Estudo comparativo da evolução nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica assistidos pelo Sistema Único de Saúde e pela Rede Suplementar de Saúde

Comparative study of the nutritional evolution of patients/candidates for bariatric surgery attended by the Unified Health System and the Supplemental Health Network

Resumos

Foi realizado um estudo transversal comparativo sobre a evolução nutricional de pacientes obesos graves candidatos à cirurgia bariátrica assistidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a Rede Suplementar de Saúde (RS). O tempo médio de acompanhamento pré-operatório foi 14,3 ± 7,7meses no SUS e 2,4 ± 1,7meses na RS. Houve predominância feminina entre os pacientes assistidos pelo SUS (80,6%) e pela RS (75,7%). Foi observada uma redução significativa do peso, do IMC e na Circunferência da Cintura (CC) e nos valores de Colesterol Total dos pacientes de ambas as redes de saúde. Os pacientes assistidos pelo SUS não apresentaram diminuição significativa nos valores de LDL, Triglicérides e Glicemia de Jejum, enquanto que os pacientes assistidos pela RS apresentaram uma redução significativa desses valores. A maior perda ponderal entre os pacientes do SUS explica-se pelos mesmos terem sido acompanhados por um tempo mais longo. A redução insignificante da maioria dos indicadores bioquímicos dos pacientes do SUS pode ser justificada pelos mesmos apresentarem um grau mais avançado da obesidade.

Obesidade; Cirurgia bariátrica; Estado nutricional

A cross-sectional comparative study was conducted on the nutritional evolution of severely obese patients who are candidates for bariatric surgery attended by the Unified Health System (SUS) and the Supplemental Health Network (RS). The average preoperative follow-up period was 14.3 ± 7.7 months in the SUS and 2.4 ± 1.7 months in the RS. There was a predominance of females among patients attended by the SUS (80.6%) and by the RS (75.7%). A significant reduction in weight, BMI and waist circumference (WC) and total cholesterol values of patients of both health networks was observed. Patients attended by the SUS showed no significant decrease in LDL, Triglycerides and Fasting Glycemia, while patients assisted by the RS showed a significant reduction of these values. The greater weight loss among SUS patients is explained by the fact that they had been monitored for a longer period. The insignificant reduction of most biochemical indicators of SUS patients can be justified by the fact that they had a more advanced degree of obesity.

Obesity; Bariatric surgery; Nutritional status

Introdução

A obesidade tornou-se um problema de saúde pública mundial e afeta indivíduos de todas as classes sociais^{1 - 3}. Esse quadro é preocupante porque existe grande associação entre o excesso de gordura corporal e a elevação das taxas de morbi-mortalidade, uma vez que, essa condição aumenta o risco de desenvolvimento de doenças coronarianas, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo II, doença pulmonar obstrutiva, osteoartrite, certos tipos de câncer, dentre outras^{4 , 5}.

As comorbidades relacionadas à obesidade, por serem patologias de longa duração, possuem uma grande demanda por ações, procedimentos e serviços de saúde, o que sobrecarrega o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, além da assistência prestada pelos serviços privados de saúde a 20% da população brasileira^{6 , 7}.

O tratamento convencional dessa patologia envolve a orientação dietética, a prática de atividade física, a terapia cognitivo-comportamental e o uso de fármacos antiobesidade⁸. Quando esse procedimento não gera os efeitos esperados em obesos graves, é indicada a intervenção cirúrgica^{9 , 10}. A cirurgia bariátrica é uma importante opção terapêutica para a obesidade grave, uma vez que induz o paciente a uma eficiente perda de peso e promove redução das comorbidades associadas a essa enfermidade¹¹.

A atuação do nutricionista dentro da equipe multidisciplinar no período pré-operatório de cirurgia bariátrica, objetiva aumentar o potencial de sucesso no pós-operatório, a partir da preparação clínica e nutricional do paciente para a realização da mesma^{12 , 13}.

O tempo médio de espera dos pacientes para a realização desta cirurgia, pelo SUS e pela Rede Suplementar de Saúde, é diferente. No SUS é de 2,9 anos¹⁴, enquanto que pacientes que possuem planos de saúde privados conseguem realizá-la com o mínimo intervalo de tempo desde sua indicação, devendo-se apenas atender aos requisitos clínicos de realização da mesma¹⁵.

Considerando os impactos que essa divergência de tempo pode causar sobre o estado nutricional e, consequentemente, sobre a evolução clínica de indivíduos candidatos ao tratamento cirúrgico, o presente estudo pretende comparar a evolução nutricional de pacientes em pré-operatório de cirurgia bariátrica assistidos pelo SUS e pela Rede Suplementar de Saúde.

Material e métodos

Estudo transversal realizado com pacientes obesos graves em acompanhamento nutricional pré-operatório de cirurgia bariátrica, assistidos pela mesma equipe de profissionais da saúde, no SUS (ambulatório de nutrição em cirurgia bariátrica do Hospital Universitário de Sergipe) e na Rede Suplementar de Saúde (consultórios de nutrição situados em clínicas particulares), ambos localizados na cidade de Aracaju, Sergipe.

Fizeram parte da amostra pacientes de ambos os sexos, com idade entre 21 e 63 anos, classificados como obesos grau II e grau III, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), candidatos à cirurgia bariátrica.

Foram excluídos do estudo pacientes que não se encontravam no período pré-operatório de cirurgia bariátrica nos serviços selecionados ou que não apresentaram os dados completos, necessários à pesquisa.

Os dados foram coletados durante o período de janeiro a julho de 2012, nos protocolos de nutrição dos pacientes da amostra, em dois momentos diferentes: inicial (primeira consulta) e final (última consulta), antes da cirurgia. Os dados coletados foram: sexo, idade, datas da primeira e da última consulta antes da cirurgia, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura, presença de comorbidades associadas à obesidade e exames bioquímicos.

A análise estatística dos dados foi realizada através do cálculo de média, desvio padrão e frequência. Foi utilizado para a comparação dos dados o teste paramétrico "t" pareado.

Foi considerado o nível de significância estatística de 5% (p < 0,05). As análises estatísticas foram realizadas utilizando o Statistical Package for the Social Science, SPSS versão 17.0 para o Windows.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe, Brasil.

Resultados

Foram avaliados 73 pacientes, sendo 36 assistidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e 37 acompanhados pela Rede Suplementar de Saúde (RS).

A maioria dos pacientes de ambos os serviços era do gênero feminino, sendo 80,6% assistidas pelo SUS e 75,7% pela RS (Gráfico 1).

Gráfico 1
Distribuição por sexo dos pacientes da Rede Suplementar e do SUS. Fonte: Hospital Universitário de Sergipe, 2012.

As comorbidades mais frequentes entre os pacientes foram semelhantes entre os assistidos pelo SUS e pela RS, sendo as mais prevalentes, a hipertensão arterial sistêmica, a dislipidemia e a esteatose hepática (Tabela 1).

Tabela 1
Comorbidades mais frequentes entre os pacientes da Rede Suplementar de Saúde (RS) e do Sistema Único de Saúde (SUS), Aracaju-SE.

Variáveis		RS		SUS
		N	%		N	%
Hipertensão	21	56,8	28		77,8
Arterial Sistêmica
Dislipidemia	17	45,1	15		41,7
Esteatose hepática	10	27,0	8		22,2
Diabetes mellitus	4	10,8	13		36,1
Cardiopatias	2	5,4	3		8,3
Gastrite	1	2,7	13		36,1

• ⁿ
  = número amostral, % frequência relativa.
• ^Fonte
  : Hospital Universitário de Sergipe, 2012

Houve uma diferença expressiva no tempo de espera pelo procedimento cirúrgico entre os serviços de saúde estudados, sendo a média no SUS (14,3 ± 7,7meses) significativamente maior (p = 0,00) que na RS (2,4 ± 1,7 meses).

Tanto os pacientes acompanhados pelo SUS (Tabela 2) quanto pela RS (Tabela 3) apresentaram redução significativa nas medidas de peso e circunferência da cintura, assim como nos valores de IMC. Antes da intervenção nutricional, os dados antropométricos revelaram um quadro de superobesidade (53,2 ± 13,8 kg/m²) para os pacientes do SUS, enquanto os da RS apresentaram obesidade grau III (40,2 ± 4,5 kg/m²). Após a mesma, o estado nutricional da população do SUS era de obesidade grau III (48,6 ± 9,3 kg/m²) e o dos pacientes da RS era de obesidade grau II (38,3 ± 4,1 kg/m²) (Tabelas 2 e 3).

Tabela 2
Evolução nutricional dos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica pelo Sistema Único de Saúde (SUS), Aracaju-SE.

		SUS
Parâmetros	Inicial		Final
	média ± DP		média ± DP		p*
Peso (kg)	132,0	± 26,9	123,2	± 30,0	0,00
IMC (kg/m2)	53,2 ± 13,8		48,6 ± 9,3		0,01
CC (Cm)	130,6	± 15,9	124,8	± 16,0	0,00
HDL (mg/dL)	46,3 ± 12,0		46,8 ± 10,9		0,78
LDL (mg/dL)	118,2	± 23,8	108,4	± 27,7	0,07
CT (mg/dL)	195,8	± 27,1	181,7	± 30,9	0,00
TG (mg/dL)	141,4 ± 7,3		134,2 ± 7,7		0,59
Glic. JJ (mg/dL)	101,6	± 28,0	96,7 ± 38,0		0,46

• ^*
  Teste "t" pareado (p<0,05)
• ^Fonte
  : Hospital Universitário de Sergipe, 2012.

Tabela 3
Evolução nutricional dos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica pela Rede Suplementar de Saúde (RS), Aracaju-SE.

		RS
Parâmetros	Inicial		Final
	média ± DP		média ± DP		p*
Peso (kg)	110,3	± 21,2	105,0	± 19,2	0,00
IMC (kg/m2)	40,2 ± 4,5		38,3 ± 4,1		0,00
CC (Cm)	112,5	± 11,3	109,0	± 10,1	0,00
HDL (mg/dL)	42,4 ± 9,2		43,4 ± 8,8		0,50
LDL (mg/dL)	141,5	± 45,3	107,8	± 23,6	0,00
CT (mg/dL)	217,1	± 82,9	177,4	± 44,0	0,00
TG (mg/dL)	151,7	± 73,8	131,6	± 58,9	0,03
Glic. JJ (mg/dL)	106,0	± 46,2	92,3 ± 22,1		0,01

• ^*
  Teste "t" pareado (p<0,05)
• ^Fonte
  : Hospital Universitário de Sergipe, 2012.

Durante a assistência nutricional pré-operatória os participantes acompanhados pela RS (Tabela 3) mostraram redução significativa nos valores de LDL (p = 0,00), CT (p = 0,00), TG (p = 0,03) e GJ (p = 0,01), enquanto os pacientes assistidos pelo SUS (Tabela 2) apresentaram redução significativa apenas no valor de CT (p = 0,00). Não houve aumento significativo entre os valores inicial e final de HDL dos pacientes assistidos por ambas redes de saúde (Tabelas 2 e 3).

Antes da intervenção nutricional, os pacientes acompanhados pelo SUS revelaram valores maiores de peso (p = 0,00), IMC (p = 0,00) e circunferência da cintura (p = 0,0) em relação aos assistidos pela RS. Quanto aos parâmetros bioquímicos, apenas o LDL apresentou diferença significativa (p = 0,00) entre os pacientes dos dois âmbitos de saúde no momento inicial do estudo, sendo que os pacientes da RS apresentaram valor médio maior desse indicador (Tabela 4).

Tabela 4
Comparação da evolução nutricional entre os pacientes da Rede Suplementar (RS) e do Sistema Único de Saúde (SUS), Aracaju-SE.

				Inicial									Final
			RS		SUS					RS			SUS
Parâmetros		média ± DP			média ± DP		p*			média ± DP			média ± DP		p*
Peso (kg)		110,3	± 21,2	132,0		± 26,9	0,00			105,0	± 19,2	123,2		± 30,0	0,00
IMC (kg/m2)		40,2 ± 4,5		53,2 ± 13,8			0,00			38,3 ± 4,1		48,6 ± 9,3			0,00
CC (Cm)		112,5	± 11,3	130,6		± 15,9	0,00			109,0	± 10,1	124,8		± 16,0	0,00
HDL (mg/dL)		42,4 ± 9,2		46,3 ± 12,0			0,13			43,4 ± 8,8		46,8 ± 10,9			0,16
LDL (mg/dL)		141,5	± 45,3	118,2		± 23,8	0,00			107,8	± 23,6	108,4		± 27,7	0,97
CT (mg/dL)		217,1	± 82,9	195,8		± 27,1	0,12			177,4	± 44,0	181,7		± 30,9	0,71
TG (mg/dL)		151,7	± 73,8	141,4 ± 7,3			0,46			131,6	± 58,9	134,2 ± 7,7			0,95
Glic. JJ (mg/dL)		106,0	± 46,2	101,6		± 28,0	0,58			92,3 ± 22,1		96,7 ± 38,0			0,61

• ^*
  Teste "t" pareado (p<0,05)
• ^Fonte
  : Hospital Universitário de Sergipe, 2012.

Após a intervenção nutricional, houve diferença significativa entre os valores antropométricos apresentados pelos pacientes das duas redes de saúde, sendo que os assistidos pelo SUS mostraram valores superiores. Entretanto, não houve diferença significativa entre os parâmetros bioquímicos dos pacientes acompanhados pelo SUS e pela RS (Tabela 4).

Discussão

A maior prevalência de mulheres em tratamento nutricional pré-operatório de cirurgia bariátrica pode ser explicada pela maior ocorrência da obesidade entre elas ou pelas diferenças de procura pelo tratamento¹¹. De acordo com alguns autores, pode ser justificada também pela maior preocupação desse público com a estética, com o preconceito que sofre por ser obeso e com a qualidade de vida^{16 - 18}.

A alta prevalência das comorbidades entre a população estudada pode ser justificada pelo fato dessas doenças estarem associadas à obesidade grave¹⁹. Estudos indicam que a hipertensão arterial sistêmica é a comorbidade mais prevalente entre os obesos^{20 - 22}. Nas investigações de Souza¹⁸ foi observada também a liderança da hipertensão arterial sistêmica entre as comorbidades presentes, sendo a mesma seguida de dislipidemia.

A obesidade causa desordens metabólicas que induzem a ativação do Sistema Nervoso Simpático (SNS) e do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) que estão relacionados com o controle da pressão arterial²³. Estudos eviden ciam que, uma vez ativado, o SNS ativa o SRAA o qual contribui para o desenvolvimento da hipertensão arterial devido aos efeitos pressóricos decorrentes da ação da angiotensina II sobre o tônus vascular e da aldosterona sobre a retenção de sódio no organismo^{24 , 25}.

A grande quantidade de tecido adiposo apresentada pelos obesos causa um aumento exacerbado na taxa de lipólise que eleva as concentrações plasmáticas de ácidos graxos não esterificados e de algumas lipoproteínas, o que caracteriza a dislipidemia²⁶.

Os valores iniciais de IMC revelaram um quadro de superobesidade para os pacientes do SUS e de obesidade grau III nos pacientes da RS.

Estudos realizados por Germano et al.²⁷ e por Santos et al.²⁸ com pacientes dos ambulatórios de dois hospitais universitários do nordeste encontraram resultados parecidos ao do presente estudo. Entretanto, Moreira et al.²¹ avaliaram pacientes do ambulatório de cirurgia bariátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, em Pernambuco, e obtiveram como resultado do estado nutricional pré-operatório, obesidade grau III.

Avaliações realizadas com pacientes atendidos em consultórios privados de nutrição no Brasil verificaram que o estado nutricional dessa população era compatível com obesidade grau III, resultado semelhante ao deste estudo^{29 - 31}.

O fato dos pacientes do SUS iniciarem a terapia nutricional com parâmetros antropométricos superiores aos dos assistidos pela Rede Suplementar pode ser explicado pela dificuldade de acesso aos serviços públicos de saúde por aquela população. O estudo de Moscon e Krüger³² respalda essa afirmação mostrando alguns fatores que dificultam o acesso, como: a demora do agendamento de consulta com especialistas na atenção secundária, serviços inviabilizados por infraestrutura ou equipamentos sucateados e falta de alguns profissionais nas equipes multidisciplinares. Além disso, os pacientes procuram esses serviços quando apresentam graus mais avançados de obesidade, uma vez que a consciência do tratamento ainda predomina sobre a da prevenção e, segundo Moscon e Krüger³², a população brasileira não tem o costume de buscar os serviços clínicos da atenção básica.

É na assistência de alta complexidade que o sistema público de saúde parece mais se aproximar da efetiva consecução do princípio da universalização do acesso, afirma estudo desenvolvido pelo Ministério da Saúde³³.

A população do SUS apresentou uma perda de peso maior em relação à da RS. Isso se justifica pelo fato de serem acompanhados por um período de tempo maior, pois demoram a conseguir a liberação da cirurgia, visto as dificuldades encontradas neste serviço, tais como: marcação e liberação de alguns exames, limitação dos leitos hospitalares e greves em Hospitais da rede SUS³⁴.

Houve diminuição significativa nos valores de LDL, TG e GJ dos participantes acompanhados pela RS, entretanto, esse resultado não foi encontrado na população do SUS.

Pesquisas indicam que a melhora do perfil metabólico de pacientes obesos causa diminuição da resistência insulínica e do risco de eventos coronarianos ateroscleróticos e de doenças cardiovasculares em geral, que podem influenciar negativamente o resultado perioperatório^{35 - 37}.

A comparação de tais achados com outras pesquisas torna-se limitada em função da maioria dos estudos avaliarem a evolução nutricional entre os períodos pré e pós-operatório, e não apenas a evolução no momento pré-operatório, como proposto no presente estudo^{38 - 42}.

Conclusões

A evolução nutricional da amostra populacional reflete a importância do acompanhamento nutricional pré-operatório de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, uma vez que a melhora dos parâmetros antropométricos e bioquímicos pode reduzir complicações no perioperatório.

A maior redução dos valores antropométricos dos pacientes assistidos pelo SUS, durante o tratamento nutricional, explica-se pelos mesmos terem sido acompanhados por um período de tempo mais longo. O fato dos pacientes do SUS não ter mostrado redução significativa na maioria dos indicadores bioquímicos pode ser justificado pelos mesmos apresentarem um grau mais avançado da obesidade, o que dificulta uma melhora significativa do perfil metabólico.

Sugere-se que novos estudos avaliem o impacto do tempo de espera pelo procedimento cirúrgico sobre a evolução nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica para verificar a correlação entre ambos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Maio 2014

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2013
• Aceito
  07 Abr 2013