantação do projeto-piloto Viva Mulher em seis localidades (Curitiba, Brasília, Recife, Rio de Janeiro, Belém e estado de Sergipe) (1997) Instituição do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero (1998) Criação do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero - SISCOLO (1999) Realização da segunda fase de intensificação do Programa Viva Mulher (2002) Lançamento da Política Nacional de Atenção Oncológica, que estabeleceu o controle dos cânceres do colo do útero e da mama como componente fundamental (2005) Elaboração do Plano de Ação para o Controle dos Cânceres de Colo e de Mama 2005-2007 (2005) Inclusão no Pacto pela Saúde de indicadores e metas a serem atingidos nos estados e municípios visando à melhoria do desempenho das ações de controle do câncer do colo do útero (2006) Criação do Grupo de Trabalho com a finalidade de avaliar o Programa Nacional de Controle de Câncer de Colo do Útero (2010) Lançamento do plano nacional de fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer pela presidente da república Dilma Rousseff com priorização do controle do câncer do colo do útero (2011) Lançamento do Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 (2011) Publicação da atualização das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero pelo INCA (2011) Publicação do Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia (2012) Instituição da Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (2013)	Início das ações nacionais de controle do câncer do colo do útero (1966) Reformulação do Programa Nacional de Câncer do Colo do Útero (1987) Implementação do projeto piloto na Região Metropolitana (1988) Investimento em equipamentos no nível secundário e terciário (1993) Realização de campanhas de promoção e divulgação (1993) Criação do Laboratório Nacional de Referência em Citopatologia (1993) Expansão nacional das novas estratégias do Programa (1994) Informatização dos Laboratórios de Citologia (1996) Gratuidade para radioterapia no sistema público (1997) Atualização e publicação das orientações metodológicas do programa (1998) Conferência Nacional para o Consenso sobre o Tratamento do Câncer Invasivo (1999) Financiamento do tratamento com quimioterapia e radioterapia no setor público (2001) Realização da pesquisa da situação do diagnóstico e tratamento do câncer do colo do útero (2001) Realização da Pesquisa de Recursos e Cuidados em Câncer do Colo do Útero (2002) Publicação do Guia Clínico do Câncer do Colo do Útero (2002) Incorporação do câncer do colo do útero no Piloto do Programa AUGE, garantindo prazos máximos para acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento (2003) Atualização e unificação nacional da nomenclatura para laudos citológicos (2005) Atualização da rede de atenção ao câncer do colo do útero (2005) Início do Plano de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) en Salud (2005) Atualização das diretrizes clínicas para o rastreamento do câncer do colo do útero (2006) Publicação da Guia Clínica AUGE - Câncer do Colo do Útero (2006) Publicação da nova versão atualizada da Guia Clínica AUGE - Câncer do Colo do Útero (2010) Incorporação da vacina contra o HPV no programa anual de imunização para meninas de 09 a 13 anos (2013) Realização de projeto piloto no Programa de Avaliação Externa da Qualidade (PEEC). Todos os laboratórios públicos e privados foram convidados a participar para certificação da qualidade analítica de suas metodologias de diagnóstico no teste de Papanicolaou (2014)
Brasil	Chile
Lançamento do Sistema de Informação de Câncer (SISCAN), uma versão em plataforma web que integra os Sistemas de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) e do Câncer de Mama (SISMAMA) (2013) Publicação da Portaria da QualiCito para definição de padrões de qualidade e avaliação da qualidade do exame citopatológico do colo do útero no âmbito do SUS (2013) Publicação da Portaria que instituiu o Serviço de Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo do Útero (SRC) (2014) Início da campanha de vacinação contra o vírus HPV em meninas entre 11 e 13 anos no Programa Nacional de Imunizações (PNI) (2014) Publicação da 2ª edição revista, ampliada e atualizada das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (2016) Publicação da 2ª edição revista e ampliada do Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia (2016)	Ampliação da vacina conta HPV para meninas até 13 anos (2015) Publicação da Guia Clínica AUGE - Câncer do Colo do Útero (2015) Autorização do uso de teste DNA HPV para mulheres com mais de 30 anos (onde o teste estiver disponível) (2015) Estudo piloto na Região de Valdívia para implementação do rastreamento com teste de DNA HPV (2016) Publicação do Plano Nacional de Câncer 2018-2028 (2018) Introdução do rastreio com DNA HPV em 15 serviços de saúde no país, previsão de 2020 ser implantado no Chile (2020)

Componentes	Brasil	Chile
Diretrizes clínicas	Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, 2016.	Guía Clínica Cáncer Cervicouterino, 2015
População-alvo	Mulheres de 25 a 64 anos	Mulheres de 25 a 64 anos
Método e Intervalo	Citologia convencional (Papanicolaou) a cada três anos, após dois exames anuais negativos	Papanicolaou em mulheres entre 25 a 64 anos, a cada três anos. Triagem primária em mulheres de 30 a 64 anos, com detecção de HPV e triagem com Papanicolaou ou genotipagem de HPV 16-18, em intervalos de cinco anos (se disponível);
Vacina contra HPV	Incorporada ao calendário de vacinação nacional do Sistema único de Saúde em 2014. Atualmente destinada a meninas e meninos de 9 a 14 anos de idade.	Incorporada desde 2014, é distribuída de forma gratuita pelo Ministério da Saúde a todas as meninas de 11 e 12 anos, no quarto e quinto ano básico escolar. Atualmente destinada a meninas e meninos.
Meta de Cobertura	80% da população-alvo	80% da população-alvo
Sistema de Informação	Sistema de Informação do Câncer (SISCAN)	Sistema de Informação para a Gestão de Garantias Explícitas de Saúde (SIGGES)

Indicadores		Ano	Brasil	Chile
Socioeconômicos	População (em milhões)^a	2020	212.559	19.116
	População Feminina (em milhões)^a	2020	108.124	9.691
	Expectativa de Vida ao Nascer (Mulheres)^b	2016	77.80	83.10
	População alfabetizada de adultos^c	2017	93.08 %	96.40 %
	Prevalência de tabagismo em mulheres^c	2016	10.1 %	34.2 %
	Paridade (nascimento por mulher)^c	2017	1.73	1.67
	Produto Nacional Bruto per capita ^c	2018	15.820	24.190
	Cobertura populacional (Sistema Público) %	2019	100.00	76.01^b
	Cobertura populacional (Sistema Privado) %	2019	24.20	17.97^e
Financiamento	Gasto total em saúde em % PIB^d	2017	9.47	8.98
	Gasto público em saúde em % do PIB^d	2017	3.96	4.50
	Gasto público em saúde em % do gasto total em saúd^ed	2017	42.00	50.00
	Gasto público em saúde per capita em US$^d	2017	795.66	1.190.55
	Desembolso direto em % do gasto total em saúde^d	2017	27.46	33.55

Dimensão	Brasil	Chile
Contexto e componentes do sistema público de saúde	A Constituição Federal assegura a saúde como um direito de todos e dever do Estado. Sistema público universal de saúde. Sistema público de saúde com cobertura integral. Cerca de 24% da população tem seguro privado configurando o que se denomina dupla cobertura. Sem barreiras legais de acesso no sistema público. O Estado é o principal regulador e, além de definir os macroprocessos, também estabelece os mecanismos para o direcionamento da assistência à saúde. Enquanto financiador destina 9,47% do Produto Interno Bruto (PIB) à saúde. O Ministério da Saúde tem a responsabilidade de desenvolver normas e parâmetros para a estruturação do SUS e aprovisionar incentivos financeiros para esferas estaduais e municipais. No âmbito estadual, o planejamento da saúde deve ser realizado de maneira regionalizada, a partir das necessidades dos municípios. Os municípios são responsáveis pelo planejamento, organização, execução e avaliação das ações de saúde locais, prioritariamente, pela gestão da atenção básica que é desempenhada com apoio técnico e financeiro da União e dos estados. As desigualdades regionais configuram barreiras de acesso para parte da população que enfrenta maior dificuldade na utilização dos serviços de saúde. Dificuldades para a fixação de especialistas e o insuficiente quantitativo de profissionais em áreas remotas produzem lacunas na assistência à saúde. A prestação de serviços públicos de saúde e as ações promovidas integram uma rede regionalizada e hierarquizada. Organização tripartite, com direção única e autonomia em cada esfera de governo	A Constituição Nacional estabelece a responsabilidade do Estado em vigiar a execução das ações e serviços de saúde. Sistema dual e baseado em seguros. Sistema público de saúde com cobertura abrangente. O sistema público (Fonasa) cobre cerca de 76% da população e o privado (Isapres) 14%. Contribuição obrigatória de 7% dos rendimentos para o financiamento do seguro saúde. O Estado é o principal regulador e além de definir os macroprocessos também determina os mecanismos para o direcionamento da assistência à saúde. Enquanto financiador, destina 8,98% do Produto Interno Bruto (PIB) à saúde. O Ministério da Saúde propõe políticas, formula programas de saúde, definindo linhas de ação e parâmetros para cada atividade, além de assegurar o cumprimento e alocação de recursos. No âmbito regional, a adaptação das políticas é realizada pela Secretaria Regional. Todas as políticas, planos e projetos devem estar em conformidade com o Plano Nacional de Saúde. Os municípios são autônomos na gestão e prestação dos serviços de acordo com as políticas formuladas pelo Ministério da Saúde. As principais barreiras de acesso estão relacionadas à contribuição financeira obrigatória, à centralização da assistência médica na Região Metropolitana e aos custos de medicamentos, consultas médicas e exames que necessitam de copagamento. A organização da saúde pública ocorre por meio do Sistema Nacional de Serviços de Saúde (SNSS). Possui uma rede de serviços descentralizados em nível regional e sub-regional.
Estratégias e diretrizes para o controle do câncer do colo do útero	Triagem com citologia convencional, com um exame a cada três anos, após dois exames anuais negativos para mulheres de 25 e 64 anos de idade. Programa oportunístico, sem um sistema de convite para as mulheres da população-alvo participarem do rastreamento . Programa de garantia da qualidade em implantação. Existência de um sistema de informação de base populacional ainda em implementação (SISCAN). Dificuldades para implantação do rastreamento organizado devido a inexistência de um sistema de informação de base populacional implantado nacionalmente. Ausência de uma coordenação e acompanhamento amplo e sistemático das ações e de seus resultados nos diversos níveis de gestão. A divulgação de alguns indicadores do Programa realizada pelo INCA que publica periodicamente o Informativo Detecção Precoce, com informações referentes aos exames citopatológicos do colo do útero, apresentadas por Unidade da Federação (UF) e Regiões, fornecendo um panorama das ações do programa. A linha de cuidado determina a coleta do exame na atenção primária, a confirmação do exame e tratamento das lesões precursoras na atenção secundária e o tratamento do câncer do colo do útero na atenção terciária. Dificuldades na comunicação entre os níveis de atenção e os serviços assistenciais, além da sub oferta dos procedimentos, especialmente no nível secundário, geram interrupções e atrasos no tratamento.	Triagem com citologia convencional a cada três anos para mulheres de 25 e 64 anos de idade e teste de DNA-HPV com intervalos de cinco anos (nas localidades onde estiver disponível) para mulheres de 30 a 64 anos. Programa oportunístico, sem um sistema de convite para as mulheres da população-alvo participarem do rastreamento. Programa de garantia da qualidade realizado desde 1993. Existência de um sistema de informação de base populacional já implanta em todo o país (SIGGES). Possibilidade de transição para o rastreamento organizado favorecido pela existência de um sistema de informação de base populacional e obrigatoriedade de inscrição na APS para acessar o sistema público de saúde. Forte controle ministerial sobre as metas estabelecidas determina a realização da busca ativa e o seguimento para toda mulher com exame alterado. Divulgação dos resultados do Programa realizada por meio de um relatório anual de avaliação que analisa o grau de resolutividade em relação à detecção, diagnóstico, estadiamento e tratamento, identificando as lacunas existentes no cumprimento de garantias explícitas, constituindo uma guia para tomada de decisão e alocação de recursos. A linha de cuidado determina a coleta do exame na atenção primária, a confirmação do exame e tratamento das lesões precursoras na atenção secundária e o tratamento do câncer do colo do útero na atenção terciária. O monitoramento por parte das garantias Auge estabelece o prazo para cada ação ser realizada.

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E-mail: cienciasaudecoletiva@fiocruz.br

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[1] Colaboradores

IB Claro e LD Lima contribuiu na concepção, delineamento, análise e interpretação dos dados, na redação do artigo e sua revisão crítica e na aprovação da versão a ser publicada. PF Almeida contribuiu na redação do artigo e sua revisão crítica e na aprovação da versão a ser publicada.